Литература - Терапия (заболевания желудочно-кишечного тракта и

рт.ст. Это уже достаточно для возникновения гипоксии. Чисто дистальный

бронхит - большая редкость. При аускультации ничего не слышно, только

ослабление дыхания.

При проксимальном много хрипов, перкуторно коробочный звук. Снижение ОФВ

1 раньше всего говорит об обструкции. Также снижается МОС вдоха и МОС

выдоха, МВЛ также. Исследование: 2 вдоха беротека или салбутамола, через 15

мин. вновь записать спирограмму. Если повышается на 20 - 25%, имеет место

бронхоспазм.

Обструкция:

1. Спазм.

2. Отек слизистой бронхов.

3. Скопление секрета в бронхах. Это бывает при воспалении.

4. Менее существенна трансудация в просвет бронха, например, при

отеке легких (сердечная недостаточность), много влажных хрипов.

5. Склероз стенки бронха. Признак - грудная клетка неподатлива,

лечить пока не могут.

При хроническом бронхите изначальная эитология неинфекционная, инфекция

присоединяется потом. В основном пневмококк, гемофильная палочка, могут

быть вирусы респираторной группы - они персистируют, слущивается эпителий -

открывается дорога для бактерий. Также могут быть дрожжи и грибы. Сейчас

это нередкое явление.

Клинические признаки активного инфекционного воспаления в бронхах

(обострение):

1. Усиление кашля.

2. Появление или увеличение количества мокроты зеленого или желтого

цвета.

3. Рассеянные хрипы, сухие, звучные, могут быть влажные, мелкого и

среднего калибра.

4. Вечерний озноб.

5. Ночной пот; локализация - спина, шея, затылок - симптом "мокрой

подушки".

6. Скопление бактерий в кашлевом мазке.

7. Посевы: если пневмококк растет в разведении 10-6-10-7 -

диагностическая ценность несомненна, если только в 10-2 - сомнительно.

Цитологическое исследование мокроты, надо знать процентное содержание

клеток сокроты. Рентген почти ничего не дает - только усиление легочного

рисунка. Интерстициальная пневмония по сути - осложненный бронхит.

Необходимо дифференцировать от аллергического воспаления - при нем не

бывает озноба, пота. В аллергической мокроте преобладают эозинофилы (до

70%), нейтрофилов мало.

Если усиление кашля и мокроты без других признаков, в мокроте мало

гнойных клеток - катаральный бронхит. Самый тяжелый хронический гнойный

обструктивный бронхит в фазе обострения. Самый легкий - хронический

катаральный необструктивный. Необструктивный катаральный длится

десятилетиями без особых последствий. При других могут образовываться

вторичные бронхоэктазы, цилиндрические и веретнообразные. Это

субсегментарные бронхи, могут и меньшие. Клиника: стабилизация кашля.

Мокроты много нет, "сухие бронхоэктазы". Нередко кровоточат, часто мокрота

с прожилками крови. Рак бронха - у курильщиков в 8 раз чаще. Эмфиема тоже

исход.

Вторичный хронический бронхит возникает вторично, где имеется, например,

фиброзно - кавернозный туберкулез, то есть где нарушен дренаж. Описан у лиц

после удаления участков легких, в полях пневмосклероза, особенно в нижних

долях. Может быть при карциноме легких.

Лечение хронического бронхита

Если больной курит всю жизнь, и уже наступили необратимые изменения, то

запрещать курить бесполезно - уже не поможет. Но если курит меньше 20 лет

подряд, то есть необратимых изменений еще нет, - бросить курить,

однозначно. Если профессия вредная - сменить. Закаливание. Начинать с

обтираний, массаж спины махровым полотенцем между лопаток.

Бронхоспазмолитические препараты. Если необструктивный - во время

обострения достаточно эуфилина в таблетках 2 раза в день. Если

обструктивный - то более сильные препараты, лучше селективные. Если есть

еще ИБС, симпатомиметики лучше не надо, лучше холинолитики, например,

атровент, если есть сопутствующая глаукома - наоборот. Муколитические

препараты. Грудные сборы, другая фитотерапия (шалфей, ромашка, череда,

исландский мох). Если мокроты совсем мало - их не надо. Если кашель

непродуктивный, объяснить, что стараться много кашлять не надо.

