Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

вызвать геморрагию мал,однако если она разовьется метод позволяет ее

моментально диагностировать.нтраоперационная нейросонография не

требует специальной подготовки6операциоя идет своим обычным путем.

При биопсии,операциях по поводу абсцессов мозга,,опухолях УС может

указать лучший доступ.

Ультразвуковая допплерография

Эффект Допплера открыт в 1842 году.Суть эффекта состоит в

измениееии частоты ультразвукового сигнала при отрежении его от

любого движущегося объекта.Например,от движущихся элеиентов крови.В

допплеровских приборах ультразвуковые волны аосылаются колеблющимся

кристаллом через кожу на поток крови.Ультразвуковое излучение

принимается другим или темже самым кристаллом.Кристал находится в

датчике-зонде.МЕждц кристаллом и кожей для хорошей ультразвуковой

проводимости помещается акустическая паста.Ультразвук отраженный от

движущихся элементов крови,главным отбразом эритроцитов сдвигается по

частоте на величину пропорциональную скорости их

движения.Допплеровский сигнал содержит целый набор

частот(допплеровский спектр).Распеределение частот зависит от

неравромерной скорости движения эритроцитов по сечению

сосуда,различных расстояний между форменными

элемениами,неоднооролдностью звукового пучка.В допплеровских пиборах

ультразвук может излучаться как непрерывно-ультразвуковые устройства

с незатухающей волной,так и импульсные допплеровские приборы.Прибор

на незатухающей волне имеет ряд преймуществ перед импульсными.Их

достоинства следующие:

а)лучшие частотные характеристики при обнаружении высоких скоростей

кровотока;

б)лучшее соотношение сигналов к шуму;в)более легкая идентификация

сосуда в следствие более широкого ультразвукового луча и отсуттсвие

необходимости определять глубину артерии;г)лучшеее соотношение между

результатами диагностики и затратами средств и времени;д)проще и

надежнее эксплуатационные характеристики.В свою очередь импульсные

допплеровские приборы позволяют детально изучать профиль скорости

потока,получать изображение сосуда в истинном масштабе

времени,вычислять их диаметр и скорость потока крови по

сосудам.Сигналы допплеровских приборов обладают 5 характеристиками:

1)амплитуда;2)распределение частоты;3)фазы и направления кровотока;

4)импульсные вариации;5)место нахождения источника.

Эти характеристики меняются при механическом сжатиии или применении

фармакологических средств.СУммарная амплитуда наиболее надежный

показатель,т.к. не зависит от факторов,связанных со скоростью кровотока.

Распеределение мощностей в переделах частот спектра является ценной

харктеристикой для диагностики.Максимальная частота верхнего края

спектра является наиболее употребляемой характеристикой при

сравнениии симметричных артерий ишли одной артерии в разное

время,особенно ести прослеживается сигнал вдоль оси сосуда.Т.к.

скорость кровотока по ходу сосуда изменяется ,отображение

спектрального распеределения представлет большую диагностическую

ценность.А появление анализаторов звукового спетра значительно

облегчает эту задачу.

Направоение кровотока обычно определяется с помощью фазового

значения допплеровского сдвига.Сомнения в надежности этого показателя

могут возникать при близовсти костных структур(отражени еот них может

показать ошибочное направление) или изгиба напрвления артерии.

