Проведение комбинированной общей анестезии с применением наркотического анальгетика просидола

спазмолитичским действиями. По анальгетической активности просидол уступает

морфину и сравним с промедолом (141,142, 143).

Состав: Просидол - 1- (2-этоксиэтил) -4-фенил-4-пропионилокси пиперидин

гидрохлорид в медицинской практике применяют в виде 1% раствора для

инъекций и в таблетках.

Имеет следующее химическое строение: С18Н27NO3 • НСl (144, 145)

Молекулярная масса 341,86.

Препарат содержит не менее 99% С18Н27NO3 • НСl, в пересчете на сухое

вещество. Белый или белый со слабым желтоватым оттенком кристаллический

порошок без запаха. Негигроскопичен(143, 144, 145).

Фармакологические свойства

Просидол - оригинальный синтетический анальгетик центрального действия.

Препарат обладает анальгетической активностью в сочетании с седативным

эффектом, оказывает противокашлевое действие, местноанестезирующее при

проводниковой анестезии, спазмолитическое - на гладкую мускулатуру, слабое

угнетающее действие на перистальтику кишечника (143, 144, 145)).

Просидол практически не влияет на артериальное давление и другие

функции сердечно-сосудистой системы. Угнетающее влияние просидола на

дыхательный центр выражено значительно слабее, чем у морфина (144).

Просидол быстро всасывается и проявляет болеутоляющий эффект, как при

энтеральных, так и при парентеральных путях введения ( 143,144).

Исследования специфической фармакологической активности просидола

проводилась в сравнении с промедолом и морфином в эксперименте

Новокузнецким научно-исследовательским химико-фармацевтическим институтом

(144, 145, 146).

Изучение анальгетической активности просидола при 4 видах болевого

раздражения (термическом, механическом, электрическом, химическом)

показало, что он проявляет мощный анальгетический эффект, как при умеренно,

так и интенсивном болевом раздражении. Введенный парентерально просидол по

болеутоляющей активности в 3-10 раз превосходит промедол и в 4-13 раз -

морфин (147, 148).

По широте терапевтического действия он превосходит промедол в 2-8 раз,

а морфин в 2-4 раза. При назначении внутрь эффективность всех 3-х

анальгетиков снижается, но, тем не менее, сохраняется преимущество перед

морфином по активности, а перед промедолом - по активности и широте

терапевтического действия. Просидол хорошо всасывается и снимет боль, также

при буккальном и сублингвальном назначении, при этом активность препарата

почти на порядок выше, чем при приеме внутрь и приближается к активности

его при подкожном введении (145, 146, 148, 149).

Действия просидола усиливается морфином и ингибируется налорфином и

налоксоном (145, 146, 147, 150).

Просидол, являющийся производным пиперидина, в эксперименте проявил

выраженную анальгетическую активность. С целью получения разрешения на

клиническое изучение препарата проведена доклиническая оценка безопасности

просидола на основе комплексного подхода с использованием широкого спектра

специфических видов токсичности (145, 146, 147, 148, 149, 150).

Установлено, что средняя смертельная доза субстанции просидола в

эксперименте при внутрижелудочном введении составляет 400 мг/кг, при

подкожном введении - 70 мг/кг. Коэффициент кумуляции равен 4,0. При

изучении хронической токсичности выявлено, что просидол вызывает симптомы,

свидетельствующие о влиянии препарата на центральную нервную систему.

Просидол не изменяет показатели ЭКГ. Не установлено существенного влияния

препарата на изменения гематологических и биохимических показателей при

внутрижелудочном введении субстанции и таблеток. При парентеральном

введении растворов наблюдалось сокращение времени свертывания крови. При

длительном внутрижелудочном введении просидола в дозах, в 30-120 раз

превышающих терапевтическую дозу для человека, обнаружены необратимые

морфологические изменения в печени. Сравнительное изучение хронической

токсичности просидола, промедола, морфина в эксперименте не выявило каких-

либо отличий в характере воздействия на организм (140, 141, 143, 144, 145,

146, 150, 151).

Сопоставление в динамике анальгетического эффекта просидола и его

содержание в крови после назначения инъекционного раствора и таблеток,

позволило выявить довольно четкую корреляцию между временем обнаружения

препарата в крови, временем достижения максимальной концентрации и

наступлением анальгезии, а также ее максимальным эффектом. При введении

обеих лекарственных форм препарат в крови обнаруживается уже через 3

минуты, анальгетический эффект проявляется через 5 минут. Время достижения

максимальной концентрации для раствора и таблеток составляет 9 и 10 минут

соответственно, максимальный аналгетический эффект («полная» анальгезия)

достигается через 15 минут после назначения обеих лекарственных форм (145,

146, 147, 150, 151, 152).