Антибиотики (синтетические пенициллины), через 10 дней перейти на

сульфаниламиды пролонгированного действия (до 3 - х недель). Чеснок

измельченный, отжать сок, развести в 3 раза, применять через водный

ингалятор. Перед ингаляцией 2 вдоха беротека. Выдышать 2 мл утром и

вечером. Особенно полезно при бактериальной инфекции, при кандидозе.

(Чеснок утрачивает лечебные свойства с середины марта). Допускается

лечебная бронхоскопия. В фазу обострения аспирин 250 мг. * 3 раза в день

после еды. Антиоксиданты практически всем показаны, применять месяцами:

витамин "С" по 300 мг в день, также на 3 приема. Из физиотерапии в фазу

обострения банки, массаж.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Причина - генетически детерминированные внутренние дефекты,

сформировавшиеся во внутриутробном периоде, во время родов или в

последующей жизни. Но обязательно измененная чувствительность слизистой

оболочки бронхов с патологической реакцией на ацетилхолин, даже если еще

нет клинических проявлений, + изменения на доклиническом этапе и других

систем, например, повышение IG E, могут быть изменения эндокринной системы

- выявляются при десаметазоновом тесте. Характерные изменения ЦНС. Все это

создает гетерогенность патогенеза при однотипности клиники.

Десквамационный эозинофильный бронхит, но у 20% бронхит не

эозинофильный. Внутренние причины см. выше. Внешние причины - факторы

внешней среды, которые выявляют нарушенные системы. 1% взрослого населения

болеет бронхиальной астмой. Состояние предастмы бывает у 60% больных.

Юридически ставить диагноз клинически выраженной бронхиальной астмы можно

после первого приступа.

Причины смерти: ИБС, онкология и другие , а от самого приступа удушья

умирают мало.

Предастма - это еще не мозологическая форма. Ее критерии:

1. Острые или хронические заболевания легких с обструкцией бронхов.

Это астматический и обструктивный бронхит, острая пневмония с обструкцией,

ОРЗ с обструкцией.

2. Внелегочные проявления измененной реактивности.

3. Эозинофилия крови и (или) мокроты.

4. Наследственная предрасположенность.

Если все это есть, то в течение 3 - х лет возникает клинически

выраженная бронхиальная астма у 70%. Чем меньше этих признаков, тем меньше

вероятность ее развития.

В номенклатуре болезней диагноза предастмы нет. Бронхиальная астма

начинается с первого приступа удушья.

1. Аура есть у большинства.

2. Приступ.

3. Восстановление.

Аура - щекотание в носу, горле, трахее, за грудиной, жидкость из носа,

беспокойство, покашливание, начало проявлений хрипов на выдохе. Все это -

за 2-3 мин. и даже быстрее. У некоторых приступ начинается с кашля и

затруднения вдоха.

Синдром "немого легкого", когда не хватает воздуха для формирования

шумов. Это очень тяжело. При перкуссии коробочный тон. У некоторых больных

приступ сопровождает кожный зуд, редко рино - конъюнктивальный синдром (зуд

в глазах).

3 степени тяжести:

1. Легкое. Не чаще 1-2 раза в год, купируются без инъекций.

2. Средней тяжести, обострения до 5-6 раз в год. Необходимы инъекции

(эуфилин).

3. Есть статусы.

Фазы: ремиссии и обострения - когда возникает серия приступов, каждый

день, кашель, одышка, иногда бывают отдельные приступы удушья вне фазы

обострения.

Раньше выделяли атопическую, инфекционно - аллергическую.

Сейчас:

1. Атопическая бронхиальная астма.

а) Возникает только в сезон цветения, зимой нет; больные хуже чувствуют

себя в солнечную ветреную погоду, лучше во время дождя, а также дома при

закрытых окнах. Обычно есть рино - конъюнктивальный синдром, иногда

температура до 37,5 град.С, редко выше, иногда тошнота и понос. Реакция

чаще на злаковые (сорняки), тополь, пасленовые, реже на хвойные.

