Литература - Терапия (заболевания желудочно-кишечного тракта и

2) Курение - достоверно.

Прямое ульцирогенное действие алкоголя не доказано, хотя он обладает

мощным сокогонным действием и не имеет антацидного.

Весы Шея: защита/агрессия. Если защита и агрессия уравнены, то

язвенной болезни не будет. Патология возникает, как только нарушается что-

нибудь из них.

Факторы, влияющие на патогенез (внутренние):

1) Кислотно-пептический - повышение секреции HCl, увеличение 6-клеток,

участвующих в выработке HCl.

2) Снижение поступления щелочного дуоденально-панкреотического сока.

3) Нарушение координации между секрецией желудочного сока и секрецией

щелочного дуоденального содержимого.

4) Нарушенный состав слизистого покрытия эпителия желудка

(мукогликопротеиды, способствующие репарации слизистой. Это вещество

называют сурфоктантом желудка, оно покрывает слизистую слоем и защищает

ее от ожога).

5) Секреция ульцирогенной фракции пепсиногенов.

Защитные факторы:

1) Адекватный капиллярный кровоток в подслизистом слое.

2) Выработка протекторного ПГ клетками желудка.

3) Стимуляция секреции слизи клетками желудка и 12-перстной кишки и

выработка бикарбонатов. Она осуществляется рефлекторно (способствует

ощелачиванию среды).

4) В 1983 году Уоррен и Маршалл выделили из слизистой оболочки

Campilobacter pilori - Грам (-) спиралевидную бактерию; эту бактерию не

следует рассматривать в качестве причины, она способствует хронизации

процесса, снижает защитные свойства оболочки, обладает муциназной и

уреазной активностью:

Уреазная - расщепляет мочевину и окружает себя облачком аммония,

который репродуцирует бактерию от кислого содержимого желудка. Муциназная

проявляется в том, что расщепляет муцин, снижая при этом защитные свойства

слизи.

Campilobacter был обнаружен и у здоровых людей. Часто выявляется при

пилородуоденальных язвах, но не всегда, значит его присутствие не является

главным в образовании язвы. В дне, стенках и теле желудка микроб

встречается редко, его находят чаще между клетками слизистой желудка.

Секреция гистамина тучными клетками слизистой желудка. Секреция гистамина

тучными клетками усиливается, что нарушает микроциркуляцию ( создаются

условия для ульцерации.

Чаще язва возникает на фоне гастрита типа Б, локализуется на стыке

между измененной и здоровой слизистой оболочкой. Язвенная болезнь

реализуется не без участия других органов и систем, например, было отмечено

влияние n. vagus, хотя недавно его роль преувеличивали. ЦНС - при

пилородуоденальной язве тревожность, эгоцентризм, повышение притязания,

тревожно-фобический, ипохондрический с-м.

Классификация

По локализации: пре-, субкардиальный, препилорический отдел, луковица

12-перстной кишки. По стадиям: предъязвенное состояние (дуоденит, гастрит

Б) и язва.

По фазе: обострение, затихающее обострение, ремиссия.

По кислотности: с повышенной, нормальной, пониженной, с ахлоргидрией.

По возрасту заболевания: юношеские, пожилого возраста.

По осложнениям: кровотечение, перфорация, первисцерит, стеноз,

малигнизация, пенетрация.

Признаки предъязвенного состояния при медиогастральной язве:

1) Хронический гастрит, особенно в возрасте более 35-40 лет.

2) Выраженность и нарастание болевого синдрома.

3) Рвота кислым содержимым и изжога, после рвоты боли стихают.

При 12-перстной кишке:

1) Язвенный наследственный анамнез, это часто молодые (до 35-40 лет),

худощавые, с вегетативной лабильностью.

2) Выраженный диспепсический синдром, изжога - иногда за год-два

предшествует. Провоцируется жирной, соленой пищей, сухоядением. Через 1-2

часа после еды появляются боли, может быть болезненность при пальпации, в

соке повышен уровень кислотности. Рентгенологически для предъязвенного

состояния: моторно-эвакуационная дисфункция, пилороспазм, может быть

деформация, которая исчезает после введения атропина. Вр ФГС нередко

эрозии, признаки гастрита, нарушение функции привратникового жома (спазм

или зияние).

