Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

зрительного бугра. Как показано на рис.3-7 А сосудистое

сплетение должно постепенно истончаться при достижении им

отверстия Монро. Если оно остается таким же толстым, каким оно

является на уровне гломуса, наиболее вероятно, что имеется

геморрагия. Однако, эти находки требуют отдаленного наблюдения

или опровержения диагноза геморрагии. Один признак должен быть

упомянут при диагностике маленьких внутрижелудочковых

геморрагий. Когда сосудистое сплетение направляется в височный

рог,сопровождая форникс, можно иногда идентифицировать в этой

области две нормальные структуры у здоровых детей, и это

приводит к ошибочному диагнозу ВЖК; как показано на рис.3-7 А

подозреваемый сгусток является нормальным сосудистым сплетением.

При диагностике небольших геморрагий 2 степени нужно

помнить один важный факт: маленькие геморрагии никогда не

приводят к значительной постгеморрагической гидроцефалии

[Grant]. Они, как правило, сопровождаются хорошим исходом [Pape

; Papile]. В наших наблюдениях мы не обнаружили значимой

разницы в исходе у детей с нормальными сонограммами и у детей

после перенесенных герминальных геморрагий или ВЖК 2 степени[].

В этих исследованиях в отдаленном периоде может наблюдаться

постгеморрагическая гидроцефалия в течение очень короткого

времени. Очень важно для клиницистов уверенность в том, что

небольшие внутрижелудочковые геморрагии имеют малое или не имеют

никакого клиничеческого значения. Но совсем иное дело в

отношении геморрагий 3 и 4 степени; в течение длительного

постгеморрагического периода можно наблюдать постгеморрагическую

гидроцефалию. Значима роль сонографиста в диагностике

внутрижелудочковой геморрагии при диагностике больших гематом и,

естественно, это значительно легче, чем диагностика малых.

** 17 **

Специфические осложнения,сочетающиеся с ВЖК - это ПГГ.

Серийные сонограммы показали, что ПГГ может быть выявлена на

первый или второй день после инициальной геморрагии.

Естественно через две нед. она должна быть совершенно

очевидной. У новорожденных с большим ВЖК выраженная Г может

развиться в течение нескольких дней. У этих детей часто

развивается медикаментозно резистентная Г, и она требует

вмешательства. Геморрагия сначала распространяется в верхние

отделы треугольника и задний рог [Grant; Wicks, 1978].У детей с

маленькими геморрагиями могут быть расширенными небольшие зоны

желудочков. После больших геморрагий весь боковой желудочек

расширяется, особенно сильно вокруг зоны возникновения гематомы.

Со временем гематома становится меньше и исчезает. Время для

резорбции чрезвычайно вариабильно, но в большинстве случаев

составляет 5-6 нед. К этому времени больший фрагмент гематомы

резорбируется, но в некоторых случаях он остается целым, а центр

ее становится очень гипоэхогенным или даже анэхогенным. Эта

картина может спутать исследователя, если ребенок не был

просканирован раньше. Просветление может быть значительным и

обозначаться как "желудочек в желудочке". Просветление -

нормальная эволюция гематомы: внутренняя ее часть превращается

в гелеподобное содержимое, наружная порция в виде кольца.

