Проведение комбинированной общей анестезии с применением наркотического анальгетика просидола

обладающие смешанным агонист - антагонистическим свойством. Для этих

препаратов характерно расширение диапазона между дозами, вызывающими

обезболивание, и дозами, формирующими побочные эффекты, прежде всего

угнетение дыхания. Однако они вызывают аналгезию за счет влияния на c-

опиатные рецепторы, одновременно воздействуя на m - рецепторы как

антагонисты, чем и объясняется отсутствие у них вегетокоррегирующего

эффекта при боли. С этих позиций клинически наиболее перспективными

представляются соединения с направленным на m - рецепторы агонистическим

действием.

Помимо изыскания новых соединений, предпринимаются попытки

совершенствования опиатной аналгезии с помощью более рационального

использования существующих препаратов. Существующая зависимость эффекта

обезболивающих средств от конкретных показателей исходного состояния

организма может быть использована для прогнозирования влияния опиатов на

проявления болевого синдрома у конкретного пациента и тем самым явиться

основой для индивидуализированной болеутоляющей терапии.

В течение нескольких десятилетий в анестезиологии прочно укоренился

принцип поликомпонентности общей анестезии, то есть достижение всех

необходимых ее элементов за счет сочетания у многих фармакологических

агентов со специальными преимущественными свойствами (подавление сознания,

болевой чувствительности, мышечного тонуса, гемодинамических и других

стрессовых реакций организма). Это обусловлено тем, что ни один

ингаляционный или внутривенный общий анестетик при мононаркозе не

обеспечивает необходимой антистрессовой защиты организма в условиях

операционной травмы.

Накопление новых знаний, в связи с последними фундаментальными

исследованиями механизмов боли и обезболивания побуждает исследователей к

переосмыслению и уточнению представлений клиницистов о путях и средствах

достижения наиболее полной антиноцептивной защиты пациента во время и после

оперативных вмешательств.

Чтобы реально обеспечить эту защиту необходимо предусмотреть, прежде

всего:

а) до безопасного (не стрессового) уровня интенсивности ноцицептивного

потока из операционной раны на всем пути его следования (от периферических

рецепторов до центральных структур мозга);

б) устранение стрессовых гемодинамических, эндокринных и метаболических

реакций;

в) предотвращение психологического восприятия боли и сопутствующих ей

эмоциональных реакций.

Выбор средств, для достижения этих целей зависит от этапа формирования

боли, связанной с оперативным вмешательством, каждый из которых требует

специального подхода:

а) этап предоперационного эмоционального стресса;

б) этап операционной травмы;

в) этап выведения пациента из анестезии;

г) послеоперационный период.

Хорошая защита пациента от страха и боли в период предоперационной

подготовки и непосредственно перед оперативным вмешательством гарантирует

от ситуационного стресса и вегетативных реакций при поступлении больного в

операционную, облегчает выполнение необходимых манипуляций и введение в

общую анестезию.

Новым направлением в настоящее время является профилактический подход к

защите пациента от действия операционной травмы и последующего развития

болевого синдрома. При этом, следует исходить из механизмов формирования

боли, связанной с травмой, на периферическом и центральном уровнях.

По показаниям применяются аналгетики центрального действия (трамадол,

бупренорфин, просидол, промедол, морфин и др.).

Известно, что главным средством интра - и послеоперационной

антиноцицептивной защиты являются аналгетики центрального действия

(опиоиды), активирующие антиноцицептивные системы центральной нервной

системы на спинальном и супраспинальном уровнях путем взаимодействия с

опиоидными рецепторами. Известно также, что далеко не всегда удается

достичь стабильного течения общей анестезии и полноценного

послеоперационного обезболивания даже при применении очень больших доз

опиоидов, приводящих к глубокой общей депрессии центральной нервной системы

и другим побочным эффектам.

Болеутоляющий эффект наркотических аналгетиков является важнейшим, но

не единственным элементом спектра активности данной группы

фармакологических средств. Широко известны другие центральные эффекты

морфиноподобных соединений (снотворный, эйфоригенный, угнетение дыхания и

кашлевого рефлекса, тошнота, рвота и др.), способность изменять функции

желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, мочевыводящих

путей, эндокринных органов. Эти эффекты являются естественной составляющей

фармакологического профиля опиоидов, однако, с клинических позиций многие

из них рассматриваются как побочные и нежелательные свойства наркотических

аналгетиков.

Наиболее существенным недостатком опиоидов, ограничивающим их

применение при хроническом болевом синдроме, является выраженный

наркогенный потенциал, т.е. способность вызывать пристрастие с выраженным

синдромом зависимости. Как правило, развитие зависимости сочетается с

быстрым привыканием к фармакологическому действию морфиноподобных веществ.

