Литература - Терапия (заболевания желудочно-кишечного тракта и

г). уменьшение выброса депрессорных гуморальных факторов (простогландинов и

кининов).

Гипертония может держаться 3-4 месяца. По характеру клиники выделяют

резервуарную и моносимтптомную.

Лабораторная диагностика

1. Мочевой синдром.

1. Проба Реберга - резкое снижение фильтрации.

1. Со стороны крови норма.

1. Может быть ускорение СОЭ.

1. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - примерно через 2 недели

после начала заболевания.

1. Рентгенологически увеличение размеров сердца.

Осложнения

Могут развиться с первых дней заболевания и являются основной

причиной смертности при остром гломерулонефрите.

1. Острая левожелудочковая недостаточность: чаще в пожилом возрасте,

особенно в предшествующей сердечно-сосудистой патологией. Ее причины:

резкая объемная перегрузка желудочков, внезапное быстрое повышение АД

(сердце не готово); поражение самого миокарда (дистрофия, токсическое

поражение). Проявляется одышкой, кашлем, застойными хрипами, сердечной

астмой, отеком легких.

1. Почечная эклампсия: обусловлена резким повышением внутричерепного

давления на фоне гипертонии. Возникает отек мозга, соска зрительного

нерва. Клинические проявления: сильная головная боль, ухудшение зрения

вплоть до полной слепоты (отек соска нерва, отслойка сетчатки, иногда

кровоизлияние в нее); нарушение речи, клонические судороги, затем

тонические. Типичны эпилептиформные припадки (прикус языка, расширение

зрачков, бессознательное состояние в течение нескольких часов).

1. Уремия, возникает на фоне полной анурии ( 3 дней. Встречается редко.

1. Острая и хроническая почечная недостаточность: тошнота на фоне олигурии,

рвота, кожный зуд; нарастание биохимических показателей.

Дифференциальный диагноз

1. Токсическая почка: признаки интоксикации, токсемия, наличие инфекции.

1. Острый пиелонефрит: в анамнезе аборт, переохлаждение, сахарный диабет,

роды. Более высокая температура: 30-40о С . часто ознобы, вначале нет

повышения АД. Нет отеков. Выраженная лейкоцитурия. Выраженная

болезненность в поясничной области с одной стороны ( при гломерулонефрите

2-х стороннее поражение).

1. Геморрагический васкулит (почечная форма): ведущий признак гематурия;

есть кожные проявления.

1. Обострение хронического гломерулонефрита. Течение заболевания зависит

от:

а). тяжести процесса;

б). сроков постановки диагноза и сроков госпитализации: до 10 дней - 80%

выздоровления, после 20 дней - 40% выздоровления;

в). возраста: после 50 лет прогноз более тяжелый;

г). правильности лечения.

Критерии излеченности.

1. Полное излечение.

1. Выздоровление с дефектом.

1. Выздоровление может затянуться до 2-3 лет, иногда с переходом в

хроническую форму. В этом случае показана биопсия почки. Стойкая

протеинурия - показатель хронизации (30%).

Лечение

Направлено на этиологический фактор и на предупреждение осложнений.

1. Постельный режим: улучшает почечный кровоток, увеличивает почечную

фильтрацию, снижает АД. При вставании увеличивается гематурия и

протеинурия. Постельный режим не менее 4 недель.

1. Диета: при тяжело развернутой форме - режим голода и жажды (дают только

полоскать рот, маленьким детям можно давать немного сладкой воды). После

предложения такой диеты почти не стала встречаться острая

левожелудочковая недостаточность и почечная эклампсия. На такой диете

держат 1-2 дня, затем дают сахар с водой 100-150 г, фруктовые соки,

манную кашу; нельзя минеральные воды и овощные соки из-за гиперкалиемии,

резко ограничивают поваренную соль. Белок до 0,5 г/кг веса тела, через

неделю до 1.0 г/кг. Фрукты только вареные, сырые только соки.

1. Антибиотики: пенициллин 6 раз в день, противопоказаны все

нефротоксические антибиотики.

