Диагностика и консервативное лечение асимметрии таза у детей

сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной системах, изменяя

окислительно-восстанови-тельные и энергетические процессы в мышцах и

сопряженных внутренних органах. Поэтому, подбирая специальные упражнения

для преимущественно трофического действия на вовлеченные в патологический

процесс мышцы, по мнению А.Ф. Тура (1967), К.А. Крумень (1968),

В.Л. Андрианова (1987), С.Ш. Шамсиева (1989), С.Б. Тихвинского (1991), мы

должны учитывать и стимулирующее действие этих упражнений на сердечно-

сосудистую, дыхательную, выделительную и другие системы. С этим связано, с

одной стороны, возможное ограничение физической нагрузки при назначении

лечебной физкультуры ребенку с дефектом мышечных структур, имеющему

сопутствующие изменения других органов и систем. С другой стороны,

многообразие лечебного действия дозированной мышечной работы в рамках

лечебной физкультуры позволяет для решения нескольких лечебных задач

применять сочетание сравнительно немногих физических упражнений.

Основоположником доказанной теории, о влиянии физических упражнений, на

изменение костной структуры был П.Ф. Лесгафт (1870). По данным ученого,

дети в анамнезе которые имели нарушение осанки при регулярных занятиях

гимнастикой, со временем не имели нарушений со стороны опорно-двигательного

аппарата.

Данных при изучении отечественной и зарубежной литературы по проблеме

лечебной физкультуры детей с асимметрией таза нами не обнаружено. Поэтому

разработка метода физических упражнений для детей с асимметрией таза

является актуальным.

К физическим методам лечения относится электростимуляция мышц.

В.М. Боголюбов (1983), М.Н. Виноградова (1988), А.А. Ушаков (1996)

подтвердили, что импульсные токи рефлекторно вызывают мышечные сокращения,

поэтому их применяют для электростимуляции поперечно-полосатых мышц.

Электростимуляция – это метод электролечения с использованием различных

импульсных токов для изменения в лечебных целях функционального состояния

мышц. Для электростимуляции длинных мышц спины В.М. Боголюбовым (1983) было

предложено применение импульсных токов прямоугольной, экспоненциальной и

полусинусоидальной формы с длительностью импульсов в пределах 1–300 мс, а

также переменные синусоидальные токи частотой 2000–5000 Гц, модулированные

низкими частотами в диапазоне 10–150 Гц. По мнению М.Н. Виноградовой (1988)

воздействие электрическим током вызывает сокращение мышцы в момент

изменения силы тока и зависит, по закону Дюбура-Реймона, от скорости, с

которой это изменение происходит. Эффект раздражения током наступает в

момент замыкания цепи и достигает наибольшей силы под катодом. Поэтому

раздражающее, стимулирующее действие оказывают именно импульсы тока, а

активным электродом при электростимуляции является катод. Электростимуляция

поддерживает сократительную способность мышц, усиливает кровообращение и

обменные процессы в тканях, препятствует развитию атрофий и контрактур.

Электростимуляция применяется при вторичных атрофиях мышц при гиподинамиях.

Среди всех физических методов водолечение занимает первое место по

своей древности. По мнению Л.М. Клячкина (1988), Н.В. Светова (1996), вода

и ее химические примеси являются биологическими раздражителями,

воздействующими на организм человека. Она увеличивает теплообмен, ускоряет

процессы обмена веществ, что способствует ускоренному развитию костных

трабекул.

В комплекс реабилитационных мероприятий при лечении асимметрии таза

включается дополнительный физический метод воздействия – грязелечение.

Для повышения обменных процессов в организме, повышения общего тонуса и

реактивности организма Л.А. Комаровой (1983) было предложено использование

грязелечения при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в частности

сапропелевых грязевых аппликаций на область таза.

Лечебные грязи представляют собой различные виды иловых отложений,

образующихся на дне водоемов. В Западной Сибири распространены сапропелевые

грязи, которые образуются на дне открытых пресных водоемов со стоячей

водой. Лечебные грязи курорта Усолья-Сибирского содержат в большом

количестве органические вещества, сбалансированный солевой состав и воду.