б) Пылевая атопия. Ночные приступы через 1 - 1,5 часа после отхода ко

сну - из - за ковров, полок с пыльными книгами. От подушки - перовая

аллергия. Спросить, применял ли дихлофос, хлорофос и т.п. Если больной,

уезжаяиз дома, в первые сутки чувствует себя лучше - причина дома.

Состав бытовой пыли: клещи из рода дерматофагоидов, длиной до 0,2 мм. Их

фекалии обладают высокими аллергизирующими свойствами. Особенно много

клещей в старых перовых подушках. Могут жить на ресницах. Пищевые аллергены

- появление дыхательного дискомфорта, вплоть до приступа удушья после еды

(цитрусовые, орехи, мед, красные фрукты и овощи, рыба, особенно морская,

пресное молоко (лактальбумин, его больше в пенках), яйца, шоколад, кофе).

Часто у пищевых аллергиков хроническая крапивница, экзема. Как правило,

есть изменения слизистой оболочки рта: кровоточащие десны - пародонтоз.

Гастрит, дуоденит с дискинезиями, энтерит, рецидивирующий геморрой. Пищевая

аллергия навсегда, она не проходит со временем.

Если больной не знает, на что у него реакция, то сначала устраняются на

2-3 недели перечисленные облигатные аллергены: если это не выясняет причину

- исключают овощи, в том числе хлеб и растительные продукты. После

исчезновения реакции постепенно возвращают продукты и замечают, на что

именно реакция. Если нет результата, то наоборот, исключают мясо или

молоко, тоже на 2-3 недели. Больной должен писать пищевой дневник: какое

ощущение после каждой еды. Никаких покупных кондитерских изделий: там много

аллергенов: никаких консервов, колбас.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ

Перед назначением препарата всегда спрашивать, применял ли раньше и с

каким результатом. Для пеницилина, стрептомицина проделать пробы. Вообще,

для аллегрика первый прием любого преперата 1/4 обычной дозы, вне

зависимости от того, как переносил раньше. Если не будет местных и

системных признаков аллергии, то на следующий день обычную дозу.

Прозводственная аллергия. Когда не работает, проявлений нет. Часто есть

проявления у работающих в сходных условиях. Чаще поражения открытых частей.

диагноз ставит профпатолог. Анамнез + диагностика in vitro et in vitro

(вплоть до внутрикозного введения), исследование IG E - информативность не

менее 60-70%.

1 тип: аллерген --> макрофаги --> Ts, Tx, Вл --> плазматические клетки --

> IG E (IG G 4) --> Tk --> БАВ --> хемотаксические факторы (гичтамин,

медленно реагирующая субстанция, лейкотриены и др.) --> обструкция бронхов.

Гистамин - реакция немедленного типа, хемотаксические факторы - через

несколько часов.

3 тип: иммунокомплексный. Рецепторы для иммунных комплексов имеются

почти на всех клетках бронхов (неспецифические).

4 тип: сенсибилизированные лимфоциты, реакция через сутки или несколько

позже.

У тучных клеток аллергиков повышенное сродство к иммунным комплексам.

Они секретируют БАВ, когда и не надо. Помогают мембрано-стабилизирующие

вещества (интал). Действие эуфилина: репрессирует фосфодиэстеразу -->

восстановление цАМФ --> усиление действия симпатической системы.

Аспириновая астма: непереносимость аспирина, бронхоспазм и полипы. Так

как ацетилсалициловая кислота вмешивается в метаболизм арахидоновой

кислоты. Если есть дефект фермента, запускающего циклооксигеназный путь,

пойдет липооксигеназный путь - выработка лейкотриенов и медленно

реагирующей субстанции.

Непереносимость пыльцы диких злаков нередко сочетается с

непереносимостью хлопчатобумажных изделий. Непереносимость березы + ягод,

фруктов.

Инфекционная зависимость болезни: Действие инфекции тремя путями:

1) Часто, особенно вирусные, сопровождаются обострениями бронхиальной

астмы, так как при этом повышается чувствительность к инфекционному агенту.

2) На бактерии, вирусы, кандиды может быть реакция сама по себе. Этого

практически не установить.

3) Изменяет эпителий верхних дыхательных путей и повышает их

чувствительность к химическим препаратам.

