Проведение комбинированной общей анестезии с применением наркотического анальгетика просидола

Проведение комбинированной общей анестезии с применением наркотического анальгетика просидола

В В Е Д Е Н И Е

Проблема боли и анальгезии занимает одно из центральных мест в

современной медицине и является предметом широкомасштабного

мультидисциплинарного исследования (1, 2). В настоящее время эта проблема

переживает период интенсивного изучения, характеризующийся чрезвычайно

быстрым появлением новых данных, концепций, теорий, которые порой даже не

успевают получить должной смысловой ассимиляции, как в

Боль - не только симптом большинства фундаментальном, так и в

теоретическом плане (1, 2, 3, 4) острых и хронических заболеваний, но и

сложный психофизиологический феномен, вовлекающий механизмы регуляции и

формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления

(1, 3, 4).

Среди многообразия болеутоляющих средств ведущее место, как наиболее

эффективные и специфически действующие препараты, занимают наркотические

аналгетики (1, 2, 3, 4, 5).

Опиоиды всегда играли фундаментальную роль в практической

анестезиологии. Включение опиоидов в качестве специфического компонента

сбалансированной анестезии широко принято и несет в себе определенные

преимущества (2, 4, 5). При использовании опиоидов во время вводного

наркоза индукция становится более гладкой, меньше требуется препарата для

выключения сознания, снижается сердечно-сосудистая реакция на ларингоскопию

и интубацию трахеи (1, 3). Современное представление о нейрофизиологии боли

со всей очевидностью предопределяет, что анальгетический и другие эффекты

опиатов и опиоидов представляют собой результирующие их действия на

различных уровнях центральной нервной системы (1, 3, 4).

Актуальность

Наркотические анальгетики занимают центральное место в системе

анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств (2, 6). Их

используют в премедикации, для потенцирования наркоза (3, 4, 6, 7, 8, 9), в

качестве основного компонента общей анестезии (6, 7, 8, 9, 10), для

послеоперационного обезболивания и купирования болевых синдромов (2, 3, 5).

Боль является одним из самых распространенных клинических симптомов,

встречающихся в практике врача любой специальности, поэтому проблемы

обезболивания имеют общемедицинский характер. Сложность природы проявлений

боли в жизни и «борьбы» с ней всегда вызывали интерес клиницистов (1, 3, 4,

5, 9).

Актуальность разработок в этом направлении современной медицины

демонстрируется ежегодным количеством научных публикаций, посвященных

проблемам боли и постоянством организаций международных и региональных

съездов, конгрессов и симпозиумов (3, 11, 12).

В последнее десятилетие клиническая фармакология смогла предложить для

клинического применения высокоэффективные селективные препараты и расширить

показания к использованию достаточно известных и апробированных средств (1,

3, 4). Сказанное в полной мере относится и к аналгетическим препаратам.

Однако, несмотря на существующее обилие средств рекомендуемых для

купирования и лечения боли, проблемы лечения болевого синдрома, т. е.

обезболивания, к сожалению, и сегодня далеки от полного разрешения (2, 3).

Следует отметить, что кроме появления новых средств в различных областях

знаний произошли существенные сдвиги в подходах к пониманию механизмов

развития болевого синдрома, оценкам действия различных препаратов и методов

обезболивания, начиная со способов местной, общей анестезии и завершая

различными вариантами электростимуляционной анальгезии и способов

аккупунктурного воздействия (3, 4, 13, 14).

В настоящее время именно синтез средств, предполагаемых к использованию

в широкой практике, как правило, представляет интерес для анестезиологии,

поскольку они не тривиальны и значительно отличаются от классических

средств для наркоза (2, 3, 14).

Сегодня вряд ли разумно отдавать предпочтение какому-либо одному методу

анестезии или анальгезии, поскольку имеются различные способы обеспечения

болеутоления в конкретных случаях и наиболее показанных пациенту (3, 13,

15, 16).

От других областей клинической медицины анестезиологию отличает то,

что в границах ее предмета возможно проведение досконального изучения

особенностей механизма действия, фармакокинетики и фармакодинамики

наркотических и аналгетических средств, без чего невозможно широкое

внедрение их в практику (1, 2, 3, 8).

Арсенал средств для общей анестезии за последнее время значительно

расширился, поскольку процесс создания новых препаратов стимулируется

успехами исследователей, углубляющих наше понимание механизмов формирования

боли, физиологии процессов, сопровождающих развитие общей анестезии (9,

10).

Уровень развития современной анестезиологии определяемый успехами

фармацевтической и медицинской промышленности, трудно сравнить с уровнем 20-

летней давности (3, 4, 14).

