Проведение комбинированной общей анестезии с применением наркотического анальгетика просидола

|ПО, С° |40,7+1,2 |41,4+2,1 |41,7+2,4 |41,0+1,8 |

|ПБ, С° |42,1+1,4 |44,2+1,9 |44,1+0,8 |45,8+1,4 |

|ВБ, С° |42,9+1,6 |44,7+1,3 |44,9+1,2 |45,9+1,5 |

|ПО, сек |14,3+2,1 |16,8+1,9 |15,3+1,1 |17,2+2,1 |

|ПБ, сек |18,4+2,0 |20,1+0,8 |18,9+1,2 |21,4+2,6 |

|ВБ, сек |23,7+1,5 |24,1+1,8 |19,6+0,7 |21,7+1,4 |

|ПО, мА |0,72+0,13 |1,2+0,21 |0,94+0,18 |1,7+0,51 |

|ПБ, мА |1,56+0,11 |2,74+0,64 |1,25+0,15 |2,96+0,24 |

Полученные нами результаты термо - и электросенсометрии

свидетельствовали о способности всех анальгетиков увеличивать пороги

чувствительности при их назначении в премедикацию. В наибольшей степени

повышаются пороги ощущений и боли, которые зависят от функционального

состояния рецепторного и антиноцептивного звеньев механизма формирования

боли. Менее значимо изменяется порог выносливости боли, в формировании

которого основную роль играет психоэмоциональная сфера.

По эффективности, в качестве средств для премедикации препараты

расположились следующим образом:

фентанил > просидол > промедол.

Следует отметить способность просидола в большей степени, чем другие

препараты снижать АД, что делает его предпочтительней у больных с

артериальной гипертензией. В то же время большая вероятность угнетения

дыхания ограничивает его применение у ослабленных больных, больных пожилого

и старческого возраста, а также при патологии со стороны органов дыхания.

Таким образом, по всей совокупности полученных данных, можно

заключить, что внутримышечное введение просидола в дозе 10 мг позволяет

обеспечить адекватную медикаментозную предоперационную подготовку больных в

70 % случаев без существенного влияния на функцию внешнего дыхания.

Возможной причиной неадекватной премедикации с применением просидола

является, повышенная личностная тревожность больного. Для успешной

премедикации в таких случаях необходимо повысить дозу просидола до 20 мг,

либо использовать комбинированные ( с производными бензодиазепинов ) схемы

предоперационной подготовки.

4.2 Применение просидола в качестве компонента общей анестезии

Просидол применен фракционно - болюсно внутривенно при 219 операциях:

35 - общехирургического профиля, 60 - при операциях на магистральных

сосудах, 69 - на легких, 28 - с использованием микрохирургической техники,

27 - при сердечных операциях в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Во всех наблюдениях период подготовки пациентов к операции был

унифицирован. Стандартная премедикация, состоявшая из назначения 142 мкг/кг

просидола была проведена во всех наблюдениях и обеспечивала состояние

полного психоэмоционального покоя.

Индукция в наркоз была неодинаковой в различных группах больных. Были

изучены три комбинированные методики вводного наркоза. В 1-ом варианте

индукция была осуществлена последовательным внутривенным введением

просидола в дозе 10 мг в сочетании с тиопенталом натрия в дозе 3-5 мг/кг,

миоплегия проводилась листеноном в дозе 2-2,5 мг/кг массы тела с

последующей интубацией трахеи; ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции

аппаратом РО-6.

Во 2-ом варианте при всех прочих равных условиях дозирования,

последовательности введения препаратов - тиопентал натрия был заменен на

седуксен в дозе 0,5 мг/кг массы тела.

3-й вариант комбинированной внутривенной индукции от ранее приведенных

методик отличался тем, что на фоне введения просидола в дозе 10 мг вводили

седуксен в дозе 10 мг и калипсол в дозе 1,5-3,0 мг/кг массы тела.

Поддержание анестезии у больных с патологией брюшной полости, с

заболеваниями легких и с заболеваниями сосудов нижних конечностей проводили

дробным введением просидола в дозе 10 мг при увеличении ЧСС, САД, ДАД более

чем на 15-20% от исходного уровня. ИВЛ проводили кислородно-закисной смесью

в соотношении 1:1, 1:2. Миорелаксация проводилась ардуаном (0,07

мкг/кг/ч).При такой анестезии следующую инъекцию просидола осуществляли при

увеличении более чем на 15-20% от исходных, в среднем через 20-30 минут.