По мнению А.А. Федотченко (1995) происхождение сапропелевых грязей связано

с жизнедеятельностью микроорганизмов, результатом чего является накопление

в них биологически активных веществ (ферментов, гормонов, коллоидов,

органических кислот) и газов. Грязи курорта Усолья-Сибирского обладают

высокой влаго- и теплоемкостью, малой теплопроводностью, пластичностью, то

есть способностью сохранять придаваемую им форму. Основным лечебным

фактором сапропелевых грязей является термический, поэтому грязелечение

можно рассматривать как один из видов теплолечения. Вторым фактором,

обуславливающий специфическое действие грязелечебной процедуры, является

химический, связанный с наличием в составе грязи биологически активных

веществ как органической, так и неорганической природы. Химические

ингредиенты воздействуют рефлекторно, через кожные рецепторы, и

непосредственно при их всасывании через неповрежденную кожу. Грязелечебные

процедуры повышают тонус и реактивность организма. Однако надо помнить о

том, что грязелечение, даже в виде местных процедур, является

высоконагрузочным и при его назначении следует обратить особое внимание на

состояние сердечно-сосудистой системы. Лечебные сапропелевые грязи, по

мнению Л.М. Клячкина (1988) следует назначать при заболеваниях опорно-

двигательного аппарата (в частности позвоночника, суставов, мышц).

Грязелечение назначается в фазе ремиссии заболевания опорно-двигательного

аппарата. Особое значение, отмечает Л.М. Клячкин (1988) имеет способ

хранения свежей грязи. Для этого он рекомендует на курорте иметь хранилище

для свежей грязи, бассейны для ее регенерации (восстановления), грязевую

"кухню", где лечебную грязь подготавливают для процедуры.

В лечении асимметрии таза должны использоваться, простые, широко

доступные и атравматичные технологии, направленные на восстановление,

предупреждение сопутствующих заболеваний и инвалидизации детей.

Эффективность восстановительного лечения и результаты реабилитации

детей во многом зависят от своевременности и полноценности мероприятий,

осуществляемых в сети лечебно-оздоровительных учреждений. В связи с этим

необходима научно обоснованная комплексная система консервативного лечения

детей с асимметрией таза.

Таким образом, рассмотрев отечественную и зарубежную литературу, мы

пришли к заключению, что данных по комплексному лечению асимметрии таза у

детей в литературных источниках недостаточно, что явилось обоснованием к

проведению дальнейшего исследования.

ГЛАВА 2.

ДИАГНОСТИКА АСИММЕТРИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ

2.1. Характеристика собственного материала.

В УСЛОВИяХ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИчЕСКОГО ОТДЕЛЕНИя И В ДИАГНОСТИчЕСКОМ

ЦЕНТРЕ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ КЛИНИчЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ НАБЛЮДАЛОСЬ 137

ПАЦИЕНТОВ С АСИММЕТРИЕЙ ТАЗА. ПАЦИЕНТЫ РАСПРЕДЕЛяЛИСЬ НА 4 ГРУППЫ В

ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДОВ ЛЕчЕНИя.

1 группа – классический метод лечения.

2 группа – с применением асимметричной лечебной гимнастики.

3 группа – с применением мануальной терапии и ПИР.

4 группа (дети до 1 года) – с применением массажа, ЛФК, ПИР.

В каждой группе проводилось распределение пациентов по возрасту, полу.

Пациенты до года выделены в отдельную подгруппу в связи с тем, что в этом

возрасте у детей, как правило, отсутствует вертикальная нагрузка на таз.

