Литература - Терапия (заболевания желудочно-кишечного тракта и

селезенку, то произойдет рост клеток. Если из селезенки вырезать колонию,

например эритроидного ряда и пересадить облученной мыши, произойдет рост

клеток всех ростков.

Кроветворение развивается из полипотентных стволовых клеток,

полипотентные стволовые клетки - популяция довольно инертных в митотическом

отношении клеток (менее 10%), то есть пролиферативная активность низкая. В

результате деления стволовых клеток возникают функционально различные

материнские клетки.

Есть еще одна форма деления - появляется в результате деления второй

клетки, при этом полностью копируется материнская клетка - это процесс

самоподдержания. Эти процессы регулируются:

1. Влияние микроокружения (стромы костного мозга): если взвесь костно -

мозговых элементов культивировать на строме костного мозга, то вырастут в

основном клетки костного мозга, а если на строме селезенки - клетки

селезеночного типа. Как передается при этом информация, пока не ясно, но

считается, что необходим тесный контакт полпотентных стволовых клеток со

стромой. Коротко - дистантная регуляция в пределах костного мозга.

2. Влияет количество клеточных элементов на более высоких ступенях

дифференцировки. Если уменьшить количество более дифференцированных клеток,

то произойдет ускорение пролиферации и дифференцировки полипотентных

стволовых клеток.

3. В настоящее время предполагают возможность и длиннодистантной

регуляции (типа эритропожтина), но окончательно не доказано. Есть лишь

косвенные данные о влиянии андрогенов.

При образовании коммитированных (детерминированных) клеток-

предшественников;

а) утрачивается способность к самоподдержанию, в результате деления

возникают более зрелые клетки.

б) в отличие от полпотентных стволовых клеток, клетки-предшественники

чрезвычайно чувствительны к различного рода гуморальным веществам типа

эритропоэтина, тромбоцитопоэтина, лейкопоэтина и др.

КСМ - колонийстимулирующий фактор, он выделяется моноцитами и

стимулирует рост гранулоцитов.

Функции лейкоцитов:

1. Защита от бактериальной инфекции.

2. Участие в различного рода иммунологических реакциях; нейтрофилы,

моноциты (в некоторой мере), лимфоциты. "В" - синтезируют иммуноглобулин

(антитела), к ним относятся и плазматические клетки. "Т" - отвечают за

реакцию гиперчувствительности замедленного типа (реакцию отторжения

трансплантанта), оказывают непосредственное влияние на клетки и ткани.

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкозы - опухолевидные заболевания системы крови, при которых

патологический процесс начинается на уровне стволовых или частично

детермированных клеток - предшественников. Резко страдает функция костного

мозга. Заболевание встречается в любом возрасте. 3 - 5 случаев на 100 тыс.

населения ежегодно. За последние 15 - 20 лет роста заболеваемости нет,

остается на прежнем уровне. Есть 2 возрастных пика:

1. в 3-4 года:

2. в 60-69 лет

Чаще заболевают мужчины. Есть генетическая предрасположенность.

Этиология

1. Облучение - лучевые лейкозы, например у рентгенологов наблюдаются в

10 раз чаще, чем у лиц других специальностей.

2. Под влиянием медикаментозных препаратов: цитостатики: частота

заболеваемости после их применения увеличивается в 100 раз. Контрастные

средства (применяемые при коронарографии и др.).

3. Вирусная этиология - доказана в отношении лейкозов птиц, грызунов, но

нет убедительных данных о значении вирусов при лейкозах у человека.

При заболевании: Происходит конкурентное взаимоотношение лейкозных и

нормальных клеток. Лейкозные клетки вырабатывают колониестимулирующий

фактор, а он сильнее действует на лейкозные клетки, чем на нормальные.

Лейкозные клетки с помощью своих гуморальных факторов угнетают нормальные

клетки.

Лейкозы редки, несмотря на то, что количество мутаций велико, т.к.

лейкоз появится, если:

а) произойдет мутация в генах, контролирующих кроветворение:

б) чаще всего мутировавшая клетка погибает; если же ее деятельность

сохраняется - развивается лейкоз;

в) мутировавшая клетка должна дать большое потомство. Кроме того,

необходимы нарушения со стороны иммунологической системы, которая в норме

ведет строгий контроль, малигнизированная клетка становится независимой от

регулярных систем (автономной).