Революционным моментом для анестезиологии стало создание теории о

многокомпонентности общей анестезии, которая в настоящее время

общепринята. Основными компонентами общей анестезии, как известно являются:

выключение сознания, анальгезия, нейровегетативная защита, миорелаксация,

управление кровообращением и метаболизмом (3, 13, 15).

Компоненты общей анестезии тесно связаны между собой, свидетельством

чему является тот факт, что в эпоху мононаркоза все они обеспечивались

применением единственного средства для наркоза, правда в максимальных

концентрациях. Именно поэтому адекватное обеспечение такого компонента при

комбинированной общей анестезии, как угнетение сознания, повышает

эффективность анальгезии (эффекта от применения «чистых» анальгетиков), и,

в определенной степени, нейровегетативной защиты (3, 4, 9, 14).

В анестезиологическом аспекте угнетение сознания сопровождается

снижением альгогнозии (знание чувства боли), анальготомией (узнаванием и

дифференцировкой боли) и вызывает ретроградную амнезию (4, 5).

Вторым, не менее важным компонентом общей анестезии является

анальгезия, которая определяется состоянием медикаментозной блокады на

различных уровнях центральных путей ноцицепции: в терминальных отделах-

местная анестезия, на протяжении - проводниковая, регионарная, на уровне

центральных синапсов (ретикулярной формации ) - общая анестезия. Наиболее

детальные и скрупулезные исследования этого компонента общей анестезии

начались лишь после внедрения в практику мощных морфиномиметиков (1, 3, 4,

5).

Для обеспечения адекватной анальгезии в практической деятельности

большинство специалистов используют такие препараты, как морфин, промедол,

фентанил, меперидин и др.(3, 9, 10, 14).

Клиницистам давно известно, что при применении морфиномиметиков в

дозах, обеспечивающих центральную анальгезию, очень высок риск

возникновения на операционном столе вагусных осложнений, депрессии дыхания

в послеоперационном периоде, повышения тонуса сфинктеров желудочно-

кишечного тракта и других побочных эффектов (2, 3, 8, 13).

Поэтому, безусловно, перспективным следует считать поиск и разработку

возможностей применения современных селективных препаратов на основе

апробированных и зарекомендовавших себя схем общей анестезии (4).

Однако выбор этих препаратов невелик, поэтому создание и внедрение

новых наркотических анальгетиков представляет несомненный интерес. В

последнее десятилетие клиническая фармакология, используя современные

возможности исследования, смогла предложить для клинического применения

высокоэффективные, селективные препараты и расширить показания к

использованию достаточно известных и апробированных средств (3, 4).

В отделе анестезиологии и реаниматологии НЦХ им. Сызганова А.Н.

проведена клиническая апробация наркотического анальгетика просидола,

разработанного в Институте химических наук им.Бектурова А.Б. МН АН РК, под

руководством члена-корреспондента АН РК профессора д.х.н. К.Д. Пралиева.

Цель работы: исследовать клиническую эффективность нового

наркотического аналгетика просидола при его применении в премедикацию, в

качестве компонента наркоза и для купирования послеоперационного и

хронического болевого синдрома.

Задачи:

1. Разработать способ применения просидола в премедикацию, как

компонента наркоза, а также для послеоперационного обезболивания.

2. Изучить влияние просидола на основные функциональные системы

организма.

3. Провести сравнительный анализ эффективности просидола с известными

анальгетиками.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование двух форм нового

наркотического анальгетика просидола в анестезиологической практике, в

качестве компонента премедикации, наркоза и послеоперационного

обезболивания. Обнаружено, что просидол не уступает по своим

фармакодинамическим параметрам промедолу и фентанилу и может с успехом

применяться для премедикации, интра - и послеоперационного обезболивания.

Практическая ценность.

Осуществлено внедрение в клиническую практику нового наркотического

аналгетика просидола в премедикацию, как компонента общей анестезии, для

послеоперационного обезболивания и лечения хронических болевых синдромов.

1 ХАРАКТЕРИСТИКА НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛГЕТИКОВ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Роль наркотических аналгетиков в анестезиологии (механизм действия,

влияние на организм).

Арсенал средств для общей анестезии за последнее время значительно

расширился, поскольку процесс создания новых препаратов стимулируется

успехами исследователей, углубляющих наше понимание механизмов формирования

боли, физиологии процессов, сопровождающих развитие общей анестезии (1, 2,

3). В настоящее время созданы лекарственные препараты, с заранее заданными

свойствами, обеспечивающими тот или иной компонент защиты пациента от

хирургического стресса (3, 13, 14). Естественные успехи в фармакохимии,

фармакологии и токсикологии способствуют внедрению в клиническую практику

все новых и новых как ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков

которые со временем либо заменяются новыми, более современными средствами,

либо широко начинают использоваться в клинической практике (2, 3, 9). Тем

не менее, до сих пор наблюдается устойчивая тенденция к преимущественному

использованию неингаляционных способов общей анестезии (1, 3, 4, 9).

