Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

IIIстепень - 34%; IV степень - 24%. У нас число случаев Г -

связанных геморрагий увеличилось на 43% при использовании

методики сканирования в первые два дня и при повторном

исследовании между 3 и 7 днем. Наши данные подтверждают то, что

получил Tstianson et al[7] и ряд других авторов, которые

подчеркивают, что общее время возникновения геморрагий - первые

2-3 дня жизни, как последствие перинатального инсульта.

В ы ж и в а е м о с т ь

Выживаемость состоявляет от 30% при весе 750 г и менее до

92% с весом 1251-1750 г к моменту родов. Появление

интравентрикулярной геморрагии значительно уменьшает

выживаемость от 94% без ВЖК до 65% с ВЖК.

О с л о ж н е н и я

У 54% выживших с ВЖК к возрасту 3 недель появляются признаки

интравентрикулярной дилятации. Причем, чем выше степень ВЖК,

тем чаще ПГГ. 80% детей с 4 степенью ВЖК имели значительную и

тяжелую ПГГ. Все новорожденные с признаками вентрикулярного

растяжения лечились с помощью люмбальных пункций, и им

проводились повторные УС. Однако, анализ показал, что у всех

больных, кроме двух, вентрикуломегалия разрешалась к 10-14 дню

самопроизвольно, и мы с 1981 года прекратили применять серийные

спинальные пункции. Исключениями были пять детей, у которых

имелись признаки нарастания вентрикулярного расширения при двух

или более еженедельных краниальных соногораммах. Трем пациентам

введен вентрикулярный резервуар при окклюзионной гидроцефалии,

который пункцировался три раза в неделю, но все же в дальнейшем

дети переведены на вентрикулоперитонеальный шунт.

Порэнцефалические кисты развились у все пациентов с 4 степенью

ПВЛ. У детей с малыми порэнцефалическими кистами и

декомпрессированными желудочками кисты не выявлялись на

контрольных сонограммах. Большие дефекты сохранялись.

** 30 **

О т д а л е н н о е р а з в и т и е.

Младенцы осматривались многими специалистами (педиатрами,

психологами, отоларинголагами и др.) в сроки: 3,6,9,12,18,24

мес хронологического возраста по стандартной методике с помощью

Bayley Scales of Motor(PDI) and Mental (MDI) Development. Нормой

считали 84 и более баллов.

6.Smith Y.F.Incidence and Outcome:Periventricular

Leukomalacia.- In: Neurosonography of the Pre-Term

Neonate/Edited by Edward G.Grant.- Springer-Verlage, New York,

Berlin, Heidelberg, Tokyo.-1986.- P.91-93.

Внедрение в последние 5 лет нейросонографии значительно

улучшило диагностику кровоизлияний. ПВЛ описана многими

авторами при неонатальных посмертных изучениях. Ее частота

составляет 7-14 % с весом 900-2200 гр., которые прожили более 6

дней. ПВЛ наилучшим образом диагностируется в первую неделю

жизни (64%), среди них у 36% диагноз был выставлен на первых

сонограммах в течение 72 часов. Однако ПВЛ может развиваться и

позже 7 недель, таких пациентов у нас было двое. Они до 2

недель имели нормальные сонограммы.В 84% ПВЛ - это двустороннее

повреждение, в 92% - растпространяется вдоль желудочкового края,

но может быть и локальная форма ПВЛ (два случая в лобной

области). 12 младенцев имели, кроме ПВЛ, кровь

интравентрикулярно. Нельзя дифференцировать, что это:

вторичное кровоизлияние в инфаркт или сопутствующее герминальное

кровоизлияние. С ПВЛ выживаемость - 80%.

г=====================================T========================¬

¦ Неврологические последствия ¦ % ¦

¦=====================================+========================¦

¦ Спастическая квадриплегия ¦ 65,5 ¦

¦ Спатическая диплегия ¦ 25,0 ¦

¦ Гипертония нижних конечностей ¦ 6,25 ¦

¦ Мягкая левосторонняя гемиплегия ¦ 6,0 ¦

¦ Туловищная гипотония ¦ 87,5 ¦

¦ Низкий контроль головы ¦ 87,5 ¦

¦ ¦(удерживание гoловы ???)¦

¦=====================================+========================¦

¦ Bayley оценка ¦ % ¦

¦=====================================+========================¦

¦ Патологичекая MDI ¦ 75,0 ¦

¦ Патологическая PDI ¦ 87,0 ¦

L=====================================¦========================-

Последствия ПВЛ очень точно описал W.J.Little в 1843 году:

" ... психическая задержка и спастичность всех конечностей.

