Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

нативных методов диагностики заболеваний головного мозга,в том числе и

ультразвуковых.

В качестве носителя информации при ультрасонографических иссле-

дованиях используют ультразвук,представляющй собой механические рас-

пространяющиеся упругие колебания среды.При высокой частоте колебаний

ультразвук может быть сформирован в остро напрвленные лучи,отражаю-

щиеся на границе двух сред с различными акустическими свойствами в

соответствии с законами геометрической линейной отики(угол падения

равен углу отражения).

В настоящее время ультразвук в клинике применяется в виде одно-

мерного и двухмерного методов.

О д н о м е р н ы й ме т о д или А-сканирование(от английского

amplitude),предложенный Leksell в 1955;в клинической практике этот

метод носит название эхоэнцефалоскопии.

Исследование проводится по традиционной методике с определением нали-

чия смещения срединных структур мозга,расчета желудочковых индексов

и амплитуды пульсации височного рога.

Из желудочковых индексов наибольшее значение придается индексу

боковых желудочков ( по Evans,1942 с нормой 0,2-0,35) и индексу моз-

гового плаща (по Schiefer,Kazner,Kunze,1965 с нормой от 2 до 2,2).

Д в у х м е р н ы й м е т о д или В-сканирование( от анг.

bearing - выявление),впервые примененный у новорожденных в 1978 го-

ду Pape K.E.et al.При В-сканировании применяется ЭВМ анализ отражен-

ных и поглощенных волн,что позволяет получить высококачественное

двухмерное изображение топографии внутричерепных структур в режиме

реального времени.

По ВОЗ УС относиться к методам лучевой диагностики первого уров-

- 3 -

ня,т.е. к наиболее простым и достаточно информативным.

В США этот метод называется - "ультразвуковая сонография",в Гер-

мании -"ультразвуковая томография",во Франции -"эхотомография".

В СССР применяются термины "нейросонография","ультрасонография".

В настоящее время нейросонографические приборы стали незаменимыми

в диагностике заболеваний ЦНС у младенцев с открытым родничком.

Попытки применения В-метода при закрытом родничке не получили

признания в связи с большим количеством артефактов,обусловленных

экранирующими свойствами костей черепа,что приводит к обеднению и

искажению информации,часто к большим сложностям в трактовке получен-

ных изображений.Доступность КТ и МРТ,а также сложности в трактовке

нейросонографических изображений при чрезкостном сканировании провело

к тому,что общепринятой в мире является следующая тактика применения

методов нейроизображения:при наличии родничков методом выбора являет-

ся чрезродничковая нейросонография,при сложностях трактовки-КТ.При

закрытых родничках -КТ и при необходимости ЯМР.Одномерный метод ис-

пользуется только в ургентных ситуациях для предварительно диагноза

объемных процессов мозга,сопровождающихся латеральным смещением моз-

га.

К сожалению в настоящее время каческтвенных отечественных прибо-

ров для сонографии пока нет и применяются дорогостоящие зарубежние

аппраты,которых в настоящее время в Санкт-Петербурге достаточно мно-

го и они в основном используются в акушерской практике(в поликлиниках

и стационарах).

Теперь,после необычно долгого введения,разрешите сформулировать

основную цель настоящего сообщения.Это разработка оптимальной тактики

прменения нейросонографии в комплексе методов нейроизображения у

детей с учетом конкретных медико-социальных условий Санкт-Петербурга.

Предлагаемая тактика основана на анлизе современных литературных

данных и более чем 10-летнего опыта работы,с использованием различных

ультразвуковых приборов.

С учетом формирования понятия невропатология плода,особенностей

проведения сонографии различают НСГ плода,НСГ младенца с открытыми

родничками и НСГ у детей с закрывшимися родничками.

НСГ плода позволяет диагностировать вентрикуломегалию у плода,на-

чиня с возраста 12 недель гестации(Hudgins et al.,1986).Появляется

гидроцефалия наличием зоны низкой плотности между церебральной мантией

и гипертрофированными сосудистыми сплетениями.После 20-24 недель гес-

тациии размеры хориоидальных сплетений значительно уменьшаются и они

становятся менее достоверным маркером выраженности вентрикуломегалии.

К третьему триместру беременности желудочки становятся щелевидными и

диагноз вентрикуломегалии плода на этом этапе вновь становится более

очевидным.Как правило,при внутриутробной диагностике врожденной гидро-

цефалии анализируется НСГ-изображение в аксиальной плоскости.НСГ

плода позволяет также диагностировать черепно-мозговые и спинно-моз-

говые грыжи.