Клиника

При язве желудка боли в эпигастрии слева, при язве 12-перстной кишки

в эпигастрии справа, иногда в правом подреберье. Иррадиация (малая

кривизна) -вверх и влево, иногда имитируя кардиалгию, при локализации в

теле желудка обычно нет иррадиации, 12/п в подреберье, спину под лопатку

(иррадиация более характерна для перивисцерита - не свежий процесс).

Острота боли зависит от глубины язвы, особенно для пенетрирующих язв, здесь

боли очень интенсивные. Каллезные язвы практически безболезненные.

При язве желудка боли появляются через 2-3 мин, длятся 1,5-2 часа, но

это не абсолютно так. Для язвы 12/п характерны истинные голодные ночные

боли, после еды стихают.

Купируют боли триган, спазган, но-шпа, атропин и другие спазмолитики,

также грелка: следы после нее указывают на язвенную болезнь. Дополнительная

молочная железа у мужчин - генетический маркер язвенной болезни.

Диспепсические явления:

1) Изжога. Эквивалент болей. Сразу или через 2-3 часа после еды, наиболее

характерна для 12/п. Рефлюкс-эзофагит.

2) Отрыжка, более характерна для язвы желудка, чаще воздухом, а тухлым -

признак стеноза.

3) Тошнота - для антральных язв.

4) Рвота - при функциональном или органическом стенозе привратника, а при

неосложненных язвах редко.

5) Обычно сохранен или повышен аппетит, особенно при язве 12/п кишки, но

есть стенофобия - боязнь еды из-за ожидаемых болей.

Функции кишечника:

Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луковице 12/п

кишки, “овечий” стул, спастическая дискенезия толстого кишечника. Изменения

со стороны ЦНС - плохой сон, раздражительность, эмоциональная лабильность -

при язве 12/п кишки.

При сборе анамнестических данных учитывать: длительность заболевания

с появлением болей и изжоги и всех остальных признаков, когда была

обнаружена “ниша” - RG или ФГС, частоту и длительность обострений,

сезонность. Чем купируется, спросить про черный стул и другие осложнения.

Чем и как лечился, наследственность, последнее обострение, с чем было

связано, регулярность приема пищи, посещение столовых, посмотреть все ли

зубы целы. Стрессовые состояния, сменная работа, командировки и пр.

Курение, алкоголизм. Из вредностей: СВЧ, вибрация, горячий цех, служба в

армии.

Объективно: худощавые, астеничные - 12/п. Но снижение веса не всегда

характерно. Если край языка острый, сосочки гипертрофированны - повышена

секреция HCl. Если живот втянут и болезненный - перивисцерит, перигастрит,

перидуоденит, пенетрация. Выраженный красный дермографизм, влажные ладони.

Лабораторные методы диагностики

1. В клиническом анализе крови можно найти гипохромную анемию, но может

быть и наоборот, замедленное СОЭ - луковица 12/п. Но часто бывает и

эритроцитоз.

2. Кал на реакцию Грегерсена. Если, предупредить перед ФГС или вообще не

делать, т.к. опасно.

3. Изучение кислотообразующей функции желудка. Оценивается натощак и при

различной модуляции кислотообразовательной функции.

- бездонный метод (ацидотест) таб. Per os - они взаимодействуют с

HСl, изменяются, выделяются с мочой. По концентрации при выделении можно

косвенно судить о количестве HCl. Метод очень грубый, применяется, когда

невозможно использовать зондирование, или для крининга населения.

- метод Лепорского. Оценивается объем натощак (в норме 20-40 мл).

Оценивается качественный состав тощаковой порции: 20-30 ммоль/л - норма

общей кислотности, до 15 - свободная кислотность. Если свободная

кислотность равна нулю - присутствие молочной кислоты, возможна опухоль.

Затем проводится стимуляция: капустный отвар, кофеин, раствор спирта (5%

?), мясной бульон. Объем завтрака 200 мл, через 25 мин изучается объем

желудочного содержимого (остаток) - в норме 6080 мл, затем каждые 15 мин в

отдельную порцию. Объем за последующий час - часовое напряжение. Общая

кислотность 40-60, свободная 20-40 - норма. Оценка типа секреции. Когда

максимальная (возбудимый или тормозной тип секреции).

