Диагностика и консервативное лечение асимметрии таза у детей

промышленными выбросами, длительности проживания 5549 детей в экологически

неблагоприятных условиях в трех промышленных городах и 2511 детей в

контрольном. Клинические данные были подтверждены 805 рентгенограммами, по

клиническим показаниям осуществленным у 660 пациентов. Подтверждены

морфологические, биохимические изменения, снижение прочностных

характеристик костной ткани и извращение процессов костной регенерации. В

дальнейшем совместно с Н.Г. Смирновой (1993, 1994) уточнялась диагностика и

особенности проявлений асимметрии таза.

D.R. Christie (1984) обследовал 289 пациентов, проживающих вокруг

алюминиевых заводов, 251 пациент был младше 16 лет. Автор отметил, что у

детей развиваются изменения полиморфного характера: общеинтаксикационные,

локальные и костно-локальные. Костно-локальные изменения выражались в

вальгусном искривлении нижних конечностей.

По данным В.Н. Кувиной у детей проживающих в районах с техногенным

загрязнением процессом, отмечается раннее синостозирование зон роста костей

таза. С.С. Кувиным (1998, 2000) отмечено, что 70 % больных с асимметрией

таза, чаще в возрасте от 2 до 7 лет, имеют сопутствующие заболевание –

дистрофическое поражение проксимального отдела бедра. В большинстве случаев

поражаются оба тазобедренных сустава, но в разной степени выраженности

клинико-рентгенологических и патоморфологических изменений, что также

отмечали A. Drody, M. Strong, G. Babikian (1991).

Наиболее подробно изучены и описаны рентгенологические проявления

флюороза у взрослых (Scheinberg Н., 1976). Описание стало классическим,

последующие исследователи сравнивали свои наблюдения с ними (Bishop B.W.F.,

1936; Lyth O., 1946; Maclean F.C., Budy A.M., 1964).

Выделение патогномоничных для производственного флюороза

рентгенологических признаков позволило изучить влияние фтористых соединений

на костную систему жителей в очагах природного флюороза и вблизи

алюминиевых производств (Гринберг А.В., 1955; Сау С.Е., Тоrangean Р.С.,

Gordon C.C., 1975; Krishnamachari K.A.V.R., 1982).

А.П. Крисюк, Я.Б. Куценок с соавт. (1993) считают, что частота и

тяжесть патологии скелета у детей является "лакмусовой бумажкой", по

которой можно судить о степени и характере экологически неблагоприятного

воздействия на организм ребенка. Детская группа населения наименее

приспособлена к проживанию в неблагоприятных условиях, чем взрослая, а

поэтому у детей рано развиваются и клинически проявляется патология опорно-

двигательного аппарата, органов дыхания, нервной системы и т. д.

Таким образом, рассмотрев литературу о росте и развитии таза, об

изменениях, возникающих в костной ткани при техногенном воздействии на весь

организм, мы приходим к заключению, что данных о развитии и

функционировании таза в условиях неблагоприятных экологических факторов в

литературных источниках явно недостаточно, а способы лечения этой патологии

до настоящего времени не разработаны.

1.2. Диагностика асимметрии таза у детей.

ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗВИТИя И СТРОЕНИя ТАЗА НЕВОЗМОЖНО БЕЗ РЕНТГЕНОГРАФИИ И В

чАСТНОСТИ БЕЗ РЕНТГЕНПЕЛЬВИОМЕТРИИ. ЗНАчИТЕЛЬНЫЙ ВКЛАД В РАЗВИТИЕ ЭТОГО

НАПРАВЛЕНИя ВНЕСЛИ ТАКИЕ УчЕНЫЕ КАК А.А. ГЛАГОЛЬЕВА-АРКАДЬЕВА (1921),

Д.Г. РОХЛИН (1941), М.Е. БОКШТЕЙН (1949), П.А. БЕЛОШАПКО (1952),

В.Л. ДЬячЕН-КО (1954), С.М. РЕЙЕБЕРГ (1964), Р.П. КАЗАРОСяН (1965),

И.П. ЛАГУНОВА (1981), В.И. САДОФЬЕВА (1990), В.М. ЧЕПИКОВ (1978), K. PINARD

(1897), P. FABRE (1899), H. THOMS (1927, 1946), J.J. BAARTON (1982),

R. DUVANFERRIER (1984). В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРИМЕНЕНИя РЕНТГЕНОПЕЛЬВИОМЕТРИИ БЫЛИ

ДЕТАЛЬНО ОПИСАНЫ АНАТОМИчЕСКИЕ ФОРМЫ И ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИя ТАЗА, РАЗМЕРЫ

БОЛЬШОГО И МАЛОГО ТАЗА, ФОРМЫ УЗКИХ И РАХИТИчЕСКИХ ТАЗОВ.

