Проведение комбинированной общей анестезии с применением наркотического анальгетика просидола

дозы не более 0,01 за исключением одной женщины с диагнозом рак легкого.

При дозе 0,02 у нее отмечалось головокружение, тошнота, слабость, полное

исчезновение боли отмечалось через 10-15 минут с момента приема, быстро

наступил сон. У мужчин побочных эффектов не отмечалось. Выраженность

анальгетического и седативного действия зависело от индивидуальной

чувствительности, тяжести состояния и времени с момента перенесенной

операции. Онкологическим больным для уменьшения интенсивности боли

требовалась доза 0,02 г в течение 2-4 суток с момента перенесенной операции

с переходом на меньшую дозу 0,01 г в течение еще 2-3 дней. При других

заболеваниях легких доза 0,02 г была достаточна на 1-2 дня, в зависимости

от объема оперативного вмешательства с переходом на дозу 0,01 в течение 1-3

дней.

Субъективная оценка каждого больного от приема препарата -

положительная. Значительно облегчалось течение послеоперационного периода в

первые дни. Было отмечено снижение или исчезновение боли в области

операционной раны или дренажа через 10-15 минут с момента приема просидола.

Появлялась возможность более глубокого дыхания, кашля, отхаркивание

мокроты, что было невозможно при нарастающей боли в ране. Больных меньше

беспокоил дренаж в плевральной полости, появлялась легкая сонливость или

сон. Угнетение кашлевого рефлекса не отмечалось. Необходимость в повышении

разовой дозы более 0,02 г не было.

Влияние просидола на гемодинамику определялась измерением АД, подсчетом

ЧСС и ЧДД до приема и через 30 минут после приема просидола. При этом

отмечалось незначительное снижение исходно, повышенного АД к нормальным

показателям. Урежение частоты пульса и дыхания к норме, видимо за счет

уменьшения или исчезновения болевого фактора. В качестве плацебо 6 больным

была дана глюкоза, при этом показатели АД, ЧСС и ЧДД не изменялись.

Определение порога болевой и температурной чувствительности проводилось

с помощью электротермоэстезиометра. После приема просидола отмечалось

повышение порога болевой чувствительности при дозе 0,02 г через 15 минут и

при дозе 0,01 г через 20-25 минут у всех больных. При даче плацебо 6

больным показатели не изменились.

КЩС, газы и сахар крови определялись перед приемом просидола (исходные

данные), в первые сутки и в конце курса. При этом у 18 больных отмечалась

тенденция к нормализации КЩС и у 2-х склонность к компенсированному

метаболическому алкалозу. Улучшение газового состава крови наблюдалось у 19

больных (возможно, это связано с изменением глубины дыхания). Сахар крови

нормализовался у 9 больных, незначительное снижение - у 8 больных,

незначительное повышение - у 3 больных.

Определение показателей катехоламинов в моче проводилось у 10 больных

по окончании курса лечения просидолом. Полученные результаты были в

пределах нормы у всех больных.

Из побочных эффектов отмечалась сухость в ротовой полости у 19 больных.

Легкое головокружение наблюдалось у 4 больных.

Осложнений связанных с приемом просидола не было.

Применение таблеток просидола у больных с окклюзионными поражениями

артериальной системы.

Исследование было проведено у 52 больных с окклюзионными поражениями

артериальной системы, «Таблица 16».

Таблица 16.

Нозологические формы и количество больных с окклюзионными поражениями.

|Нозология |количество больных |

|Облетерирующий атеросклероз сосудов нижних |12 |

|конечностей | |

|Синдром Лериша |13 |

|Синдром Такаясу |4 |

|Неспецифический аортоартериит, синдром Такаясу |8 |

|Неспецифический аортоартериит, синдром Лериша |5 |

|Острый тромбоз бедренной и подколенной артерий |3 |

|Стеноз чревного ствола |3 |

|Диабетическая ангиопатия |1 |

Исследования проводились у больных подвергавшихся оперативному лечению

накануне операции, в ближайшем послеоперационном периоде и при сохранении

ишемических болей в отдаленные сроки после операции.

Дозы просидола выбирались в каждом случае отдельно с учетом возраста,

степени выраженности болевого синдрома и варьировали от 0,05-0,08 г в

сутки. При неэффективности первоначальной дозы, последняя увеличивалась

вдвое до достижения значительного клинического эффекта.

Выраженность анальгезии зависела от индивидуальной чувствительности и

степени ишемии. В среднем эффективная анальгезия продолжалась в течение 2-5

часов и меньшая анальгезия - в течение последующих 2-3 часов. Как правило,

анальгезия наступала в течение 15-30 минут после приема просидола. Больные

становились более подвижны, облегчался кашель, углублялось дыхание.