Классификация (острых лейкозов)

В основу положена цитохимическая характеристика бластных клеток. FAB

классификация 3 основных групп:

1. Нелимфобластные (6 типов).

2. Лимфобластные (3 типа).

3. Миелопоэтические дисплазии (4 типа).

Нелимфобластные:

М1 - острый миелобалстный лейкоз без признаков вызревания клеток (20%).

М2 - острый миелобалстный лейкоз с признакми вызревания клеток (30%).

М3 - острый промиелоцитарный лейкоз (8%).

Сюда же М 3м - острый промиелоцитарный лейкоз с микрогрануляцией

(выделен по данным электронной микроскопии).

М4 - острый миеломонобластный лейкоз (28%).

М5 - острый монобластный лейкоз.

М5а - без созревания.

М5б - с частичным созреванием клеток.

М6 - острый эритромиелоз (синдром Ли Гугельма) 4%. Сюда же относят и

недифференцированный лейкоз: М О.

Лимфолейкозы - иммунологическая классификация более удобна, чем FAB.

1. Острый общий лейкоз (О- ОЛЛ) 70% у детей и 60% у взрослых.

2. Т-клеточный (Т-ООЛ) 15 - 25%. М : Ж = 4 : 1.

3. Ноль - лимфобластный 10%.

4. В - ООЛ, М : Ж = 5 : 1

Основные реакции:

1. На гликоген (ШИК) = ПАСК. Острый лимфолейкоз.

2. На миелопероксидазу и липиды. Острый миелолейкоз.

3. На неспецифическую эстеразу с альфа - нафтилацетатом. Острый

монобластный.

Стадии:

1. Начальная.

2. Развернутая:

а) первая атака,

б) ремиссия: полная < 5% бластов в пунктате костного мозга, а общее

количество бластных и лимфоидных клеток менее 40%, в периферической крови

бластов нет, кровь в норме и нет признаков лимфоидной инфильтрации, а у

детей + еще нормальная спинно - мозговая жидкость. Частичная ремиссия -

гематологическое улучшение, но не полная нормализация,

в) рецидив, может быть костно - мозговым (> 5% бластов в пунктате

костного мозга) или местным с любой локализацией лейкемических

инфильтратов.

Выделяют лейкемическую или алейкемическую фазы острого лейкоза.

Исходы:

1. Выздоровление : полная ремиссия 5 лет и более.

2. Терминальная стадия. Терапия не эффективна. Некрозы, кровотечения,

очаги саркомного роста. Основную роль играет угнетение нормальных ростков

кроветворения.

Клиника (острого лейкоза)

При количестве бластов 1 триллион начинаются клинические проявления. 4

основных синдрома:

1. Гиперпластический;

2. Геморрагический;

3. Анемический;

4. Инотксикационный.

1. Гиперпластический: умеренное и безболезненное увеличение лимфоузлов,

печени и селезенки, по частоте встречаемости 50%, 49%, 39%, у 25% больных

увеличиваются миндалины, их ткань рыхлая, иногда видны кровоизлияния,

иногда увеличение миндалин затрудняет дыхание. У 8% увеличины лимфоузлы

средостения

--> одышка, отечность шеи, синюшность, пульсация шейных вен. У части

гиперплазия и рыхлость десен - плохой прогноз. Иногда кожные красновато -

синеватые лейкемоиды, расположенные в толще дермы.

2. Глубокая тромбоцитопения < 5 * 10 ** 4 в мкл у 35% больных,

кровоизлияния от мелкоточечных до обширных (в 15 - 20% случаев смертельный

исход от них).

3. Гемоглобин < 60 г/л, эритроциты 10 ** 6 в мкл у 25% больных.

4. Психоневрологические нарушения: нарушения сна, ощущение тяжести в

голове, заторможенность или возбуждение, снижение аппетита, адинамия,

тахикардия. Лихорадка 38 39 град. С.

Картина крови: лейкоциты от сотен до сотен тысяч в 1 мкл, но чаще

нормальные числа или сублейкемические. У 18% > 50 ** 4, в основном бласты.

