| |||||
МЕНЮ
| Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургииПонятие ИМП(brain mantle index,BMI) ввели Schiefer,Kazner,Kunze (1965).Это дробь,где в числителе расстояние между средним и конечным эхо(а),а в знаменателе расстояние между наружной стенкой височного рога той же стороны и конечным эхо(b). ИМП (a/b) в норме составляет от 2 до 2,2.Увеличение индекса указывает на истончение мозгового пла- ща. Б - режим II. Используемая аппаратура Ultrasoumd System Aloka SSD-620,650(100 тыс дол.),680;(Япония) "Acuson 128XP/V" и "Sterling" Computed sonography system(Philips,USA) "Ausonix Microimager 1000"(Австралия),Tashiba(Япония);Sonolain(Германия), Sonotron(Diasonic,США) Ultramark 4 Plus(США)(90-100 тыс дол США) Combison 320-5(Kretztechnik,Австрия);SDL-32(Shimadzu,Япония) CFM Series(725,750). Kontron(Сигма 44,Франция,180 тыс дол США) Эхотомоскоп ЭТС-ДМУ-02(Москва,Россия) секторным датчиком 3 мГц (450 тыс руб) Эхокрдиоскоп ЭКС-У-01(Литва,480 тыс руб) Прибор с угловым механическим сканированием(Н.Новгород) Применяются линейные,секторальные и конвексные датчики с частотой 3,5;5; 7,5 мГц Судя по данным большинстква публикаций,при использовании современой усовершенствованной УС-аппраиатуры точность методики такова,что делавет практически ненужной ПЭГ и в подавляющем большинстве случаев заменяет КТ,отличаясь от первой атравматичностью, а от второй доступностью и сравнительной дешевизной. Показания к применению НСГ у новорожденных. Показания к нейросоногорафии у новорожденных во многом определяют- ся гестационным возрастом.Ввиду высокой частоты поражений ЦНС каждый глубоконедоношенный новорожденный с низкой массой тела должен быть об- следорван как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10 дней и 2-3 мес(Ба- эртс В.,1990).При выявлении патологии повторные исследования можно про- водить чаще,в зависимости от вида поражения.Нейросонография показана не только при плановом обследовании,но должна также проводиться при внезап- ном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологической неврологичес- кой симтоматики,быстором увеличении окружности головы,снижении гематок- рита,септицемии.Рутинная нейросонография обычно не используется у доно- шенных новорожденных.Показания к его применению у детей этой группы яв- ляется асфиксия,патологическая неврологическая симптоматика,быстрое увеличение окружности головы,видимые наружные аномалии ЦНС.Многие врож- денные пороки развития ЦНС сопровождаются анатомическими изменениями го- ловного мозга,что делает чрезродничковую НСГ методом выбора в диагностике этих аномалий.У многих больных с пороками ЦНС показаниями к проведению НСГ служат неврологические симптомы и пророки развития других органов и систем.Иногда обнаружение патологии при НСГ является случайной находкой. III. Систематика методов В-сканирования головного мозга с позиций детской невропатологии и нейрохирургии В зависимости от используемых датчиков проводят линейное сканниро- вание или секторальное сканнирование. В зависимости от используемого ультразвукового окна различают чрезродничковую,чрезшовную,чрезвисочную НСГ,а также НСГ через большое затылочное отверстие и через костные дефекты(фрезевые,трепанационные и спонтанные отверстия в костях черепа,а также при т.н."растущем" пере- ломе). В зависимрсти от этапа лечения на котором применяется НСГ различают -первичную НСГ,динамическое предоперационное НСГ-наблюдение ,интраопе- рационное НСГ исследование,послеоперационное динамическое НСГ наблюдение. При проведении УС у младенцев в зависисмости от методики и конк- ретных задач,поставленных перед исследованием различали:а)обзорную УС мозга - с использованием стандартных точек и плоскостей сканнирова- ния;б)прицельную УС мозга - с использованием специальных точек и плоскостей сканнирования;в)дополнительные исследования - с применением линейного датчика,а также -планиметрические,денситометрические и пр. исследования. Методика исследования и нормальная возрастная эхо-архитек- тоника головного мозга. Наибольшее растространение получила методика секторального скан- ниррования через большой родничок высокочастотными датчиками 5-7,5 МГц. Специалльной медикаментозной подготовки в большинстве случаев ребенок не требует.