Седативный эффект был более выражен у больных с интоксикацией. Угнетение

дыхания и кашлевого рефлекса не наблюдалось.

Влияние просидола на гемодинамику оценивалось регистрацией АД и

подсчетом ЧСС перед приемом и через 30 минут после приема препарата.

Достоверно отмечалось небольшое снижение САД и ДАД, урежение ЧСС.

КЩС и газы крови определялись у 10 больных, оперированных по поводу

синдрома Лериша. При этом углублялось дыхание, что проявлялось

нормализацией рСО2. Достоверных изменений других показателей КЩС и газов

крови не было.

Порог болевой и температурной чувствительности определялся с помощью

электротермоэстизиометра до и после приема просидола у 10 больных. После

приема просидола отмечалось увеличение толерантности к боли через 20-30

минут. Побочный эффект отмечен у одного больного в виде головокружения,

слабости, тошноты . осложнений, связанных с приемом просидола не было.

Анальгетический эффект просидола оценивался в баллах (0- отсутствие боли,

1- слабая боль, 2 - выраженная боль, 4 - нестерпимая боль).

Просидол применялся у пациентов с болевыми ощущениями в пределах 2-3

баллов. У 2-х пациентов боль оценивалась в 4 балла. У пациентов с оценкой

боли 2-3 балла отмечалась снижением уровня болевых ощущений до 0 баллов в

течении 2-5 часов. Наибольшая длительность анальгезии отмечалась у больных

этой группы в течение 6-8 часов. Пациентам с болью, оцененной в 4 балла,

требовалось увеличение дозы просидола до 0,03 г или более частые приемы его

(через 2-3 часа).

Применение таблеток просидола у больных с патологией органов брюшной

полости.

Всего было обследовано 60 больных с патологией органов брюшной полости.

Из них женщин 36, мужчин 24. По нозологии больные были распределены

следующим образом «Таблица 17».

Таблица 17.

Нозология и количество больных с патологией брюшпой полости.

|Нозология |Количество больных |

|Язвенная болезнь желудка (резекция желудка по Бильрот|10 |

|II) | |

|Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный |35 |

|холецистит (холецистэктомия) | |

|Эхинококкоз печени (эхинококкэктомия из печени) |7 |

|Гепатома печени (гемигепатэктомия) |2 |

|Кишечный свищ (ушивание свища) |1 |

|Наложение холецисто-дуаденоанастомоза |1 |

|Хронический калькулезный холецистит, стриктура |2 |

|терминального отдела холедоха (холецистэктомия, | |

|папилосфинктеропластика) | |

|Закрытие сигмастомы |1 |

|Разлитой желчный перитонит |1 |

В плане применения у 10 больных с патологией брюшной полости, просидола

в премедикацию судить об эффективности обезболивания и седации очень

трудно, так как и вечерняя и утренняя премедикация многокомпонентна. В

послеоперационном периоде для оценки эффективности обезболивания просидолом

использовали следующие параметры:

1. АД, ЧСС, ЧДД;

2. Измерение порога болевой и температурной чувствительности;

3. КЩС и газы крови;

4. Побочные эффекты;

5. Осложнения.

При обследовании больных дозы препаратов подбирались индивидуально с

учетом выраженности болевого синдрома, объема оперативного вмешательства и

достигаемого эффекта. Дозы составляли 0,01 и 0,02 г. Суточная доза

колебалась от 0,04 до 0,06 г. Так, у больных после холецистэктомий эффект

обезболивания достигался при приеме 0,01 грамма, однократно, у всех

больных, помимо купирования болевого синдрома, через 10-15 минут наступал

сон или появлялась сонливость. Продолжительность обезболивания у этой

группы больных составила от 4 до 6 ч.

Выраженность анальгетического эффекта и седативного действия зависела

от тяжести состояния больного, индивидуальной чувствительности, степени

интоксикации. У больных с механической желтухой и у больных с раковой

интоксикацией дозы препарата были гораздо меньше, в сутки было достаточно

0,03 г.

Субъективная оценка обезболивающего эффекта просидола без сомнения

положительная. Во всех случаях удавалось купировать болевой синдром в

первые сутки послеоперационного периода, без применения других

обезболивающих средств. Боль исчезла с момента приема просидола в среднем

через 10-15 мин. У многих больных появлялась сонливость или сон. Угнетения

дыхания не наблюдалось.

Влияние просидола на гемодинамику определялось измерением АД и

подсчетом ЧСС. Измерение проводилось до и после приема препарата. Время

после приема выдерживалось до 30 мин. Если до приема просидола АД и ЧСС

были в норме, то после, изменение АД и ЧСС не наблюдалось, лишь у больного

с диагнозом рак поджелудочной железы с выраженной механической желтухой

отмечалось снижение АД до 80/60 мм рт ст.