При внутриутробной диагностике вентрикуломегалии,осуществляет-

ся тактика НСГ-мониторинга плода с еженедельными контрольными ис-

следованиями и вентрикулометрией.При нарастании вентрикуломегалии

и наличии сопутствующих аномалий,решается вопрос о прерывании бере-

менности после консилиума с участием акушера-гинеколога,неонатолога

и специалиста по УЗИ-диагностике.При отсутствии сочетанных аномалий

продолжают НСГ-мониторинг плода и если до возраста 20-32 недель гес-

тации вентрикуломегалия не стабилизировалась - целесообразно раннее

родоразрешение (Hudgins et al.,1986).Если увеличение размеров желу-

дочков возникло после 32 недели гестации,ожидают созревания плода

и лечебные процедуры проводятся либо сразу после рождения,либо в

ближайший месяц.

Показания к нейросоногорафии у новорожденных во многом определя-

- 4 -

ются гестационным возрастом.У недоношенных новорожденных применяется

плановое УС исследование как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10

дней и 2-3 мес(Баэртс В.,1990).

При внезапном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологи-

ческой неврологической симтоматики,быстром увеличении окружности

головы,снижении гематокрита,септицемии показано срочное внеплановое

исследование.

У доношенных новорожденных УС применяется по показаниям:асфиксия,

патологическая неврологическая симптоматика,быстрое увеличение окруж-

ности головы,видимые наружные аномалии ЦНС,которые часто сочетаются с

пороками развития мозга.

С очень высокой степенью достоверности УС выявляет наличие гемор-

ргаических повреждений мозга,их локализацию,распространенность,динами-

ку гематомы и отека головного мозга,а также формирование постгеморра-

гических патологических состояний.

Не менее эффективна УС и при выявлении гипоксически-ишемических

повреждениях головного мозга:фокальные и мультифокальные инфаркты

status mormoratus базальных ядер,селективный некроз нервных клеток,

перивентрикулярную и субкортикальную лейкомаляции.

НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять

врожденные пороки развития:голопрозэнцефалию,агенезию мозолоистого

тела и полости прозрачной перегородки,аневризму вены Галена,пороки

развития Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари,анэнцефалию,микрополи-

гирию.УС мозга позволяет уточнить особенности вторичной гидроцефалии

без применения инвазивных хирургических процедур и оценить качествен-

но ее динамику.

Большое значение имеет УС в диагностике церебрального и спиналь-

ного дизрафизма:менингомиелоцеле,энцефалоцеле,особое значение при

базальных мозговых грыжах и spina bifida occulta.

Имеются специфические УС признаки внутриутробных нарушений моз-

гового кровообращения(ишемии),кровоизлияний,инфекций,врожденных опу-

холей мозга.

Качественная оценка динамики гидроцефалии у младенцев,обеспечение

коррекции консервативной терпии и своеременное уточнение показаний

к хирургическому лечению возможны лишь при проведении УС мониторинга

и вентрикулометрией.

Ближайшее послеродовое наблюдение за ребенком с нарастающими

размерами желудочков осуществляется в зависимости от изменения разме-

ров желудочкового индекса,полученного при последнем внутриматочном

исследовании.По данным Levene (1986),существует закономерный рост

желудочкового индекса (расстояния от срединно-сагиттальной линии го-

ловы до латерального края бокового желудочка,измеряемого на уровне

гиппокампа сразу же кзади от отверстия Монро).Измерения на здоровых

детях показали,что этот размер в 97 % имеет четкую зависимость от

гестации ребенка,разработаны специальные номограммы.Так в 26 недель

гестации желудочковый индекс равняется 10 мм,а в 42 недели гестации

- 14 мм.Если у новорожденного размер желудочкового индекса увеличен

по сравнению с возрастной нормой на 4 мм,то ребенку показана люмбаль-

ная пункция для измерения ликворного давления.В дальнейшем возможны

два варианта тактики лечения в зависимости от величины люмбального

давления.

Если ликворное давление превышает 150 мм вод.столба,то ребенку наз-

начают диакарб из расчета 25 мг/кг в сутки в сочетании с фурасемидом

(1 мг/кг в сутки).При отсутствии стабилизации размеров желудочков

по данным НСГ в течение 2-х недель,дозу диакарба увеличивают до

100 мг/кг в сутки,а фурасемида до 1 мг/кг каждые 12 часов.Это лече-

ние и НСГ-мониторинг проводят до возраста 1 мес.Если к этому времени

размеры желдуочков мозга продолжают расти,производится повторная

люмбальная пункция,измеряют люмбальное давление и при его величине,

- 5 -

превышающей 150 мм вод.столба необходимо поставить вопрос о прове-

дении шунтирующей операции.Второй тактический вариант применяется у

новорожденных при более низком исходном ликворном давлении(75 %.

*-таблица составлена с учетом данных D.Voth,1983

**-по данным Levene et al.,1985

---------------------------------------------------------------------------

2. Сводная таблица основных антропометрических и физиологических

показателей у детей в возрасте от 0 до 15 лет.