Последняя инъекция просидола была за 30-40 минут до окончания операции.

Расход просидола в этих группах больных в среднем составил 200-300

мкг/кг/ч.

Поддержание анестезии у больных оперированных, по поводу, врожденных и

приобретенных пороков сердца, в условиях искусственного кровообращения,

требующих глубокой центральной анестезии, осуществляли дробным,

внутривенным введением просидола в дозе 10 мг, расход препарата у этих

больных составил в среднем 760±230мкг/кг/ч. Как правило, доза введения

препарата к моменту подключения искусственного кровообращения удваивалась.

ИВЛ проводили также кислородно-закисной смесью в соотношении 1:1, 1: 2.

Наряду с этим больным внутривенно капельно вводили тиопентал натрия в дозе

3-5 мг/кг/ч. Миоплегия проводилась ардуаном в дозе 0,07 мкг/кг/ч.

В момент травматичных этапов операции просидол в дозе 10 мг вводили

дополнительно даже если показатели гемодинамики существенно не менялись.

Таким этапом при микрохирургических операциях считали выделение сосудисто-

нервного пучка, при операциях на органах брюшной полости-манипуляции на

висцеральной брюшине, ангиохирургических - пережатие магистральных сосудов,

кардиохирургических-стернотомию, пульмонологических - выделение корня

легкого.

Клиническая картина.

После введения расчетной дозы просидола, на фоне предварительного

введения диазепама и, - или тиопентала натрия наступало выключение сознания

без эмоционального дискомфорта и возбуждения. Дыхание было равномерным.

Кожные покровы розовые, сухие и теплые на ощупь. Зрачки умеренно сужены,

центрально фиксированы. Реакция на свет сохранена.

Введение просидола во время индукции при дозе 0,142 мг/кг вызывало

седацию больного, снижение реакции на болевые и звуковые раздражения, у

некоторых больных отмечалось угнетение дыхания. Бронхоспазма или

затруднения проведения ИВЛ, даже у больных с сопутствующим астматическим

бронхитом или бронхиальной астмой не было выявлено, что убедительно

подтверждает отсутствие влияние препарата на бронхиальное сопротивление. В

ответ на интубацию трахеи АД, ЧСС практически не изменялось, т.е.

применение просидола в сочетании с другими препаратами при индукции не

вызывало гипердинамической реакции на интубацию трахеи.

Течение анестезии с использованием просидола, как в сочетании с

ингаляционными анестетиками, так и с внутривенными анестетиками

характеризовалось стабильностью гемодинамики, что проявлялось

несущественным снижением АД и ЧСС.

Период пробуждения проходил, как правило, гладко. Больные после

пробуждения в течении 3-4 часов не требовали обезболивания. При дыхании

через интубационную трубку, пациенты на вопрос Імешает ли трубка ? І- почти

все отвечали отрицательно.

В ответ на экстубацию не наблюдали выраженной гипердинамической

реакции. Это свидетельствует об аналгетической эффективности просидола. По

окончании операций на сердце и легких, в зависимости от объема операции,

тяжести исходного состояния, интраоперационной кровопотери, переводили в

отделение интенсивной терапии для проведения продленной ИВЛ. Сохранение у

больных остаточного гипнотического и анальгетического эффектов анестезии

позволяет легко синхронизировать их с дыхательным аппаратом.

Послеоперационный период не сопровождается какими-либо галлюцинациями

или психотическими явлениями.

В качестве иллюстрации, отражающей адекватность проведения общей

анестезии, с использованием просидола как средства обеспечения аналгезии

приводим описание и сами анестезиологические карты.

Пример 1 (карта 1)

Больной Б-ов С.И., 45 лет. № истории болезни 1426. Диагноз: язвенная

болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки. Вес больного 78 кг, рост 182 см.

Вечерняя премедикация, накануне операции, включала в себя 2 таблетки

диазепама и 1 таблетку димедрола, утренняя премедикация, за 30 минут до

операции - 10 мг просидола, 20 мг димедрола, 0,5 мг атропина.

Больной был доставлен в операционную в состоянии эмоционального покоя.