1. Противовоспалительные средства: индометацил (метиндол) 0,025 ( 3 -

способствует улучшению обратного всасывания белка в канальцах (

уменьшается протеинурия.

1. Десенсибилизирующие средства: тавегил 0,001 ( 2; супрастин 0,25 ( 3;

пипольфен; димедрол 0,03 ( 3; глюконат кальция 0,5 ( 3.

1. При олигурии: фуросемид 40 мг; лазикс 1% 2,0 в/в (в первые дни болезни),

глюкоза 40% 10,0 в/в с инсулином маннитол.

1. При эклампсии: кровопускание; аминазин 2,5% 2,0 в/м; магнезия 25% 20,0

в/м (дегидратационное и седативное); резерпин 0,1 мг ( 2-3 раза; декстран

10% 100,0.

При сердечной недостаточности: кровопускание; лазикс; наркотики.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного генеза,

которое характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков,

сморщиванием почки, постепенным понижением функции, развитием артериальной

гипертензии и смертью от хронической почечной недостаточности.

Частота около 4 на 1000 вскрытий. Заболеваемость мужчин и женщин

одинаковая. Встречается во всех странах мира, но чаще в холодных.

Этиология

До конца не ясна, у части в анамнезе острый гломерулонефрит, другие

случаи не ясны. Иногда провоцирующим фактором может быть повторная

вакцинация, медикаментозная терапия - например, противоэпилептические

средства.

Патогенез

В основе иммунологический механизм. Морфологически в области

базальной мембраны находят отложения иммунных комплексов, состоящих из

иммуноглобулина и комплемента. Характер иммунных отложений может быть

различным: если их много, грубые отложения, тяжелое поражение. Иногда может

меняться белковый состав самой мембраны.

Классификация

1. Клиническая:

а). Латентная форма - нефрит с изолированным мочевым с-мом.

б). Хронический гломерулонефрит с нефротическим компонентом

(нефрозонефрит). Основное проявление - нефротический с-м.

в). Гипертоническая форма, протекает с повышением АД, медленно

прогрессирует.

г). Смешанная форма.

1. Гистологическая (возникла с появлением прижизненной биопсии с

последующей электронной микроскопией.

а). Хронический гломерулонефрит с минимальными поражениями. При эл.

микроскопии выявляются изменения в базальной мембране, в основном в

подоцитах - клетках висцерального листка капсулы Шумлянского-Боумена.

Выросты подоцитов сливаются, представляя собой единую систему с иммунными

отложениями. Клиника: часто у детей (65-80%). Раньше называли липоидным

нефрозом, но это неправильно, так как нефроз - поражение почечных

канальцев, а здесь поражаются клубочки. Соответствует хроническому

гломерулонефриту с нефротическим синдромом: выраженная протеинурия (высокая

селективность) может быть до 33%; гипопротеинемия (гипоальбуминемия); отеки

из-за снижения окотического давления плазмы (гипоксия), за счет отечной

жидкости еще больше уменьшается количество белков крови - гиповолемия,

вторичный гиперальдостеронизм, увеличение отеков; гиперхолистеринемия, а

также увеличение триглицеридов (до 3-5 тыс. мг). Раньше считали, что

гиперхолистеринемия компенсаторно увеличивает онкотическое давление. Теперь

установлено, что онкотическое давление за счет липидов увеличивается

незначительно. Причина же гиперхолестеринемии в снижении липолитической

активности печени. В целом это доброкачественная форма. К смертельному

исходу почти никогда не приводит, но может быть присоединение инфекции,

гипертонии, гематурии с исходом в сморщенную почку.

б). Мембранозный вариант нефрита: базальная мембрана поражается более

глубоко. При обычной микроскопии утолщается, разрывы мембраны, большое

отложение иммуноглобулинов и комплемента. Клиника чаще всего по типу

нефрозонефрита. Течение более злокачественное. Небольшая гематурия,

постепенное повышение, исход во вторично-сморщенную почку.