- парентеральная стимуляция с гистамином (будет чувство жара,

гипотония. Осторожно при ГБ, ИБС, бронхиальной астме). Критерием является

дебит/час HCl - это объем кислоты, вырабатываемой за час. Далее оценивается

базальная секреция: 1,5-5,5. Вводится гистамин 0,1 мл/10 кг массы тела.

Через час объем должен быть 8-14 ммоль/час. Максимальная секреция

оценивается с максимальной дозой гистамина (больше в 4 раза) - через час

объем 16-24 ммоль/час.

Лучше вместо гистамина использовать пентагастрин.

- pH-метрия - изменение кислотности непосредственно в желудке с

помощью зонда с датчиками: pH измеряют натощак в теле и антральном отделе

(6-7), в норме в антральном отделе 4-7 после введения гистамина.

?? 2. Оценка протеолитической функции желудочного сока. Исследуют с

погружением зонда внутрь желудка, а в нем находится субстрат. Через сутки

зонд извлекается и изучают изменения.

3. Рентгенологические изменения:

1) “Ниша” - доступность верификации не менее 2 мм.

2) Конвергенция.

3) Кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши.

4) Рубцовые деформации.

Косвенные признаки:

1) Чрезвычайная перистальтика желудка.

2) Втяжение по большой кривизне - симптом “пальца”. Локальная болезненность

при пальпации.

Рентгенологически локализация язвы 12/п кишки обнаруживается чаще на

передней ми задней стенках луковицы.

Подготовка по Гурвичу проводится, если есть отек слизистой оболочки

желудки: 1 г амидопирина растворяют в стакане воды + 300 мг анестезина х 3

раза в день + 1 мл 0,1 % раствора адрегалина 20- капель, разбавить и

выпить. В течение 4-5 дней. Обязательно делают ФГС. Абсолютным показанием

являются снижение секреции и ахилия + подозрение на язву. Делают биопсию.

Противопоказания: ИБС, варикозные вены пищевода, дивертикулы

пищевода, бронхиальная астма, недавнее кровотечение.

Особенности язвенной болезни у стариков: если язва формируется после

40-50 лет, необходимо исключить атеросклероз мезентеральных сосудов.

Течение стертое, нет болевых ощущений, диспепсических расстройств. Часто

сочетается со стенокардией абдоминальной локализации, проявляющейся при

тяжелой работе: у больных имеется атеросклероз мезентеральных сосудов и

аорты.

Осложнения

1. Перидуодениты, перигастриты, первисцерит - изменение характера болевых

ощущений, ритм болей исчезает, становятся постоянными, интенсивными,

особенно при физической работе, после еды могут иррадиировать в разные

места.

2. В 10-15 % кровотечение. Возникает рвота с примесью крови или без нее.

Дегтеобразный стул (мелена), часто сопровождается гемодинамическими

расстройствами, изменение содержания гемоглобина и эритроцитов,

формируется острая анемия. ФСГ делать осторожно.

3. Пенетрация 6-10% - появляются острые опоясывающие боли, особенно при

пенетрации в поджелудочную железу.

4. Перфорация - кинжальная боль, рвота и т.д. Развивается перитонит.

Перфорация может быть подострого характера, если сальник прикрывает

перфоративное отверстие. RG - поддифрагмальное скопление газа.

5. Перерождение язвы в рак. К этому склонны лица пожилого и старческого

возраста. Боли становятся постоянными, пропадает аппетит, тошнота,

отвращение к мясу, снижение массы тела, снижение желудочной секреции

вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена,

повышенное СОЭ и анепизация.

6. Рубцовый стеноз привратника:

стадия - эпизодическая рвота из-за задержки пищи, частотой 1 раз в 2-3 дня.

стадия - постоянное чувство тяжести, ежедневная рвота, массы содержат пищу,

съеденную накануне.