Подобная эволюция гематомы хорошо известна в других частях тела

[Wicks, 1978]. Особенность ВЖК в том, что его окружает ликвор,

и поэтому границу гематомы хорошо видно. Одной из причин ПГГ

является формирование ликвор\кровь уровня. Некоторые гематомы

формируют слепок и достигают постоянной формы до начала

резорбции,другие стелятся по расположенным рядом стенкам

желудочков. Возможно выявление нескольких таких уровней раздела

кровь\ликвор в просвете желудочков мозга (скопление крови в

отлогих местах), необязательно в задних отделах. Хотя некоторые

авторы отмечали движение сгустка при исследовании в режиме

реального времени, я этого не видел. Когда мы хотим проследить

эволюцию гематомы, то повторные исследования проводим

еженедельно. Гематома в желудочке сохраняется по УС-данным до 6

нед и более. Одним из преимуществ УС над КТ является возможность

определения гематом 1-2 нед. давности. При КТ эти гематомы не

видны, и для их диагностики требуется контрастное усиление. Для

ПГГ характерно вентрикулярная асимметрия, один желудочек обычно

шире. У некоторых в одном желудочке есть гематома, а другой

значительно расширен,содержит ликвор, но не имеет гематомы и без

гематомы совсем. Наличие таких непонятных расширений указывает

на мультифакторность этиологии ПГГ [Pape; Volpe]. Основной

фактор - блокада сгустками тонкостей путей ликворооттока

(например, в области отв. Монро, сильвиева водопровода, отв.

Luschka и Magendie), которые могут приводить к асимметричной

гидроцефалии. Другим несомненным фактором является рубцевание

хориоидальных грануляций. Рубцовые процессы развиваются после

воспалительного арахноидита, который практически всегда следует

за значительным САК различной этиологии {86}. У большинства

новорожденных со значительными ВЖК, сгустки в зависимости от их

размеров выносятся вниз из желудочков в арахноидальное

пространство. Классически, кровь покидая желудочки

располагается в виде тонкой прослойки на основании мозга.

Блокада только гематомой может приводить к очаговой

вентрикуломегалии, в то время, как рубцевание арахноидальных

грануляций приводит к пангидроцефалии. Комбинация этих двух

основных факторов, возможно, обуславливает полиморфизм патологии

желудочков при ПГГ. При ПГГ боковые желудочки чаще и тяжелее

повреждаются, чем третий или 4 желудочек. Значительное

расширение 4-го желудочка является очень редким.

** 18 **

Такое избирательное расширение может быть объяснено законом

LaPlace: при увеличении радиуса цилиндра(или другой фигуры),

силы давления наружу повышаются соответственно квадрату радиуса.

Попросту, большие емкости более податливы при повышении

давления. В норме боковой желудочек больше третьего, а последний

соответственно больше 4-го. Обычно область треугольника и

заднего рога - наиболее широкие зоны. Именно задний рог и

треугольник чаще всего, раньше всего и более всего расширяются

при гидроцефалии. Значительное расширение 4-го желудочка мы

рассматриваем лишь как следствие постгеморрагического

вентрикулита. Важно дифференцировать с Dandy-Walker. ПГГ -

неврожденная, хотя массивные ВЖК могут происходить и

внутриутробно. ПГГ обычно развивается после геморрагии и

сопровождается нарастанием панвентрикуломегалии. При

постгеморрагическом значительном расширении 4-го

желудочка,боковые желудочки гигантские. Это нетипично для кисты

Dandy-Walker, при которой боковые желудочки пропорционально

меньше, чем компаненты ЗЧЯ. При этой мальформации отсутствует

червь и классически есть сообщение между большим 4-ым желудочком

и экстрааксиальной кистой ЗЧЯ. Существуют кровоизлияния

внутриматочные и непосредственно в родах, но для их

дифференцировки надо делать НСГ в первые сутки жизни. И если уже

есть сгустки и вентрикуломегалия-это внутриматочная геморрагия.

Сонографист должен знать также и о лечении патологии, чтобы

дать консультацию. К "нормальной" относятся ситуации у детей

с ВЖК и последующей ПГГ, которые не требуют лечения. ПГГ средняя

и тяжелая могут дать классический вариант вентрикулярного

расширения, стабилизации или, чаще всего, нормализуются.

Выраженность ПГГ зависит от размеров инициального кровоизлияния.