в). Фибропластический вариант: быстро идут процессы на базальной мембране,

происходит активация мезангия, дальнейшее разрастание мембраны, разрастание

клубочков идет медленнее. Клиника: гипертония, мочевой синдром выражен

слабо, иногда есть только периодические изменения в моче, отеков в начале

нет; затем проявляется настоящий гломерулонефрит с отеками и гипертонией.

Эта форма благоприятна по длительности течения заболевания, но почти всегда

дает исход во вторично-сморщенную почку и хроническую почечную

недостаточность.

г). Пролиферативный вариант: идет массовая пролиферация в основном

сосудистого эндотелия (эндокапиллярный тип), реже пролиферация носит

экстракапиллярный тип - со стороны Боумановской капсулы. Чаще смешанная

форма, клиника проявляется артериальной гипертензией.

д). Мембранозно-пролиферативный: б) + г) . Специально выделяется

гипертоническая форма хронического гломерулонефрита с клиникой классической

формы гипертонической болезни, но есть изменения со стороны мочи. Cтепень

изменения глазного дна может быть большая, чем при ГБ.

Дифференциальный диагноз

1. Острый гломерулонефрит: важен анамнез, время от начала заболевания,

удельный вес высокий на протяжении всего заболевания, а при хроническом

гломерулонефрите может быть снижение удельного веса мочи. Может быть

резко выражена гипертрофия левого желудочка. Гипертония. Решающее

значение имеет гистологическое исследование - наличие гиперпластических

процессов.

1. Злокачественная форма гипертонической болезни: сейчас встречается крайне

редко. Стойкое высокое АД 260/130-140 и более. Значительные изменения на

глазном дне. Затем, может присоединиться и мочевой синдром.

1. Хронический пиелонефрит: в анамнезе часто гинекологические заболевания,

аборты, цистит. Есть склонность к субфебрилитету. Пиурия. Бактериоурия,

раннее снижение удельного веса мочи. Наличие рентгенологических признаков

пиелонефрита (чашечки рано склерозируются, меняют свою форму).

1. Поликистоз почек: проявляется в 30-40 лет. Наличие увеличенных с обеих

сторон почек. Рентгенологически - наличие неровного фестончатого края

почек, кисты. Гипертония, азотемия. Рано дает хроническую почечную

недостаточность.

1. Амилоидоз почек: обычно картина нефротического синдрома. Возникает на

фоне длительного хронического воспаления. Часто сочетается с амилоидозом

печени и селезенки, может быть амилоидоз кишечника (понос, истощение,

снижение массы тела). Может быть и первичный амилоидоз - в анамнезе нет

нагноительных заболеваний. Может встречаться у очень старых людей; язык

становиться очень большим (не помещается во рту), увеличение сердца.

Диагностике помогает проба с конго-р. Биопсия слизистой ротовой полости

или лучше прямой кишки с пробой на амилоид (с йодом).

1. Диабетический гломерулосклероз: возникает при нераспознанном диабете или

при тяжелом его течении и плохом лечении. Происходит гиалиноз сосудов

почек, гибель почечных клубочков.

Клиника: только невротический синдром, и только в поздних стадиях

присоединяются гипертония и почечная недостаточность.

1. Миеломная болезнь с миеломной почкой: часто при поражении почек

присоединяется нефротический синдром. Диагностике помогает картина крови

и костного мозга, повышение белковых фракций крови, появление в крови

парапротеинов - белка Бен-Джонса.

Прогноз

При гломерулонефрите с минимальными изменениями - хороший. Выздоровление

может быть с дефектом - небольшой, но прогрессирующей протеинурией. Чаще

прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Осложнения

1. При гипертонической форме - кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки.

2. При нефросклерозе - присоединение различной инфекции.

3. Хроническая почечная недостаточность.

Лечение

1. При обострении стрептококковой инфекции - пеницилин.

2. При гипертонии - гипотензивные, салуретики - фуросемид, лазикс. Дозы

должны быть умеренными, т.к. из-за поражения почек может быть кумуляция.

Верошпирон.