Полученные данные о размерах таза при помощи рентгенопельвиометрии и

размеры таза, полученные при антропометрических измерениях, не совпадали.

Это дало возможность более осторожного отношения к наружным размерам таза и

к суждению на их основании об истинных размерах таза и о взаимоотношениях

костных структур тазового пояса (Чаклин В.Д., 1957; Привес М.Г., 1968;

Игнатов И.С., 1978).

По данным Л.С. Павловой и П.И. Демкина (1969) несовпадение клинических

и рентгенологических размеров таза наблюдается в 74.3 %. Если анатомами и

акушерами вопрос о строении и измерении таза исследовался давно, то в

ортопедии этот вопрос изучен еще недостаточно, особенно такой его аспект

как формирование тазового пояса в условиях техногенного загрязнения внешней

среды.

Е.Г. Лысых (1980) при исследовании формирования и развития таза

отметил, что наружные и внутренние размеры таза имеют одинаковые периоды

роста и развития. Процессы окостенения тазовых костей (Юмашев Г.С., 1977),

начинаются еще внутриутробно, при рождении соединенные хрящом они

замещаются костной тканью у девочек к 12–16 годам, а у мальчиков к 16

годам.

Так как полученные данные о размерах таза при помощи рентгенометрии и

данные антропометрии таза не совпадали (Власова И.С., Власова И.Б., 1996),

то наиболее достоверными исследованиями при изучении форм и развитие таза

послужили компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнииитно-резонансная томография

(ЯМР) занимают прочное место в диагностике патологии тазового пояса

(Кувина В.Н., Смирнова Н.Г., Шантуров В.А., 1993; Гафаров Х.З., 1997;

Брюханов А.В., 1998; Кувин С.С., 1998; Селиверстов П.В., 1999; Fierre R.K.,

Oliver Th., 1984). Компьютерная томограмма показана для определения

пространственного расположения тазовых костей, мышечных структур,

пространственного соотношения впадины и головки бедренной кости, имеющего

значение для выбора метода лечения (Jacken R., Casteleyn H., Handlberg F.,

1982; Shiwilz S., Dustmann, 1991).

Томоденситометрия со сниженным облучением показывает качественные и

количественные характеристики тазового компонента, ее целесообразно

использовать для контроля за течением заболевания (Shiwilz S., Dustmann,

1991).

Исследуя патологию тазового компонента Л.Ф. Васильева (1999)

разработала признаки симметричности тазового пояса, которые включают точки-

ориентиры (рис. 1): передняя верхняя подвздошная ость (а); крыло

подвздошной кости (наиболее краниально расположенная его точка) (в); задняя

верхняя подвздошная ость (б); лонный бугорок лобковой кости (наиболее

краниально расположенная точка); седалищная кость (наиболее каудально

расположенная точка) (д).

Рис. 1. Признаки симметричности тазового пояса (Васильева Л.Ф., 1999).

При анализе сопоставляют величины расстояний между вышеперечисленными

ориентирами:

o подвздошно-лобковое расстояние (1) – между верхним краем подвздошной

кости (в) и лобковой кости (г);

o межостовое расстояние (2) – между передней и задней (б) остными;

o переднеостно-остистое расстояние (3) – между передней остью (а) и

остистыми отростками пятого позвонка;

o подвздошно-остистое расстояние (4) – между наиболее краниальной

точки подвздошной кости (в) и остистым отростком пятого позвонка;

o заднеостно-остистое расстояние (5) – между задней верхней остью (а)

и остистым отростком;

o вертикальное лобково-седалищное расстояние (6) – между краниальной

поверхностью лонного бугорка лобковой кости (г) и нижним краем

седалищного бугра (наиболее каудально расположенной точкой) (д);

o горизонтальное лобково-седалищное расстояние (7) – между краниальной

поверхностью лонного бугорка лобковой кости и задним краем

седалищного бугра;

o седалищно-копчиковое расстояние (8) – между нижним краем седалищного

бугра (д) и копчиком.