Если же до приема таблеток АД, исходно было повышено и отмечалась

тахикардия, в результате выраженного болевого синдрома, то после приема

препарата АД снижалось к нормальным показателям и отмечалось урежение

пульса.

При появлении одышки, как факта выраженного болевого синдрома, после

дачи 1 таблетки у 5 больных отмечалась нормализация дыхания.

Исследование порога болевой чувствительности проводилось с помощью

электротермоэстизиометра. Обследованы были 20 больных. После приема

просидола повышалось повышение порога болевой чувствительности только на

температурный раздражитель, при дозе 0,01 г через 15-20 минут у всех

больных. При обследовании с помощью электросенсометрии изменений порога

болевой чувствительности не было.

КЩС и газы крови определялись у 12 больных. После приема просидола

происходило снижение рСО2. Побочные эффекты были следующие: у 26 больных

отмечалась сухость во рту и жажда, у 30 больных тошнота, у 1 больного

рвота.

Осложнений при приеме препарата не было.

Таблетки просидола использовались как анальгетическое средство у

больных с интенсивностью боли, оцененной в 2-3 балла. У пациентов с

балльной оценкой боли 2-3 балла, снижение боли до 0 баллов происходило в

течение 3-6 часов, через 15-20 минут от момента дачи просидола.

Произведенные в биохимической лаборатории исследования экскрекции

катехоламинов в моче дают основание полагать, что стимуляции

симпатоадриналовой системы на введение препарата не наблюдалось. Во всех

случаях была отмечена нормальная суточная экскрекция катехоламинов в моче.

Эффективность просидола и промедола в послеоперационном обезболивании

представлена в І Таблице 18І.

Таблица 18

Эффективность просидола (I) и промедола (2) в качестве

послеоперационного обезболивания у больных общехирургического профиля

|Показатель |Время от момента введения, мин |

| |10 |20 |40 |60 |90 |

| |1 |2 |1 |2 |1 |2 |1 |2 |1 |2 |

|Интенсивность |4|0 |0 |0 |0 |0 |0 |0 |0 |0 |0 |

|боли, | |21 |5 |9 |4 |11 |3 |3 |2 |1 |2 |

|баллы |3|40 |13 |15 |2 |7 |4 |4 |4 |3 |5 |

|(количество | |17 |6 |21 |9 |12 |4 |4 |2 |11 |4 |

|больных) |2|0 |0 |7 |3 |12 |14 |14 |4 |16 |5 |

| | | | | | | | | | | | |

| |1| | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | |

| |0| | | | | | | | | | |

|ИН, усл.ед. |305+ |307+ |228+ |317+|224+|291+ |226+|312+|217+ |281+ |

| |11 |21 |17 | |25 |24 |19 | |27 |30 |

| | | | |16 | | | |17 | | |

|х, мсек |168+ |161+ |209+ |177+|189+|167+ |171+|188+|194+ |158+ |

| |29 |27 |34 | |28 |24 |31 | |25 |30 |

| | | | |17 | | | |29 | | |

|ЧСС ср., мин |93+ |92+9 |89+6 |87+ |79+7|84+5 |85+8|78+ |86+ |91+ |

| |10 | | |10 | | | |8 |7 |6 |

Примечание: промедол вводили 41 больному, оперированному на органах

брюшной полости и магистральных сосудах.

Обращает внимание, что обезболивающий эффект начинается на 12 минуте

после буккального введения просидола, достигает максимума на 40-50 минуте и

уменьшается через 3 часа. Это подтверждается динамикой интенсивности боли и

показателей МАРС. У 30% больных удалось полностью купировать болевой

синдром (отличный результат), у этих больных боль не возобновлялась в

течение 6 часов; у 60% больных произошло значительное (на 2 балла) снижение

ИБ (хороший результат); у 8 % больных боль уменьшилась на 1 балл

(удовлетворительный результат) и у 2% больных эффекта не было. По сравнению

с промедолом эти данные выглядят следующим образом - ІТаблица 19І.

Таблица 19

Сравнительная характеристика просидола и промедола при проведении

послеоперационной анальгезии.

| Результат | Просидол | Промедол |

|Отличный | 18 (30%) | 10 (25%) |

|Хороший | 36 (60%) | 14 (33%) |

|Удовлетворительный | 5 (8%) | 12 ( 30%) |

|Нет эффекта | 1 (2%) | 5 ( 12%) |

То есть, промедол гораздо в меньшей степени, чем просидол купирует

послеоперационный болевой синдром, что подтверждается более высоким числом

неэффективных аналгезий, меньшим числом отличных и хороших результатов,

более поздним наступлением эффекта и ранним восстановлением болевого

синдрома. В отличие от просидола, после введения промедола только у 1 из 34

больных произошло стойкое, более 6 часов купирование боли.