------------------------------------------------------------------------

| Окружность головы | Рост(см) | Вес(кг) |Пульс| АД

Возраст|-----------------------|----------|-----------|-----|---------------

-

| мин.|средн.|макс.|ПОГ*| м | д | м | д | | | |

-------|-----|------|-----|----|-----|----|-----|-----|-----|-----|----

0 |33,0 | 35,3 |37,5 | 0 | | | | | | |

1 мес |35,0 | 37,2 |39,5 |1,9 | | | | | | |

2 мес |37,4 | 39,2 |41,5 |2.0 | | | | | | |

3 мес |38,7 | 40,4 |43,2 |1,2 | | | | | | |

4 мес |40,0 | 41,5 |44,3 |1,1 | | | | | | |

5 мес |41,0 | 42,5 |45,2 |1,0 | | | | | | |

6 мес |42,1 | 43,4 |45,9 |0,9 | | | | | | |

7 мес |42,9 | 44,4 |46,7 |0,8 | | | | | | |

8 мес |43,4 | 44,8 |47,3 |0,6 | | | | | | |

9 мес |43,8 | 45,3 |47,8 |0,5 | | | | | | |

10 мес |44,2 | 45,8 |48,2 |0,5 | | | | | | |

11 мес |44,6 | 46,2 |48,6 |0,4 | | | | | | |

12 мес |44,9 | 46,6 |48,9 |0,4 | | | | | | |

1,5года| | 47,9 | | | | | | | | |

2 года | | 49,0 | | | | | | | | |

3 года | | 50,0 | | | | | | | | |

5 лет | | 51,0 | | | | | | | | |

11 лет | | 52,0 | | | | | | | | |

15 лет | | | | | | | | | | |

---------------------------------------------------------------------

ПОГ - прирост окружности головы

======================================================================

3. Основные безусловные рефлексы у доношенных детей

и сроки их выявления в норме

------------------------------------------------------------------------

Название рефлекса| Способ вызывания |Рефлекторный ответ | Сроки

| | | выявления

------------------------------------------------------------------------

I.Орально-сегментарные автоматизмы

1.Ладонно-ротовой Надавливание на область Открывание рта, 0-3

(Бабкина) ладони сгибание головы мес

2.Хоботковый Быстрый легкий удар паль- Вытягивание губ до 2-3

цем по губам "хоботком" мес

3.Поисковый Поглаживание пальцем в об- Опускание угла рта,

(Куссмауля) ласти рта(не губ!) поворот головы к до 3-4

раздражителю мес

4.Сосательный Вкладываие в рот соска, Сосательные движения до 1

пальца,пустышки года

II.Спинальные сегментарные рефлексы

5.Защитный Положить ребенка на живот Поворот головы в сторо- до 3

ну мес

6.Опоры и ав- Удерживать ребенка верти- Сгибание ног во всех

томатичес- кально на весу суставах

кой поход- Поставить на опору Выпрямляет туловище,сто-

ки ит на опоре на полусог- 1-1,5

нутых ногах на полной мес

стопе

Слегка наклонить вперед Шаговые движения

7.Ползания Ребенка укладывают на жи- Спонтанное "ползание"

(Бауэра) вот(1),к стопам подклады- (1),отталкивание от ла- 3 день-

вают ладонь(2) дони (2) 4 мес

ладонь

8.Хватательный Надвливание пальцем на Захватывание пальца,при до 3-4

(Робинзона) ладонь этом ребенка можно при- мес

поднять вверх

9.Рефлекс Раздражается кожа спины Изгибание спины дугой 5 день-

Галанта паравертебрально вдоль открытой к раздражителю

3(4)мес.

позвоночника

10.Рефлекс Проведение пальцами с Крик,поднимание головы,

Переза легким надавливанием разгибание туловища,сги-

от копчика к шее по ос- бателей верхних и нижних до 3-4

тистым отросткам конечностей мес

11.Рефлекс Моро Удар по поверхности,на Отведение рук в стороны

которой лежит ребенок и открывание кулачков(I до 4-5

или внезапные пасиивные фаза),возвращение к ис- мес

движения в конечностях ходному положению (II

фаза рефлекса)