Обозначение направления кровотока в литературе используется

несколько терминов:вперед,антеградно-в нормальном направлении к

тканям;обратный-

ретроградный(движение в ненормальном направлении);"обращенный" -

полярность заменена-крвооток кажется обратным,кода отложения кальция

искусственно изменили кажущуюся полярность;бинаправленный,когда в том

же самом месте сигналы,начинаются либо с положительной либо с

отрицательной полярностью;бифазный-направление сигнала меняется в

течение сердечногго цикла;двойное направление-относится к

потокам,движущимчя одновременно в двух напрвлениях,т.е.при

турбулунции или одномоментной регистрацией крвотока в двух

,расположенных рядом сосудах.Важную иснормацию несет изменение

допплеровских колебани й в течение сердечного цикла.Важным элементом

для определения состояния артерий является место нахождения

допплеровского сишнала.С целью расшифровки допплероского сигнала

исплоьзуются различные аудио-визуальные системы отображения этих

сигналов.Звуковые характеристики доппледровского сгнала в соответсвии

с изменениямси спектральных хзарактеристик кровотока получили свое

отображение на дисплее:1)высокий-означает,что максимальная частота

выше,чем та обычная частота,которая регистрируется в этой артерии на

данном месте;2)гладкий - спектр частот концентрируется возле

максимальной частоты по всему сердечному циклу;3)грубый- обозначает

спектральное расширение,которое обычно не обнаруживается в данном

месте при нормальной артерии;4)хриплый - подчеркивается низкая

частота в систоле с частотами между 100 и 500 Гц.;5)вибрация -

специльное звуковое изображение,видимое на максимальном краю спектра

как нерегулярные искривляющиеся пики или всплески.Это же явление в

полее серьезной форме описано как "заикание".Термин "заикание "

обычно отражент турбулентный поток.Термином "чайка" определяют

вой,завывание слышимое при частотах между 100 и 500 Гц.Данные звуки

рбусловленные колебанием стенки артерий,где ускоренный кровоток

вырываясь из суженного участка артерии задевает ее стенки."Хриплые"

сигналы обнаруживаются выше раположения стеноза и представляют собой

вызванные вибрацией стенки сосуда.

Допплеровские приборы на незатухающей волне позволяют получать

изображение лоцируемых сосудов.Однако изображение не достигает

морфологического разрешения ангиографии.При ангиографии получают

проекцию изображения сосуда на пленку.Допплеровское изображение

представояет собой латеральную проекцию скоростей кровотока с

некоторыми изменениями сигналов,связанных с поражением стонок

сосудов.Интерпритация допплеровского изображения требует

интерпритации звуковых сигналов,поэтому получение изображение без

звукового аудиоанализа не является надежным для постановки

диагноза.ДОпплеровское изображение позволяет локализовать источник

локализации измененных сигналов.Это особенно показательно на уровне

бифуркации сонной артерии.

Таким образом УЗД поражения артерий опирается на изучение

изменений амплитуды,частоты,фазы кровотока,пульсации изображения артерий.

Х а р к т е р и с т и к а д о п п л е р о г п а м м и е е

с о с т п в л я ю щ и х.

При средней скрости кровотока с помощью ультращвука эффект

допплера проявляется тем лучше,чем выше эластичность стенок

сосуда,эффеетивное давление и сопротивление,но особенно четко- при

равновесии между ними.Это выражается в кривой скоростей в виде

профиля,который максимально приближен к основной линии(Мухарлямов,

1987,стр.137,рис.385),т.е.подъем ускорения(а) крутой,снижение

скорости движения (в) менее быстрое с инцизурой (с),дикртическим

зубцом (d),постдиастолическим забросом (е),увеличенным благодаря

эластическому сжиманию артерии;возникающая из-за удлинения этого

явления позитивная волна (f).Таким образом хорошая эластичнойит

артериальных стенок позволяет левому желудочку выбрасывать кровь в

артериальное русло,даже если артериально-капиллярное сопротивлеие

повышено.пособность артерий к эластическому сокращению позволяет

поддерживать заброс крови во время диастола.Именно эта активная

эластичность смягчает удары каждого выброса крови.Постепенное снижение

эластичености стенок вследствие атеросклероза ведет за собой

уменьшение(вплоть до исчезновения) вторичной позитивной волны f.Затем

происходит сокращение заброса е,закругление вершины и расширение

основания главного комплекса(Мухарлямов,1987,стр.137,рис.385).

Особенности кровотока по сонным и позвоночным артериям состоит в

том,что ни в одной из фаз сердечного цикла он не достигает 0.Поэтому

на допплерограмме общей сонной артерии(Мухарлямов,1987,стр.137,рис.387)

различают следующие элементы:

МСС - максимальная систолическая скорость(h);

ВСС - возрастание сисиолической скорости;

МДС - максимальная диастолическая скорость(h1);

КДС - конечная диастолическая скорось(h2);

НДС - наклон диастолической скорости;

ПСС - прирост систеолической скорости;

ЗА - закрытие аорты;

ОА - открытие аорты;

СУ - систолическое ускорение(СУ = ПСС / dТ,где dТ - время от

открытия аорты до максимума прироста систолической скорости);

ИЦС - индекс циркуляторного сопротивления,представляющая собой

соотношение ВСС к МСС;

W - ширина на уровне половины МСС.