В норме фронтальные и вертикальные размеры между точками-ориентирами

правого и левого полутаза должны быть одинаковы. В случае несоответствия

расположения задних и передних остей и гребня подвздошных костей правой и

левой сторон таза в сочетании с вариабельным различием длины ног получено 4

различных варианта скручивания таза:

1. Скрученный таз суставного генеза.

2. Скрученный таз мышечного генеза.

3. Скрученный таз связочного генеза.

4. Скрученный таз дурального генеза.

Оценка клинической картины является одним из важнейших моментов

диагностики асимметрии таза у детей. По данным Н.Г. Смирновой (1994) было

отмечено, что 76 % детей с асимметрией таза жалуются на "перекос тела",

82 % пациентов отмечали боли в поясничной области, 10 % пациентов имели

жалобы на хромоту. По данным И.И. Кона (1974) в 60 % больные, имеющие

сколиоз позвоночника, имеют аномалию развития костей таза и поражение

головок бедер (Грацианский В.П., 1955; Абальмасова Е.А., 1974).

При осмотре пациентов отмечалась асимметричное расположение крыльев

подвздошной костей, треугольники талии располагались не симметрично, углы

лопаток находились на разном уровне.

Для анализа антропометрических данных и оценки эффективности

воздействия лечебной физкультуры, массажа, электростимуляции на

определенные группы мышц применялись методы исследования, предложенные

Л.А. Комаровой (1983), Н.Ф. Сивун (1992), В.И. Дубровским (1994).

Н.Ф. Сивун (1992) было предложено измерение силовой выносливости мышц

спины и живота, используя приемы наклонов, а также измерение относительных

длин нижних конечностей. Для определения способности к длительному

напряжению мышц спины ребенок укладывается на кушетку вниз лицом, выполняет

задание – напряжением мышц удерживает туловище в горизонтальном положении.

Время до полного утомления мышц спины определяется по секундомеру (в норме

для детей 7–11лет – 1–2 минуты, для детей в возрасте 12–15 лет – от 2 до 4

минут). Показатель характеризующий мышцы брюшного пресса, определяется:

лежа – в положении сидя – и обратно (в норме для детей 7–11 лет от 15 до 20

раз, для детей 12–15 лет до 30 раз). Измерение длин ног осуществляется от

гребней подвздошных костей до наружного надмыщелка большеберцовых костей.

В.И. Дубровским (1994) было предложено определение становой и ручной

динамометрии у детей в возрасте от пяти лет.

1.3. Методы консервативного лечения асимметрии таза.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРИВЕДЕННЫЕ В.А. БОГДАНОВЫМ (1976), А.П. ДРЕЙМО-

НИСОМ (1985), О.Г. КОГАНОМ (1986), Р.Ф. ТУРАЕВЫМ (1986), К. ЛЕВИТОМ (1993),

Г.А. ИВАНИчЕВЫМ (1997) ПОЗВОЛИЛИ ИЗУчИТЬ ПАТОБИОМЕХАНИчЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИя

ТАЗОВОГО КОМПОНЕНТА И ПОДОБРАТЬ МЕТОДЫ ЛЕчЕНИя АСИММЕТРИИ ТАЗА, ВКЛЮчАя

ПРИЕМЫ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И ПОСТИЗОМЕТРИчЕСКОЙ РЕЛАКСАЦИИ МЫШЦ

(ИВАНИчЕВ Г.А., 1997).

K. Lewit (1973, 1999) – основоположник мануальной терапии, приводит

данные о признаках "искривленного" таза, а именно наличие переразгибания

коленных суставов, асимметрии ромба Михаэлиса, смещения одного бедра в

сторону, разный уровень ягодичных линий.

Описанные Я.Б. Куценком (1979), О.Г. Коганом (1986), Дж.Г. Тревеллом и

Д.Г. Симонсом (1989), Б.А. Никитюком (1993), Г.П. Драчуком (1997) нарушения

статики и биомеханики тазового компонента явились основой для проведения

манипуляционных приемов, направленных на коррекцию таза.

