Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

кровоизлияний,основанны на данных УС и КАТ.В основу этих

классификаций положена степень распространенности кровоизлияния и

реакция желудочковой системы мозга.Наиболлее распространненной

является классификация предложенная L.A.Papile(1978):

I степень - субэпендимальное кровоизлияние;

II степень - прорыв субэпендимального кровоизлияния в полость

бокового желудочка без его расширения;

III степень - ВЖК с расширением полостей желудочков мозга;

IV степень - прорыв ВЖК - прорыв внутрижелудочкового кровоизлияния

на перивентрикулярную паренхиму.

Устанвлено,что частоиа ПВК у недоношенных детей находится в

обратной пропорциональной зависимости от сроков гестации.При

гестационном возрасте 26-30 недель ПВК встречаются в 77-50%

наблюдений,после 33 нед - в 7%(Levene M. et al.,1985).Изолированные

субэпендимальные кровоизлияния в 43% могут прорываться в полость

желудочков мозга.Распространение кровоизлияний из желудочков мозга на

перивентрикулярную паренхиму наблюдется у 20% деткй.Соотношение

кровоизлияний различной тяжести вариабельно.Чаще встречаются легкие

формы ПВК.Большинство ПВК диагностируются в первые 72 часа жизни и

как правило к 7 дню.Кровоизлияния на 2-3 неделие жизни новорожденного

встречаются редко.

Субэпендимальное кровоизлияние у новорожденных детей обычно

выявляются на эхограммах в области головки хвостатого ядра

таласуса(?) или отверстия Монро в виде зоны повышенной

эхоплотности.Изменение формы желудочка при этой форме кровоизлияния

отмечается редко.Необходимо дифференцироваьб субэпендимальную

гематому от нормального сосудистого сплетения,которое тыкже обладает

высоуой эхогенностью.Появление эхоплотной структуры впереди от

отверстия Монро чаще всего обусловлено

кровоизлиянием.Субэпендимальная гематома может сохраняться до 2 мес

жизниребенка.

При неольших внутрижелудочковых кровоизлияниях(ПВК II степени)

отмечается исчезновение каудально-таламической вырезки за чсет

образовавшегося тромба.Наличие асимметричных,расширенных,с неровными

контурами и глыбчатого вида сосудистых сплетений позволяет с большой

вероятностью диагностировать внутрижелудочковые кровоизлияния.Сиойкое

асимметричное расширение боковых желудлчков мозга может быть связано

с наличием в ней жидкой крови,которая не отражает УС волны(Levene

M.rt al.,1985).У доношенных детей ВЖК обычно возникают из сосудистого

сплетения и встречаются значительно реже ,чем другие виды

внутричерепных кровоизлияний.При формироваиии тромбов в боковых

жедудочках мозга визуализируются яркие образования-тромбы.В III- и

IV-ом желудочках мозга тромбы видны редко.ВЖК также как и

субэпендимальные чаще бывают двусторонними.Прорыв крови из желудочка

в паренхиму мозга характеризуется появлением гиперэхогенных тромбов в

ло но-височной,височно-теменной или затылочной областях.Рассасывание

тромбов происходит в течение 5-6 нед.

На месте субэпендимальных кровоизлияний нередко образуются

эхосвободные полости-субэпендимальны псевдокисты,которые обычно

исчезают к 10 мес жизни.Наличие кист у большинства детей не

является фактором риска в отношении дальнейшего нервно-психического

развития(Baerts W.,1985).Подобные кисты могут быть обнаружены у

новорожденных и без кровоиздлияний.Негеморрагические кисты чаще

всего бывают связанными с внутриутробной инфекцией.При сканировании

рядом с сосудистым сплетением можно увидеть округлое анэхогенное

образование-кисту сосудистого сплетения.Это свидетельствует о

перенесенном ранее кровоизлиянии в сосудистое сплетение без прорыва

крови в полость бококвого желудочка.