стадия - выраженное стенозирование, с трудом проходит вода, видна

желудочная перистальтика, шум плеска. Рвота вызывается искусственно,

рвотные массы с гнилостным запахом.

Лечение

1) 1 Больной должен есть, как нормальный человек; 3-4 раза в день - 7

приемов антацидов в день (2 х 3 + 1 на ночь). Количество антацидов по

переносимости (алюминий - запор, магний - понос). Альмагель, фосфолюгель.

2) 2 Препараты, снижающие продукции HCl: в первую очередь Н 2

гистаминоблокаторы: снижают базальную секрецию на 80-90%, снижают

стимулированную кислотность на 50%, не влияют на моторику ЖКТ, снижают

продукцию желудочного сока.

Препараты:

Циметидин за сутки 800-1000 мг (1 таб. 200 мг). Принимать 3 раза

после еды + 1 на ночь в течении 6 недель, затем провести ФСГ; если ремиссия

- снижать дозу по 200 мг каждую неделю, либо за неделю до 400 мг на ночь,

их надо еще 2 недели, затем 2 недели по 1 таб на ночь и отменять. Можно

вообще применять годами 200-400 на ночь для предупреждения обострений.

Другой метод: 800-1000 мг однократно на ночь, отменять, как и при

предыдущем методе.

Ранитидин (ранисан, зантак) 2 таб. (по 150 мг) на 2 приема, через 4-6

недель снизить до 1 таб на ночь (за неделю), и так 2 недели и отменить.

Другой вариант: 300 мг на ночь. Пока еще не было случаев, чтобы язва

не зажила, но 10-15 % больных резистентны к Н 2 гистаминоблокаторам. Надо

помнить об этом! Резистентность, если через неделю не исчезает болевой

синдром, но есть только снижение его интенсивности - значит препарат все-

таки действует.

Фамотидин (гастроседин, ультрафамид) 80 мг или 40 мг - суточная доза.

Низатидин (аксид), пока его у нас нет.

1000 мг циметидина + 300 мг ранитидина + 80 мг фамотидина. Так как

эти препараты могут вызвать синдром отмены, то нельзя их резко отменять;

при начале заболевания убедиться, что у больного есть достаточное их

количество для курса лечения.

Побочные эффекты:

1) Синдром отмены.

2) Заселение нитрозонефритной флорой желудка, а она вырабатывает

канцерогены.

Только для циметидина характерны: головокружение, слабость, может

вызывать изменения психики - больным шизофренией никогда не назначать!

Также у циметидина антиандрогенный эффект - мужчина становится

стерильным на время применения.

Если размеры язвы до 5 мм, то можно лечить амбулаторно, с эрозией -

тоже.

Средства, блокирующие протонную помпу: Омепразол (ложек). 20 мг 1 раз

в день в капсуле. Очень быстрое и надежное действие. Рубцевание язвы 100%.

Не имеет побочных эффектов.

Повышение факторов защиты: Де-Нол (трибимол). В присутствии даже

небольшого количества HCl образует защитную пленку над эрозией или язвой.

Уничтожает Campilobacter pilori (бактерицидное + бактериостатическое

действие). Почти не всасывается и действует в просвете ЖКТ. По 120 мг (1

таб > 4 раза в день за 40-60 мин до еды). Стул окрашивается в черный цвет.

Можно использовать для монотерапии или с Н 2 гистаминоблокаторами, но при

этом возможно образование нерастворимых соединений ( во избежание этого

применять с интервалом 1,5-2 часа.

Сукральфат (вентер, корафат) содержит алюминий, образует комплекс

алюминий-белок, заливает язву + обладает антацидными свойствами. 4 г в

сутки за 40-60 мин. До еды + на ночь. Эффект при медиогастральных язвах.

Эффективность может быть чуть ниже, чем у Де-Нола, возможно зависит от

конкретных форм. Гастрозепин.

Солкосерил - это неспецифический препарат. Стимулирует процессы

обмена во всех тканях, убедительных данных о действии на язву нет.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Это заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным

поражением капилляров обеих почек. Распространен повсеместно. Чаще болеют в

возрасте 12-40 лет, несколько чаще мужчины. Чаще возникает в странах с

холодным и влажным климатом, сезонное заболевание.