III.Миелэнцефальные позотонические рефлексы

1.Симметричные Пассивное гибание головы Повышение флексорного то-

шейные тони- нуса в руках и экстензор- до 2

ческие ного тонуса в ногах мес

2.Асимметричные Ребенок на спине,голова Разгибание конечностей на

шейные тони- пасивно поворачивается к стороне,к которой повер- -//-

ческие плечу нуто лицо и сгибание про-

тивоположных

3.Тонический В положении на спине превалирует тонус разгибателей, -//-

лабиринтный на животе-сгибателей

IV.Мезенцефальные позотонические рефлексы

1.Шейная выпрям- Активный или пасссивный Ротация туловища в сто- Конец

ляющая реакция поворот головы в сторону рону поворота головы 1 мес

2.Туловищная вып- Соприкосновение стоп ре- Выпрямление головы -//-

рямляющая р-ия бенка с опорой

3.Рефлекс Ландау Ребенок удерживается сво- Вначале он поднимает

бодно в воздухе лицом голову,затем возникает c 4-5

вниз экстензия спины и ног мес

--------------------------------------------------------------------------

4. Таблица тестов для оценки физического и психического развития

детей в возрасте 1 мес-3 года ( с учетом данных Бадалян Л.О.,

1984;Лебедев ).

------------------------------------------------------------------------

Возраст | Оценочные тесты

|---------------------------------------------------------------

| Физическое развитие | Психческое развитие

------------------------------------------------------------------------

1-2 м В положении на животе удер- Фиксирует взором предметы,улыба-

живает голову,поворочивает ется,гулит.

ее в стороны.

3-5 м Хорошо держит голову,повора- Захватывает предметы,следит,

чивается на бок,сидит с под- ет мать,смеется,четко произ-

держкой,приподнимает верхнюю носит гласные звыеи.

часто туловища.

6-8 м Сам сидит,встает на четвере- Различает окружающих,рассмат-

ньки,сам переворачивается, ривает и переставляет игрушки,

стоит с опорой. хлопает в ладоши,произносит сло-

ги "ма","ба",выражает удивление

и интерес в отношении новых пре-

дметов.

9-10 м Ползает,стоит и ходит с под- Реагирует на свое имя,понимает за-

держкой преты,произносит слова"мама","па-

па",берет предметы двумя пальцами,

знает названияя игрушек.

11-12м Первые самостоятельные шаги, Указывает части тела,ест сам лож-

приседает за игрушкой. кой,произносит отдельные слова,вы-

полняет большое количество инст-

рукций.

2 г Бегает,влезает на стремянку, Легко повторяет слова и фразы,по-

поднимается по лестнице. нимает их смысл,в предложении по

3-4 слова.Различает цвета,понима-

ет сюжет простых картин.

3 г Одеватся самостоятельно,за- Запоминает стихи и песенки,появля-

стегивает пуговицы,завязы- ются вопросы "зачем?","когда ?",

вает шнурки имеет понятие о количестве пред-

метов.

-----------------------------------------------------------------------

[pic]

НЕЙРОСОНОГРАФИЯ

** 2 **

Во введении: по мнению Wigglesworth, недоношенный мозг более

отличается от мозга доношенного,хотя их отличает несколько

месяцев гестации, чем мозг доношенного ребенка отличается от

мозга взрослого. ===================

Если сравнивать два метода изображения КТ и УС, то

необходимо учитывать: степень инвазивности, возможность

быстрого и легкого осуществления, стоимость, вредоносный эффект,

а также точность,чувствительность и специфичность. Наибольшее

аутопсийное подтверждение проведено при КТ исследованиях.

Достаточно работ и по клиническому сравнению сонографии и КТ,

особенно при интрацеребральной геморрагии и вентрикулодилятации.

Однако, данные об ультрасоно-клинико-патологических корреляциях

и постсмертных исследованиях по сравнению точности УС и КТ

немногочисленны.

Преимущества сонографии: отсутствие ионизирующего излучения,

низкая стоимость и транспортабильность.

Характеристика относительной эхогенности интракраниальных

структур.

1. Высокая степень эхогенности: кости черепа, червь

мозжечка, сосудистые сплетения, различные щели и борозды.

Артериальные сосуды ведут себя как эхогеннные структуры.

Несколько неожиданным является то, что пространства, явно

содержащие ликвор, проявляются эхогенно: межножковая цистерна,

четверохолмная цистерна (два ярких примера). Причина неизвестна,

но существуют 2 теории: 1 - эхогеность вторичная, обусловленная

пульсацией крупных сосудов, проходящих в цистернах (??? -

проверить на одном и том же живом и мертвом младенце-меняется ли

эхогенность цистерн); 2 - эхогенность вторичная из-за

расположенных в просвете цистерн множества трабекул.

2.Относительно низкая эхогенность: паренхима мозгового

ствола,церебральной и церебеллярной гемисфер (в основном)

гомогенны. Исключение-базальные ганглии - легкое повышение

эхогенности по отношению к окружающей паренхиме.

3.Анэхогенные области - большая цистерна, боковые и

четвертый желудочки.

Третий желудочек часто содержит очень мало ликвора и не

выглядит анэхогенным,а имеет эхогенность несколько ниже

окружающей паренхимы мозга.

** 3 **

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12