Для своевременного выявления нарастания кровоизлияния

необходимо динамическоео сканирования,проводимое каждые 7-10

дней.Увеличение размеров боковых желудочков встречается у 26-44%

детей,перенесших острое ПВК и может быть диагностировано через 1-2

дня после кровоизлияния.Постгеморрагическая дилатация предшествует

проялению клинических симптомов за несколько дней или даже

нед.Увеличение боковых желудочков мозга после кровоизлияния достигает

максимума к 2-4 неделе,в то время как персистирующая дилатация может

может наблюдаться в течениенескольких месяцев либо даже лет,но она не

прогрессирует и остается пропорциональной размеру голвы.При

небольших внутрижелудочковых кровоизлияниях вентрикуломегалия

разрешаетмя в основном обычно к 7 дню.Степень развития внутренней

гидроцефалии прямо пропорционально тяжести кровоизлияния.Причиной

острой внутренней гидроцефалии явдяется обструкция тромбом,а

хронической - облитерирующий арахноидит.Расширение 3 и 4-го

желудочков мозга позволяют определить уровень обструкции.Характерным

последмтсвием постгеморрагической внутренней гидроцефалии является

отделение внутирижелудочкового тромба от эпендимы.При паренхиматозных

кровоизлияниях,возникающих у детей через 3-8 нед наблюдается развитие

порэнцефалических кист,связанны с боковыми желудочками головного

мозга.Обычно погибают до 60% детей с паренхиматозными

кровоизлияниями. Достоверность УС диагностики ПВК доказана при

сравнении данных УС и патолагоанатомических вскрытий.Индекс

чувствительности метода составил 92,7%,индекс специфичности -

94,3%.Расхождение с данными патологоанатомического вскрытия

объясняется интервалом времени от момента сканнирорвания

до смерти ребенка или распространения кровоизлияния от

субэпендимального до параенхиматозного.Кровоизлияния менее 5 мм не

диангстируются датчиком 5,0 МГц.При сравнении рехультатов УС и КАТ

кореляция двух методов составляет 50 -100%.ПРи КАТ тромб через 5-7

дней после кровоизлияния имеет ту же плотность,что и ткань мозга и

иможет быть не виден(Божков Л.К.,1983).Субэпендимальные гематомы на

КАТ не определяются(Grant E.et al.,1981).

Кровоизлияния в талумус у новорожденных детей встречаются

редко.У доношенных детей оно как правило первичное,а у недоношенных

может возникнуть из сосудов герминального матрикса и

распространяться на область таламуса.

Внутриможжечовые кровоизлияния возникают обычно из коры

мозжечка,реже из субэпендимального слоя крыши 4-го желудочка.У таких

детей возникает дополничельная гиперэхргенная структура в области

мозжечка.

Спонтанные кровоизлияния в паренхиму мозга могут быть

обусловлены нарушением гемостаза,пороками развития сосудов гоовлоного

мозга,травмой или перинатальной инфекцией.

Диагностика субдуральных кровоизлияний во вмногом зависит от

их размеровв и локализации.Масивные вровоизлияния сопровождаются

смещением структур средне й линии,при этом может быть видет

анэхогенный выпот.

Эхографическим признаком субарахноидального кровоизлияния

является наличие тромба в расширенной латеральной борозде.

НС в диагностике субарахноидальных,субдуральных и локальных

паренхиматозных крвоизлияний малоинформативна и служит методом

первичеого скрининга,который позволяет выделить группы детей для

более детального обследования КАТ.Наряду с повреждениями

геморрагического характера у новорожденных часто встречаются

ищемиеческие нарушения,локализация и распространенность которых также

зависит от гестационного возраста ребенка.

НСГпозволяет диагностировать фокальные и мультифокальные

некрозы,status mormoratus базальных ядер,селективный некроз нервных

клеток,перивентрикулярную и субкортикальную лейкомаляции.

Перивентрикулярная лейкомаляция(ПВЛ)-повреждения белого вещества

головного мозга ишемической природы вокруг наружных углов боковых

желудочков.Эта патология наиболее часто встречается у недоношенных

детей(Власюк В.В.,Туманов В.Н.,1985).Впервые в отеченственной

литературе термин "перивентрикулярная лейкомаляция" был использован в

работе Т.П.Жуковой(1978).Авторы изучали головной мозг недоношенных

детей,перенесших асфиксию и сепсис.До внедрения в практику

современных методов УС диагноз ПВЛ ставился только на основании

патоморфологического исследования,поскольку специфической

неврологической симптоматики она не имеет(Benker B.A.,Larroshe

J.C.,1962). Проведенные исследования позволили выявить

частоту,предрасполагающие факторыи клинические проявления

ПВЛ.Установлено,что ПВЛ наиболее характерны для мозга незрелых

новорожденных и развиваютяс в зонах пограничного кровобращения,между

бассейнами передней,средней и задней мозговых артерий.Количество

ветвей и анастамозов зависит от стпени зрелости мозга.