Серийные исследования показали, что почти все новорожденные

имеют разную степень вентрикуломегалии после ВЖК. При маленьких

ВЖК вентрикуломегалия со временем может быть тотально обратимой

ко времени рутинного сканирования через 7 дней. Даже после

сравнительно большой ВЖК многие новорожденные дают возврат почти

к норме. Рис3-17 А,д; менее чем 5% наших собственных

новорожденных требовали шунтирования. Хотя многие институты

защищают более агрессивный подход к лечению[Graziani et

al.,1980;Bada,1979], нам кажется что постгеморрагическая

гидроцефалия обычно самоограничивается, и шунт показан только в

экстремальных случаях [Levene].

** 19 **

Почему желудочки расширяются, а потом стабилизируются - не

совсем ясно. Сосудистое сплетение вырабатывает постоянное

количество ежедневного ликвора, и если существует ограничение

резорбции,то желудочки расширяются. Возможно рассасывание

рубцов, сращений и гематом, что приводит к восстановлению

ликвородинамики. Выявлено при длительном наблюдении детей, что

состояние наличия длительной умеренной вентрикуломегалии после

обширной ВЖК - нехарактерно. Значение этой умеренной

вентрикуломегалии может быть оценено адекватно в течение

нескольких лет, если вообще может быть оценено. У многих детей

можно выявить значительную асимметрию после ВЖК (рис.3-17Е), но

многие не предают этому симптому большого значения, если

асимметрия минимальная. Большое внимание при минимальной ПГГ

уделяется к механизму ex vacuo, свойственному церебральной

атрофии. Используя модель на животных, некоторые авторы

показали, что Г может быть вызвана церебральным повреждением

[Weller, 1971], другие авторы не подтвердили этого на человеке.

Тщательные отдаленные наблюдения детей обязательны даже, если

имеется небольшая ПГГ. В будущем, несомненно, требуется

исследования, касающееся взаимоотношения мозга, геморрагии и

гидроцефалии. Новые изобразительные методы диагностики такие

как ЯМР, позволяют оценить эти данные, характеризовать

комплексно патологию мозга новорожденного. Недавно ЯМР показало

ненормальность вокруг гидроцефальных желудочков у детей

[Johonson MA,1983].

Однако, только ограниченное количество работ было направлено

на изучение этой проблемы у новорожденных. Наши собственные

отдаленные исследования новорожденных, иногда с выраженной ПГГ

показали, что большинство наших детей даже со значительным ВЖК

были достаточно хороши. Несмотря на то, у большинства детей с

ВЖК имеется традиционное течение геморрагии в вентрикуломегалию

и возврат к норме, у некоторых отмчается проградиентное течение.

Желудочки никогда не стабилизируются и достигают

ситуации,которую мы назвали "резистентная гидроцефалия".

Показания к определению терапии в таких формах гидроцефалии

требуют тесного контакта между рентгенологом и клиницистом.

В нашем учреждении обычно проводятся серийные люмбальные

пункции как первый вид помощи при этой форме. Лекарственная

терапия никогда не была популярной среди наших невропатологов.

Отчетливая эффективность серийных люмбальных пункций в лечение

прогрессивной ПГГ остается спорной. Если блокада ликворных путей

играет роль этиологического фактора при ПГГ, необходимо ответить

на один вопрос, почему люмбальные пункции вообще эффективны при

лечении этих форм. Papile et al, 1980 доложили об успехе такого

лечения,а Mantovani et al[104] - об отсутствии успеха ЛП.

Трудности в объективной оценке эффективности ЛП в лечении

последствий геморрагии связано с тем, что у определенной части

больных возникает спонтанная компенсация процесса,и, возможно,

что у них был бы такой же положительный результат без люмбальных

пункций. Levene and Starte [1981] подчеркивали, что "успех" без

лечения очень напоминает успех Papile [1980] при использовании

ЛП. В настоящее время мы используем ЛП-терапию и иногда

получаем значительное улучшение(рис.3-18 А,Б).