При разовых назначениях наркотических аналгетиков основную опасность

представляет их способность угнетать легочную вентиляцию, а также

обстипационное действие.

Послеоперационный период по тяжести течения с субъективной точки зрения

пациента, характеризуется прежде всего интенсивностью боли, а с объективной

точки зрения анестезиолога - реаниматолога - выраженностью

посттравматических метаболических, сердечно-сосудистых, респираторных и

других расстройств и в не меньшей степени усилиями, необходимыми для

устранения послеоперационного синдрома.

Не устраненный болевой синдром не только означает резкий дискомфорт,

физические и эмоциональные страдания пациента, но и серьезные нарушения

общего гомеостаза. В этих случаях традиционно используются наркотические

анальгетики - морфин, промедол, фентанил и др.

«Классический аналгетик» морфин имеет целый ряд общеизвестных

недостатков, что в ряде случаев ограничивает его применение. Стремление к

созданию аналгетика, который имел бы высокую эффективность, минимум

побочных эффектов, достаточную терапевтическую широту, незначительное

перекрестное взаимодействие с другими препаратами привело к появлению новых

опиоидных аналгетиков .

Успехи в изучении механизмов развития аналгезии, общей анестезии,

качественно новый подход к изучению фармакологии наркотических аналгетиков

и впечатляющие результаты исследования энкефалинов и эндорфинов произвели в

последнее десятилетие «революцию» в представлениях о возможности терапии

болевого синдрома.

Синтез новейших представителей ряда наркотических анальгетиков

существенно дополнил арсенал средств с успехом применяемых в клинической

практике. Одним из таких препаратов является просидол.

Изучаемый новый наркотический анальгетик просидол (производное

оксипиперидина), разработан в Институте химических наук им. А.Б. Бектурова

МН АН РК, под руководством члена-корреспондента АН РК д.х.н. профессора

Пралиева К.Д. До начала проведения клинических исследований были получены

данные от создателей препарата о его применении, как наркотического

аналгетика в эксперименте на животных.

На основании полученных результатов экспериментальных исследований и

имеющихся литературных данных об аналгетических свойствах препарата было

начато изучение возможностей применения просидола в клинической

анестезиологии на широком контингенте хирургических больных.

Просидол выпускается в виде 1% раствора в ампулах по 1,0 мл и в виде

таблеток по 0,01-0,025 г для сублингвального и буккального применения.

Поскольку по своему химическому составу и механизму действия просидол

относится к аналгетикам центрального действия, является агонистом опиоидных

рецепторов, обладающих весьма выраженным болеутоляющим свойством, его можно

применять для купирования сильных болей различного происхождения, а также

использовать в качестве аналгетического компонента общей анестезии. К

сожалению просидол, как и другие препараты этого ряда может вызывать

угнетение дыхания. Аналгезия и угнетение дыхания возрастают пропорционально

увеличению вводимой дозы .

Помимо оценки адекватности аналгезии просидолом, нами было изучено его

влияние на основные функции организма.

Проблеме боли посвящено большое количество работ, предлагающих для ее

изучения различные методические подходы. Исследование болевого феномена

представляет определенные трудности. Одной из главных проблем является

объективный анализ алгического феномена. Попытки объективизировать боль с

помощью различных методов предпринимались неоднократно. Регистрация

изменений сосудистого тонуса, кровенаполнения сосудов, биоэлектрической

активности мозга, электромиографических и термографических параметров,

анализ содержания моноаминов и эндорфинов в крови и церебральной жидкости,

другие исследования лишь указывают на то, что выявляемые

нейрофизиологические, гуморальные и вазомоторные сдвиги сопровождают боль.

Однако эти критерии неспецифичны и в строгом смысле не могут быть критерием

объективизации боли и ее интенсивности.

Большинство разработанных методов, используемых для изучения боли в

медицинской практике, основываются на субъективной оценке исследуемых, т.е.

на ощущениях самого больного. Это, в основном, психологические и

психофизиологические тесты: визуальная аналоговая шкала, цифровые шкалы,

метод описательных определений боли, определение болевых порогов в

актуальной и нейтральной зонах и др.

