Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

ранение кровоизлияний из желудочков мозга на перивентрикулярную парен-

химу наблюдется у 20% детей.Соотношение кровоизлияний различной тяжес-

ти вариабельно.Чаще встречаются легкие формы ПВК.Большинство ПВК диаг-

ностируются в первые 72 часа жизни и как правило к 7 дню.Кровоизлияния

на 2-3 неделе жизни новорожденного встречаются редко.

Субэпендимальное кровоизлияние у новорожденных детей обычно выяв-

ляются на эхограммах в области головки хвостатого ядра или отверстия

Монро в виде зоны повышенной эхоплотности.Изменение формы желудочка при

этой форме кровоизлияния отмечается редко.Необходимо дифференцировать

субэпендимальную гематому от нормального сосудистого сплетения,которое

также обладает высокой эхогенностью.Появление эхоплотной структуры впе-

реди от отверстия Монро чаще всего обусловлено кровоизлиянием.Субэпен-

димальная гематома может сохраняться до 2 мес жизни ребенка.

При небольших внутрижелудочковых кровоизлияниях(ПВК II степени)

отмечается исчезновение каудально-таламической вырезки за счет обра-

зовавшегося тромба.Наличие асимметричных,расширенных,с неровными кон-

турами и глыбчатого вида сосудистых сплетений позволяет с большой

вероятностью диагностировать внутрижелудочковые кровоизлияния.Стойкое

асимметричное расширение боковых желудлчков мозга может быть связано

с наличием в ней жидкой крови,которая не отражает УС волны(Levene

M.rt al.,1985).У доношенных детей ВЖК обычно возникают из сосудистого

сплетения и встречаются значительно реже ,чем другие виды внутриче-

репных кровоизлияний.При формироваиии тромбов в боковых жедудочках

мозга визуализируются яркие образования-тромбы.В III- и IV-ом желу-

дочках мозга тромбы видны редко.ВЖК также как и субэпендимальные

чаще бывают двусторонними.Прорыв крови из желудочка в паренхиму мозга

характеризуется появлением гиперэхогенных тромбов в лобно-височной,

височно-теменной или затылочной областях.Рассасывание тромбов проис-

ходит в течение 5-6 нед.

На месте субэпендимальных кровоизлияний нередко образуются эхо-

свободные полости-субэпендимальные псевдокисты,которые обычно исчеза-

ют к 10 мес жизни.Наличие кист у большинства детей не является факто-

ром риска в отношении дальнейшего нервно-психического развития(Baerts

W.,1985).Подобные кисты могут быть обнаружены у новорожденных и без

кровоиздлияний.Негеморрагические кисты чаще всего бывают связанными

с внутриутробной инфекцией.При сканировании рядом с сосудистым спле-

тением можно увидеть округлое анэхогенное образование-кисту сосудис-

того сплетения.Это свидетельствует о перенесенном ранее кровоизлиянии

в сосудистое сплетение без прорыва крови в полость бококвого желудочка.

Для своевременного выявления нарастания кровоизлияния необхо-

димо динамическоео сканирования,проводимое каждые 7-10 дней.Увеличение

размеров боковых желудочков встречается у 26-44% детей,перенесших ост-

рое ПВК и может быть диагностировано через 1-2 дня после кровоизлия-

ния.Постгеморрагическая дилатация предшествует проялению клинических

симптомов за несколько дней или даже нед.Увеличение боковых желудоч-

ков мозга после кровоизлияния достигает максимума к 2-4 неделе,в то

время как персистирующая дилатация может наблюдаться в течение нес-

кольких месяцев либо даже лет,но она не прогрессирует и остается

пропорциональной размеру голвы.При небольших внутрижелудочковых

кровоизлияниях вентрикуломегалия разрешаетмя в основном обычно к

7 дню.Степень развития внутренней гидроцефалии прямо пропорциональна

тяжести кровоизлияния.Причиной острой внутренней гидроцефалии являет-

ся обструкция тромбом,а хронической - облитерирующий арахноидит.Рас-

ширение 3 и 4-го желудочков мозга позволяют определить уровень обст-

рукции.Характерным последмтсвием постгеморрагической внутренней гидро-

цефалии является отделение внутирижелудочкового тромба от эпендимы.