Для выявления изменений гемодинамики в сонных артериях применяется

вычисление отдельныъх индексов.

ИЦС - индекс циркуляротного сопротивления,представляет соьбо

й отношение между величиной прироста сиситолического потока и

величиной общего потока.

h-h2

ИЦС = ---------- . Величина h измеряется линейкой на допплерограмме.

h Нормальные величины индекса ИЦС колеблятся в

пределах 0,55-0,75.При повышении сопротивления п роисходит повышение

ИЦС,что бывает при стенозах.Снижение сопротивление вызывает снижение

ИЦС и втречается при АВМ(артерио-вен мальформациях).C.Franceschi в

1976 году предложил индекс перфузионногодавления -ИПД,опеределив его

как соотношение между постоянным диастолическим

давлением,определяемым сфигмаманометром и диастолической скоросью

кровотока по общей сонной артерии.

ИПД = диаст.давл(мм рт.ст.) / диастол.скор.в a.car.comm(см/с)+1.

Нормальные величины ИПД колеблятся 2-5(до 40 лет);3-6(40-60 лет);4-8

(у лиц ставше 60 лет).ТОт же автор предложил индекс отношений каротид,

представляющий отношение диастолической скорости,измеренной на

внутренней сонной артерии к величине листолической

скорости,измеренной на общей сонной артерии.Велицина этого индекса

составляет 1-1,5 и возрастает с нарстанием стенозирующего процесса в

дистальных отделах внутренней сонной артерии и ее дистальных отделах.

Эти индексы широкого применения не нащли так как не подлежат машинной

обработки.

Определяется показатель,вычисляемый как отношение вдух

систолических пиков спектрограммы - максимального (А) и минимального

(B) - общей сонной артерии,которая изменяется в зависимости от

возраста и поражения внутреней сонной артерии.Установлено,что в норме

это отношение уменьшается с возрастом до 1,2,а в групах после 60 лет

не изменяется оставаясь в пределах 1,2.Этот индекс можно

использоваитть дл ястандартизации процессов диагностики процессов

поражения сонных артерия.

Методика.Регистрируют кровоток по общей сонной и надглазничной

артериям и вычисляют на мини-ЭВМ средние показатели А/В для каждой

аретерии за 20 последовательных сердечных сокращений.Величину

соотношения А\В по обеим аретриям наносят на график,где дистолический

порог здоровых артерий(установлен эмпирическим путем при сравнении

ангиографией) на обеих осях находится на отметке 1,05.Если

соотношение в любом сосуде меньше 1,05 то вероятность поражения

бифуркации общей сонной артерии составляет 88%;если соотношение А\В

больше 1,05,то вероятность отсутствия поражения составляет 80%.

Показатели нормальной линейной скорости кровотока

в сосудах дуги аорты

======================================================

Определение ЛСК(линейная скорость кровотока) осуществляется

непостредственно через кожу и составляет сущность методу УД,однако

точность измерения ЛСК по артериям дуги аорты ставится под сомнение.

Цыфровым показателям ЛСК не предают решающего значения.Так невозможно

определить угол наклона дачкика к потоку крови.НЕсмотря на это существуют

показатели ЛСК в см/c для различных возрастных групп(см таблицу 15 на

стр 140,Мухарлямов,1987).

Систолический показатель линейной скорости кровотока по

надблоковой артерии у здоровых людей колеблетса от 5 до 15 см в

сек.,по позвоночным 10-20,а по общим сонным- 14-30 см\с.

------------------------------------------------------------

4*.Эксклюзивные случаи диагностики заболеваний и поражений ЦНС с

помощью ультразвукового метода.

Б-й Ершов Андрей 7 лет Поступ.03.93 осм.02.04.93

Д-з:Закрыытая травма черепа и головного мозга Ушиб головного мозга

средней степени.Линейный зияющий перелом правых височной,теменной и

затылочных костей.Пластинчатая эпидуральная гематома справа.