** 20 **

В тех случаях, когда естественное течение и серийные

пункции приводят к обратному эффекту и нарастанию ПГГ-требуется

шунтирование. До установки стандартных вентрикулоперитонеальных

и вентрикулоатриальных систем, возможно помещение простых

резервуаров, предвтавляющих собой трубку, помещенную в

желудочек, которая выводится под скальп и присоединяется к

подкожному мешочку. Иглой извлекается из него ликвор, и этот

процесс повторяется до тех пор, пока количество ликвора не

уменьшается. Когда производятся повторные пункции, необходимо

проводить сонограммы для оценки нормализации желудочков.

Уменьшение размеров желудочков может быть очень значительным и

быстрым(рис.3-19,А,Б). При необычном течении гидроцефалии

возможно в течении нескольких месяцев извлечение большого

количества ликвора. При длительном минимальном возврате из

резервуара и подтверждением при сонографии, что в целом

желудочковая система имеет декомпрессию, извлечение ликвора

можно прекратить. В этом случае необходим сонографический

контроль в течение 2-3 нед для подтверждения в том, что ПГГ не

рецидивировала. Сонографист, очевидно, играет очень важную

роль, как в выборе показаний к лечению, так и в оценке его

эффективности. Почти все показания базируются на

сонографической оценке динамики и зависят от сравнения серийных

сонограмм, поэтому каждая сканнограмма должна проводится

внимательно для сравнения результатов. Часто для этих целей

используются измерения в средней части тел боковых желудочков

[Volpe, 1981; Levene]. Хотя этот метод несовсем подходящий,

возможно более легко репродуцировать размеры боковых желудочков

измерением парциальных зон. Многие упоминают о том, что вся

желудочковая система вовлекается в ПГГ и визуальная оценка

тригоно-окципитального рога добавляется как другой полезный

параметр. Мы все меньше и меньше зависимы от абсолютных

измерений и предпочитаем наблюдать изменение желудочкового

контура,особенно лобных рогов. Так как лобные рога менее

повреждаемая часть при Г, они наиболее легко оцениваемы.Лобные

рога всегда окружены значительным слоем мантии при ПГГ. Они

обычно легко выявляемы, как на парасагитальном, так и на

коронарном срезах. На парасагитальном срезе точка вершины

переднего рога дает возможность для мониторной оценки

вентрикулярного расширения (рис 3-20,А,Б). Аналогично

оцениваются наружные контуры нижнелатерального края лобного рога

на коронарных срезах, что позволяет выявить нарастающие размеры

желудочков.

** 21 **

C т е п е н ь IV: Интрапаренхиматозные геморрагии(ИПГ)

ИПГ могут быть следствием распространения внутрь мозга

различных других кровоизлияний. У недоношенных новорожденных ИПГ

имеют сонографическую специфичность и особенности клинических

исходов. Во всех случаях в месте инициальной гематомы

формировалась одноместная, очаговая,порэнцефалическая киста

[Grant].Из всех геморрагий, связанных с герминальным матриксом,

ИПГ имееют наиболее плохой прогноз и исход[Papile].

Определение ИПГ - это геморрагия в ткани мозга,которая

возникает в области герминального матрикса,распространяется в

ткань мозга и ограничивается структурами мозга.

У недоношенных могут быть различные другие формы

церебральных ИПГ: геморрагии вторичные при родовой травме,

разрыв артерио-венозных мальформаций, Rh - изоиммунизация - лишь

некоторые причины. Хотя эти геморрагии также расположены в

глубине мозговой паренхимы, они относятся к другой категории,

т.к. они не связаны с герминальным матриксом, следовательно, с

гестационной незрелостью. Дифдиагноз между геморрагиями

связанными и несвязанными с герминальным матриксом - важен.

Инвазивные процедуры могут повредить, например, при АВА. При

других формах, хирургическая эвакуация может быть необходимой.

Герминально связанные геморрагии должны лечиться консервативно.

Различия между ИПГ и ПВЛ.

Обе патологии непосредственно прилежат к боковому желудочку.

ПВЛ также может иметь компаненты ИПГ, но они не исходят из

герминального матрикса. Геморрагия в полость ПВЛ вторична по

отношению к раннему инфаркту. ПВЛ имеет отличную этиологию,

отличные сонографические проявления, отличный ранний и

отдаленный прогноз по отношению от ИПГ.