В экспериментах на животных показано, что новый анальгетик просидол,

подобно промедолу и морфину, оказывает угнетающее действие на центральную

нервную систему. Он тормозит выполнение условно-оборонительных рефлексов,

уменьшает двигательную активность. Однако указанные эффекты, как правило,

проявляются в дозах, значительно превышающих аналгетические. Как и

эталонные наркотические анальгетики (промедол, морфин), просидол угнетает

кору головного мозга. Он возбуждает неспецифическую таламическую систему.

Просидол угнетает восходящую активирующую систему ретикулярной формации,

предупреждая развитие реакции активации при ее электростимуляции ( 142,

143, 144, 145,154).

Рекомендовано применение просидола взрослым, в качестве болеутоляющего

средства при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся острыми

болями (инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,

панкреатит и др.) (1, 146).

В хирургической практике просидол применяют для премедикации в

качестве анальгетического компонента общей анестезии, в послеоперационном

периоде, а также при болезненных диагностических процедурах (147, 148,

150).

Просидол назначают при хроническом болевом синдроме у онкологических

больных, при хронических ишемических болях в конечностях (синдром Лериша,

облитерирующий эндартериит) (147, 151, 152).

Способ применения и дозы

Просидол назначают внутрь, внутримышечно, внутривенно, подкожно.

При травматических болях, язве желудка и др., а также в раннем

послеоперационном периоде просидол назначают по 10-40 мг (1,0-4,0 мл 1%

раствора) подкожно или внутримышечно, или по 5-10 мг (0,5-1,0 мл 1%

раствора) внутривенно, в суточной дозе 20-60 мг (2,0-6,0 мл 1% раствора).

При премедикации просидол назначают по 5-10 мг (0,5-1 мл 1% раствора)

внутримышечно или внутривенно, медленно (151, 152).

При общей анестезии, в качестве анальгетического компонента, препарат

вводят внутривенно по 0,2-0,7 мг/кг/ч в сочетании с другими компонентами

анестезии. Следует учитывать, что одновременное внутривенное введение

просидола уже в дозе 0,3-0,5 мг/кг может сопровождаться угнетением дыхания,

требующего проведения вспомогательной вентиляции. В то же время просидол

обеспечивает стабильное течение анестезии и достаточно быстрый и легкий

выход из наркоза (147, 150).

При остром инфаркте миокарда, для снятия боли и предотвращения

кардиогенного шока просидол вводят внутривенно, медленно в дозе 0,1 мг/кг

массы тела в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или по 5-10 мг

внутримышечно (151, 152).

При острых и хронических ишемических болях в конечностях просидол

назначают внутримышечно по 10-15 мг (1,0-1,5 1% раствора) (142, 150, 153

154).

При хронических болях онкологическим больным обычно назначают просидол

по 1-2 таблетки (25-50 мг). Суточная доза составляет от 50 до 250 мг, в

зависимости от интенсивности боли и предшествующей терапии. Для усиления

болеутоляющего эффекта при хроническом болевом синдроме просидол можно

сочетать с транквилизаторами, нейролептиками и др. (142, 153, 154).

Продолжительность анальгетического действия просидола при приеме внутрь

- 4 часа, при парентеральном пути введения - 1,5 часа, в зависимости от

индивидуальной чувствительности и дозы (142, 145, 154).

При длительном применении просидола более 3-х месяцев его

анальгетическая активность может постепенно снижаться, вследствие развития

толерантности (142, 151, 152).

Побочные действия

В начале лечения может наблюдаться головокружение, слабость, сухость во

рту, тошнота, рвота, редко головная боль. Эти явления происходят

самостоятельно, при последующих введениях просидола легко поддаются

корректировке (143, 155).

При парентеральном назначении просидола возможно угнетение дыхания. Во

избежании этого препарат следует вводить дробными дозами или в разведении

медленно (147, 155).

При передозировке или отравлении просидолом рекомендуется использовать

в качестве антидотов антагонисты наркотических анальгетиков (налорфин,

налоксон) (150, 155).

Противопоказания

Просидол противопоказан при угнетении функции дыхания.

Форма выпуска

Просидол выпускают в таблетках по 0,01-0,025 г в упаковке по 10 штук и

в виде 1% раствора для инъекций в ампулах по 1мл в упаковке по 10 штук

(143, 144).

Условия хранения

Таблетки просидола хранят в сухом, защищенном от света месте, ампулы

при температуре не выше +5 С°. Список А (143, 144).

На основании полученных экспериментальных исследований и литературных

данных, мы продолжили изучение нового наркотического анальгетика просидола

в клинических условиях, применив его в качестве средства, как компонента

наркоза и как средство для купирования послеоперационного и хронического

болевого синдромов.