Пограничные зоны особенно чувствительны к ишемии.Наиболе частая

локализация ПВЛ наблюдаерся в области тел,передних и затылочных рогов

боковых желудочков мозга.Согласно данным патанатомических исследова-

ний частота ПВЛ среди недоношенных детей,умерших до 1 мес

жизни,достигает 17-20%,среди доношенных-15%.Частота ПВЛ зависит и от

длителности ИВЛ.

ПВЛ имеет полиэтиологическую природу,чаще связана с осложненным

течением беременности и родов.Основными факторами риска являются

тяжелая хроническая и острая интранатальная гипоксия,связанные с

нарушением маточно-плацентарного кровообращения,кровотечениями во

время беременности и родов.К группе высокого рсска развития ПВЛ также

относят детей с с индромо дыхательных расстройств,открытым

артериальным протоком,врожденными пороками

сердца,язвенно-некротическим энтероколитом,инфекионно-токсическим шоком.

На фоне незрелости сосудов головного мозга,незавершенных

процессов миелинизации и несовершенствования механизмов ауторегуляции

мозгвовго кровообращения,перечисленные факторы ведут к ишемии в

перивентрикулярном белом веществе и к венозному застою.Гипоперфузия и

"обкрадываеие" нервной ткани в зонах коллатерального кровообращения

являются основными патоорфологичесими механизмами нарушения мозгвого

кровообращения приПВЛ.Хроническая и (или) острая гипоксия в сочетании

с артериальной гипотензией в наибольшей степени повреждают зоны с

наимене интенсивным кровообращением.В области некротизированной ткани

нередко происходят вторичные вровоизлияния с образоанием

геморрагических инфарктов и пери-интравентрикулярных

кровоизлияний.Прижизненнаф диагнгстика ПВЛ стала возможной благодаря

внедрению в практику НС.ПВЛ выяалена у 6,5%-7,5% недоношенных детей

с масой тела до 1700 г,у 16% недоношеннфх детей,гестационный возрачт

которых менее 34 нед. и у 8% доношенных детей(Levene L.et al.,1983).

Ранние проявления ПВЛ при сканировании харктеризуются повышеной

эхопллотностью в области перивентрикулярного белого вещества боковых

желудочков.Эхогенность этих зон по интенсивности соответствует

хориоидальным сплетения.Так как ореол повышенной перивентрикулярной

эхоплотности присутствует в норме у недоношенных

новорожденных,возникает сложность идентификации острой фазы ПВЛ.

Необходимо дифференцировать ПВЛ от локальной формы

паренхиматозного кровоизлияния.,последнее характеризуется распростра-

нением патологического очага на периферию мозга,при ПВЛ зона

повышенной эхоплотности располагается в перивентрикулярной области.

ПРи дианмическом сканировании в зонах с ранее повышенной

эхоплотностью постепенно формируются свободные от эхосигналов

полости-псевдокисты,которые могут прогрессивно увеличиваться в

размерах.Образование кист наблюдается в интервале времени 7 дней-4

нед,но они могут встречаться и при рождении,что свидетельствует о

внутриутробном характере патологии.Диаметр ,количество и локализация

кист является важным прогностическим критерием.Перивентрикулярные

кисты размерами 2-3 мм в дальнейшем могут исчезать.Гистологические

исследования показали,что в этих случаях на месте кист образуются

очаги глиоза и рубовой ткани.У детей с множественными кистами

кистами,расположенными по всей перивентрикулярной области,как правило

выявляются тяжелые неврологические расстройства:церебральные

параличи,задержка умственного развития,нарушения слуха и

зрения,вторичная генерализованнная атрофия гоолвго мозга(Студеникин

М.Я.,1984). Эхографическими признаками церебральной атрофии являются

расширение межполушарной борозды,субарахноидальных

пространств,наличие внутренней симметричной гидроцефалии,а также

расширение мозговых борозд.Прорыв перивентрикулярных кист приводит к

ссобщению с боковыми желудочками мозга и образованию"псевдожелудочка".

По данным УС часто тяжело отличить геморрагический и

негеморрагический инфаркты мозга.Однако гиперэхогенный очаг при

ишемическом инфаркте появляктся позже,чем при геморрагическом(после

14 дня жизни),его плотность всегда меньше плотности сосудистого

сплетения.