Анамнез: связь дебюта бронхиальной астмы с воспалительным заболеванием

верхних дыхательных путей, связь обострений с активной инфекцией.

Микросимптомы: контакт с инфекционными больными, признают ОРВИ. Если бак.

инфекция - свои особенности, например симптом "мокрой подушки", изменения

крови. Грибковая инфекция (реже) - обычно есть онихомикоз, непереносимость

дрожжесодержащщих продуктов.

1-2% всех астматиков - аутоиммунный вариант: антитела к своим клеткам.

Это самый тяжелый вариант бронхиальной астмы 3 и 4 путь. Диагноз: в кожу

больного вводят его же лимфоциты. Гиперемия, отек, вплоть до точечного

некроза.

ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

а) С глюкокортикоидной недостаточностью. Формируется чаще ятрогенно, то

есть при гормонотерапии. Лицам старше 50 лет безопасней впервые назначать

гормоны. Если кортизола в крови на 25 - 30% меньше нормы - необходима

заместительная терапия. Если уровень кортизола в норме, но есть проявления

недостаточности - проверить тканевую чувствительность (инкубация с

лимфоцитами). Если тканевая резистентность - плохо, придется давать

гипердозы. Если уровень и чувствительность в норме, но при отмене

проявляются признаки недостаточности - необходима психотерапия.

б) Дизовариальная астма: За 2 - 3 дня до менструации возникает

обострение бронхиальной астмы. Есть дефект бронходилятирующего прогестерона

с избытком эстрогенов. Ректальная температура выше температуры тела более,

чем на 1 градус.

Выраженный адренергический дисбаланс: Преобладает активность альфа -

рецепторного аппарата -> нормальный уровень адреналина вызывает

патологическую реакцию (редко). Часто при передозировке адреномиметиков.

Если за день делают более 5 ингаляций по 2 вдоха адреномиметиков, это

опасно из - за феномена рикошета.

Еще есть холинергический вариант (редко). Помогает атропин.

1 группа симптомов: условно-рефлекторный механизм возникновения

бронхиальной астмы (классический пример - искусственная бумажная роза).

Может быть и условно - рефлекторное прекращение приступа. Часто

непереносимость запахов 70% не аллергический, а условно - рефлекторный

механизм. Удается лечить внушением.

2 группа: Доминантная теория. Мелкие раздражения суммируются и создают

приступы. Если возникает другая очень сильная доминанта, то она может на

время погасить доминанту бронхиальной астмы. Если температура выше 380С, то

приступов не будет.

Вагусный механизм (во 2-й половине ночи). Это связано с дефецитом

неадренергической нервной системы. В ней медиатор ВИП, имеющий мощное

бронходилятирующее действие.

10-20% болеют астмой в результате неадекватной адаптации к

микросоциальной среде. Ребенок привлекает внимание респираторным синдромом,

он пользуется этим. Во взрослом возрасте - инфантилизм.

Холинергический вариант 1%. Здесь много покроты 1/2 - 1 стакан. В

анамнезе язвенная болезнь, есть брадикардия, гипотония, мокрые, потные

ладони.

Первично-измененная чувствительность и реактивность бронхов ставится

путем исключения остального. Это заболевание после 40 лет, большинство

больных - курящие мужчины с профвредностями, с обструктивным бронхитом.

Сюда же входит астма физического усилия. Также непереносимость холодного

воздуха, непереносимость резких запахов (лаков, красок). Особое место

аспириновая астма. Здесь же.

Диагноз начинать с "бронхиальная астма", затем клинико -

патогенетические варианты, указать фазу, затем сопутствующая патология, в

первую очередь примыкающая к бронхиальной астме.

Дифференциальный диагноз

1) Трахеобронхиальная дискинезия. Возникает на высоте кашля, физической

нагрузки и т.д.

2) Истерии. Здесь же свист не из легких, а из голосовых связок.

3) Узелковый периартериит (это васкулит), комбинирует нефрит с

гипертензией, хроническая пневмония. Может присоединяться экспираторная

одышка. Болеют в основном мужчины: повышение температуры, СОЗ. Это

системное заболевание, встречается редко.