Д.Д. Молоков (1998) провел анализ результатов лечения детей со

сколиозами 1–2 степени, у которых отмечалось относительное укорочение одной

ноги. Этим детям были применены стандартные приемы мануальной терапии,

направленные на коррекцию позвоночника, но конечные результаты оказались не

эффективными.

После применения комплексной методики мануальной терапии, направленной

на коррекцию таза, отмечалась положительная динамика выравнивания

относительных длин ног (Емельченко Н.Г., 1987), устранялся компенсаторный

сколиоз поясничного отдела позвоночника (Казьмин А.И., 1981; Цивьян Я.Л.,

1986), уменьшалась асимметрия мышц лица.

Устранение дисфункции таза, по мнению В.П. Веселовского (1991),

И.Р. Шмидта (1994), Д.Д. Черкес-Заде (1998), Л.Ф. Васильевой (1999), и

коррекцию костно-мышечных структур необходимо проводить при помощи

специальных технических приемов, которые направлены на восстановление

подвижности в крестцово-подвздошных сочленениях, лонных суставах,

правильного расположения копчика. Также обязательно применение приемов,

направленных на растяжение укороченной квадратной мышцы поясницы и

укороченной подвздошно-поясничной мышцы.

В последние годы накоплен опыт применения мануальной терапии у детей,

начиная с периода новорожденности (Коган О.Г., Мерзенюк О.С., 1990).

Приемы, направленные на коррекцию тазового пояса и позвоночника

остаются прежними, а техника проведения манипуляционных приемов резко

отличается. Д.Д. Молоков (1998) утверждает, что отличия заключаются в том,

что приемы проводят в положении разгрузки позвоночника (только лежа), не

применяются толчковые приемы, применяются приемы мягкой тракции

(растяжения).

Учитывая тот факт, что асимметрия костей таза приводит и к асимметрии

мышечных структур, применение физических методов лечения, является

обязательным условием в профилактике инвалидности детей (Усоскина Р.Я.,

1971).

Из физических методов лечения наибольшее распространение получили:

классический массаж, лечебная гимнастика, электростимуляция мышц,

грязелечение, водолечение.

История возникновения массажа уходит в далекое прошлое, но и до нашего

времени ученые изучают влияние массажа на организм человека. Н.А. Белая

(1983), П.И. Готовцев (1987), И.В. Васичкин (1990), В.И. Дубровский (1994),

И.С. Красикова (1997) разработали показания и принципы проведения

классического массажа.

П.И. Готовцев (1987) утверждает, что действующим физическим фактором

массажа на организм являются механические раздражения, наносимые тканям

специальными приемами поглаживания, растирания, вибрации. По утверждению

И.П. Павлова (1948), В.Д. Сперанского (1957) массаж кожи, мышц вызывает

возбуждение механорецепторов, в которых происходит преобразование энергии

механических раздражений в нервные импульсы, которые по нервным волокнам

поступают в центральную нервную систему. Механорецепторы в организме

имеются всюду. Массаж, вызывает деформацию кожи, возбуждает

механорецепторы. Находящиеся в тканях механорецепторы, воспринимая давление

на мышцы, сигнализируют о состоянии мышечного тонуса. В случае сниженного

тонуса мышц одной группы, центральная нервная система формирует ответную

реакцию на данную группу мышц. В этом заключается основа метода

биологической обратной связи.

По мнению Э.А. Асратян (1960), П.К. Анохина (1975), С.И. Сороко (1984)

кора больших полушарий определяет решающую роль в процессах компенсации

двигательной функции. Однако вопросы перестройки биоэлектрической

активности в ней у детей с асимметрией таза практически не исследовались.

Установлено, что при аномальном развитии мышечных структур увеличивается

мощность дельта- и тета-ритмов, это связно с нарушением метаболических

процессов в мозге и отставание его созревания (Илюхина В.А., 1977).

Повреждение скелета у детей приводит к снижению частоты ЭМГ исследуемых

мышц. Это связано с уменьшением активности авторегуляционной системы

спинного мозга вследствие уменьшения поступления афферентных импульсов и

супраспинальных влияний (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1976). Структура

биоритмов очень чувствительна к нагрузкам и стрессам. В то же время оценка

этой структуры при патологии может дать важные сведения о патогенезе ряда

заболеваний. По мнению Н.Н. Василевского (1975), Р.М. Баевского (1976)

любое отклонение от амплитудно-частотных характеристик биологического ритма

рассматривается как внутренний десинхроноз и отражает состояние

неспецифического напряжения.