3. Воздействие на аутоммунные процессы: кортикостероиды и цитостатики

целесообразны только при гломерулонефрите с минимальными поражениями - это

абсолютное и оправданное показание, эффект 80-100%: преднизолон 40-60

мг/сут. 3 недели. Если лечение эффективно, то положительный эффект появится

на 4 неделе, при положительном эффекте переходят на поддерживающие дозы 5-

10 мг/сут. в течение года. Терапию лучше проводить курсами, так как

уменьшаются побочные явления: а/4+3 (4 дня преднизолон, 3 дня отдых) 6/7+7,

можно комбинировать гормоны с цитостатиками - имуран 100 мг. циклофосфан

150-200 мг/сут. При фибропластической форме цитостатики бесперспективны.

4. Для уменьшения протеинурии: индометацин 0,025.

5. Анаболические средства: ретаболил (увеличивает синтез белка).

6. Антикоагулянты: гепарин - улучшает микроциркуляцию в капиллярах,

антипомплементарное действие, но может увеличивать гематурию.

7. Витамины в больших дозах, особенно витамин "С".

8. Глюкоза 40% раствор в/в.

9. Диетотерапия: водносолевой режим (т.к. количество воды и соли

уменьшается при отеках): при гипертонии, сердечной недостаточности -

ограничение воды: при отсутствии азотеии количество белка 1 г/кг веса: при

нефротическом синдроме белок пищи у взрослых поднимают до 2 г/кг в сут.

Потеря белка определяется в суточном количестве мочи - протеинурия свыше 5

г/сут считается массивной.

10. Режим обычный. Постельный - в самых тяжелых случаях.

11. Курортотерапия.

12. Физиотерапия: диатермия, тепло.

13. Санация очагов хронической инфекции.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание слизистой

оболочки мочевыводящих путей: лоханок, чашечек и интерстициальной ткани

почек. По сути интерстициальный бактериальный нефрит, 60% всех заболеваний

почек.

Этиология

Всегда инфекционная. Возбудители в порядке убывания частоты: кишечная

палочка, вульгарный протей, стафилококк, стрептококк, энтерококк, микробные

ассоциации, микоплазмы и вирусы, L - формы бактерий. Но в 30% случаев

возбудитель не высеивается - это не исключает инфекционный процесс.

Патогенез

Пути:

1. Гематогенный из очага инфекции

2. Уриногенный при пузырно - мочеточниковом рефлюксе, - восходящий

путь.

Обязательные компоненты:

1. Наличие инфекции.

2. Нарушение уродинамики, повышение внутрилоханочного давления.

3. Исходное поражение почек и мочевыводящих путей.

Предрасполагающие факторы:

1. Пол - чаще у женщин, в 2-3 раза, 70% женщин заболевают до 40 лет,

а мужчины - после. У женщин 3 критических периода:

а) детский возвраст: девочки в этот период болеют в 6 раз чаще

мальчиков:

б) начало половой жизни:

в) беременность.

2. Гормональный дисбаланс: глюкокортикоиды и гормональные

контрацептивы.

3. Сахарный диабет, подагра.

4. Аномалии почек и мочевыводящих путей.

5. Лекарственные поражения по типу абактериального интрестициального

нефрита (сульфаниламиды, противотуберкулезные, витамин Д в больших дозах,

фенацетин, анальгетики, нефротоксические антибиотики.

Единой классификации нет. Выделяют:

I а) Первичный - без предшествующих нарушений со стороны почек и

мочевыводящих путей.

I б) Вторичный - на основе органических или функциональных нарушений

(обструктивный), ему предшествуют урологические заболевания. Первичный 20%,

вторичный 80%.

II. Одно и двухсторонние.

III. По пути распространения инфекции: гематогенные, чаще первичные,

и уриногенные, чаще вторичные.

IV. По течению: быстро прогрессирующий, рецидивирующий и латентный.

V. По клиническим формам:

V.1. Латентный.

V.2. Рецидивирующий.

V.3. Гипертонический.

V.4. Анемический.

V.5. Гематурический (связан с венозной гипертензией и нарушением

целостности сосудов свода).

V.6. Тубулярный с потерей Na+ и K+.

V.7. Азотемический.

Клиника

Может протекать под масками.