При сублингвальном применении просидола у всех больных произошло

уменьшение ИБ на 1-2 балла в течение 20-30 минут, то есть примерно в те же

сроки, что и после внутримышечного его применения. Однако этот эффект был

менее стоек и продолжителен.

При введении просидола по требованию больного средний расход препарата

составил 32,5+10,1 мг/сут., с преимущественно хорошим эффектом; при

плановом введении - 4 раза в сутки, также удалось достичь хороших

результатов, однако при более высоких дозах - 40 мг/сут. В

послеоперационном периоде при применении просидола, парезы кишечника имели

место у 7 больных, атония мочевого пузыря у 3 больных, гиповинтеляционный

синдром у 3 больных. Количество и структура этих осложнений существенно не

отличается от других видов послеоперационной анальгезии.

Экскреция норадреналина до лечения составила 32,3 нг/мин, адреналина -

20,3 нг/мин; после лечения экскреция норадреналина составила 20,9 нг/мин,

адреналина - 10,6 нг/мин. Снижение уровня стрессовых гормонов в 1,5-2 раза

свидетельствуют об антистрессовом эффекте просидола. За это же говорит и

динамика ритмологических показателей: уменьшение индекса напряжения и

увеличение вариационного размаха в среднем на 30-50% от исходных значений.

Сублингвальное применение просидола у 3 онкологических больных показало

его высокую эффективность в дозах 0,075-0,1 г/сут. У одного больного с

опухолью прямой кишки удавалось надежно купировать боль в течение 3

месяцев, применяя ежедневно 2 таблетки препарата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Борьба с болью была одной из насущных задач медицины с момента ее

зарождения и остается таковой до наших дней. Помимо тех страданий, которые

причиняет боль людям, ее значение велико в развитии и прогрессировании ряда

психосоматических, да и просто соматических заболеваний. В современном

обществе боль создает ряд трудно разрешимых социальных и экономических

проблем. До сих пор нет «идеального» средства, устраняющего боль. Наиболее

активные и специфически действующие обезболивающие средства -

наркотические анальгетики часто вызывают побочные эффекты. Практически

невозможно определить потери, которые приносит распространение наркоманий,

обусловливаемых применением опиатов и опиоидов. Все это обусловливает

необходимость расширения исследований, направленных на совершенствование

наших представлений о механизмах формирования боли и поиск новых средств и

методов болеутоления.

Боль, представляет собой крайне сложный феномен, образуемый переплетением

анатомического, психического, физиологического, биохимического и

социального компонентов, каждый из которых включает в себя целый ряд

составных элементов. Рассмотрение боли должно осуществляться с позиций

функциональных систем и анализа процессов саморегуляции как главного

принципа их деятельности, позволяющего выявить функциональные связи,

определяющие экспериментальные и клинические проявления патологии. Однако

до последнего времени системный подход к организации ноцицепции

использовался, как правило, в качестве постулата, а не идеологии

исследований. Типичным примером подобного подхода, являются рассмотрение

гемодинамических ноцицептивных реакций только в качестве корреляторов

эмоционально-аффективных проявлений боли и формирование на этой основе

аксиоматического представления об идентичности механизмов регуляции разно-

модальных компонентов болевых реакций.

Боль является одним из следствий острой травмы и операционного

вмешательства, которое играет активную роль в формировании и поддержании

хирургического стресса. На основе большого числа исследований эффективности

интраоперационной аналгезии различными средствами клиницисты пришли к

выводу, что многие ингаляционные и неингаляционные препараты не способны

значительно препятствовать развитию ответной реакции на хирургический

стресс, за исключением комбинации ингаляционных анестетиков и опиатных

аналгетиков.

Опиоиды всегда играли фундаментальную роль в практической анестезиологии.

Детальный анализ нейрофизиологических и нейрохимических механизмов боли и

анальгезии позволил выдвинуть концепцию о разобщенности эмоциональных и

вегетативных, в частности гемодинамических, проявлений боли и выявил

детерминированность этой разобщенности уже на уровне опиатных рецепторов

различных структур центральной нервной системы, прежде всего спинного

мозга. Следовательно, проблема опиоидергической регуляции гемодинамических

ноцицептивных реакций не может быть полностью решена изысканием новых

морфиноподобных анальгетиков, поскольку резистентность реакций

кровообращения к этим препаратам обусловлена их недостаточной

селективностью к m-опиатным рецепторам.

В последние годы привлекли к себе внимание наркотические анальгетики,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10