Упал в пролет лестницы с 3 этажа.Утрата сознания минуты.Сутки в реаним-

ационном отделении.В клинике ведущие симптомы спутанность,повышенная

возбудимость,оболочечный синдром.Выраженная подапоневротическая

гематома справа в височной области.На обзорных краниограммах

обширный(идущий от середины чешуи височной кости в направлении

теменной6кзади от теменного бугра) зияющий линейный перелом правой

височной и теменной затылочной костей.Субарахноидальное кровоизлияние

с признаками санации ликвора.На 3й день подьем Т тела. На 5й день лихора-

дит,умеренно выражены оболочечные симптомы.Повышенная разражимость,плак-

сивость.Резко выражены локальные облочечные симтомы(локальная

болезненность при пальпации и перкуссии в правой височной

области,скуловой рефлекс Бехтерева справа.Сильная псотоянная головная

боль.Неоднократное исследование одномерной ЭХО патологии не выявлено

У З И .02.04.93 При исследовании секторным датчиком 3,5 МГц выявлено

1.Смещение срединных структур на 2мм справа налево.Хорошо видны

3й,боковые жел.Индекс 0,23

2.При исследовании через левую(здоровую височную кость) хорошо

идентиф.противоположный птерион и распространяющееся от него малое

крыло. Кзади от птериона гиперэхогенное облазование(при одних исследо-

ваниях 45х9мм при других 52х13мм)под правой височной костью.На этом

изображении не видно чтобы твердая отслаивалась от кости.Внешне-это

утолщенная кость.Если бы по клиническим данным не ставился диагноз

пластинчатой эпидуральной гематомы справа этому образованию можно было

бы и не придать значения.(есть слайд).

3.Исследование линейным датчиком 5 МГц через височную кость справа

Отчетливо видна отслойка от кости твердой мозговой оболочки.Максималь-

ная толщина пластинчатой эпидуральной гематомы 7мм.

Виден перелом височной кости(есть слайды).

Срочно КТ 03.04.93

На КТ:

Особенности.

1.Возможность УЗИ диагностики травматических гематом у детей старше

3х лет

2.УЗИ более точное измерение смешения среднинных структур по

сравнению с одномерным ЭХО.

3.УЗИ диагностика конвекситальных переломов черепа

4.Сравнительная(дополняющая друг друга) ценность исследования

секторным и линейным датчиками.

5.Четкая диагностика пластинчатой эпидуральной гематомы с

определением ее максимальной толщины с помощью линейного датчика.

6.Общая топография пластинчатой гематомы лучше видна при исследовании

секторным датчиком со здоровой стороны.

7.Возможна дифференциальная диагностика изображения птериона и пластин-

чатой гематомы.

======================================================

5**.

Доклад на СПб обществе детских невропатологов (27.04.93 г.).

ВОЗМОЖНОСТИ И ТАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОСОНОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Ю.А.Гармашов,Л.С.Левит,А.С.Иова(СПб ГИДУВ,ДГБ N19)

Уважаемые коллеги !

В развитых странах мира сформулирована и проверена на практике

стратегия и тактика применения различных инструментальных методов в

ранней диагностике заболеваний нервной системы у детей.Реализация

этой тактики требует мощного технического оснащения.В конкретных

медико-социальных условиях Санкт-Петербурга применить общепринятую

тактику практически невозможно.И это приносит свои горькие плоды

поздней диагностики,с этим мы сталкиваемся на каждом шагу.В этой

ситуации есть два пути.Первый - приобрести необходимую технику(КТ,

ЯМР,нейросонографы и пр.) и сделать ее доступной для врачей,детей

и родителей (в финансовом отношении).И второй - адаптировать обще-

принятую диагностическую тактику с учетом конкретных медико-социаль-

ных условий г.Санкт-Петербурга,максимально сохранив при этом основ-

ные принципы ранней диагностки заболеваний нервной системы у детей:

своевременность,адекватность,минимальная потенциальная вредность,

возможность многократных повторных исследований.