Спачтичность может быть не всегда симметричной, и ноги более

тяжело вовлекаются, чем руки."

7.Schellinger D.Comparison of Two Modalities: Ultrasound

versus Computed Tomography.-In: Neurosonography of the Pre-Term

Neonate/Edited by Edward G.Grant.-Springer-Verlage, New York,

Berlin, Heidelberg, Tokyo.- 1986.-P.94-113.

=========================

** 31 **

НЕОНАТАЛЬНАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ,ЕЕ РАННИЙ И ОТДАЛЕННЫЙ

ЭФФЕКТЫ НА РАЗВИТИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Н е о н а т а л ь н а я л е т а л ь н о с т ь

От 31 до 41% очень недоношенных новорожденных с

перинатальной асфиксией не выживают [1,2,3]. Некропсия показала,

что ведущей причиной смерти является интрацеребральные

геморрагии (43-86%) [5,18]. Ишемические повреждения в виде ПВЛ

или инфарктов - 7-57% [2,69-72]. Среди причин летальности эти

две патологии в сумме составляют до 87% причин смерти детей.

Stewart[1] отмечают, что смертность при низкой степени

интракраниальной геморрагии (I-II степни) составляет 15-46%, а

при высоких степенях (III-IV степени) - 55-69%.

В ы ж и в ш и е н о в о р о ж д е н н ы е

В группе выживших новорожденных геморрагии остаются

лидером - 40-60% [3,6]. Среди выживших 4,5-7% имеют ишемические

повреждения [4,10,73]. Существует непостредственная связь между

тяжестью внутричерепной геморрагии и вентрикуломегалией [11].

Такая же связь с инвалидизацией в дальнейшем [12-17]. В двух

сериях [1,3] наблюдения детей с высокой степенью геморрагии

неврологическая патология в отдаленном исходе отмечалась в

50-54%. Наличие вентрикуломегалии является также ведущим

фактором нарушения развития и дальнейшей инвалидизации - 71%.

Степень неврологических последствий высокая, более выраженная

при вентрикуломегалии (75%) и менее выраженная при мягкой

вентрикулярной дилятации (38%). Все подчеркивают значение

выраженности геморрагии или последующей вентрикуломегалии в

отношении развития неврологических расстройств. Большую группу

составляет - вентрикуломегалия ex vacuo, которая развивается без

всякой геморрагии. Наиболее вероятно, что кортикальные атрофии

с уменьшением белого вещества возникают после ПВЛ или инфаркта.

Эти последние причины более вероятные, чем остальные. Интересна

группа выживших инвалидов, у которых либо отсутствуют

доказательтства церебральной патологии (8%) или только 1 степень

ВЖК (8-46%) [1,3]. Церебральная ишемия может быть основной

этиологией у этих пациентов. Все это указывает на то, что

основное значение в раненем и отдаленном периоде принадлежит

геморрагиям и\или ишемиям.

Следовательно, точная оценка мозговой паренхимы и

пространств церебральной жидкости с выявлением геморррагичесикх

или ишемических церебральных патологий является ведущей в

неонатальной мозговой патологии.

** 32 **

Ж е л у д о ч к и

Расширение желудочков обусловлено геморрагией или связанными

с ней состояниями. Расширение желудочков может быть следствием

патодинамики ex vacuo или обструкционной гидроцефалии.

Уменьшение мозговой массы может приводить к вентрикулярному

расширению. САК может быть причиной арахноидитов с блокадой

путей ликворооттока. Обструкция на вентрикулярном уровне

сгустком крови или после эпендиматита является частой причиной

вентрикулярного расширения. И КТ и УС точно оценивают

гидроцефалию [18-22]. Это подтверждено аутопсией[18]. 3

желудочек лучше выявляется на сагиттальном, а не на аксиальном

срезе. Вентрикулярные перегородки, возникающие после воспаления

после пост ВЖК вентрикулитов и эпендиматитов, лучше выявляются

на УС, чем на КТ, можно рассмотреть на различных срезах. КТ дает

это только в аксиальном изображении. УС позволяет более четко

характеризовать периметр желудочков, поскольку обеспечивает

многонаправленное вентрикулярное очерчивание. Как УС, так и КТ

показывает утолщение эпендимы через 2-3 недели после ВЖК. Это

описывается как эпендиматит или как прилепленность тонкого

тромба к контуру [23,24].