При паренхиматозных кровоизлияниях,возникающих у детей через 3-8 нед

наблюдается развитие порэнцефалических кист,связанны с боковыми желу-

дочками головного мозга.Обычно погибают до 60% детей с паренхиматоз-

ными кровоизлияниями. Достоверность УС диагностики ПВК доказана при

сравнении данных УС и патолагоанатомических вскрытий.Индекс чувстви-

тельности метода составил 92,7%,индекс специфичности -94,3%.Расхож-

дение с данными патологоанатомического вскрытия объясняется интерва-

лом времени от момента сканнирорвания до смерти ребенка или распро-

странения кровоизлияния от субэпендимального до параенхиматозного.

Кровоизлияния менее 5 мм не диангстируются датчиком 5,0 МГц.При

сравнении результатов УС и КАТ кореляция двух методов составляет 50-

100%.При КАТ тромб через 5-7 дней после кровоизлияния имеет ту же

плотность,что и ткань мозга и иможет быть не виден(Божков Л.К.,1983).

Субэпендимальные гематомы на КАТ не определяются(Grant E.et al.,1981).

В последнее время эти кровоизлияния называют КГМ-ВЖК (GMG-IVG)

Кровоизлияния в талумус у новорожденных детей встречаются

редко.У доношенных детей оно как правило первичное,а у недоношенных

может возникнуть из сосудов герминального матрикса и распространяться

на область таламуса.

Внутриможжечовые кровоизлияния возникают обычно из коры мозжечка,

реже из субэпендимального слоя крыши 4-го желудочка.У таких детей

возникает дополничельная гиперэхргенная структура в области мозжечка.

Спонтанные кровоизлияния в паренхиму мозга могут быть обуслов-

лены нарушением гемостаза,пороками развития сосудов головного мозга,

травмой или перинатальной инфекцией.

Диагностика субдуральных кровоизлияний во многом зависит от

их размеровв и локализации.Масивные кровоизлияния сопровождаются

смещением структур средней линии,при этом может быть виден анэхоген-

ный выпот.

Эхографическим признаком субарахноидального кровоизлияния явля-

ется наличие тромба в расширенной латеральной борозде.

Нейросонография в диагностике субарахноидальных кровоизлияний

малоинформативна,с целью выявления субдуральных и локальных парен-

химатозных крвоизлияний необходимо применение дополнительные височных

плоскостей сканнирования,а также применеие метода денситометрии.

В диагностически сложных случаях УС мозга служит методом пер-

вичеого скрининга,который позволяет выделить группы детей для

более детального обследования КАТ и ЯМР томографии.

Нейросонографическое изображение при гипоксически-ишемических

повреждениях головного мозга.

Наряду с повреждениями геморрагического характера у новорожден-

ных часто встречаются ищемиеческие нарушения,локализация и распростра-

ненность которых также зависит от гестационного возраста ребенка.

НСГ позволяет диагностировать фокальные и мультифокальные некро-

зы,status mormoratus базальных ядер,селективный некроз нервных клеток,

перивентрикулярную и субкортикальную лейкомаляции.

Перивентрикулярная лейкомаляция(ПВЛ)-повреждения белого вещества

головного мозга ишемической природы вокруг наружных углов боковых же-

лудочков.Эта патология наиболее часто встречается у недоношенных де-

тей(Власюк В.В.,Туманов В.Н.,1985).Впервые в отеченственной литера-

туре термин "перивентрикулярная лейкомаляция" был использован в рабо-

те Т.П.Жуковой(1978).Авторы изучали головной мозг недоношенных детей,

перенесших асфиксию и сепсис.До внедрения в практику современных ме-

тодов УС диагноз ПВЛ ставился только на основании патоморфологическо-

го исследования,поскольку специфической неврологической симптоматики

она не имеет(Benker B.A.,Larroshe J.C.,1962). Проведенные исследова-

ния позволили выявить частоту,предрасполагающие факторыи клинические

проявления ПВЛ.Установлено,что ПВЛ наиболее характерны для мозга нез-

релых новорожденных и развиваютяс в зонах пограничного кровобращения,

между бассейнами передней,средней и задней мозговых артерий.Количество

ветвей и анастамозов зависит от стпени зрелости мозга.