Исходное АД - 120/70 мм рт ст, ЧСС 88 ударов в 1 мин. Индукция в наркоз:

тиопентал натрия 400 мг, просидол 10 мг, листенон 160 мг. Интубация трахеи

трубкой № 9 с манжеткой, гемодинамика оставалась стабильной АД-110/70 мм рт

ст, ЧСС 76 ударов в 1 минуту. ИВЛ проводили в режиме умеренной

гипервентиляции, по полуоткрытому контуру респиратором РО-6, кислородно-

закисной смесью NO2 : O2 = 1:1. Аналгезию проводили внутривенным дробным

введением просидола в общей дозе 40 мг. Миоплегия проводилась ардуаном в

дозе 6 мг.

Внутривенно капельно больному введено: физиологический раствор 500 мл,

5% декстроза 500 мл, раствор Рингера 400 мл, свежезамороженная плазма 200

мл; всего 1500 мл.

Гемодинамика во время операции и наркоза была стабильная: АД 110/70,

115/70, 120/80 мм рт ст, ЧСС 76-82 удара в 1 минуту. Общее время операции

составило 85 минут. Больной проснулся на операционном столе и на

самостоятельном дыхании, через интубационную трубку переведен в отделение

интенсивной терапии, где через 40 минут на фоне ясного сознания,

адекватного мышечного тонуса и дыхания - экстубирован.

Пример 2 (карта 2)

Больной И-ов Н.Г. 68 лет. № истории болезни 134. Диагноз: синдром

Лериша. Вес больного 84 кг, рост 178 см. Вечерняя премедикация, накануне

операции, включала в себя 2 таблетки диазепама и 1 таблетку димедрола,

утренняя премедикация, за 30 минут до операции - 10 мг просидола, 20 мг

димедрола, 0,5 мг атропина.

Больной был доставлен в операционную в состоянии эмоционального покоя.

Исходное АД - 160/90 мм рт ст, ЧСС 92 удара в 1 мин. Индукция в наркоз:

седуксен 40 мг, просидол 10 мг, листенон 180 мг. Интубация трахеи трубкой №

9 с манжеткой, гемодинамика после вводного наркоза стабилизировалась АД-

130/80 мм рт ст, ЧСС 82 удара в 1 минуту. ИВЛ проводили в режиме умеренной

гипервентиляции, по полуоткрытому контуру респиратором РО-6, кислородно-

закисной смесью NO2:O2 = 2:1. Аналгезию проводили внутривенным, дробным

введением просидола в общей дозе 70 мг. Внутривенная анестезия - седуксен

30 мг. Миоплегия проводилась ардуаном в дозе 8 мг.

Внутривенно, капельно, больному введено: физиологический раствор 500 мл, 5%

декстроза 500 мл, раствор Рингера 400 мл, свежезамороженная плазма 200 мл,

эритроцитарная масса 230 мл, раствор бикарбоната натрия 150 мл; всего 1980

мл.

Гемодинамика во время операции и наркоза была стабильная: АД 140/80,

130/80, 120/70 мм рт ст, ЧСС 72-84 ударов в 1 минуту. Общее время операции

составило 205 минут. Больной проснулся на операционном столе, но, учитывая

тяжесть оперативного вмешательства, переведен в отделение интенсивной

терапии на ИВЛ.

Пример 3 (карта 3)

Больная Р-ова П.Р., 42 лет. № истории болезни 345. Диагноз: эхинококкоз

правого легкого. Вес больной 62 кг, рост 166 см. Вечерняя премедикация,

накануне операции, включала в себя 2 таблетки диазепама и 1 таблетку

димедрола, утренняя премедикация, за 30 минут до операции - 10 мг

просидола, 20 мг димедрола, 0,5 мг атропина.

Больная была доставлена в операционную в состоянии эмоционального

покоя. Исходное АД - 120/70 мм рт ст, ЧСС 78 ударов в 1 мин. Индукция в

наркоз: седуксен 10 мг, просидол 10 мг, калипсол 120 мг, листенон 120 мг.

проводили в режиме умеренной гипервентиляции, по полуоткрытому контуру

респиратором РО-6, кислородно-закисной смесью NO2:O2 = 1:1. Интубация

трахеи трубкой № 7,5 с манжеткой, гемодинамика оставалась стабильной АД-

115/70 мм рт ст, ЧСС 78 ударов в 1 минуту. ИВЛ Аналгезию проводили

внутривенным, дробным введением просидола в общей дозе 30 мг. Миоплегия

проводилась ардуаном в дозе 4 мг.

Внутривенно, капельно, больному введено: физиологический раствор 500

мл, 5% декстроза 500 мл; всего 1000 мл.