При формировании порэнцефалических кист возникает вопрос об

их сообщении с желудочками. Это проблема как для КТ так и для

УС, тяжело выявить тонкую эпендиму, отделяющую белое вещество,

но значение УС выше.

Обобщение

Желудочки: точность в определении размеров КТ = УС.

Преимущества КТ - общие вентрикулярные расстройства.

Преимущества УС - лучше выявляет вентрикулярные септы,

эпендимальную и прилежащую патологию,сообщаемость между

желудочками и порэнцефалической кистой.

В н у т р и ч е р е п н ы е г е м о р р а г и и

1. Интрацеребральные,внутримозговые(церебровентрикулярные)

геморрагии(ИЦК) :

-субэпендимальные - СЭК

-интравентрикулярные - ВЖК

-интрапаренхиматозные - ВМК

2. Экстрацеребральные кровоизлияния:

-субарахноидальные - САК

-субдуральные\эпидуральные гематомы (СДГ,ЭДГ).

Интрацеребральные геморрагии (ИЦК)

Наиболее полная классификация ИЦГ представлена Papile[25].

Самая легкая-СЭК (1 степень), при распространении в

нерасширенные желудочки - (2 степень),при расширении желудочков

- 3 степень, при распространении СЭК на мозговую ткань - 4

степень. Все это обозначалось ранее как герминально матриксно

связанные геморрагии, обуславливающие наиболее часто

неврологическую патологию, которую находили на аутопсии в 43-86%

и в 40-60% у выживших новорожденных.

** 33 **

Субэпендимальные геморрагии.

СЭГ наиболее частые из интрацеребральных геморрагий, они

преобладают у недоношенных [5,26,27,29-31], но могут быть и у

доношенных [27,32-34]. СЭГ проявляется как изолированнная

патология, так и в сочетании с ВЖК, билатерально в 90%. У

нормальных новорожденных повышение эхогенности или плотности на

КТ и УС хвостатого ядра может давать ложнопозитивные результаты.

Субэпендимальная матриксная группа клеток персестирует как

плотное образование, которое и отражается как гиперэхогенность

или гиперденсность. Другая возможность ошибки - это

анатомические особенности субэпендимального герминального

поверхностного рисунка у недоношенных (до 30 недель гестации). У

таких младенцев герминальный матрикс сопровождает боковые

желудочки кзади. В этих случаях при СЭК, распространяющихся

кзади, сгусток может симулировать ВЖК, как объект повышенной

плотности с зазубринами или компрессией бокового желудочка. При

этом виде патологии и д\д между СЭК и ВЖК при такой локализации

СЭК лучшие данные получаются при КТ, чем при УС.

Общая точность: КТ = УС, - но оба метода могут пропускать

маленькие геморрагии. Применение одновременно двух методов

повышает точность исследования.

Общее значение: УС имеет более практическое значение,

несмотря на возможные ошибки.

В Ж К

Случаи ВЖК при вскрытии новорожденных - 28-73%, несколько

меньше, чем СЭК во всех доложенных сериях [2,4,6,18]. Это

логично, поскольку не все СЭК прорываются в желудочки. При ВЖК

часто ошибочные данные на КТ. При проведении УС существуют

сложности ложнопозитивного характера, обусловленные плотностью

сосудистого сплетения и д\д между интра - и экстравентрикулярной

геморрагией. Снижение чувствительности КТ связано с

невозможностью выявить старую кровь в желудочках. Инициальный

вентрикулярный сгусток подвергается ретракции и ломается на

множество мелких осколков, окруженных ликвором, и эти сгустки в

дальнейшем подвергаются аутолизису, КТ может пропустить в этот

промежуток гематому. В отличие от КТ, УС чувствительна и к

старым гематомам. И КТ и УС указывают на утолщение эпендимы

после ВЖК (Рис 7-4).

Рис.- 4. Старая кровь интравентрикулярно, вентрикулит,

эпендиматит. Пациент перенес ВЖК, сгусток в дальнейшем

фрагментировался на большие, затем на малые осколки. В

дополнение развился клепсиелезный вентрикулит. Диффузная

дисперсия (рассеивание) среднего уровня. Эхо в желудочках

представлено смесью старой крови и инфицированного ликвора.