Сканирование выполняют в коронарной и сагиттальной плоскос- тях последовательно в 15 стандартных плоскостях.При этом хорошо визуа- лизируются желудочковая система головного мозга,перивентрикулярные ст- руктуры,образования передней,средней и задней черепных ямок,имеющие различную эхоплотность.Эхографичекое изображение структур мозга обус- ловлено их различным акустическим сопротивлением.Кости черепа явояются гиперэхогенными структурами.Высокой эхоплотностью обладают извилины, борозды мозга,сосудистые сплетения и мозжечок.Паренхима мозга гомогенна и имеет низкую эхоплотность.Исключение сотавляют базальные ядра,которые имеют повышенную эхоплотность.Анэхогенными структурами мозга являются желудочкм,содержащие ликвор;полость прозрачной перегородки,полость Вер- ге и цистерны мозга.В бороздах мозга четко видна пульсация сосудов.Бо- ковые желудочки визуализируются в виде симметричных эхосвободных структур,расположенных внутри полушарий мозга.Они отделены друг от дру- га тонкой стенкой-прозрачной перегородкой. Дополнительную важную информацию о состоянии коры в области род- ничков,медиальной парасагиттальной коры,мозолистом теле,боковых желу- дочках,третьем желудочке и водопроводе мозга можно получить при ис- пользовании чрезродничкового сканнирования линейным датчиком. Особенности нейроизображения в стандартных плоскостях сканнирования при чрезродничковой УС головного мозга у доношенных новорожденных в норме Методика УС головного мозга включает проведение:а)обзорного ис- следования с использованием стандартных точек и плоскостей сканнирова- ния;б)прицельного исследования с использованием специальных точек и плоскостей сканнирования;в)дополнительные исследования с применением линейного датчика,а также -планиметрия,денситометрия и пр. Каждая из описанных методик имеет свои конкретные задачи. Обзорная УС головного мозга. Обзорная УС мозга проводится секторальными датчиками в 15 стандарт- ным плоскостям сканнирования(1-6 фронтальные,7-13 сагиттальные и 14- 15 горизонтальные через височные кости). Задачи обзорной УС мозга:выявление патологии,предварительная ха- рактеристика характера и локализации патологического процесса I стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,проходящяя через лобные доли (сл. ).В данном сечении костные образования предс- тавлены яркими гиперэхогенными структурами лобной,решетчатой костей и орбит.Отчетливо визуализируется межполушарная борозда,разделяющая па- ренхиму мозга на правое и левое полушария; II стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,проходящяя через передние рога боковых желудочков мозга (сл. ).По обе стороны от межполушарной борозды выявляются тонкие анэхогенные образования пе- редних рогов боковых желудочков мозга.Межполушарная,поясная борозды и серп мозга расположены срединно над мозолистым телом,которое визуали- зируется в виде гипоэхогенной горизонтальной линии,ограниченной крышей боковых желудочков и прозрачной пергородкой.Хвостатое ядро расположено симметрично под нижней стенкой боквого желудочка в паренхиме мозга и имеет по сравнению с ней несколько повышенную эхоплотность.Гиперэхоген- ные костные структуры представлены теменными и крыльями клиновидной костей. III стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,проходящая на уровне межжелудочкового отверстия и 3-го желудочка мозга(сл. ). В данном сечении передние рога боковых желудочков выявляются в виде симметрично расположенных узких анэхогенных полос.При движении датчика вперед и назад визуализируется межжелудочковое отверстие в виде линей- ной неэхогенной структуры,связывающей боковые с третим желудочки.Пос- ледний выявляется в виде тонкой вертикально расположенной анэхогенной структуры между зрительными буграми и боковыми желудочками.Справа и слева под нижней стенкой передних рогов видны хвостатое ядро и область таламуса.