Нередко между ними и зрелыми лейкемический провал (при миелолейкозе он не

очень характерен). У 20% больных нет бластов в крови. Основное значение

имеет пункция грудины или трепанбиопсия (бласты > 30%).

Острое начало по типу ОРВИ, некротической ангины, боли в суставах,

иногда в животе и диспепсия. У 10% больных начинается с профузных

кровотечений. У ряда больных с увеличения л/у, в том числе л/у средостения.

Постепенное начало: общая слабость, боли в костях и мышцах,

незначительное увеличение л/у, беспричинные кровоподтеки, может наблюдаться

ДВС синдром, образуются сгустки крови во всех мелких сосудах.

Причины анемий при острых лейкозах:

а) уменьшение плацдарма гемопоэза - костный мозг не вырабатывает

достаточного количества эритроцитов;

б) усиленное разрушение эритроцитов в селезенке:

в) укорочение длительности жизни эритроцитов;

г) вследствие геморрагического диатеза.

ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ

(без признаков вызревания клеток)

50%. Средний возраст больных 40 лет. Ремиссии 50%. Тяжелое начало с

выраженной интоксикацией, высокая температура, некротические поражения,

анемия и тромбоцитопения, нередко гранулоцитопения, в 50% случаев

увеличение печени, селезенки, лимфоузлов.

Алейкемические формы в 16% случаев. Миелопероксидаза +. Реакция с

суданов черным. Продолжительность жизни 6 - 12 месяцев, до 1,5 - 2 лет.

ОСТРЫЙ МИЕЛОБАЛСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ

(с признаками вызревания клеток)

Похож, но еще больше выражена интоксикация и глубокая декомпенсация.

Анемия, некротические поражения. Десны, миндалины. В терминальной стадии

пузыри до 5 см с серозно - кровянистым содержимым, содержат бластные

клетки. Продолжительность жизни около 4,5 месяцев. Смерть от кровотечений и

инфекционных осложнений.

ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Черезвычайно злокачественный. Глубокая анемия, повышение температуры,

кровотечения. В миелограмме 50-60 до 85% бластов. Печень и селезенка могут

быть увеличены, а л/у почти не увеличиваются. ПACK+. Раньше погибали через

1,5 - 2 месяца, сейчас живут 2 - 6 месяцев.

МОНОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Похож на миелобластный, несколько чаще наблюдаются некротические

поражения. Увеличение печени и л/у в 100% случаев. Нередки поражения кожи в

виде папулезных инфильтратов синюшного оттенка. В костном мозге бластов до

80%, на периферии бластов мало, ремиссии редки. Живут около 8 месяцев.

ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ

У взрослых бывает реже. Более доброкачественное течение. У 50% увеличены

л/у, печень и селезенка, нередко увеличение внутригрудных л/у.

Геморраческие проявления (сыпь на коже), массивные кровотечения очень

редки. Некрозы также редки. Анемия и тромбоцитопения не такие глубокие. ШИК

+. В костном мозге до 80 - 90% бластов. Высокая эозинофилия.

Лейкемизирующие формы гемосарком. Высокая плотность содержания на

поверхности IG M.

Дифференциальный диагноз

Проводят с заболеваниями, которые могут давать некротическую ангину,

лейкоцитоз, тромбоцитопению, нейтропению и т.п.

1. Инфекционный мононуклеоз. Вызывается вирусом Эпштейна - Барра. Чаще

болеют дети. Может быть увеличение лимфоузлов, умеренная спленомегналия.

Общее состояние страдает мало, нет прогрессирующего течения, может

проходить самостоятельно. Тяжелая гранулоцитопения не характерна. нет

геморрагического диатеза. Серологическая диагностика: реакция Пауль -

Бунеля - антитела больного вызывают агглютинацию эритроцитов барана. При

лейкозе эта реакция положительной не бывает. В крови широкоплазменные

лейкоциты (деформированные). В костном мозге мало бластов, связанных с

трансформацией вируса.

2. Агранулоцитоз. Общее: некротическая ангина, геморрагический диатез,

инфекции и анемия. Нет увеличения количества бластных клеток, не характерно

увеличение лимфоузлов и селезенки. Пунктат костного мозга бедный, нет

бластов.