Утолщенная эпендима и перивентрикулярный отек - то и другое

характеризуется высоким уровнем эхо Это связано с химическим

эпендиматитом и\или обволакиванием эпендимы сгустком [23,24].

Соответствующая КТ: расширение желудочков, но отсутствуют

изменения внутри и снаружи желудочков. Поскольку УС проводится

более часто, то она и дает более четкую динамику [28].

** 34 **

Кровоизлияния в сосудистое сплетение описывается как редкая

причина ВЖК(3-7%). Этот вид тяжело диагностируется как на УС,

так и на КТ. Общая точность: КТ = УС, для УС свойственна

ложнопозитивность, для КТ - ложная негативность; при совместном

применении повышается диагностическая значимость.

Преимущества УС: виден сгусток крови и старая кровь лучше

видна.

Общая значимость: УС больше имеет значение несмотря на

возможность ошибки.

Интрапаренхиматозные геморрагии.

ВМК возможны в коре и белом веществе. Они могут быть

представлены в виде геморрагических инфарктов, геморрагии в зону

перивентрикулярной лейкоэнцефалопатии или прямое следствие СЭК.

ВМК менее частые, чем другие типы интракраниальных

кровоизлияний. Посмертные серии предполагают 19-24% [2,3,6,18].

Но ВМК значительно менее характерно для выживших детей. По

классификации Papile ВМК являются следствием распространения СЭК

в ткань мозга и поэтому связаны с кровотечением в герминальный

матрикс. В тоже время некоторые авторы [2,7] никогда не

наблюдали распространение СЭК на паренхиму мозга. Flodmark[2]

cчитает, что ВМК - это почти всегда вторичные кровоизлияния в

белое вещество. ВМК может быть причиной наличия крови

интравентрикулярно после прорыва внутримозговой гематомы через

эпендиму в просвет желудочка [6,18]. Внутримозжечковые

кровоизлияния менее свойственны и составляют от 6 до 17%

[2,4,6]. Возможность КТ в выявлении мозжечковых гематомы хорошо

документирована [38,47]. Доказана корреляция между КТ и УС для

этой патологии [48,50,54]. Однако общая диагностическая точность

КТ меньше для ВМГ, чем для других типов интрацеребральных

геморрагий, таких как СЭК и ВЖК[2]. В работе [2] аутопсия

показала 7 ложнонегативных и 1 ложнопозитивный результат.

Литература указывает на высокую степень чувствительности и

специфичности сонографии [55,57]. По нашим данным тяжело

отличить негеморрагические перивентрикулярные лейкомаляции от

геморрагических форм. Оба процесса дают высокую зхогенность

вокруг желудочков, что похоже одно на другое, либо идентично.

Повреждение в затылочной области или в полушарной коре может

быть не обнаружено при УС. Метаморфоза внутримозгового сгустка

от четко очерченной зоны высокой плотности до тонкостенной

порэнцефалической кисты хорошо прослеживается при УС. КТ может

не выявить малую изоденсную гематому, но хорошо и рано выявляет

порэнцефалическую кисту. Геморагии ЗЧЯ сложно выявлятся как при

КТ, так и при УС, из-за типично малых размеров [2]. При

подозрении на ВМК надо делать УС, дополнительно провести КТ,

если данные УС не соответсвуют клинике или изображение неясное.

Обобщаяющая схема для ВМГ

Общая точность КТ >= УС

Преимущества КТ: показывает лучше поверхностную гемисферную

гематому, гематому ЗЧЯ, КТ более точно, чем УС проводит диагноз

между перивентрикулярным отеком и перивентрикулярной

геморрагией.

Общее значение: УС большее практическое значение.

** 35 **

Экстрацеребральные геморрагии.

САК наиболее часто выявляют над конвексом и в височной и

затылочной областях [4]. САК может быть результатом ВЖК с

выходом крови в субарахноидальные пространства из 4 го

желудочка. Причинами первичного САК могут быть: гипоксия [59],

разрывы мостовых вен и лептоменингеальных сосудов [4,60],

коагулопатии [61]. Вторичные САК почти всегда связаны с ВЖК

[2,6]. В литературе случаи первичной САК при неонатальной

аутопсии описываются в 9-64% [2,6,18]. При УС САК выявляется

как повышение эхогенности и утолщение сосудов в цистернах [9],

но низкая специфичность и чувствительность делает эти признаки

сложными в трактовке [9,18].