Сильвиева борозда выявляется в виде симметрично расположенной латеральной У-образной формы структуры,в которой при исследовании в ре- жиме реального времени видна пульсирующая средняя мозговая артерия.В паренхиме правого и левого полушарий мозга отчетливо видны гиперэхо- генные изогнутые извилины гиппокампа.Между ними пульсируют артерии виллизиева круга.Гиперэхогенные костные структуры представлены темен- ными костями. IV стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,проходит через тела боковых желудочков(сл. ).При сканировании выявляются анэхоген- ные структуры тел боковых желудочков,расположенных по обе стороны меж- полушарной борзды.На дне боковых желудочков располягаются гиперэхоген- ные сосудистые сплетения.Между извилинами гиппокампа вертикально рас- положены ствол и 4 желудочек мозга.В обасти таламуса определяются хвос- татое ядро и базальные ядра.Латеральная (сильвиева) борозда является симметрично расположенной У-образгнной структурой в средней черепной ямке.В задней черепной ямке в виде структур повышенной эхоплотности выяляются червь и намет мозжечка.Над мозолистым телом определяется пульсация передней мозговой артерии. V стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,прохрдящяя через треугольники боковых желудочков головного мозга(сл. ). На эхограмме полость боковых желудочков частично или полностью за- полнена гиперэхогенными сосудистыми сплетениями.В задней черпной ям- ке определяются червь и намет мозжечка,видна нижняя часть межполушар- ной борозды. VI стандартная плоскость сканнирования - фронтальная,проходящяя через затылочные доли (сл. ).На этом сечении четко визуализируют- ся костные структуры в виде гиперэхогенных образований,срединно рас- положенная тонкая межполушарная борозда,паренхима мозга. VII стандартная плоскость сканнирования - сагиттальная,средин- но-сагитатальная (сл. ).На этом сечении мозолистое тело представ- лено дуггобразной структурой пониженной плотности.В верхнем его крае определяется пульсация перикалозальной аретерии.Над мозолистым телом расположена поясная борозда,ниже анэхогенная полость прозрачной пе- регородки и полость Верге,которые разделены эхогенной полоской.Чаще эти образования втсречаются у недоношенных детей.Третий желудочек мозга визуализируется в виде анэхогенной структуры треугольной формы, верхушкой обращенной к гипофизарной ямке.Его форма определяется ин- фундибулярным и супраоптическим отростками.Справа от ствола выявля- ется эхоплотный,грушевидной формы червь мозжечка.4-желудочек имеет треугольную форму и вдается вершиной в мозжечок.Большая цистерна мозга располагается между мозжечком и костью.В паренхиме мозга визуа- лизируется поясная,шпораня и затылочно-височная борозды высокой эхо- плотности.Четко видна пульсация передней,средней,задней и базальной артерий мозга. VIII стандартная плоскость сканнирования - парасагиттальная,про- ходит через каудально-таламическую вырезку слева(сл. ).На эхограм- ме в этом сечении видна каудально-таламическая вырезка,отделяющая го- ловку хвостатого ядра от таламуса - место перехода сосудистого сплете- ния бокового желудочка в третий. IX стандартная плоскость сканнирования - парасагиттальная,прохо- дящая через левый боковой желудочек мозга(сл. ).При исследовании визуализируется анэхогенный передний,затылочный,височный рога,тело и треунголтник бокового желудочка,который окружает таламус.В его полос- ти видно гиперэхогенное сосудистое сплетение,имеющее ровный овальный контур.В переднем роге сосудистое сплетение отсутствует. X стандартная плоскость сканнирования - парасагиттальная,прохо- дящая через отсровок слева (сл. ).В плоскости этого сечения в парен- химе мозга видна эхоплотная структура сильвиевой борозды,степень выра- женности которой зависит от гистационного возраста ребенка. XI,XII и XII стандартные плоскости сканнирования соответствуют VIII, IX и X,но проводятся соответственно через правое полушарие мозга. XIV и XV стандартные плоскости сканнирования-гиризонтальные,полу- чаются после установки датчика в области средних отделов чешуи височ- ной кости слева и справа соответственно(сл. ).