Ишемические очаги в области подкорковых ядер и зирительного

бугра на эхограмме представлены участками повышеннойэхоплотности

,которые в динамике уменьшаются.При субкортикальной лейкомаляции

инфаркты обнаруживаются в коре мозга и белом веществе,в областях

между передней,средней и задней мозговыми артериями и значительно

реже-в белом веществе перивентрикулярной области,снабжаемой

кортикальной и центральной артериями.

НС имеет определенное значение в диагнгостике инфекционных

поражений головного мозга(менингит,внутриутробные специфические

инфекции) и дает возможнотсть своевременно выявлять их

последствия(гидроцефалия,вентрикулит,абсцесс,субдуральная гидрома).

НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять

врожденные пороки развития:врожденную

гидроцефалию,голопрозэнцефалию,агенезию мозолоистого телаи полости

прозрачной перегородки,аневризму вены Галена,пороки развития

Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари.

Эхографические черты опухолей неспецифичны.Все они могут

проявляться кистозными образованиями,и как правило сопровождаются

гидроцефалией.

Таким образом,неинвазивность,безопасность и отсутствие

противопоказиний позволяют рекомендовать метод УС для диагностики

поражений гоовного мозга на всех этапах наблюдения новорожденных детей.

Глава 13.Организация и проведение скринингового ультразвукового

исследованяи в акушерской практике.

Определение термина "скрининг"(от английского

screening-просеивание)дано I.Wilson,G.Jugner в 1968 году в

официальном докуиенте ВОЗ-предположителное выявление

недифференцированной ранее болезни или дефекта с помощью

тестов,обследований или других процедур,дающих быстрый ответ.В

дальнейшем предлагались и другие определения,наиболее удачное из

них(D.Sackett,1975)-тестирование видимо здоровых добровольцев с

подразделением их на группы с высокой и низкой вероятностью

заболевания. Скрининр - это приобретение информации.Скрининговая

программа,это не только приобретение информации ,но и обязательное

использование ее в нуждах здравоохранения.

Метод,планируемый для скрининга должен быть :

-недорогостоящим и окупать затраты

-быт безопасным

-иметь высокую диагностическую эффективность

2.Зенков Л.Р.,Ронкин М.А.Функциональная диагностика нервных болезней.

Руководство.-М.:Медицина.-1991.-Эхо-ЭС:С.343-391;Допплер:С.392-422.

1. Историческая справка,общие физические основы и систематика

ультразвукых методов диагностики

Ультразвуковые методы диагностики заболеваний нервной системы

основаны на применении ультразвука.Возможность применения ультразвука

для обнаружения невидимых объектов впервые была показана Спалланцани

в 1793 г.Он установил,что летучие мыши,лишенные возможности

воспринимать звук,теряют способность ориентироваться в темноте.В 1918

г.Ланжевен разработал ультразвуковую аппрататуру для обнаружения

подводных лодок с помощь отраженных от них эхосигналов.Впервые

использовал для исследования структуры твердых непрозрачных тел было

предложено С.Я.Соколовым в 1928 г.Разработанный им прибор получил

название ультразвуковой дефектоскопии.

В начальный период разработки ультразвуковой диагностики была

показана неэффективность трансмиссионного метода(по поглощению

ультразвука) для исследовния внутричесрепного пространства,поскольку

основные различия в интенсивности поглощения в разных отделах головы

обуславливались в основном неоднородностями поглощения в стенках

черапа,а различия связанные с мозговым веществом и патологическими

образованиями,оказывались за пределами разрешающей возможности метода

(Ford R.,1963).

Впервые возможность эффективного использования локационного

метода(по отраженным эхосигналам) была показана L.A.French с соавт.

(1951),которые получили хорошо идентифиируемые сигналы от опухоли

мозга при зондировании открытого мозга.Основной сдвиг в развитии

ультразвуковой диагностики наметился после работ

L.Leksell(1956,1958),который установил,что важнейшим критерием УЗ

диагностики является изменение положения эхосигнала,отраженного от

срединных структур головного мозга(эпифиз,3 желудочек,прозрачная

перегородка).Разработанный им метод он назвал эхоэнцефалографией.Это

название в последствии было принято во всем мире.Отечественные авторы

внесли свой вклад.Л.Р.Зенков(1969,1973) исследовал факторы,

определяющие величину смещения срединных структур

мозга(характер,размер,докализация палотологическоо образования,отек

мозга и т.д.).В.Е.Гречко (1966)изучал сосудистую церебральную

патологию-разработал критерии дифференциальной диагностики геморраги-

ческого и ишемичекого инсультов.Показаны возможности диагностики

гидроцефалии поражений задней черепной ямы(Зенков Л.Р. и

др.61973;Ambrose J.,1964).