Общую анестезию, как известно, характеризуют несколько компонентов,

основными из которых являются: амнезия, анальгезия, нейровегетативная

блокада, миорелаксация, управление кровообращением и метаболизмом (4, 5).

С момента формирования понятий о компонентах общей анестезии эти

представления прочно вошли в клиническую анестезиологию и способствовали

разработке современных комбинированных методов наркоза (4, 5).

Аналгетический компонент общей анестезии в настоящее время

обеспечивается в основном препаратами морфинового ряда: петидином,

метадоном, рацеморфином, фентанилом, суфентанилом, альфентанилом и др (1,

3, 9). Анестезиологическая практика достаточно долго и в определенной

степени успешно обходилась без этих препаратов, однако после эры

безраздельного «господства» ингаляционных средств для наркоза, успехи

фармакологии определили развитие и широкое внедрение в практику

неингаляционных препаратов, с помощью которых в последующем были

разработаны новые неингаляционные методы общей анестезии (1, 2, 3, 4, 5).

С определенностью можно сказать, что результаты исследованных

механизмов анальгезии (при обеспечении этого компонента общей анестезии),

стимулировали поиск и создание новых препаратов с определенными заданными

свойствами, при чем исследователи, как правило, планировали создание

средств, обладающих при максимальном анальгетическом эффекте действия

минимумом побочных и токсических свойств, а также отсутствием привыкания

(4, 6, 8, 13, 15).

Несмотря на успехи электроанальгезии, рефлексотерапии, других методов

обезболивания, фармакотерапия боли не теряет своей актуальности. Проблема

боли является одной из важнейших в медицинской науке, поскольку она имеет

большое не только медико-биологичекое, но социально-экономическое значение

(2, 3, 5, 15).

Открытие опиатных рецепторов и антагонистов наркотических аналгетиков,

типа налоксона, в значительной степени увеличивало возможности изыскания

новых анальгетиков и их антагонистов, изучение механизма анальгетического

эффекта морфиноподобных веществ, а также выяснение причин психической и

физической зависимости, возникающих под их влиянием (3, 17, 18,19).

В последние годы в создании новых анальгезирующих средств достигнуты

определенные успехи. Весьма значительны они и в изучении механизмов

действия анальгетиков (3, 20). Обнаружение простогландинов, энкефалинов,

выяснение альгогенной и анальгетической роли этих и ряда других эндогенных

веществ, а также открытие опиатных рецепторов создали новую основу для

понимания механизмов боли и процессов обезболивания и стимулировали поиск

новых анальгетических средств (3, 13).

По современным представлениям клеточные рецепторы, в том числе

рецепторы нейронов, представляют собой белковые участки клеточной мембраны,

селективно связывающие соответствующие биологически активные вещества (17,

18). При этом происходит изменение ее проницаемости, сопровождающейся

передвижением ионов, а следовательно, перемещение электрических зарядов,

изменяющих функцию и метаболизм клетки в целом (1, 2, 4, 17, 18, 20).

Разумеется возможны и иные принципы воздействия химических соединений

на нейроны и другие клетки, примером чему может быть физико-химический

способ действия общих и местных анестетиков (20, 21).

В последние годы рядом авторов (17, 18, 22) было доказано наличие в

структурах ЦНС специальных рецепторов для некоторых нейротропных веществ, в

том числе и для опиатных анальгетиков. Точкой приложения действия

наркотических анальгетиков в ЦНС являются рецепторы опиатов (17, 20, 23,

24). Они расположены гетерогенно в разных структурах ЦНС и в некоторых

внутренних органах, при этом наибольшая плотность опиатных рецепторов

отмечается в афферентных путях проведения болевой чувствительности

(например, в желатиновой субстанции спинного мозга, в некоторых ядрах

таламуса) (17, 24, 25, 26, 27). Характерным для рецепторов опиатов является

стереоспецифичность и обратимость связывания с наркотическими аналгетиками

(17, 20). Антагонисты наркотических анальгетиков, имея больший аффинитет

(число занятых веществом рецепторов) к рецепторам опиатов, вытесняют их и

сами связываются с этими рецепторами (3, 4, 26). Однако, несмотря на

появление в клинической практике новых синтетических анальгетиков, большое

значение в практике продолжают иметь наркотические анальгетики (группа

морфина и его аналогов) вследствие их непревзойденной способности к

болеутолению (1, 14, 15, 28).

Классическим представителем наркотических анальгетиков - опиатов -

является морфин, выделенный из опийного мака еще в 1803 году. Морфин -

основной алкалоид опийного мака, где его содержание колеблется от 3 до 23%

(3, 4, 24, 25).