Распределение больных по возрасту, полу представлено в таблицах 1, 2, 3.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту в группах

|Возрастная|Возраст |Кол-во |% к общему |% от общего |

|группа | | |количеству в |кол-ва |

| | | |группе |обследованных |

|1 группа |

|1 |0–1 год |0 |0 | |

|2 |1–3 года |2 |5.1 |1.7 |

|3 |3–7 лет |10 |25.6 |8.5 |

|4 |7–15 лет |27 |69.7 |23.0 |

|Всего |39 |100 |33.3 |

|2 группа |

|1 |0–1 год |0 |0 | |

|2 |1–3 года |0 |0 | |

|3 |3–7 лет |7 |17.9 |5.9 |

|4 |7–15 лет |32 |82.0 |27.3 |

|Всего |39 |100 |33.3 |

|3 группа |

|1 |0–1 год |0 |0 | |

|2 |1–3 года |1 |2.5 |0.8 |

|3 |3–7 лет |8 |20.5 |6.8 |

|4 |7–15 лет |30 |76.9 |25.6 |

|Всего |39 |100 |33.3 |

|4 группа |

|1 |0–1 год |20 |100 |14.5 |

|Всего |1 год – 15 лет|117 | |85.5 |

| |до 1 года |20 | |14.5 |

|Всего |от 0 до 15 лет|137 |100 |100 |

Таблица 2

Распределение больных по полу

|Половая принадлежность |Количество |% к общему количеству |

|Мальчики |31 |26.5 |

|Девочки |86 |73.5 |

Таблица 3

Распределение больных по полу в группах

| |1 группа |2 группа |3 группа |Всего |

| |Кол-во|% |Кол-во|% |Кол-во|% | |

|Мальчики |12 |10.2 |13 |11.1 |6 |5.1 |31 |

|Девочки |27 |23.0 |36 |22.2 |33 |28.2 |86 |

|Всего |39 |33.3 |39 |33.3 |39 |33.3 |117 |

2.2. Методы обследования.

В УСЛОВИяХ КЛИНИКИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ МЫ ЗАПОЛНяЕМ КАРТУ

ОБСЛЕДОВАНИя РЕБЕНКА, КОТОРАя ДАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ УСТАНОВИТЬ ПРИчИНЫ И

ПАТОГЕНЕТИчЕСКИЕ СВяЗИ НАРУШЕНИЙ В РАЗВИТИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ДЕТЕЙ С МЕСТОМ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ИХ ПРОЖИВАНИя, НАСЛЕДСТВЕННОЙ

ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬЮ, ТЕчЕНИЕМ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЕРИОДА, СОСТОяНИЕМ ДРУГИХ

ОРГАНОВ И СИСТЕМ (ТАБЛ. 4). ОБСЛЕДОВАНИя ПРОВОДИЛИСЬ ПО ОБЫчНЫМ КЛИНИКО-

ЛАБОРАТОРНЫМ ПАРАМЕТРАМ В ПРИСУТСТВИИ РОДИТЕЛЕЙ С НАЛИчИЕМ АМБУЛАТОРНЫХ

КАРТ РАЗВИТИя РЕБЕНКА ДЛя УТОчНЕНИя СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И ХАРАКТЕРА

РАЗВИТИя РЕБЕНКА. СОБИРАЛСя АНАМНЕЗ И ОПИСЫВАЛСя ОРТОПЕДИчЕСКИЙ СТАТУС,

КОТОРЫЙ ВКЛЮчАЛ В СЕБя: ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЮ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА АКТИВНЫХ И

ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ (СГИБАНИЕ, РАЗГИБАНИЕ,

ПРИВЕДЕНИЕ, ВНУТРЕННЮЮ РОТАЦИЮ, НАРУЖНУЮ РОТАЦИЮ), ОСУЩЕСТВЛяЛАСЬ НАГРУЗКА

НА ОСИ ШЕЙКИ БЕДРА, ИЗМЕРяЛИСЬ ОТНОСИТЕЛЬНАя И АБСОЛЮТНАя ДЛИНА НИЖНИХ

КОНЕчНОСТЕЙ РАССТОяНИя ОТ ПУПКА ДО ГРЕБНЕЙ ПОДВЗДОШНЫХ КОСТЕЙ, АТРОФИя МЫШЦ

БЕДРА НА ОДИНАКОВЫХ УРОВНяХ СПРАВА И СЛЕВА.

Таблица 4

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА

1. Фамилия, и.