2 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

2.1 Клиническое исследование боли

Клиническое исследование боли проводилось у больных 1 группы

(применение просидола в премедикацию) и у больных 4 группы (лечение

хронических болевых синдромов). По 5 бальной шкале определялась

интенсивность боли (ИБ) и степень устранения боли (СУБ) - по времени

исчезновения боли в минутах. Это в основном психологические и

психофизиологические тесты

Пятибалльная шкала: 0-нет боли, 1-слабая боль, 2-умеренная боль, 3-

сильная боль, 4-непереносимая боль. СУБ определяли через определенные сроки

после назначения препарата (5, 10, 20, 30, 40 и т.д. минут).

2.2 Сенсометрия

Сенсометрия проводилась у больных 1 группы (применение просидола

в премедикацию). Многообразие существующих и вновь предлагаемых схем

преднаркозной подготовки и способов оценки их эффективности свидетельствует

о том, что проблема эффективности премедикации не решена и продолжает

оставаться актуальной.

Основным направлением работ последних лет является поиск наиболее

информативных объективных методов оценки эффективности различных

фармакологических средств и уточнение роли последних в достижении важнейших

эффектов премедикации: седативного, анальгетического, вегетативной

стабилизации, подавления рефлекторных и секреторных реакций, потенцирования

общих анестетиков (5, 28).

Среди методов оценки эффективности премедикации особое место

принадлежит сенсометрии. Преимущество этого метода состоит в возможности

количественной оценки такого важного показателя, как реакция больного на

внешние раздражители разной интенсивности, включая болевые.

Сенсометрия как субъективно - объективный метод допускает получение

результатов при условии сознательного участия больного в оценке собственных

ощущений, т. е. при сохраненном сознании, поэтому во время наркоза метод не

применялся (5, 128, 156).

Применялся оригинальный аппарат «Электротермоэстезиометр»

(разработанный к.м.н. Кургузкиным А.В.), позволяющий определять пороги

ощущения боли и переносимости боли по интенсивности и продолжительности

теплового и электрического раздражения кожи (5). К достоинствам прибора

относятся простота и надежность электрической схемы, высокое внутреннее

сопротивление, большая мощность выходного импульса, портативность и

получение амплитудного значения (5).

Термосенсометрию проводили по модифицированному методу Сангайло А.К.

(28, 155) :

1. Регистрация порогов ощущения, боли и выносливости боли, по интенсивности

воздействия при постепенном повышении температуры контактного элемента,

расположенного на внутренней поверхности предплечья, от 29-50 С°.

2. Регистрация этих же порогов в секундах по продолжительности воздействия,

при наложении контактного элемента нагретого до 42 C°.

Электросенсометрию проводили путем стимуляции электрическим, импульсным

током второй фаланги указательного пальца, через токопроводящую клипсу,

постепенно увеличивая силу тока с дискретность 0,1 мА/сек.

3 Суточная экскреция катехоламинов

Определение свободного и связанного адреналина и норадреналина в моче (по

Эйлер и Лишако в модификации Матлиной Э.Ш. ) (157).

При количественном определении свободных и связанных катехоламинов

пользуются хроматографическими и флюорометрическими методами (157).

Принцип : адреналин и норадреналин вначале адсорбируются на окиси

алюминия, затем элюируются и окислением красной кровяной солью переводятся

во флюоресцирующие производные - адренолютин и норадренолютин. Названные

лютины обладают различными максимумами возбуждения и испускания

флюоресценции, что дает возможность дифференцировать их при различных

наборах светофильтров (157).

В норме выделение с мочой свободных и связанных катехоламинов у

здоровых людей: адреналин - свободный - 3,4; связанный - 4,7 мкг/сут;

норадреналин - свободный - 30,9; связанный - 8,4 мкг/сут.

Суточная экскреция катехоламинов определялась флуорометрическим

методом в биохимической лаборатории.

2.4 Оценка адекватности анестезии

Оценка адекватности общей анестезии осуществлялась по следующим

критериям:

2.4.1 клиническим

(характер кожных покровов, реакция зрачков на свет, потребность в

миорелоксантах, контроль гемодинамики, наличие и продолжительность

послеоперационной депрессии сознания и дыхания, характеристика выхода из

наркотического сна, продолжительность послеоперационной анальгезии).

В большинстве случаев анестезиологи используют общеклинические методы

оценки адекватности анестезии. Эти критерии продолжают оставаться

ведущими, хотя многие из них не отличаются особой объективностью. Если по

ним анестезия была адекватной, то и другие показатели гемодинамического и

нейрогуморального гомеостаза, включая центральную гемодинамику,

содержание катехоламинов не должны выходить за пределы физиологически

допустимых норм.