В данной работе были использованы следующие методы исследования:

1. клиническое исследование боли

2. сенсометрия

3. суточная экскреция катехоламинов

4. оценка адекватности анестезии. Оценивались следующие параметры:

клинические (характер кожных покровов, реакция зрачков на свет,

потребность в миорелаксантах, контроль гемодинамики, наличие и

продолжительность послеоперационной аналгезии); биофизические ( анализ

ЭКГ, вариационная пульсография по Баевскому Р.М.); биохимические (уровень

глюкозы); метаболические ( потребление кислорода, КЩС и газы крови,

гемодинамика определялась методом Фика)

Для оценки адекватности аналгетической активности препарата при

премедикации были использованы различные методы исследования. Прежде всего

это клиническая оценка боли по 5-ти балльной шкале. Определяли пороги

болевой чувствительности и переносимости боли с помощью сенсометрии.

Учитывая, что любая боль сопровождается стрессом и, как следствие

выбросом стресс-гормонов проводили исследование суточной экскреции

катехоламинов.

При оценке адекватности общей анестезии, у больных, использовались

следующие критерии: клинические (характер кожных покровов, реакция зрачков

на свет, потребность в миорелаксантах, контроль гемодинамики), наличие и

продолжительность послеоперационной депрессии сознания и дыхания,

характеристика выхода из наркотического сна, продолжительность

послеоперационной аналгезии; биофизические - анализ ЭКГ, вариационная

пульсография, многоканальная термометрия; биохимические - уровень глюкозы в

плазме; метаболические - анализ КЩС и газов крови, рассчитывались

показатели центральной гемодинамики и газообмена методом Фика.

Изучение показателей, характеризующих вариабельность ритма сердца,

показало, что они могут успешно использоваться для объективизации оценки

адекватности премедикации. Значительное снижение показателя индекса

напряжения свидетельствует о нормализации исходно повышенной активности

симпато-адреналового звена вегетативной нервной системы в результате

адекватной предоперационной подготовки, осуществленной просидолом.

В исследования были включены 219 больных, у которых был применен 1%

раствор просидола 1,0 мл и 132 пациента у которых применялась

таблетированная форма препарата по 0,01-0,025 г. В зависимости от цели

применения просидола было выделено четыре группы больных. Просидол

использован в качестве премедикации у 58 больных, как компонент общей

анестезии у 219 больных, для послеоперационного обезболивания у 123

больных, для купирования хронического болевого синдрома у 38 больных. Все

эти больные оперированы по поводу различных заболеваний.

При исследовании аналгетического эффекта таблетированной формы

просидола было выделено три группы больных. У 132 больных просидол применен

в качестве компонента премедикации, у 132 пациентов - для

послеоперационного обезболивания, у 53 больных - для купирования

хронического болевого синдрома.

Не устраненный предоперационный эмоциональный стресс, согласно

экспериментальным и клиническим исследованиям, может приводить к

значительному обострению болевых ощущений (т.е. к снижению болевого

порога), активации гемодинамических и эндокринных реакций (выброс стресс-

гормонов), что затрудняет стабилизацию общей анестезии, требует применения

повышенных доз общих анестетиков и наркотических аналгетиков. В связи с

этим на данном этапе главное в тактике анестезиолога - создание

психологического покоя для пациента путем психотерапевтической подготовки и

адекватной премедикации. Больной должен быть уверен, что будет защищен от

боли и переживаний на всех этапах хирургического лечения. Поэтому наряду с

препаратами бензодиазепинового ряда в премедикацию применяются аналгетики

центрального действия.

На основании полученных данных, в результате проведенных исследований

была клинически оценена эффективность премедикации у 58 больных (применение

просидола 1% - 1,0 мл) и у 132 больных (применение препарата в таблетках

0,01-0,25) с различной хирургической патологией.

Премедикацию осуществляли путем внутримышечного введения просидола 1% -

1,0 мл за 30 - 40 минут до операции. Успешный эффект премедикации был

зафиксирован у 70% больных. Оптимальной дозой просидола для премедикации

является 142 мкг/кг (в среднем 1% - 1,0 мл раствора), вводимого за 1 час до

операции.

При применении таблетированной формы просидола оптимальной дозой

является 10 - 20 мг (1-2 таблетки ) за 30-40 минут до начала операции.

Успешный эффект при такой премедикации был отмечен у 52% больных.

Поскольку в настоящее время понятие общей анестезии многокомпонентно

был оценен аналгетический эффект просидола, как компонента наркоза.

При этом учитывались клинические параметры адекватности анестезии

(характер кожных покровов, реакция зрачков на свет, потребность в

миорелаксантах, контроль гемодинамики).

Оценивались также биофизические критерии (анализ ЭКГ, вариационная

пульсография, термометрия, показатели центральной гемодинамики).