Гемодинамика во время операции и наркоза была стабильная: АД 110/70,

115/70, 120/70 мм рт ст, ЧСС 76-82 удара в 1 минуту. Общее время операции

составило 70 минут. Больная проснулась на операционном столе и на

самостоятельном дыхании через интубационную трубку переведена в отделение

интенсивной терапии, где через 1 час на фоне ясного сознания адекватного

мышечного тонуса и дыхания - экстубирована.

В качестве, иллюстрации, отражающей адекватность проведения общей

анестезии, с использованием просидола, как средства обеспечения аналгезии

приводим сравнительное описание и анестезиологические карты с применением

промедола и фентанила у больных с язвенной болезнью желудка и луковицы

двенадцатиперстной кишки.

Пример 4 (карта 4)

Больной К-ов А.Ю., 51 года, № истории болезни 785. Диагноз: язвенная

болезнь желудка. Вес больного 85 кг, рост 182 см. Вечерняя премедикация,

накануне операции, включала в себя 2 таблетки диазепама и 1 таблетку

димедрола, утренняя премедикация, за 30 минут до операции - 20 мг

промедола, 20 мг димедрола, 0,5 мг атропина.

Больной был доставлен в операционную в состоянии эмоционального покоя.

Исходное АД - 140/80 мм рт ст, ЧСС 84 ударов в 1 мин. Индукция в наркоз:

тиопентал натрия 300 мг, промедол 20 мг, листенон 170 мг. Интубация трахеи

трубкой № 8,5 с манжеткой, гемодинамика после интубации АД-150/90 мм рт ст,

ЧСС 92 удара в 1 минуту. ИВЛ проводили в режиме умеренной гипервентиляции,

по полуоткрытому контуру респиратором РО-6, кислородно-закисной смесью

NO2:O2=1:1. Аналгезию проводили внутривенным, дробным введением промедола в

общей дозе 60мг. Миоплегия проводилась ардуаном в дозе 6 мг.

Внутривенно, капельно больному введено: физиологический раствор 500 мл,

5% декстроза 500 мл, полиглюкин 400 мл, свежезамороженная плазма 220 мл;

всего 1620 мл.

Гемодинамика во время операции и наркоза: АД 140/80, 150/90, 160/90 мм

рт ст, ЧСС 86-92 удара в 1 минуту. Общее время операции составило 90 минут.

Больной в стадии медикаментозного сна переведен, на ИВЛ, в отделение

интенсивной терапии, где через 1 час на фоне ясного сознания адекватного

мышечного тонуса и дыхания - экстубирован.

Пример 5 (карта 5)

Больной М-ов К.О., 54 года. № истории болезни 369. Диагноз: язвенная

болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки. Вес больного 78,5 кг, рост 178

см. Вечерняя премедикация, накануне операции, включала в себя 2 таблетки

диазепама и 1 таблетку димедрола, утренняя премедикация, за 30 минут до

операции - 20 мг промедола, 20 мг димедрола, 0,5 мг атропина.

Больной был доставлен в операционную в состоянии эмоционального покоя.

Исходное АД - 160/80 мм рт ст, ЧСС 78 ударов в 1 мин. Индукция в наркоз:

тиопентал натрия 250 мг, фентанил 0,1 мг, листенон 150 мг. Интубация трахеи

трубкой № 9 с манжеткой, гемодинамика после интубации АД-125/70 мм рт ст,

ЧСС 80 ударов в 1 минуту. ИВЛ проводили в режиме умеренной гипервентиляции,

по полуоткрытому контуру респиратором РО-6, кислородно-закисной смесью

NO2:O2=1:1. Аналгезию проводили внутривенным, дробным введением фентанила в

общей дозе 0,5 мг. Миоплегия проводилась ардуаном в дозе 5 мг.

Внутривенно капельно больному введено: физиологический раствор 500 мл,

5% декстроза 500 мл, раствор Рингера 400 мл, свежезамороженная плазма 200

мл; всего 1600 мл.

Гемодинамика во время операции и наркоза: АД 130/80, 120/70 мм рт ст,

ЧСС 78-84 удара в 1 минуту. Общее время операции составило 95 минут.

Больной проснулся на операционном столе, на самостоятельном дыхании через

интубационную трубку переведен в отделение интенсивной терапии, где через

45 минут на фоне ясного сознания адекватного мышечного тонуса и дыхания -

экстубирован.