4) Карциноидный синдром (кишечный, легочный, смешанный). Это опухоль,

продуцирующая серотонин. Гиперемия лица, повышение АД, кишечная колика.

Связан с физической нагрузкой. Это тоже редкое заболевание.

5) Самая трудная дифференциальная диагностика с хроническим

обструктивным бронхитом.

6) Сердечная астма. Здесь удушье инспираторное, в легких много влажных

хрипов. Но у стариков может + еще компонент бронхиальной астмы. Лучше

вводить преднизолон; эуфилин - опасно.

7) Попадание инородных предметов в верхние дыхательные пути.

Лечение.

Очень важна элиминационная терапия. Этап тактической терамии - во время

обострения больных лечат более - менее одинаково. Гормоны 3 - 4 - 5 дней,

отменяют сразу. Группа метилксантина. Адреномиметики: беротек, салбутамол

по 2 вдоха с интервалом 10 - 15 сек. После этого интал по одному вдоху 4

раза/сут. Дитек (интал + беротек). При ИБС, ГБ лучше холинолитики:

атровент, дуоденал. При сопутствующей сердечной патологии антогонисты

кальция, витамин "С" по 300 мг/сут.: во время еды 3 раза в день в течение

месяцев.

Антилимфоцитарный IG при атропической форме. Баротерапия с пониженным

давлением (до высоты 3500 м) - это стимулирует надпочечники и т.д. Вдыхание

мелких кристаллов NaCI (галокамера). Обучение волевому методу дыхания,

кроме больных с нервно - психическими расстройствами и дыхательной

недостаточностью. Вдох очень поверхностный. максимальная задержка дыхания -

выдох, постепенно довести до 7 - 8 дыханий в минуту. Иглорефлексотерапия.

При инфекционно-зависимой в фазу затухания санация очагов инфекции +

специфическая гипосенсибилизация против бактериальных аллергенов. Тималин

(тимоген, Т - активин) 5 - 6 раз.

Аутолизат мокроты. В острую фазу получить, обработать карболкой, в фазу

ремиссии вводить при большом разведении в/к и затем п/к. Барокамера, массаж

спины. Лечебная бронхоскопия, чтобы отмыть мокроту.

При аутоиммунной астме лечить в спец.отделении. При передозировке

беротека и пр. применять глюкокортикоиды. При глюкокортикоидной

недостаточности их определение в плазме крови. Интермиттирующая схема

приема глюкокортикоидов. С ними препараты калия, анаболики 1 - 2 раза в

месяц. Следить за реакцией Грегерсена.

Бекломед (бикатид) - ингаляционный глюкокортикоид. Меньше резорбтивное

действие. 4-5 раз в день по 2 вдоха, после ингаляции бронходилятирующего

препарата. Возможен кандидоз. Если выраженный нервно - психический вариант

- психотерапия, особенно патогенетическая. Семейная психотерапия. Гештальт

- терапия - тренировка на рациональное решение проблем микросоциальной

сферы.

ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Под хроническим легочным сердцем понимается гипертрофия правого

желудочка на фоне заболевания, поражающего функцию или структуру легких,

или то и другое одновременно, за исключением тех случаев, когда эти

легочные изменения являются результатом поражения левых отделов сердца или

врожденных пороков сердца.

Чаще связано с хроническим бронхитом, эмфиземой, бронхиальной астмой,

легочными фиброзами и гранулематозами, туберкулезом, силикозом, с

сотояниями, нарушающими подвижность грудной клетки - кифосколиоз,

окостенение реберных сочленений, ожирение.

Заболевание первично поражает легочные сосуды: тромбоз и эмболии

легочной артерии, эндартерииты.

Смертность от хронического легочного сердца вышла на 4 - е место. На

ранних стадиях клинически плохо диагностируется. В 70 - 80% случаев

причиной является хронический бронхит, особенно деструктивный.

Патогенез.

Легочная гипертензия -> гипертрофия правого желудочка ->

правожелудочковая декомпенсация. Но у части больных нет значительного

повышения АД в легочной артерии. В норме до 30 систолическое, 12 - 15 мм

рт.ст. диастолическое. У больных хроническим легочным сердцем 40 - 45 до 50

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12