Пограничные зоны особенно чувствительны к ишемии.Наиболе частая

локализация ПВЛ наблюдаерся в области тел,передних и затылочных рогов

боковых желудочков мозга.Согласно данным патанатомических исследова-

ний частота ПВЛ среди недоношенных детей,умерших до 1 мес жизни,дости-

гает 17-20%,среди доношенных-15%.Частота ПВЛ зависит и от длителности

ИВЛ.

ПВЛ имеет полиэтиологическую природу,чаще связана с осложненным

течением беременности и родов.Основными факторами риска являются

тяжелая хроническая и острая интранатальная гипоксия,связанные с

нарушением маточно-плацентарного кровообращения,кровотечениями во

время беременности и родов.К группе высокого рсска развития ПВЛ также

относят детей с синдромом дыхательных расстройств,открытым артериаль-

ным протоком,врожденными пороками сердца,язвенно-некротическим энтеро-

колитом,инфекионно-токсическим шоком.

На фоне незрелости сосудов головного мозга,незавершенных

процессов миелинизации и несовершенствования механизмов ауторегуляции

мозгвовго кровообращения,перечисленные факторы ведут к ишемии в пери-

вентрикулярном белом веществе и к венозному застою.Гипоперфузия и

"обкрадывание" нервной ткани в зонах коллатерального кровообращения

являются основными патоморфологичесими механизмами нарушения мозгвого

кровообращения при ПВЛ.Хроническая и (или) острая гипоксия в сочетании

с артериальной гипотензией в наибольшей степени повреждают зоны с наи-

мене интенсивным кровообращением.В области некротизированной ткани

нередко происходят вторичные кровоизлияния с образоанием геморраги-

ческих инфарктов и пери-интравентрикулярных кровоизлияний.Прижизнен-

ная диагнгстика ПВЛ стала возможной благодаря внедрению в практику НС.

ПВЛ выяалена у 6,5%-7,5% недоношенных детей с масой тела до 1700 г,у

16% недоношеннфх детей,гестационный возраст которых менее 34 нед. и

у 8% доношенных детей(Levene L.et al.,1983).

Ранние проявления ПВЛ при сканировании харктеризуются повышеной

эхопллотностью в области перивентрикулярного белого вещества боковых

желудочков.Эхогенность этих зон по интенсивности соответствует хорио-

идальным сплетения.Так как ореол повышенной перивентрикулярной эхо-

плотности присутствует в норме у недоношенных новорожденных,возника-

ет сложность идентификации острой фазы ПВЛ.

Необходимо дифференцировать ПВЛ от локальной формы паренхиматоз-

ного кровоизлияния,последнее характеризуется распространением патоло-

гического очага на периферию мозга,при ПВЛ зона повышенной эхоплотнос-

ти располагается в перивентрикулярной области.

При дианмическом сканировании в зонах с ранее повышенной эхоплот-

ностью постепенно формируются свободные от эхосигналов полости-псевдо-

кисты,которые могут прогрессивно увеличиваться в размерах.Образование

кист наблюдается в интервале времени 7 дней-4 нед,но они могут встре-

чаться и при рождении,что свидетельствует о внутриутробном характере

патологии.Диаметр ,количество и локализация кист является важным прог-

ностическим критерием.Перивентрикулярные кисты размерами 2-3 мм в

дальнейшем могут исчезать.Гистологические исследования показали,что в

этих случаях на месте кист образуются очаги глиоза и рубовой ткани.

У детей с множественными кистами кистами,расположенными по всей пери-

вентрикулярной области,как правило выявляются тяжелые неврологические

расстройства:церебральные параличи,задержка умственного развития,нару-

шения слуха и зрения,вторичная генерализованнная атрофия гоолвго мозга

(Студеникин М.Я.,1984). Эхографическими признаками церебральной атрофии

являются расширение межполушарной борозды,субарахноидальных пространств,

наличие внутренней симметричной гидроцефалии,а также расширение мозговых

борозд.Прорыв перивентрикулярных кист приводит к ссобщению с боковыми

желудочками мозга и образованию"псевдожелудочка".

По данным УС часто тяжело отличить геморрагический и негеморраги-

ческий инфаркты мозга.Однако гиперэхогенный очаг при ишемическом ин-

фаркте появляктся позже,чем при геморрагическом(после 14 дня жизни),

его плотность всегда меньше плотности сосудистого сплетения.