2. Возраст

3. Основной диагноз:

4. Сопутствующий диагноз:

5. Дата обследования:

6. Анамнез жизни:

. место проживания, имеются ли объекты химической промышленности

. протекание беременности

. развитие ребенка

7. Ортопедический статус

. осмотр

. пальпация

. определение объема активных и пассивных движений в тазобедренных

суставах и позвоночника

8. Антропометрические измерения:

. рост

. вес

. измерение абсолютных и относительных длин конечностей

. расстояние от пупка до гребней подвздошных костей

. измерение объема бедер

. динамометрия становая, ручная

. спирометрия

9. Функциональные пробы:

. силовая выносливость мышц спины

. силовая выносливость мышц живота

. проба с дозированной физической нагрузкой (10 приседаний за 30

секунд), для оценки реакции сердечно-сосудистой системы на

физическую нагрузку (время восстановления пульса к исходному уровню

менее чем через 3 минуты – хороший результат, 4 минуты – средний,

более 4 минут – ниже среднего), нормотонический тип реакции на

нагрузку: максимальное артериальное давление повышается на 10–15

мм. рт. ст., минимальное снижается на 5–10 мм. рт. ст. (Дешин Д.Ф.,

1968).

10. Рентгенография таза с захватом тазобедренных суставов:

11. Компьютерная томография (при наличии сопутствующих заболеваний:

сколиоз, некроз головок бедер)

12. Электромиография мышц спины, ягодиц, нижних конечностей.

Дополнительно проводились измерения силовых качеств мышечных групп руки

и спины. Эта статическая работоспособность исследовалась ручным и становым

динамометрами. Также определялась силовая выносливость мышц спины и живота.

Для определения силы мышц спины ребенка укладывали на кушетку вниз лицом

так, чтобы верхняя часть туловища до гребней подвздошных костей находилась

вне опоры, ноги фиксируются исследователем. Руки на ноге. Ребенок выполняет

задание – напряжением мышц удерживает туловище в горизонтальном положении.

Время до полного утомления мышц спины определяется по секундомеру. Для

определения силы мышц живота проводятся непрерывные повторения перехода из

положения лежа в положение сидя и обратно, при этом ноги фиксируются

исследователем, темп медленный (16 раз в одну минуту). Также проводилось

исследование подвижности крестцово-подвздош-ного сочленения (КПС) справа и

слева путем проведения медленного наклона ребенка вперед при этом пальцы

исследователя плотно прижаты в области (КПС). Основным методом

обследования, назначавшемся сразу после обращения при наличии

соответствующих клинических проявлений, была обзорная рентгенография таза в

прямой проекции лежа с захватом поясничного отдела позвоночника и головок

бедер (рис. 2).

Рентгенография таза проводилась на аппаратах: в стационаре РУМ-20П.

КОМПАКТ-ДИАГНОСТ-1 фирмы Philips, в поликлинических условиях на аппарате

EDR-750. Использовались усиливающие экраны Ренекс-Р формата 15х40, 30х40,

24х30. Технические условия представлены в таблице 5.

Таблица 5

Режимы выполнения рентгенографических исследований

|Возраст |K V |mA/s |

|0–1 год |44 |150 |

|1–3 года |50 |167 |

|3–7 лет |53 |167 |

|7–15 лет |60 |167 |

Рис. 2. Обзорная R-графия больной Ж., 12 лет с асимметрией таза.

На рентгенограмме, выполненной во фронтальной плоскости осуществлялось

сравнительное измерение диагональных размеров – расстояний от нижних краев

крестцово-подвздошных сочленений до среднего внутреннего контура

противоположной вертлужной впадины и высчитывался индекс деформации,

который определялся как отношение разности диагональных размеров таза к их

сумме.

С целью уточнения диагноза назначались: ЯМР-томография, компьютерная

томография.

ЯМРТ выполнялась на магнитно-резонансном томографе 3 поколения Somatom

Open 0.25 Te (Siemens – Германия).

Исследования проводились в сагиттальной, коронарной и фронтальной

плоскостях, в режимах Т1 и Т2 взвешенных состояний (рис. 3).