Цель исследования в этих плоскостях определение смещения третьего желудочка и оценка взаиморасположения мозговой ткани и костей черепа по конвексу. Особенности нейросонографического изображения у новровожденных Полость прозрачной пергородки и полость Верге довольно часто об- наруживается при УС у новорожденных в норме.Размеры их значительно варьируют.Закрытие полости Верге начинается после 24-25 недели онтоге- неза в напрвлениии к полости прозрачной перегородки,которая начинает закрываться к моменту родов.По мере созревания плода размеры боковых желудочков уменьшаются.У недоношенных детей их размеры относительно больше,чем у доношенных. Для раннего выявления гидроцефалии большое диагностическое зна- чение имеет определение размеров желудочков мозга в норме.Оценка их размеров может быть основана на качественной или количественной ха- рактеристике.Предложено больгшое колическтво методик,позволяющих из- мерять различные отделы желудочков и других структур(Levene et al., 1985).В коронарной плоскости в сечении через тела боковых желудоч- ков измеряются глубина боковых желудочков,величина полости прозрачной перегородки,3-го желудочка.Глубина боковых желудочков колеблется от 1 до 4 мм и в среднем составляет 2,2+0,9 мм.Увеличение глубины более 4 мм,потеря бокового искривленияи и пояаление округлой формы боковых же- лудочков свидетельствуют о начале их расширения.Размеры третьего желу- дочка в данной плоскости составляют составляют 2,0+0,45 мм.Ширина полости прозрачной перегородки 6,1+1,9 мм,глубина 7,9+2,0 мм.Величина полости прозрачной перегородки не влияет на неврологическитй статус новорожденного.Большая цистерна мозга выявляется в срединно-сагитталь- ном сечении,ее размеры не превышают 4,5+1,3 мм. Особенности нейросонографического изображения у недоношенных новровожденных Эхографическая какртина головного мозга недоношенных детей харак- теризуется рядом особенностей.Прежде всего варианты ультразвуковой нормальной анатомии головного мозга зависят от гестационного возраста ребенка и связаны со степенью их зрелости. У глубоко недоношенных до 28 недели развития на эхограммах в ко- ронарной и сагиттальной плоскостях четко визуализируются широкое суб- арахноидальное пространство,которое уменьшаетсяв размерах по мере соз- ревания лобных и теменных долей мозга. При исследовании в парасагиттальном сечении через "островок" у недоношенных детей 26-30 недель внутриутробного развития сильвиева борозда представлена комплексом повышенной эхоплотности,напоминающим форму треугольника за счет недостаточно сформированных структур мозга, разделяющих лобную и височную доли.По мере созревания мозга,указанный комплекс сужается и замещается четко определяющейся бороздой. У недоношенных детей до 34 недели гестационного возраста в пери- вентрикулярной области над передними,затылочными рогами и телами боко- вых желудочков определяется симметричная зона повышенной эхоплотности, которая всегда меньше плотности сосудистых сплетений боковых желудоч- ков и уменьшается в динамике.Для недоношенных детей характерна также асимметрия тел и затылочных рогов боковых желудочков мозга. Полость прозрачной перегородки и полость Верге представлены у всех недоношенных детей в виде срединно-расположенных анэхогенных структур,заполненных ликвором.У доношенных детей они встречаются соот- ветственно в 76% и 58% наблюдений.В коронаргной плоскости полость прозрачной перегородки визуализируется как анэхогенная структура,рас- положенная между передними рогами боковых желудочков.Полость Верге оп- ределяется в сечении через треугольник боковых желудочков.Обе полости отчетливо видны в срединном сагиттальном сечении. Дальнейшее развитие мозга у недоношенных детей характеризуется увеличением колическитва и глубины борозд и извилин в паренхиме голов- ного мозга. Гиперэхогенный ореол (облако) в задних отделах боковых желудоч- ков с обеих сторон сторон(в области их треугольников) - условная норма, а не ПВЛ. IV. Нейросонографическое изображение при патологических состояниях головного мозга Сосудистые повреждения мозга в перинатальном периоде являются наи- более распросраненными по сравнению с другими видами патологии ЦНС. Особое место занимают геморрагческие и ишемические повреждения мозга, которые могут встречаться в различных комбинациях и сосуществовать друг с другом. Нейросонографическое изображение при геморрагических повреждениях мозга. !!!!!!! дополнить патогенез Наиболее часто у новорожденных встречаются внутричерепные крово- излияния (ВЧК).