Ишемические очаги в области подкорковых ядер и зрительного

бугра на эхограмме представлены участками повышенной эхоплотности

,которые в динамике уменьшаются.При субкортикальной лейкомаляции

инфаркты обнаруживаются в коре мозга и белом веществе,в областях

между передней,средней и задней мозговыми артериями и значительно

реже-в белом веществе перивентрикулярной области,снабжаемой кортикаль-

ной и центральной артериями.

Нейросонографическое изображение при пороках развития мозга.

НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять

врожденные пороки развития:врожденную гидроцефалию,голопрозэнцефалию,

агенезию мозолоистого тела и полости прозрачной перегородки,аневризму

вены Галена,пороки развития Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари.

Пороки развития нервной трубки -результат нарушения раннего

органогенеза.Их можно разделить на нарушения дорзальной

индукции(анэнцефалия,менингомиелоцеле,энцефалоцеле,миелошизис).

Наиболее частым пороком развития нервной трубки явояется

менингомииелоцеле,встречающаяяся у 0,2% новорожденных.Антенатальная

дианостика основывется на данных УС исследования и обнаружения

высокого уровня а-фетопротеина в амниотической жидкости.

Пороки развития головного мозга включают в себя синдром Арнольда-

Чиари,полимикрогирию,вторичную гидроцефалию.

Синдром Арнольда-Чиари встресается практически во всех случаях

менингомиелоцеле,полимикрогирии в 80% случаев.Вторичная гидроцефалия

может быть вызвана обстукцией ликворопроводящих путей,синдромом Ар-

нольда-Чиари или стенозом водопровода мозга.

Голопрозэнцефалия-сравнительно редкий порок развития головного

мозга.В типичных случаях не проихходит деления мозга на два

полушария.порок часто связан с хромосомными

аберрациями.Голопрозэнцефалию можно заподозрить у детей с пороками

разщвития лицевого скелета.У большинства таких детей резко выражена

задержка психческого развития.

Агенезия мозоличтого тела(АМТ)-относительно частый порок развития

нервной трубки,встречающийся как изолированно,так и в сочетании с

другими аномалиями.АМТ может быть полной или частичной.Полость

прозрачной перегородки отсутствует,3 желудочек делатирован,увеличено

расстояние между передними рогами боковых желудочеов мозга.Форма

извилин и борозд в области межполошарной борозды нарушена.На

коронарном срезе 3 желудочек и передние рога напоминают по форме

голову быка.

Нврушение роста и дифференцировки мозга.

Нарушение пролиферации,миграции и организации нейронов-редкие

заболеванмя,котрые можно диагностировать при УС лишь у очень

небольшого количества детей.Нарушения пролиферации встречаются при

ахондроплазии,нарушения организауии при синдроме Дауна.Полимикрогирия

и лиссэнцефалия(агирия) являются следствием нарушения миграции нейронов.

Врожденная гидроцефалия(ВГ).

Очень часто Г влется вторичной - вследствие первичного порока:стеноза

водопровода мозга,с-ма Арнольда-Чиари,с-ма

Денди-Уолокера,внутриутробного внутричерепного кровоизлияния или

внутриутробной инфекции.

Синдром Арнольда-Чиари - врожденный порок развития стовола

головного мозга и мозжечка,часто сочетается с

менингомиелоцеле,гидроцефалией,котраф вероятнее всего обусловлена

нарушением оттока ликвора.

Синдром Денди-Уолкера - имеется препядствие оттоку ликвора з 3

желудочка,чтоприводит к дилатаии всех желудочков мозга.В большинстве

случаев отмечается также аномалии развития мозжечка.

При нарастающей гидроцефалии развиваетися атрофическая фенестрация

межжелудочковой перегородки.

Наличие геминовых пигментов в ликворе указывает на бывшее

внутриутробное кровоизлияние в желудочки мозга.

Врожденные кистозные поражения головного мозга-аномалии

вследствие внутриутробных нарушений мозгового

кровообращения(ишемии),кровоизлияний,инфекций.

Поликистозная энцефалопатия-редкий порок развития.

Врожденные опухоли мозга сравнительно редки,установить вид

опухоли невозможно(Баэртс В.,1990).