В последние годы уточнены терминологические критерии, согласно которым

болеутоляющие соединения, содержащиеся в соке опийного мака принято

называть опиатами, вещества другого химического строения, близкие по

фармакологическим эффектам к опиатам, - опиоидами или опиатоподбными

веществами (25, 26, 29).

По избирательности и характеру их влияния на опиатные рецепторы

наркотические анальгетики разделяются на несколько групп: морфиноподобные

агонисты - морфин и его производные, промедол, фентанил и его производные,

метадон, эторфин, трамадол; смешанные агонисты - антагонисты - пентазоцин,

налбуфин, налорфин, корфанол; частичные (парциальные агонисты) -

бупренорфин (1, 3, 29, 30, 31)

Формулы наркотических анальгетиков: (1, 3)

[pic]

Нейрональные механизмы болеутоляющего действия наркотических

аналгетиков и опиоидных пептидов

Современные представления о нейрофизиологии боли со всей очевидностью

предопределяют, что аналгетический эффект опиатов и опиоидов представляет

собой, по сути, результирующую их действия на различных уровнях центральной

нервной системы (2, 4). Следует отметить, что появившиеся 6 - 8 лет назад

данные о периферическом механизме их болеутоляющего действия не

подтверждаются исследованиями последних лет, в которых убедительно

показано, что морфин и фентанил не изменяют активность полимодальных

ноцицептивных С-волокон ни при внутривенном введении, ни при аппликации на

афферентные нервы (1, 32, 33, 34). В настоящее время следует считать

общепризнанным, что передача ноцицептивных сигналов первично изменяется уже

на уровне спинного мозга и что сегментарные механизмы действия опиатов и

опиоидов играют существенную роль в реализации их болеутоляющего эффекта

(34, 35, 36).

Избирательные влияния опиатов на ноцицептивные ответы соответствуют

хорошо известным клиническим данным об уменьшении перцепции боли без

изменения других сенсорных ощущений (34, 36, 37).

Угнетающее действие опиатов и опиоидных пептидов на нейрональную

активность спинного мозга может реализоваться различными механизмами (29).

Установлено, что значительное угнетение клеток V слоя под влиянием морфина

происходит лишь тогда, когда он вводится в область желатинозной субстанции

(1, 17, 34, 37, 38). При введении в желатинозную субстанцию- энкефалин, в

отличие от морфина, угнетал ответы клеток V слоя не только на

ноцицептивную, но и на неноцицептивную стимуляцию и даже уменьшал их

спонтанную активность (1, 17, 36).

Болеутоляющий эффект опиатов и опиоидов при внутривенном введении

может значительно варьировать, что, по-видимому, обусловлено различной

ролью сегментарного компонента анальгезии у отдельных препаратов (24, 26).

Так, бупренорфин, у которого при парентеральном введении анальгетическая

активность в 1000 раз выше, чем у морфина, при интратекальном введении

вызывает аналгезию, равную морфиновой (1, 4, 8, 38). Весьма вероятно, что

болеутоляющее действие бупренорфина в большей степени по сравнению с

морфином реализуется на супрасегментарном уровне, поскольку при

микроинъекции в периакведуктальную область он вызывает анальгезию в 1000

раз большую, чем морфин (1, 8, 13, 36). Кроме того, значение сегментарного

компонента в механизме болеутоляющего действия опиатов при

субарахноидальном их введении должно оцениваться весьма осторожно,

поскольку анальгезия в этих случаях возникает в результате достаточно

высокой локальной концентрации опиатов и может варьировать у отдельных

препаратов в зависимости от их липофильности, как было показано в отношении

морфина и петидина (1, 36, 37, 39, 40, 41).

Болеутоляющее действие опиатов при системном введении обусловлено их

влиянием как на сегментарном, так и супрасегментарном уровнях, причем в

последнем случае изменяются влияния, регулирующие формирование восходящего

ноцицептивного потока в спинном мозге (36, 39, 41, 42). О сегментарном

действии системно введенных опиатов свидетельствуют данные о сохранении их

анальгетического эффекта после перерезки дорсолатеральных канатиков

спинного мозга или после полной спинализации. Показано, что морфин,

промедол, фентанил, пентазоцин, дозозависимо и налоксонобратимо угнетали

флексорный рефлекс и импульсную активность в вентролатеральных трактах

спинного мозга (1, 41, 43).

Обычно аналгетический эффект опиатов и опиоидных пептидов объясняют их

постсинаптическим действием (44, 45). Как показано с использованием метода

внутриклеточной регистрации, опиаты и опиоиды вызывают гиперполяризацию

мембраны как нейронов заднего рога спинного мозга, так и нейронов

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10