3. Лейкемоидные реакции. Возникают при тяжелых инфекциях, опухолях с

метастазами в костный мозг. Нет дефекта дифференциации клеток.

4. Гипопластическая анемия.

5. Опухоли различной локализации.

Осложнения

1. Кровотечения (носовые, из слизистых, из глаз, может быть кровотечение

в головной мозг).

2. Септические состояния (некротическая ангина, фурункулез, сепсис).

3. Гиперурикемия - увеличение мочевой кислоты, наблюдается при многих

опухолях и лейкозах, особенно часто при остром лейкозе. В мочевую кислоту

переходят пуриновые основания. Мочевая кислота блокирует почечные канальцы

и может привести к анурии. Для предупреждения этого дают препарат

аллопуринол, который снижает уровень мочевой кислоты + обильное питье.

4. Нейролейкомия - размножение клеток в костном мозге. Чаще встречается

при лимфобластном варианте острого лейкоза. Проявляется упорными головными

болями, неврологической симптоматикой. Для лечения в этом случае препараты

вводят эндолюмбально, то есть минуя гематоэнцефалический барьер.

5. Анемия.

6. Геморрагический диатез.

Лечение

Задачи терапии - свести до минимума клон патологических клеток,

нормализовать гемопоэз и тем самым индуцировать ремиссию и как можно дольше

удержать ее.

1. Антиметаболиты: 6 - меркаптопурин: цитозинарабинозид; тиогуанин;

метатрексат и аметоптерин.

2. Противоопухолевые антибиотики: дианорубомицин (рубомицин); блеомицин,

адриомицин.

3. Блокаторы митозов; винкристин: винбластин (международное название -

онкавин).

4. Глюкокортикоиды: преднизолон; триамцинолон..

5. Антиферментные препараты: аспаргиназа.

Все перечисленные препараты, за ислючением блеомицина, винбластина и

преднизолона, действуют на все клетки и на лейкозные и на нормальную ткань.

Многие препараты вызывают массу побочных эффектов, например: метотрексат

может вызывать язвы по ходу ЖКТ, токсический гепатит. Винкристин - парез

кишечника, неврологические расстройства. Циклофосфан - тяжелый

геморрагический цистит. Рубомицин обладает кардиотоксическим действием.

Препараты действуют на клетку в различные периоды ее жизни. Так

преднизолон тормозит переход клетки из фазы D 1 в фазу S.

Существуют различные схемы применения препаратов: BAMП (винкристин +

аметоптерин 1 меркаптопурин + преднизолон) ABAMП, ЦBAMП и др.

Смысл таких комбинаций - подействовать на все фазы жизненного цикла

клетки и тем самым вызывать ремиссию, свести до минимума клон

патологических клеток и удержать ремиссию. Другой задачей лечения является

предотвращение возможных осложнений. Ремиссия - это такое состояние, когда

в костном мозге содержится не более 5% бластов, а состояние гемопоэза

приближается к норме.

При остром лимфобалстном лейкозе применяют схему BAMП в течение 7 дней с

последующим 2 - х недельным перерывом. Смотрят на картину крови. Если

удалось добиться ремиссии, то проводят еще курс консолидирующей терапии.

Паралельно основной терапии проводят профилактику осложнений;

а) Больных желательно помещать в изолированные палаты.

б) Мощная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра

действия.

в) При эндотоксической энтеропатии - канамицин, ристамицин.

г) При нейролейкемии цитостатики вводят эндолюмбально.

д) При геморрагическом диатезе - дицинон 0,25 или 12,5% 2,0 в/м.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Поражаются частично детерминированные клетки гемопоэза, количество их в

костном мозге увеличивается. Для этого необходимо 5 - 8 - 10 лет. Ряд

клеток может "дремать", выходить из миотического цикла. Необходимо огромное

количество лейкемических клеток - около 10 ** 12, если же количество

лейкозных клеток не превышает 10 ** 9, то выявить это невозможно.

Клиника

Процесс проходит 3 стадии:

1. Начальная стадия.

2. Стадия развернутых клинико - гематологических проявлений.