В.В. Бутухановым (1989) была дана оценка неспецифического напряжения

организма, которая определялась по разработанному им индексу напряжения.

Во время стрессовых ситуаций в организме возникает целый ряд защитно-

приспособительных реакций, которые выражаются гормональными и висцеральными

сдвигами. Нервные структуры, которые организуют эти реакции, точно

локализованы в структурах гипоталамуса в среднем и продолговатом мозге

(Каменская В.М., 1976).

Все приемы массажа проявляют свое действие рефлекторно, утверждает

В.И. Васичкин (1990). Кожные и мышечные рецепторы, воспринимая механические

раздражения от массажных манипуляций, передают их в виде нервных импульсов

в центральную нервную систему, откуда по эфферентным (центробежным) путям

(от центра к периферии) они распространяются в различные ткани и органы,

тормозя или активизируя их деятельность. Таким образом, при воздействии

массажа в организме возникают приспособительные реакции, меняется

функциональное состояние мышечных структур.

Массаж оказывает разностороннее влияние на нервную систему,

кровообращение, лимфоток, обмен веществ, улучшая функциональное состояние

организма (Красикова И.С., 1997).

Огромное влияние на растущий детский организм оказывают факторы

окружающей среды. Малоподвижный образ жизни подростков, утверждает Л.

Бонев (1978), приводит к так называемым гиподинамическим состояниям, при

которых в первую очередь страдают мышечные структуры. Наличие слабого

мышечного корсета у детей и нарушенная статика приводят к сопутствующим

заболеваниям при асимметрии таза, а именно к наличию сколиоза и

дистрофического поражения головок бедер (Кувина В.Н., 1995; Кувин С.С.,

1998, 1999, 2000). Недостаток двигательной активности может прекрасно

восполнить массаж и лечебная гимнастика (Гончарова М.Н., 1974).

Отечественные ученые С.М. Иванов (1970), В.Н. Мошков (1977),

М.И. Фонарев (1983), И.Д. Ловейко (1988), В.А. Епифанов (1990) изучали

воздействие физических упражнений на асимметрично развитые мышечные

структуры при нарушении осанки и сколиозах у детей. По данным

В.И. Садофьевой (1987, 1990), за счет работы мышц осуществляется

вертикальное устойчивое положение тела. Наибольшую роль в сохранении

вертикальной позы играют мышцы, выпрямляющие позвоночник и подвздошно-

поясничные мышцы, которые действуют как сгибатели позвоночника. Однако на

вертикальное положение тела ребенка влияет угол наклона таза, утверждает

Х.А. Янсон (1975). Формирование угла наклона таза зависит от степени

развития мускулатуры, в особенности от развития мышц передней стенки

брюшного пресса, подвздошно-поясничных мышц, а также от связочного аппарата

таза. Угол наклона таза у девочек больше, чем у мальчиков.

По мнению Я.Ю. Попелянского (1987), И.Д. Ловейко (1988) физические

упражнения и мышечные сокращения, являются мощным биологическим

стимулятором для большинства физиологических функций организма. Это

позволяет использовать дозированные физические упражнения для

целенаправленного наращивания объема различных мышечных структур. Лечебная

физкультура, утверждает А.А. Мертен (1985), является главенствующим

фактором для восстановления и нормализации двигательных навыков, а также

является единственным средством обеспечивающим нормализацию двигательной

сферы ребенка. М.И. Фонарев (1983) утверждает, что при построении плана

применения лечебной физкультуры в комплексном лечении дефектов мышечных

структур, рассматривают возможные показания к подбору отдельных средств ЛФК

и к лечебной физкультуре в целом. Врачу ЛФК, считают А.Ф. Каптелин (1969),

В.М. Великсон (1980), В.П. Правосудов (1980) необходимо сопоставление

характера патологического процесса, определяющего постановку конкретной

лечебной задачи, с характером предполагаемого действия упражнения. С этой

точки зрения условное разделение многообразного влияния физических

упражнений на детский организм оправдано. Тем не менее, следует помнить,

что физические упражнения действуют в детском организме не изолированно,

они оказывают целостное воздействие на все стороны детского организма,

вызывая одновременно изменения и в нервной, эндокринной системе, в мышцах,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8