Рис.7-6. Геморргическая ПВЛ: диффузное повышение

перивентрикулярной эхогенности. На УС фокальных геморрагий не

видно,а при КТ выявляются. У этого больного очаги геморрагии в

центрум семиовале. Негеморрагические ПВЛ: на сонографии

гиперэхогенность, на КТ нет очагов геморрагической плотности.

При КТ ложнопозитивные результаты могут быть,когда повышена

плотность области фалькса и межполушарной щели (ложный

фалькс-симптом). Вообще КТ более точно вывляет САК. Babcock

отмечает точность сонографии как 60% и Flodmark при КТ - 66%.

Обычно на КТ предполагают САК при повышении плотности

субарахноидальных пространств, в то время как УС ошибается

полностью. САК редко приводит к смерти и выжившие часто

здоровы. У взрослых САК часто приводит к слипчивым процессам в

оболочках и к развитию сообщающейся гидроцефалии, также может

приводить к артериальному спазму с церебральной ишемией и

отсроченным кортикальным атрофиям. Отдаленные эффекты САК у

младенцев хорошо не изучены. Желательна ранняя диагностика САК.

Обобщение САК

Преобладание точности: КТ >> УС

Общее значение: КТ более чувствительна, УС ненадежна в

диагностике САК.

Субдуральные гематомы(СГ)

На аутопсийном материале СГ - 3-18% [2,59]. Родовая травма

играет основную роль. Деформация черепа при родах может

приводить к разрыву мостовых вен или разрыву дуральных

складок.Гипоксии и СГ часто сосуществуют.

Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward

G.Grant. - Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg,

Tokyo. -1986. -116 P.

** 36 **

Содержание

1-Richardson J.D.,Grant E.G.Scanning Techniques and Normal

Anatomy.- In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by

Edward G.Grant.- Springer-Verlage, New York, Berlin,

Heidelberg, Tokyo. -1986.-P.1-24.

2-Subramanian Siva K.N.Pathophysiology of Germinal

Matrix-Related Hemorrhage and Ishemia.-In:Neurosonography of

the Pre-Term Neonate/ Edited by Edward G.Grant.

-Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidel- berg, Tokyo.

-1986.-P.25-32.

3.Grant E.G.Neurosonography:Germinal Matrix-Related Hemorrhage.-

In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward

G.Grant.- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg,

Tokyo. -1986.-P.33-68.

4.Grant E.G.Neurosonography:Periventricular Leukomalacia.-

In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward

G.Grant.- Springer-Verlage,New York, Berlin, Heidelberg,

Tokyo. -1986.-P.69-84.

5.Smith Y.F.Incidence and Outcome:Germinal Matrix-Related

Hemorrhage.- In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited

by Edward G.Grant.- Springer-Verlage, New York, Berlin,

Heidelberg, Tokyo. -1986.-P.85-91.

6.Smith Y.F.Incidence and Outcome:Periventricular Leukomalacia.-

In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward

G.Grant.- Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg,

Tokyo. -1986.- P.91-93.

7.Schellinger D.Comparison of Two Modalities:Ultrasound versus

Computed Tomography.- In: Neurosonography of the Pre-Term

Neonate/Edited by Edward G.Grant. -Springer-Verlage, New York,

Berlin, Heidelberg, Tokyo.- 1986.-P.94-113.

Т А Б Л И Ц Ы

=====================

1.Сонографические данные о ширине желудочков мозга (в мм) у новорожденных,

грудных и детей младшего возраста(от 0 до 26 мес)*

-----------------------------------------------------------------------

| Возраст детей | Желудочковый

| --------------------------------| индекс

Желудочки мозга |Недоношенные и |Грудные и дети | (IV)

|новорожденные |младшего возраста|------------------

| |(от 2 до 26 мес) |

----------------------------------------------------|

Боковые желудочки |

ширина(1) 11+2 мм 13+3 мм |

ширина по косой(2) 14+2 мм 16+3 мм |

глубина(3) < 5 мм < 6 мм |

III-ий желудочек | L

ширина(4) < 5 мм < 6 мм | IV= -----

глубина (5) 13+2 мм 14+2 мм | D

|N(донош)=0,15-0,25

Полость прозрачной |N(недоношенные):