2.4.2 биофизическим

(анализ ЭКГ, вариационная пульсография)

Вариационная пульсография по Р.М. Баевскому (математический анализ

сердечного ритма (158).

Изменение ритма сердца - универсальная оперативная реакция целостного

организма в ответ на любое воздействие внешней среды. Одно из важных

звеньев этого механизма обеспечивает баланс между парасимпатическим и

симпатическим отделам вегетативной нервной системы. Известно, что

уменьшение тонуса парасимпатического отдела может сопровождаться

соответствующим уменьшением и тонуса симпатического отдела, и тогда

средняя частота пульса не изменяется. Одной и той же частоте пульса могут

соответствовать различные комбинации активностей звеньев, обеспечивающих

вегетативный гомеостаз. Кроме того, на ритм сердца оказывают влияния

различные звенья более высоких уровней регуляции и управления функциями

организма. Поэтому, для того, чтобы судить о ходе приспособительных

реакций, о процессе адаптации системы кровообращения и организма в целом

к изменяющимся условиям существования, к разнообразным стрессорным

воздействиям, необходимо располагать соответствующей информацией, а

именно уметь определить функциональное соответствие различных звеньев

аппарата управления.

Прежде всего возникает вопрос: содержит ли такую информацию ритм

сердечных сокращений и если содержит, то какими способами можно ее

извлечь (158).

В настоящее время существуют 2 метода получения информации о

длительности кардиоинтервалов: метод визуальной оценки и автоматический.

Автоматический анализ может осуществляться при помощи специализированных

устройств или по специальным программам ЭВМ (158).

Метод визуальной оценки.

Самым распространенным и доступным способом является изучение ритма

сердца по записи ЭКГ. С этой целью на любом отведении непрерывно

регистрируют массив кардиоциклов. С помощью циркуля, линейки измеряются R-

R интервалы. С учетом скорости записи ЭКГ вычисляют временные значения

каждого интервала и группируют по одинаковым временным значениям. Затем

строится график, где по оси абсцисс откладываются временные значения, а

по оси ординат их количество. Подобное распределение сгруппированных

значений кардиоинтервалов носит название гистограммы. Изображение той же

функции в виде сплошной линии называется вариационной пульсограммой.

Р.М.Баевский с соавторами (1984) считают возможным использовать маленькие

выборки - 40-60 кардиоциклов.

Для удобства оценки функций распределения В.П.Летников с соавторами

(157) предложили строить гистограмму не по абсолютным значениям временных

интервалов, а по их процентному выражению. Отклонение крайних точек

гистограммы составляет обычно не более ±40% от единицы, причем единица

принята за 100%. Подобная гистограмма получила название нормированной.

Построение нормированной гистограммы проводится по формуле:

N (R-R) i = (R-R)i , m = S (R-R),

(1)

m n

где N (R-R) i - нормированная величина

n - число комплексов R-R

(R-R) i - текущий комплекс.

Автоматический анализ ритма сердца.

Новым в изучении ритма сердца является автоматический метод анализа.

Соответствие глубины наркоза и тяжести операционной травмы

характеризуется стабильностью вариационного размаха. При поверхностной

неадекватной анестезии вагусные рефлексы сопровождаются увеличением

вариационного размаха, а при выраженном операционном стрессе

(симпатическое напряжение) наблюдается резкое уменьшение вариационного

размаха. Алгоритм определения адекватности анестезиологической защиты

заключается в следующем: перед введением в наркоз определяют разность

между максимальным и минимальным значениями R-R интервалов ЭКГ при

реализации 120 кардиоциклов. Эту разность принимают за исходную. За тем,

в течение всей операции определяют разность между максимальными и

минимальными значениями R-R интервалов за тоже количество кардиоциклов,

сравнивают исходную разность с разностями, полученными во время операции,

и по отклонению значений вариационного размаха во время операции от

исходных данных судят о достаточности глубины анестезии.

Кривые распределения (РС) или пульсограммы принято различать по видам

и типам.

Под нормальной гистограммой подразумевают кривую типичную для

здоровых людей в состоянии покоя.

[pic]

Ассиметричные кривые с правой или левой ассиметрией обычно указывают на

нарушение стационарности процесса, переход его на новый уровень

функционирования. У здоровых людей асимметричные кривые могут наблюдаться

при переходе от состояния покоя к физическим нагрузкам или к

психоэмоциональному напряжению и, наоборот, при переходе от физического и

психического напряжения к состоянию покоя. В клинических условиях

асимметричные кривые наблюдаются при введении фармакологических средств,

влияющих на частоту сердечных сокращений (атропин, прозерин, адреналин).

Эксцессивные кривые характеризуются очень узким основанием и

заостренной вершиной. Они встречаются при сильном психоэмоциональном

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10