Первый вариант решения проблемы маловероятен по понятным причи-

нам.Остается единственный второй путь.Освещение одного из аспектов

возможного решения задачи и составляет цель настоящего сообщения.

Разрешите начать с введение,мне кажется оно необходимым.

Мудрая природа очень ревниво охраняет самое ценное в организме-

мозг,создав для него костные вместилища и обеспечив тем самым для

мозга статус "наиболее вероятного выживания".На протяжении столетий

этот "биологический панцырь" был непроницаем для врачей.Непосредст-

венная визуализация структуры мозга была возможной лишь в секционной.

К счастью,в последние десятилетия невропатология перешла совер-

шенно в другое качественное состояние.Произошло счастливое превраще-

ние,как с Золушкой.Неврология из одной из самых "малообъективных"

дисциплин вдруг,стала первой и ведущей в системе инструментальной вы-

сококачественной неинвазивной диагностики.

Добрыми волшебником такого превращения был американский матема-

тик A.Cormack,который в 1962-1963 годах показал возможность получения

изображения объекта путем математического анализа данных о поглощении

рунгеновских лучей,полученных при многократном исследовании обекта в

различных проекиях. И как всегда в хорошей сказке,в этой истории есть

и добрый музыкант.Это сотрудник английской фирмы "EMI",котрая произ-

водила к тому времени электромузыкальные инструменты.Его имя G.Houn-

sfield.В свободное от основной работы время он в течение десятилетия,

реализуя идеи Cormack собирал и в 1972 году продемонстрировал первый

компьютерный томограф.Эффект был ошеломляющий. A.Cormack и G.Hounsfi-

eld в 1979 году получили Нобелевскую премию по медицине и биологии,

фирма "EMI" несколько переориентировалась и стала законодателем мод

в медицинской технике.Уже в конце 70 годов 20 зарубедныз фирм произво-

дили 26 модетей приборов.Началась компьютерная эра в невропатологии,

затем появились установки МРтомографии(ЯМР-томографии),аппраты для

нейросонографии и т.д.

В конце 80-х годов сформировался особый раздел неврологии,кото-

рый обозначается термином "Neuroimaging".Этот раздел объединяет ряд

высокоэффективных изображение нервной системы,полученных интсрумен-

тальными методами исследования. По мнению Levine (1988) развитие

Neuroimаsging явилось важнейшим событием в развитии науки о мозге в

последние десятилетия.Этот раздел еще не получил общепринятого рус-

ского термина.Представлется наиболее подходящим понятие "нейроизобра-

жение",этот термин и будет использован в дальнейшем.

- 2 -

В настоящее время к методам нейроизображения относятся :

1) морофологические методы:ультрасонография (УС),КТ,МРтомография

2) функциональные методы:позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ),

церебральный допплер,магнитно резонансная спектроскопияк,фотон-

но эмиссионнная комппьютераная томография,числовая субстракци-

онная ангиография.

Высочайший интерес к этим методам со стороны неврологов во всем мире

привел к лавинообразному нарастанию новых данных в диагностике и ле-

чении патологии нервной системы.

Достижения нейроизображения несмотря на потрясающие их возмож-

ности стребуют трактовки с учетом особенностей клиники и неврологичес-

ких проявлений-поэтому сейчас знание неврологами основ нейроизображе-

ния признаны обязательными.

Подтверждением этому звучит выражение известнго невролога W.N.

Oidendorf(1985):сейчас "неврологи и нейрохирурги чувствуют себя как

дома среди обескураживающего для других специалистов обилия фактов

по анатомии,физиологии и патофизиологии".

Практика применения КТ и МР томографии наряду с фантастическими

возможности визуализации внутричерепных патологических процессов,выяви-

ла и определенные их недостатки.Основными из которых являются следующие:

- необходимость транспортировать больного к аппарату;

- при проведении обследования больной должен быть помещен в

строго определенном положении на столе-горизонтльно,лицом

вверх;

- во время обследования больной должен быть неподвижным;

-невозможность проведения исследования в режиме реального вре-

мени;

- КТ связано с рентгеновской нагрузкой;

Перечисленные недостатки значительно ограничевают возможности

диагностики особенно в отношении новорожденных.

Указанные факторы явились предпосылками для развития альтер-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12