1. Латентная форма - 20% больных. Чаще всего жалоб нет, а если есть, то

- слабость, повышенная утомляемость, реже субфебрилитет. У женщин в период

беременности могут быть токсикозы. Функциональное исследование ничего не

выявляет, если только редко немотивированное повышение АД, легкую

болезненность при поколачивании по пояснице. Диагноз лабораторно. Решающее

значение имеют повторные анализы: лейкоцитурия, умеренная не более 1 - 3

г/л протеинурия + проба Нечипоренко. Клетки Штенгаймера - Мальбина

сомнительно, но если их больше 40%, то характерно для пиелонефрита.

Активные лейкоциты обнаруживают редко. Истинная бактериурия *****> 10 5

бактерий в 1 мл.

Чтобы доказать ее, 30 г преднизолона в/в и оценивают показатели

(повышение лейкоцитов в 2 и более раз, могут появиться активные лейкоциты).

2. Рецидивирующая почти 80%. Чередование обострений и ремиссий.

Особенности: интоксикационный синдром с повышением температуры, ознобы,

которые могут быть даже при нормальной температуре, в клиническом анализе

крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг влево, С-реактивный белок. Боли в

поясничной области, чаще 2-х сторонние, у некоторых по типу почечной

колики: боль асимметрична! Дизурический и гематурический синдромы.

Гематурический синдром сейчас бывает чаще, может быть микрои

макрогематурия. Повышение АД. Самое неблагоприятное сочетание синдромов:

гематурия + гипертензия - > через 2-4 года хроническая почечная

недостаточность.

3. Гипертоническая форма: ведущий синдром - повышение АД, может быть

первым и единственным, мочевой синдром не выражен и непостоянен. Провокацию

делать опасно, так как может быть повышение АД.

4. Анемическая редко. Стойкая гипохромная анемия, может быть

единственным признаком. Связана с нарушением продукции эритропоэтина,

мочевой синдром не выражен и непостоянен.

5. Гематурическая: рецидивы макрогематурии.

6. Тубулярная: неконтролируемые потери с мочой Na + и K + (соль -

теряющая почка). Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, снижение клубочковой

фильтрации, может быть ОПН.

7. Азотемическая: проявляется впервые уже хр. поч. недостат.

Постановка диагноза

1. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Экскреторная

урография (ретроградную в терапии не применяют). Асимметрия функциональная

и структурная. Оценивают: размеры, контуры, деформацию чашечек, нарушение

тонуса, выявление пиелоренальных рефлюксов, тени конкрементов. В норме

размеры: у мужчин: правая 12,9 * 6,2 см. левая 13,2 * 6,3 см., у женщин:

правая 12,3 * 5,7 см: левая 12,6 * 5,9 см. Правила оценки: Если левая

меньше правой на 0,5 см - это почти патогномонично для ее сморщивания; если

разница в длине почек 1,5 см и больше - это сморщивание правой почки. С

помощью в/в урографии выявляют: В начальной стадии замедление выведения

контраста, деформацию чашечек и лоханок, раздвигание чашечек из-за отека и

инфильтрации, затем их сближение из-за сморщивания.

2. Радиоизотопные методы. Выявляют асимметрию и степень функционального

поражения. Применяют статистическую и динамическую сцинтиграфию.

3. Ультразвуковая диагностика.

4. Компьютерная томография.

5. Почечная ангиография - картина "обгорелого дерева" за счет

облитерации мелких сосудов.

6. Биопсия почек. Показания: подозрение на смешанные формы гломерулои

пиелонефрита и уточнение природы повышения АД; отрицательный результат не

исключает пиелонефрит, так как он имеет очаговый характер + биопсия:

очагово - интерстициальный склероз и инфильтрацией лимфоидно -

гистиоцитарными элементами и нейтрофилами.

Лечение

Режим в зависимости от фазы. Во время обострения постельный 1 - 2

недели, можно и дома. Ориентироваться на снижение температуры. Расширение

режима только при нормализации температуры. Вне обострения физическую

нагрузку существенно не ограничивают. При интеркурентных инфекциях

постельный режим. Питание: фаза обострения - ограничение острых блюд,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12