Динамика показателей кровообращения и газообмена, потребления

кислорода существенно не отличалась от аналогичной при операциях в условиях

центральной анальгезии промедолом или фентанилом. Обнаружено, что в

большинстве случаев клиника просидоловой аналгезии не отличается от

аналгезии с применением фентанила.

Исходя из литературных данных и собственных наблюдений, было

разработано три варианта индукции в наркоз на основе применения просидола.

С этой целью были апробированы три методики, основанные на комбинированном

применении просидола в дозе 0,12 мг/кг массы тела в сочетании

соответственно или с тиопенталом натрия в дозе 3-5 мг/кг или седуксеном в

дозе 0,5 мг/кг, или калипсолом в дозе 1,5-3,0 мг/кг и седуксеном в дозе 10

мг. Поддержание общей анестезии во всех случаях осуществляли также

применением просидола, внутривенным дробным введением, в дозе 10 мг на фоне

инсуффляции газонаркотической смеси кислорода и закиси азота в соотношении

1:2, 1:1. Вместе с этим внутривенно капельно вводили тиопентал натрия в

дозе 3-5 мг/кг. Миоплегия проводилась внутривенным введением ардуана в дозе

0,07 мг/кг/ч.

Вводный наркоз с использованием седуксена, тиопентала натрия,

калипсола с седуксеном, в качестве гипнотического эффекта и просидола,

обеспечивающего аналгезию, характеризовался стабильностью всех

исследованных показателей периферической и центральной гемодинамики. Период

поддержания общей анестезии, по данным изучения изменений периферической и

центральной гемодинамики, характеризовался также стабильностью

регистрируемых показателей. Исследования параметров центральной и

периферической гемодинамики на остальных травматичных этапах операции

соответствовали особенностям изменений изучаемых показателей при выполнении

подобных вмешательств и не были связаны с воздействием примененных

препаратов.

Обезболивание всегда остается ведущей задачей анестезиолога. Помимо

наших представлений о том, что анестезия должна обеспечить комфортность в

работе хирургов и безопасность больного от хирургического стресса, в не

меньшей степени мы должны уделять внимание послеоперационному обезболиванию

пациентов.

Существуют единичные и противоречивые исследования по прогнозированию

послеоперационной боли. Во многих наблюдениях отмечается, что значительную

роль играют личностные факторы, например, невротическое состояние. При этом

возраст и пол не имеют решающих выборе премедикации и методики анестезии. В

отдельных случаях предоперационный осмотр и анамнез может потребовать

серьезных поправок в виду наличия несомненной толерантности к

послеоперационной боли. Послеоперационный период по тяжести течения с

субъективной точки зрения пациента характеризуется прежде всего

интенсивностью боли, а с объективной точки зрения анестезиолога -

реаниматолога - выраженностью посттравматических метаболических, сердечно-

сосудистых, респираторных и других расстройств и в не меньшей степени

усилиями, необходимыми для устранения послеоперационного болевого синдрома.

Не устраненный болевой синдром не только означает резкий дискомфорт,

физические и эмоциональные страдания пациента, но и серьезные нарушения

общего гомеостаза. Неизбежные последствия неустраненной боли:

малоподвижность пациента, поверхностное дыхание, легочная гипервентиляция,

тахикардия (аритмия), гипертензия, периферический вазоспазм и, как

следствие, последнего - нарушение кровотока и функций тканей и органов, в

том числе оперированных, развитие послеоперационных осложнений

(хирургических, респираторных, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических и

др.), обострение хронических сопутствующих заболеваний.

«Обычная» боль в области раны - лишь одна из послеоперационных жалоб

пациента, т.к. на состояние его комфортности могут оказать влияние

беспокойство, головная боль, тошнота, рвота и кишечные боли. Контролируемая

пациентом аналгезия помогла увидеть важность учета внутренних субъективных

отлтчий, которые определяют необходимый уровень аналгезии. Оказалось, что

есть пациенты, которые фактически вообще не нуждаются в опиатных

аналгетиках даже после крупных абдоминальных операций, а есть такие,

которые требуют повышенных доз этих препаратов после операций из разряда

так называемой «малой хирургии». И все же уровень потребления для

большинства пациентов представляется стабильным, поэтому относительно

короткого периода наблюдения, примерно 3-4 часа в послеоперационной палате,

может быть вполне достаточно для планирования необходимой аналгезии на

первый послеоперационный день. В свою очередь, это позволит судить о

реальной потребности пациента в аналгетиках на весь послеоперационный

период. После исследований с контролируемой пациентом аналгезией стало

очевидным, что фармакокинетическому прогнозированию болевого синдрома путем

определения пороговых концентраций не следует придавать решающего значения.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10