Ранее в этой главе мы описали сонографические признаки

изолированной GMRH и наиболее частые формы его распространения -

интравентрикулярные геморрагии. Но из герминальной области кровь

может прорваться и в мозговую паренхиму. Поскольку

интравентрикулярные кровоизлияния много чаще

интрапаренхиматозных, следовательно, крови намного легче

разорвать эпендиму, чем мозговую ткань. Не только размеры и

давление в субэпендимальном кровоизлиянии обуславливают прорыв

крови. Некоторые факторы, повышающие ранимость мозга, например,

предыдущая ишемия прилежащей ткани благоприятствует

распространению крови в ткань мозга. Если ишемия развилась

остро, то геморрагия может развиваться незаметно, как

сопутствующая ПВЛ.

** 22 **

УС признаки ИПГ связаны с герминально-матриксным началом.

ИПГ определяется как светящаяся эхогенная область с

масс-эффектом, прилежащая к боковому желудочку. Свежая гематома

обычно с неровными, но четкими краями с гомогенным внутренним

эхо паттерном. Поскольку ИПГ начинается в герминальном

матриксе, она наиболее часто обнаруживается в лобно-теменной

области. Эти признаки более характерны для гематом малых или

средних размеров. Но могут быть гематомы, которые занимают

большую часть одной или обеих гемисфер и распространяются

практически до поверхности мозга. В этих случаях определить

зону, из которой началось кровотечение невозможно. ИПГ всегда

сочетается с ВЖК, т.к. эпендима значительно легче разрывается,

чем неповрежденная паренхима. Поскольку ИПГ всегда сочетаентся

с ВЖК - возникает типичная эхогенная картина в мозговой

паренхиме + изоэхогенность ткани в сечение полости желудочка,

сливающаяся и неотличимая по плотности от сосудистого сплетения.

Другой сонографичский признак ИПК - "масс-эффект", что

отражается смещением срединных структур мозга

контралатерально(межполушарная щель, фалькс в коронарном

срезе-нет в книге ни однго транстемпорального среза, не описана

его анатомия).В зависимости от локализации и объема гематомы

ипсилатеральная Сильтвиева щель смещается. Этот масс-эффект

предствляет часть сонографических созвездий (плеяда) признаков

ИПГ, которые отсутствуют при ПВЛ. Различия этих двух форм

интракраниальной патологии: сонографичекий диагноз ИПГ обычно

несомнен, но в некоторых случаях, однако, сложно отличить ВЖК от

ИПГ с прорывом в желудочки. Геморрагия в желудочках имеет четкий

гладкий контур на фронтальном срезе, а при ИПГ с вторичным

прорывом - контуры неровные.

При ИПГ имеется фокальный, асимметричный очаг вываливающийся

из сумки эхогенности, чего нет на противоположной стороне.

Эхогенность при ВЖК оформлена и гладка, в то время как при ИПГ

стенка более зазубрена, так как ИПГ не ограничена эпендимой.

Применение сканирования под различными углами иногда позволяет

лучше спроецировать гематому. ИПГ может лучше проявляться при

начале развития ПГГ и созревании начальной гематомы. Исход -

порэнцефалическая киста. Подобно другим герминально матриксным

геморрагиям, для ИПГ типичен исход в порэнцефалию. Раньше

считалось, что порэнцефалия - результат инсульта вследствии

внутриутробной гипоксии или инфекции, и определяли показания к

пункции для вентрикулографии [Grant,1986]. Хотя возможна

различная этиология порэнцефалий, основная причина так

называемых "врожденных порэнцефалий", обнаруженных в отдаленном

периоде - несомненно неонатальная ИПГ. В последнее время описаны

внутриматочные ИПГ. Chinn and Filly[1983] выявлили ИПГ у

только что рожденного на стадии формирования порэнцефалии.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12