3. Терминальная стадия.

В момент диагностики процесс зашел уже далеко.

Начальная стадия - в начале практически ничем не проявляется и

диагностируется чаще всего случайно, в момент профосмотров: гиперостезия

над плоскими костями; увеличение количества лейкоцитов; сдвиг лейкограмм

влево, разной степени выраженности; базофильно - эозинофильная ассоциация;

анемии нет; часто тромбоцитоз; гиперплазия гранулоцитарного ростка

кроветворения.

В дальнейшем заболевание прогрессирует, появляются лейкемические

инфильтраты, прежде всего в печени и селезенке - идет "метастазирование".

Затем наступает 2 стадия - стадия развернутых клинико - гематологических

проявлений. Увеличивается селезенка, появляются общие симптомы: слабость,

недомогание, снижение работоспособности. Появляются боли в костях, т.к

появление огромного количества лейкозных клеток сопровождается повышением

внутрикостного давления, раздражением барорецепторов. Часто возникают

сильные боли инфарктоподобного характера в левом побреберье, обусловленные

инфарктом селезенки. Появляется анемия, симптомы геморрагического диатеза.

Повышается чувствительность к инфекции. Увеличение размеров селезенки

определяется только перкуторно, а затем и пальпаторно - спленомегалия.

Возникает также гепатомегалия вследствие лейкемической инфильтрации печени.

Реже подобные процессы наблюдаются в легких и в других органах.

ТИПИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ В АНАЛИЗЕ КРОВИ

Лейкоцитоз до 60-100 тыс. в 1 мкл; в мазках представлены все

гранулоцитарные элементы; большой процент базофилов - прогноз при этом

неблагоприятный, т.к. нередко базофилия - предвестник бластного криза: в

костном мозге в основном элементы гранулоцитарного ростка, бластных клеток

не более 1,5 - 2%; снижается процент элементов эритроидного ростка, а также

процент мегакариоцитов.

Затем процесс переходит в терминальную стадию. Чаще всего финалом

заболевания является БЛАСТНЫЙ КРИЗ. Происходит озлокачествление процесса.

По мере лечения накапливаются клетки, на которые цитостатики не действуют.

Еще в предкризе отмечаются более выраженные изменения клеточной популяции,

например: в метафазе появляется вторая филадельфийская хромосома. У этих

больных отмечается значительная спленомегалия (при острых лейкозах - реже).

Существует 2 априанта бластного криза:

1) лимфоидный - при остром лимфолейкозе;

2) миелоидный - бластные клетки близки к клеткам при остром

миелоидном лейкозе.

ПРОГНОЗ зависит от вида криза.

1. При лимфоидном варианте часто наблюдаются ремиссии, длительностью

жизни - год (?).

2. При миелоидном варианте ремиссии наблюдаются реже, длительность

жизни составляет несколько месяцев.

РАЗВИТИЕ ЛЕЙКОЗА

Геморрагический диатез: чрезвычайное увеличение печени и селезенки;

резчайшая кахексия; интоксикация вследствие распада клеток и воспаления;

повышенная чувствительность к инфекции, лихорадка, сепсис.

Диагностика не сложна. В сомнительных случаях проводится пункция

костного мозга. При цитогенетическом исследовании у большинства больных

выявляется филадельфийская хромосома. При цитохимическом исследовании

резкое снижение активности щелочной фосфотазы лейкоцитов.

Осложнения

1. Анемия. Появляется всегда. В костном мозге уменьшается плацдарм

нормального кроветворения, может даже исчезнуть совсем. Эритроциты

возникают из лейкемических нормобластов, нарушаются процессы нормального

созревания эритроидных клеток - предшественников. Идет неэффективный

гемопоэз. Эритроциты циркулируют в крови более короткий срок.

2. Тромбоцитопения - причины те же + значительное снижение

функциональной активности тромбоцитов. Это приводит к геморрагиям.

3. Повышенная чувствительность к бактериальным инфекциям, так как

значительно снижены функциональные защитные свойства лейкоцитов. Лейкоциты

неполноценные, снижается титр иммуноглобулинов, понижается способность

организма синтезировать антитела.

4. Инфаркт селезенки.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12