Одновременно с развитием одномерной эхоэнцефалографии с 1957

года ведуться работы в направлении моздания двухмерной

эхоэнцефалографии,которая бы в принципе могла бы дать картину

плоскости сечения мозга и обеспечить непосредственную ультразвуковую

визуализацию внутричесрепного пространства и патологических образований

(Kikushi J.et al.,1957;Adapon B.D. et al.,1965;De Vieger M.,et al.,1968).

Однако до настоящего времени разработка стандартного клинического

метода исследования на этой основе связана с существенными

трудностями,обусловленными экранирующими свойствами костей

черепа,отражающих,поглощающих и рассеивающих ультразвуковые лучи,что

приводит к обеднению и искажению информации.Из-за слабостит

эхосигналов,отраженных непосредственно от патологических

образований,их непосредственная визуализация при двухмерной эхоЭГ

оказывается возможной в относительн небольшом проценте

случаев.Существуют также трудности интерпритации двухмерной Эхо-ЭГ.

Эхо-сигналы выглядят одинаково независимо от положительных или

отрицательных акустических контрастов,что не позволяет отличить кисты

от плотных образований.Повышается эффективность двухмерного метода

при комплексной оценке изображения с учетом всех вторичных пизнаков

нарушения вунутричерепных анатомических зваимооотношений.м

(Карахан В.Б.61976;Карлов В.А.,Карахан В.Б.,1980).Авторы указывают на

необходимость применения обоих методик и одно- и двухмерное эзо,эти

методики дополняют друг друга.Указанные выше трудности,отсутствие

адаптированной и стандартизованной к исследованию мозга серийной и

разработанной методики исследования являются причинами

того,чтодвухмерная методика пока не стала общепринятой и до натсоящег

времени метод одномерной эхо остается основным в неврологии и

нейрохирургии (Зенков Л.Р. и др.,1991).

Если двухмерная эхо-эг через котные покровы головы не нашла

широкогоприменения,тот спотльзование методики секторного

ультразвукового сканнирования через открпытые роднички у

новорожденных и грудных детей,применяемой с начала 80-х годов,стало в

настоящее время ценным методом диагностики перинатальныхз поражения

мозга и другой внутричесрепной патологии у детей раннего детского возраста.

(Babcoch D.S.,Han B.K.,1981;Stannard M.W.,Jimenez J.F.,1982).

Исследования провоядят через большой родничок с применением

механического секторного сканнироваия с углом 90 о. Сканируя вов

фронтальной плоскости получают фронтальый срез с изображением

межполушарной щели,мозолистого тела,перегородки,боковых и 3-го

желудочков,сильвиевой борозды,гиппокампа,подкорковых и своловых ядер

и мозжечка.Сакнируя в сагиттальной плосковти поворачивая датчик

вправо и влево получают соответствующие изображенимя правого илевого

полушарий в продольном срезе(Schumacher R.,1984a;Allan W.C.,Philip

A.G.,1985).

Метод позволяет получить достаточно четкие изображения основных

мозговых структур,диагностировать аномалии развития,включая

кисты,агез мозолистого тела,червя и др.,опухоли

мозга,гематомы,внутрижелужочковые и паренхиматозные

кровоизлияния,гидроцефалию(Сичинава Л.Г.,Казакова Л.Е.,1984;Стратулат

П.М. и др.,1984;Stannard M.W.,Jimenez J.F.,1982;Babcoch D.S.,1984;Han

B.K. et al.1984;Schumacher R.,1984;Strassburg H.M. et al.,1984; Allan

W.C.,Philip A.G.,1985).К настоящему времени разработаны основные

критерии нормальной анатомии мозга на основе

ультраслглграфии,методики расчета площади желудочковой системы

головного мозга(Schumacher R.,1984,1984a).

H.M.Strassburg и др.(1984) выделяют 4 основных критерия опухоли

головного мозга у новорожденных:

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12