Заключение.В последние годы чрезродничкавая УС стала рутинным методом

неинвазивной диагностики повреждений головного мозга у

новорожденных.И хотя наибольшую диагностическую ценность имет УС в

выявлении перивентрикулярных кровоизлияний и ишемических поражений

мозга у тяжелобольных недоношенных детей,она является также методом

выбота при выявлении врожденных пороков развития мохга.Благодара

своей простоте и безопастности,возможности проведения непосредственно

у кровати больного,УС является наибелее удобным методом диагностики

поражений ЦНС у новорожденных.

Для определения динамики гидроцефалии необходимо знание основных

колическтвенных характеристик желудочковой системы,которые приведены

в таблице.

Сонографические данные о ширине желудочков мозга (в мм) у

новорожденных,грудных и детей младшего возраста

(от 0 до 26 мес)*

-----------------------------------------------------------------------

| Возраст детей | Желудочковый

| --------------------------------| индекс

Желудочки мозга |Недоношенные и |Грудные и дети | (IV)

|новорожденные |младшего возраста|------------------

| |(от 2 до 26 мес) |

----------------------------------------------------|

Боковые желудочки |

ширина(1) 11+2 мм 13+3 мм |

ширина по косой(2) 14+2 мм 16+3 мм |

глубина(3) < 5 мм < 6 мм |

|

III-ий желудочек | L

ширина(4) < 5 мм < 6 мм | IV= -----

глубина (5) 13+2 мм 14+2 мм | D

|N(IV)=0,15-0,25

-----------------------------------------------------------------------

Степень гидроцефалии по желудочковоьу индексу:1 степень - 25-50 %;

2 степень - 50-75%;3 степень - >75 %.

-----------------------------------------------------------------------

* - таблица составлена с учетом данных D.Voth,1983

Cонографическое изображение при опухолях мозга.

H.M.Strassburg и др.(1984) выделяют 4 основных критерия опухоли

головного мозга у новорожденных:

1)прямое изображение опухоли с ясно очерченными,гомогенно усилен-

ными отражениями,характерными для солидных,обычно перивентрикулярных

опухолей; 2)нечетко отграниченные,негомогенные отражения от опухолей

или сопровождающих ее некрозов и геморрагий при инфильтрирующих опухо-

лях; 3)зоны свободные от изображений,соответствующие кистам; 4)непря-

мые признаки в виде дислокаций,асиметрий желудочков,деформации нор-

мальных образований.

Нейросонографическое изображение при прочих

поражениях мозга.

Помимо упомянутой патолоигии при УС диагностируется поликистоз

мозга,туберозный склуроз,токсоплазмоз(Frank L.M. et

al.,1984;Nenenschwander S. et al.1984; Calabet A. et al.,1984).

НС имеет определенное значение в диагнгостике инфекционных

поражений головного мозга(менингит,внутриутробные специфические

инфекции) и дает возможнотсть своевременно выявлять их

последствия(гидроцефалия,вентрикулит,абсцесс,субдуральная гидрома).

Таким образом,неинвазивность,безопасность и отсутствие

противопоказиний позволяют рекомендовать метод УС для диагностики

поражений гоовного мозга на всех этапах наблюдения новорожденных детей.

Интраоперационная ультрасонография

При диагностическом интраоперационном исследованиии отлично

визуализируется мозговая ткань,борозды,фалькс,элементы желудорчковой

системы. Нормальная мозговая ткань низкой эхогенности,опухоли мозга

гиперэхогенны.Кисты и абсцессы низко эхогенны и также легко

выяавляются.Хирургические инструменты также хорошо

выявляются,например установка шунта,установка друнажа в полость кисты

или абсцесса или контролирование биопсии.При необходимости

обнаружения непальпируемых мягноктканных процессов УС исследование

является методом выбора.Системы:Bluel&Kjaer нейрохирургическая

сканнирующая система производит с высоким разрешением в режиме

реального времени характеристику нормальной анатомиии или

патологической анатомии.С помощью соснографии возможна полная

визуализация хирургической процедуры.Нейрохирург может видеть что он

делает и как он делает.В системе Bluel&Kjaer применяется секторный

датчик 7 МГц с улом сканнирования 112 град.,диаметр датчика

прозволояет проводить исседование через фрезу.Применяются специальные

фиксирующие узлы для биопсии.Траектория пункции сначала

накладывается на изображение..Нейросонография дает полную информацию

нейрохирургу для интраоперационного и послеоперационного

контроля.Возможно проведениетонкой биопсии интересующей области..Риск

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12