Этиология

Возбудитель бета-гемолитический стрептококк группы А, нефритогенные

штаммы 1, 3, 4, 12, 49. Доказательством стрептококковой этиологии является:

связь со стрептококковой инфекцией (ангина, одонтогенная инфекция,

гаймориты, синуситы и др.), а также кожные заболевания - рожа,

стрептодермия;

а). из зева часто высеивается гемолитический стрептококк;

б). в крови больных острым гломерулонефритом обнаруживаются стрептококковые

антигены: стрептолизин 0, стрептокиназа, гиалуронидаза;

в). затем в крови повышается содержание противострептококковых антител;

г). возможен экспериментальный нефрит.

Патогенез

В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.

1. Образование обычных антител. Комплекс антиген-антитело может оседать на

почечной мембране, так как она имеет богатую васкуляризацию, то оседают

преимущественно крупные депозиты. Реакция антиген-антитело разыгрывается

на самой почечной мембране, при этом присутствует комплемент,

биологические активные вещества: гистамин, гиалуронидаза, могут также

страдать капилляры всего организма.

1. При стрептококковой инфекции стрептококковый антиген может повреждать

эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных

канальцев - образуются аутоантитела, возникает реакция антиген-антитело.

Причем в роли антигена выступают поврежденные клетки.

1. У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные

структуры, поэтому нормальные антитела в стрептококке могут повреждать

одновременно и базальную мембрану - перекрестная реакция.

Доказательство того, что в основе патогенеза лежат иммунные процессы,

является то, что между стрептококковой инфекцией и началом острого нефрита

всегда есть временной интервал, во время которого происходит накопление

антигенов и антител и который составляет 2-3 недели.

Морфология

Определяется при пожизненной биопсии с последующей электронной

микроскопией, иммунофлюоресценцией: находят отложение иммунных комплексов в

виде горбов.

а). Интракапиллярный гломерулонефрит - изменения касаются эндотелия, идет

его пролиферация, утолщается базальная мембрана, повышается ее

проницаемость.

б). Экстракапиллярный гломерулонефрит - изменения затрагивают не только

сосуды, но и идет пролиферация висцерального листка боуменовской капсулы, в

результате чего клубочек гибнет. Это тяжелая форма повреждения.

Клиника

Заболевание начинается с головной боли, общего недомогания, иногда

есть тошнота, отсутствие аппетита. Может быть олигурия и даже анурия,

проявляется быстрой прибавкой в весе . Очень часто на этом фоне появляется

одышка, приступы удушья. У пожилых возможны проявления левожелудочковой

сердечной недостаточности. В первые же дни появляются отеки, обычно на

лице, но могут быть и на ногах, в тяжелых случаях на пояснице. Крайне редко

гидроторакс и асцит. В первые же дни заболевания АД до 180/120 мм рт.ст.

Синдромы и их патогенез

1. Мочевой синдром - по анализу мочи:

а). Гематурия: измененные + неизмененные эритроциты, у 20% макрогематурия,

моча цвета мясных помоев.

б). Протеинурия, высокая редко, чаще умеренная до 1%. Высокая протеинурия

говорит о значительном поражении мембран.

в). Умеренная лейкоцитурия ( при пиелонефрите лейкоцитурия - ведущий

синдром).

г). Цилиндрурия - гиалиновые цилиндры ( слепки белка ), в тяжелых случаях

кровяные цилиндры из эритроцитов.

д). Удельный вес, креатинин в норме, азотемия отсутствует.

Отеки, их причины:

а). резкое снижение почечной фильтрации - задержка Na и Н20.

б). вторичный гиперальдостеронизм;

в). повышение проницаемости капилляров всех сосудов в результате увеличения

содержания в крови гистамина и гиалуронидазы;

г). перераспределение жидкости с преимущественной задержкой в рыхлой

клетчатке.

Гипертония, ее причины:

а) усиление сердечного выброса в результате гипергидратации (гиперволемия);

б). усиление выработки ренина из-за ишемии почек;

в). задержка натрия в сосудистой стенке - отек ее и повышение

чувствительности к катехоламинам;

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12