Исследования показали, что аналгетический эффект просидола не хуже, чем

у известных наркотических аналгетиков (промедол, фентанил). По сравнению с

промедолом просидол обладает более выраженным аналгетическим эффектом. Эти

наблюдения являются свидетельством мощной анестезиологической защиты

создаваемой сочетанием просидола с седуксеном, тиопенталом натрия,

дроперидолом, закисью азота, а также указывает на адекватный уровень

анестезии (стабильность гемодинамики в наиболее травматичные этапы

операции) и выраженную аналгетическую активность препарата.

Результаты исследования показали, что при всех трех вариантах вводного

наркоза гемодинамические показатели (САД, ДАД, ЧСС, ЦВД ) и метаболизма

(показатели КЩС и газов крови, содержание глюкозы в плазме крови ) были в

пределах нормы.

Основные клинические, физиологические и биохимические признаки

адекватности анестезии свидетельствовали о достаточно надежной защите

организма. В ІТаблице 8І приведены основные показатели, характеризующие

адекватность анестезии на травматичном этапе операции.

Таблица 8

Показатели адекватности внутривенной комбинированной анестезии просидолом

|Показатель |Исход. |На травматичном этапе операции |

| |Знач. | |

| | |1 |2 |3 |4 |5 |

|Кожно-рект. градиент т-ры|6,2+1,4 |8,2+1,7 |7,1+1,2 |5,2+1,2 |8,2+1,3 |6,7+2,0|

|С° | | | | | | |

|ЧСС, мин |85,7+ |88,4+14 |77,9+21 |92,1+19 |87,1+34 |92,1+ |

| |19 | | | | |21 |

|САД, мм рт.ст. |126,4+ |109,1+ |112,7+18 |136,1+22 |104,2+ |112,3+ |

| |28 |20 | | |21 |16 |

|ДАД, мм рт.ст. |84,3+23 |78,7+19 |80,8+16 |88,3+24 |62,7+21 |72,6+18|

|Индекс напряжения усл.ед.|210+64 |166+32 |120+40 |216+77 |189+60 |174+37 |

|СИ, л/мин м2 |- |- |- |2,4+03 |1,8+0,4 |- |

|ОПСС, кПа/с л |- |- |- |181+21 |260+43 |- |

|ПО2, мл/мин |- |- |- |184,6+28 |197,2+ |- |

| | | | | |30 | |

|Глюкоза плазмы ммоль/л |6,4+1,5 |5,9+1,6 |6,7+2,0 |6,1+2,2 |8,4+2,0 |6,0+1,4|

|РvО2, мм рт.ст. |38,2+6 |39,1+1 |34,6+7,1 |41,6+8,0 |38,7+6 |31,3+9 |

|РvСО2, мм рт.ст. |28,7+8 |27,4+6 |29,7+8 |34,6+6 |29,8+5 |43,2+7 |

|ВЕ |3,2+0,6 |4,7+1,3 |4,2+3,1 |5,0+3,6 |5,2+2,6 |2,4+1,1|

Динамика показателей кровообращения и газообмена, потребления кислорода

на этапах операции существенно не отличались от аналогичной при операциях в

условиях центральной аналгезии промедолом или фентанилом. Расход просидола

в среднем составил 200-300 мкг/кг/ч; при кардиохирургических операциях,

требующих глубокой центральной анальгезии -760+230 мгк/кг/ч.

Обнаружено, что в большинстве случаев клиника просидоловой анестезии не

отличается от анестезии с применением фентанила. Первое введение просидола

сопровождалось более значительным снижением ДАД и ОПСС, по сравнению с

фентанилом. По ходу операции и, особенно на ее травматичном этапе,

происходило достоверное увеличение этих показателей с превышением на 15-20%

от исходного уровня. У больных контрольной группы ДАД и ОПСС сохранялись

более стабильными. Не обнаружено различий в динамике САД, СИ у исследуемых

больных.

Фентаниловая анестезия характеризовалась более значительным уменьшением

ЧСС на этапе индукции и более частым развитием субкомпенсированного

метаболического ацидоза, особенно во время согревания перфузата. На этом

этапе происходило значительное повышение содержание глюкозы в плазме крови.

Фентаниловая анестезия сопровождалась меньшим уровнем гипергликемии.

Существенных различий в динамике билирубина, азотистых шлаков,

электролитов, гепато- и кардиоспецифических ферментов у исследуемых групп

больных отмечено не было. Почасовой диурез у больных опытной группы

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10