Генез и локализация ВЧК у недоношенных детей отличается от таковых у доношенных.Особенность их обусловлена морфофункциональной незрелостью ЦНС и несовершенством механизмов ауторегуляции мозгового кровотока.В мозге плодов и недоношенных новорожденных персистирует эм- бриональная ткань в субэпиндимарной зоне,так называемый герминальный (зародышевый) матрикс.Он предствлен желатинозной субстанцией,обладаю- щей высокой фибринолитической активностью,и является местом продукции глиальных клеток.Герминальный матрикс имеет густую сеть широких мало- дифференциорованных сосудов,стенка которых состоит из одного слоя эн- дотелия и лишена эластических и коллагеновых волокон.Ширина его нахо- дится в обратнопропорциональных взаимоотношениях с гестацтилонным воз- растом плода.Наибольшая активность герминального матрикса наблюдается между 24 и 32 неделями внутриутробного развития.С 24 недели герминаль- ный матрикс подвергается постепеной инволюции и исчезает к моменту рож- дения.Процесс этот происходит неравномерно:сначала он исчезает у 4го желудочка мозга,затем в области третьего и затылочныз рогов боковых желудочков.У плода со сроком гестации 34-36 недель постоянно выявляют- ся участки фетальной ткани в области передних рогов боковых желудочков. Остатки зародышевых клеток сохраняются более длительное время вокруг сосудов и поверхности головки хвостатого ядра.У незрелых новорожденных этоот процесс регрессии герминального матрикса заканчивается только после рождения.Этим объясняются топография и частота ВЧК у новорожден- ных(Grant E.,et al.,1986).Впервые на зависимость между локализацией кровоизлияния и гестационным возрастом ребенка указал A.Harcke(1972). Установлено,что кровоизлияние из герминального матрикса у новорожден- ных в возрасте до 28 нед гестационного возраста локализуется на уров- не тела хвостатого ядра,в 28-32 нед -на уровне его головки,после 32 нед кровоизлияние происходит из сосудов хориоидальных сплетений.У здо- ровых доношенных новорожденных кровоизлияния из герминального матрикса при УС диагностируются в 4-7% слсучаев. Внутрижелудочковые кровоизлияния(ВЖК) у недоношенных детей возни- кают из сосудов герминального матрикса в 95 %.У более взрослых детей не исключена возможность их развития их сосудов хориоидального спле- тения(Reeder J.D. et al.,1982).Истинную частоту кровоизлияний из гер- минального матрикса или сосудистого сплетения с помощью нейросоногра- фии определить трудно. Различные кровоизлияния-от изолированых субэпиндимарных,возника- ющих из сосудов герминального матрикса,до кровоизлияний в желудочки мозга с распростарнением их на паренхиму в литературе получила название пери-интравентикулярные кровоизлиния(ПВК).Предложено несколько класси- фикаций этих кровоизлияний,основанны на данных УС и КАТ.В основу этих классификаций положена степень распространенности кровоизлияния и реак- ция желудочковой системы мозга. Allan && Наиболлее распространненной является классификация предложенная L.A.Papile(1978): I степень - субэпендимальное кровоизлияние; II степень - прорыв субэпендимального кровоизлияния в полость бо- кового желудочка без его расширения; III степень - ВЖК с расширением полостей желудочков мозга; IV степень - прорыв ВЖК - прорыв внутрижелудочкового кровоизлияния на перивентрикулярную паренхиму. Устанвлено,что частоиа ПВК у недоношенных детей находится в об- ратной пропорциональной зависимости от сроков гестации.При гестацион- ном возрасте 26-30 недель ПВК встречаются в 77-50% наблюдений,после 33 нед - в 7%(Levene M. et al.,1985).Изолированные субэпендимальные кро- воизлияния в 43% могут прорываться в полость желудочков мозга.Распрост- Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|