перегородки ** | 28-29 нед.-30,3+4,8%

глубина 7,9+2,0 | 30-31 нед.-29,7+3,6%

щирина 6,1+1,9 | 32-33 нед.-29,5+3,4%

Большая затылочная | 34-35 нед.-28,9+2,9%

цистерна в средин- | 36-37 нед.-29,3+2,9%

но-сагиттальной | 38-40 нед.-27,8+3,1%

плоскости** не более 4,5+1,3 |

-----------------------------------------------------------------------

Степень гидроцефалии по желудочковоьу индексу:1 степень - 25-50 %;

2 степень - 50-75%;3 степень - >75 %.

*-таблица составлена с учетом данных D.Voth,1983

**-по данным Levene et al.,1985

---------------------------------------------------------------------------

2. Сводная таблица основных антропометрических и физиологических

показателей у детей в возрасте от 0 до 15 лет.

------------------------------------------------------------------------

Возраст|-----------------------|----------|-----------|-----|---------------

| мин.|средн.|макс.|ПОГ*| м | д | м | д | | | |

-------|-----|------|-----|----|-----|----|-----|-----|-----|-----|----

0 |33,0 | 35,3 |37,5 | 0 | | | | | | |

1 мес |35,0 | 37,2 |39,5 |1,9 | | | | | | |

2 мес |37,4 | 39,2 |41,5 |2.0 | | | | | | |

3 мес |38,7 | 40,4 |43,2 |1,2 | | | | | | |

4 мес |40,0 | 41,5 |44,3 |1,1 | | | | | | |

5 мес |41,0 | 42,5 |45,2 |1,0 | | | | | | |

6 мес |42,1 | 43,4 |45,9 |0,9 | | | | | | |

7 мес |42,9 | 44,4 |46,7 |0,8 | | | | | | |

8 мес |43,4 | 44,8 |47,3 |0,6 | | | | | | |

9 мес |43,8 | 45,3 |47,8 |0,5 | | | | | | |

10 мес |44,2 | 45,8 |48,2 |0,5 | | | | | | |

11 мес |44,6 | 46,2 |48,6 |0,4 | | | | | | |

12 мес |44,9 | 46,6 |48,9 |0,4 | | | | | | |

1,5года| | 47,9 | | | | | | | | |

2 года | | 49,0 | | | | | | | | |

3 года | | 50,0 | | | | | | | | |

5 лет | | 51,0 | | | | | | | | |

11 лет | | 52,0 | | | | | | | | |

15 лет | | | | | | | | | | |

---------------------------------------------------------------------

ПОГ - прирост окружности головы

======================================================================

3. Основные безусловные рефлексы у доношенных детей

и сроки их выявления в норме

------------------------------------------------------------------------

Название рефлекса| Способ вызывания |Рефлекторный ответ | Сроки

| | | выявления

------------------------------------------------------------------------

I.Орально-сегментарные автоматизмы

1.Ладонно-ротовой Надавливание на область Открывание рта, 0-3

(Бабкина) ладони сгибание головы мес

2.Хоботковый Быстрый легкий удар паль- Вытягивание губ до 2-3

цем по губам "хоботком" мес

3.Поисковый Поглаживание пальцем в об- Опускание угла рта,

(Куссмауля) ласти рта(не губ!) поворот головы к до 3-4

раздражителю мес

4.Сосательный Вкладываие в рот соска, Сосательные движения до 1

пальца,пустышки года

II.Спинальные сегментарные рефлексы

5.Защитный Положить ребенка на живот Поворот головы в сторо- до 3

ну мес

6.Опоры и ав- Удерживать ребенка верти- Сгибание ног во всех

томатичес- кально на весу суставах

кой поход- Поставить на опору Выпрямляет туловище,сто-

ки ит на опоре на полусог- 1-1,5

нутых ногах на полной мес

стопе

Слегка наклонить вперед Шаговые движения

7.Ползания Ребенка укладывают на жи- Спонтанное "ползание"

(Бауэра) вот(1),к стопам подклады- (1),отталкивание от ла- 3 день-

вают ладонь(2) дони (2) 4 мес

ладонь

8.Хватательный Надвливание пальцем на Захватывание пальца,при до 3-4

(Робинзона) ладонь этом ребенка можно при- мес

поднять вверх

9.Рефлекс Раздражается кожа спины Изгибание спины дугой 5 день-

Галанта паравертебрально вдоль открытой к раздражителю

3(4)мес.