Рис. 3. ЯМРТ больного М, 10 лет.

КТ выполнялась на компьютерном томографе 4 поколения Somatom ARC

(Simens – Германия). Исследования проводились в трансверзальной проекции,

при необходимости проводились реконструкции в сагиттальной или фронтальной

плоскостях.

Рис. 4. КТ больной К., 11 лет: а – обзорная КТ таза с захватом

тазобедренных суставов и бедер.

Рис. 4. (продолжение). КТ больной К., 11 лет: б – пространственное

компьютерное моделирование нижнего сегмента таза и проксимального

конца бедренных костей.

Оценка информации проводилась при уровнях и ширине окна, оптимальных

для костной и мягких тканей по визуальной оценке. Рассчитывались

интересующие нас расстояния и углы, размеры таза.

При исследовании таза оценка состояния костных и мягких тканей

проводилась при фиксированных уровне и ширине окна. Для костной ткани –

2400/+200, для мягких – 350/10. Количество срезов при исследовании таза

составляло 8–12 при параметрах 5/5 мм шаг/срез. Срезы делились на 3 группы:

проходящие на уровне крыши вертлужной впадины, на уровне головки бедренной

кости, через нижний край вертлужной впадины и ниже. В верхней группе

основным считается срез на уровне крыши вертлужной впадины. На этом срезе

хорошо определялись нижние отделы тела подвздошной кости, участвующие в

образовании вертлужной впадины, нижние крестцовые и копчиковые позвонки, а

при оценке в режиме для мягких тканей – мышцы (большая, средняя, малая

ягодичные, подвздошная, портняжная, прямая, внутренняя запирательная,

грушевидная, натягивающая широкую фасцию бедра) (рис. 5).

Рис. 5. КТ – срез на уровне крыши вертлужной впадины.

В средней группе на уровне геометрического центра головки бедренной

кости хорошо видны: головка, шейка, большой вертел, суставная щель, дно,

передний и задний край суставной впадины, седалищная кость, верхние ветви

лонных костей и лонное сочленение, копчиковые позвонки. В режиме "мягкие

ткани" определялись мышцы (большая и средняя ягодичные, верхняя и нижняя

близнецовые, подвздошная, прямая, натягивающая широкую фасцию бедра) (рис.

6).

Рис. 6. КТ – срез на уровне геометрического центра головки бедренной

кости.

В нижней группе на уровне седалищных бугров хорошо были представлены:

седалищный бугор, нижний край вертлужной впадины, шейка и большой вертел,

нижний край лонного сочленения, а также мышцы: (подвздошная, прямая,

большая ягодичная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые,

наружная запирательная, гребешковая, длинная отводящая портняжная, тонкая,

латеральная, широкая, натягивающая широкую фасцию бедра). Все исследования

проводились в положении больного лежа на спине (рис. 7).

Рис. 7. КТ – срез на уровне седалищных бугров. Пространственное

конструирование асимметричного таза.

При проведении комплекса лечебной гимнастики проводился врачебно-

педагогический контроль за больным, который включал:

– оценку организации и методики проведения занятий физическими

упражнениями с учетом возраста, пола, состояния здоровья, общей физической

подготовленности и тренированности;

– оценку воздействия занятий;

– проверку условий санитарно-гигиенического содержания места занятий,

спортивной одежды;

– определяется хронометраж занятия;

– определяется плотность занятия и вычисляется по формуле:

Время, потраченное на упражнения

*100 % = плотность занятия

Длительность всего занятия

– определение типа физиологической кривой занятия (рис. 8).

Рис. 8. График определения типа физиологической кривой занятия.

Для оценки результатов консервативного лечения асимметрии таза мы

применили разработанные нами критерии, которые подробно описаны в главе 5.

2.3. Клиническая диагностика асимметрии таза у детей.

СТРУКТУРАЛЬНУЮ МНОГОПЛОСКОСТНУЮ АСИММЕТРИЮ ТАЗА МОЖНО ПРЕДПОЛОЖИТЬ УЖЕ

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8