позвоночника

10.Рефлекс Проведение пальцами с Крик,поднимание головы,

Переза легким надавливанием разгибание туловища,сги-

от копчика к шее по ос- бателей верхних и нижних до 3-4

тистым отросткам конечностей мес

11.Рефлекс Моро Удар по поверхности,на Отведение рук в стороны

которой лежит ребенок и открывание кулачков(I до 4-5

или внезапные пасиивные фаза),возвращение к ис- мес

движения в конечностях ходному положению (II

фаза рефлекса)

III.Миелэнцефальные позотонические рефлексы

1.Симметричные Пассивное гибание головы Повышение флексорного то-

шейные тони- нуса в руках и экстензор- до 2

ческие ного тонуса в ногах мес

2.Асимметричные Ребенок на спине,голова Разгибание конечностей на

шейные тони- пасивно поворачивается к стороне,к которой повер- -//-

ческие плечу нуто лицо и сгибание про-

тивоположных

3.Тонический В положении на спине превалирует тонус разгибателей, -//-

лабиринтный на животе-сгибателей

IV.Мезенцефальные позотонические рефлексы

1.Шейная выпрям- Активный или пасссивный Ротация туловища в сто- Конец

ляющая реакция поворот головы в сторону рону поворота головы 1 мес

2.Туловищная вып- Соприкосновение стоп ре- Выпрямление головы -//-

рямляющая р-ия бенка с опорой

3.Рефлекс Ландау Ребенок удерживается сво- Вначале он поднимает

бодно в воздухе лицом голову,затем возникает c 4-5

вниз экстензия спины и ног мес

--------------------------------------------------------------------------

4. Таблица тестов для оценки физического и психического развития

детей в возрасте 1 мес-3 года ( с учетом данных Бадалян Л.О.,

1984;Лебедев ).

------------------------------------------------------------------------

Возраст | Оценочные тесты

|---------------------------------------------------------------

| Физическое развитие | Психческое развитие

------------------------------------------------------------------------

1-2 м В положении на животе удер- Фиксирует взором предметы,улыба-

живает голову,поворочивает ется,гулит.

ее в стороны.

3-5 м Хорошо держит голову,повора- Захватывает предметы,следит,

чивается на бок,сидит с под- ет мать,смеется,четко произ-

держкой,приподнимает верхнюю носит гласные звыеи.

часто туловища.

6-8 м Сам сидит,встает на четвере- Различает окружающих,рассмат-

ньки,сам переворачивается, ривает и переставляет игрушки,

стоит с опорой. хлопает в ладоши,произносит сло-

ги "ма","ба",выражает удивление

и интерес в отношении новых пре-

дметов.

9-10 м Ползает,стоит и ходит с под- Реагирует на свое имя,понимает за-

держкой преты,произносит слова"мама","па-

па",берет предметы двумя пальцами,

знает названияя игрушек.

11-12м Первые самостоятельные шаги, Указывает части тела,ест сам лож-

приседает за игрушкой. кой,произносит отдельные слова,вы-

полняет большое количество инст-

рукций.

2 г Бегает,влезает на стремянку, Легко повторяет слова и фразы,по-

поднимается по лестнице. нимает их смысл,в предложении по

3-4 слова.Различает цвета,понима-

ет сюжет простых картин.

3 г Одеватся самостоятельно,за- Запоминает стихи и песенки,появля-

стегивает пуговицы,завязы- ются вопросы "зачем?","когда ?",

вает шнурки имеет понятие о количестве пред-

метов.

-----------------------------------------------------------------------

Методика проведения инфузионных тестов при

гидроцефалии(Симерницкий Б.П.,1989)

============================================

С.С.Гаспарян с соавт.(1983),Б.П.Симерницкий(1989) для оценки ко-

личественных параметров ликвородинамики и эластических свойств цереб-

роспинальной системы используют модифицированный метод H.Portnoy с со-

авт.(1976),а также и метод Е.Шевчиковского с соавт.(1980).

При этом определяют люмбальное ликворное давлени(ЛД),градиент упругос-

ти цереброспинальной системы(ЦСС),внутрисинусовое давление,сопротивле-

ние оттоку ликвора,скорость продукции ликвора.

Определение сопротивления отоку ликвора основано на линейной за-

висимости скорости резорбции от ЛД.При постоянном потоке вводимого эн-

долюмбально физиологического раствора происходит стабилизация ЛД на

новом уровне.Перемещая сосуд с физраствором вверх,после каждого ново-

го уровня ЛД для изменения потока инфузионного раствора,получают нес-

колько точек на графике зависимости скорости потока от давления.

Наклон линии,проведенной между точкой начального давления и

полученными при инфузии точками определяют совротивление резорбции R

как отношение средней величины ЛД ( ^ Р ср) к средней величине

изменеия сорости потока инфузируемого физиологического раствора

( ^ Fl ср),что может быть выраженно формулой :

^P1 + ^P2 +^P3 ^ Pср мм рт.ст.

R= ------------------- = --------- = ----------

^Fl1 + ^Fl2 +^ Fl3 ^ Fl ср мл/мин

^ - дельта

Продолжение линии А до пересечения с ординатой дает давление, при

котором резорбция прекращается,что соответствует внутрисинусному

давлению.На этом феномене основано определение скорости продукции лик-

вора.Снизив ЛД при медленном выведении ликвора до 3-6 мм рт.ст. с его

стаблизацией и "выключив" таким способом резорбцию,можно подсчитать

скорость продукции ликвора по количеству капель в единицу времени

для пересчета полеченно гезультата необходима калибровка капельницы.

При инфузии одновременно с возрастанием ЛД увеличивалась и ам-

плитуда пульсовых колебаний.Этот фактор использован для получения

параметров,харктеризующих эластические свойства цереброспинальной

системы(ЦСС и степени изменения естественных резервных пространств.

На фоне введения дополнительного обьема (физраствор) и возраста-

ния ЛД происходит увеличение амплитуды его пульсовых колебаний,что

находится в соответствии с представленной зависимостью показателей Р

и V.Изменение ЛД при введении данного дополнительного обьема на опе-

ределенном уровне давления харктеризует упругость мозга ^ P мм рт.

ст.

(E =---------------)

^ V мл

Амплитуда пульсовых колебыний ЛД прямо пропорциональна упругости

и соответственно ^P1,^P2 и ^E1 ,^E2.ПОэтому взаимотношения между ЛД и

амплитудой его пульсовых колебаний характеризует взаимоотношение меж-

ду упругостью и давлениемюКривая зависимости E от P состоих из двух

участков с различным наклоном,один из кооторых характеризует область

с постоянной упругостью,другой -с ее линейным наоастанием.Угол наклона

этого участка харктеризует градиент упругости E

EI= --- . мл -1,являющийся стабильной характеристикой ЦСС.

Точка пересечения этих двух участков соответствует предельному

давлению,харктеризующему предел естественных резервных возможностей

ЦСС.Отношение Р пред. к начальному ликворному давлению(Ро) опредеяет

индекс резервов,который позволяет колическтвенно оценить резервные

возможности ЦСС.Данный методичекий комплекс позволяет получить коли-

чественную характеритику эластических свойств и ликвородинамики ЦСС.

Для проведения инфузионного теста использовали изотоничскиий

раствор хлорида натрия(t=35оС).При инфузии вводили в среднем 8+4

мл,при дренировании выводили в среднем7+5 мл.Время обследования 40

-90 мин.

Ориентировочные данные о приведенных тестах у детей грудного и

раннего возрастов можно получить на основании материала,представлен-

ного Б.П.Симерницким(1989).

----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

Норма 2,5-10 1,3-4 2,9+0,8

ОГ 9,6+0,3 0,48+0,06* 2,9+1,3 9,9+0,5 0,44+0,3*

СГ 14,3+1,0 0,36+0,21* 9,5+3,5 25,5+12,2 0,35+0,15*

----------------------------------------------------------------------

* - данных о норме не приведено,но автор считает,что полученные им

данные в пределах нормы.

Многие авторы (Borgesen S.E.,1982;Borgessen S.E.,1984;Lorenzo A.V.

et al.,1970;Lamas E. et al.,1980;Phillpon J.et al.,1976;Stein S.C.,Lang-

fitt T.W.,1974) отмечают,что инфузионные тесты при Г различного генеза

способствовали правильному прогнозу результатов шунтирующих оперций в

78-87% случаев.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

МЕНЮ

Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

ИНТЕРЕСНОЕ