Стандарты скорой медицинской помощи

Диагностика

Характерны: ротоглотки, гортани, пищевода, желудка, кровотечение,

болевой синдром, ожоги кожи, бронхоспазм, нарушение дыхания, глотания,

гиперсаливация, рвота, диарея, угнетение сознания, метаболический ацидоз,

гемолиз.

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— при болевом синдроме: фентанил 0,1 мг (буторфанол 2 мг, промедол

(тримеперидин) 30 мг) внутривенно медленно или дробно;

— противоотечная терапия: преднизолон по 30-90 мг внутривенно; лазикс

(фуросемид) 20 мг внутривенно (только после инфузионной терапии).

— антиспастические, антигистаминные и бронходилатирующие средства:

атропин 0,1% раствор 1-2 мл внутривенно, димедрол (дифенгидрамин) 1%

раствор 1 мл внутривенно, кальция глюконат 10% раствор 10 мл внутривенно,

эуфиллин (аминофиллин) 2,4% раствор 10 мл внутривенно.

Начать инфузионную терапию:

— натрия гидрокарбонат 4% раствор 300 (400) мл внутривенно капельно

(при отравлении кислотами);

— трисоль (дисоль, ацесоль) 250 мл внутривенно капельно;

— изотонический раствор 400 мл внутривенно капельно.

Выполнить пункт 3 общего алгоритма. Промывание желудка: ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ

ЗОНД!

Примечание

Желудок промывать холодной водой до нейтральных промывных вод.

ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ

(карбофос, хлорофос)

Диагностика

Характерны: угнетение сознания до глубокой комы, судорожный синдром,

миофибрилляции, брадикардия, миоз, гипергидроз, гиперсаливация, бронхорея,

рвота, диарея, специфический запах от больного и его рвотных масс.

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— при холиномиметическом синдроме (см. приложение): атропин 0,1%

раствор внутривенно по 3 мл с интервалом 5-10 мин до явлений

переатропинизации (появление тенденции к расширению зрачков, купирование

основных проявлений холиномиметического синдрома).

— реактиваторы холинэстеразы (дипироксим (тримедоксима бромид),

аллоксим):

легкая степень — 15% раствор 1 мл внутривенно;

средняя степень — 15% раствор 2 мл внутривенно;

тяжелая степень — 15% раствор 3 мл внутривенно. Выполнить пункт 3

общего алгоритма.

Начать инфузионную терапию:

— глюкоза 5% (10%) раствор 400 мл внутривенно капельно;

— натрия хлорид 0,9% раствор 400 мл внутривенно капельно;

— панангин — по 10 мл внутривенно с раствором глюкозы.

Ингаляция кислородом.

Примечание

Категорически запрещается назначать сердечные гликозиды, (-

адреноблокаторы, блокаторы каналов кальция, .миорелаксанты деполяризующего

типа действия (дитилин), а также ощелачивающие плазму растворы.

Эффективна детоксикационная гемосорбция.

ОТРАВЛЕНИЯ ХЛОРИРОВАННЫМИ УГЛЕВОДОРОДАМИ

(четыреххлористый углерод, дихлорэтан, трихлорэтилен)

Диагностика

Характерны: угнетение сознания, вплоть до наркотической комы, рвота,

жидкий стул, боли в животе, снижение артериального давления до коллапса,

кожные покровы с мраморным рисунком, мидриаз, иктеричность склер.

В динамике клинической картины возможен период “мнимого благополучия” в

виде улучшения сознания, с последующим развитием комы.

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— выполнить пункт 3 общего алгоритма;

—фармакологическим антидотом является левомицетин гемисукцинат

(по 1 г внутривенно на 10 мл изотоническою раствора натрия хлорида + 1 г

внутримышечно на 5 мл 0,5% раствора новокаина (прокаина)).

Начать ннфузионную терапию:

— полиглюкин (декстран) 1 л внутривенно капельно;

— гемодез (поливидон) 400 мл внутривенно капельно;

— ацесоль 400 мл внутривенно капельно (хлосоль, трисоль);

— глюкокортикоиды: преднизолон 60—120 мг внутривенно, гидрокортизон до

1 г внутривенно;

— натрия тиосульфат 20% раствор 20 мл внутривенно.

Примечание

Молоко, масло в желудок не вводить.

ОТРАВЛЕНИЯ ТОКСИЧНЫМИ СПИРТАМИ

(метанолом, этиленгликолем, целлосольвами)

Диагностика

Характерны: эффект опьянения, снижение остроты зрения (метанол), боли в

животе (пропиловый спирт; этиленгликоль, целлосольвы при длительной

экспозиции), угнетение сознания до глубокой комы, декомпенсированный

метаболический ацидоз.

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— выполнить пункт 3 общего алгоритма.

Фармакологическим антидотом метанола, этиленгликоля и целлосольвов

является этанол.

Начальная терапия этанолом (доза насыщения на 80 кг массы тела

больного, из расчета 1 мл 96% раствора этанола на 1 кг массы тела). Для

этого 80 мл 96% этанола развести водой напополам, дать выпить (или ввести

через зонд). При невозможности назначения этанола per os 20 мл 96% раствора

этанола растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы и полученный спиртовый

раствор глюкозы вводят в вену со скоростью 100 капель/мин (или 5 мл

раствора в мин).

При передаче больного в стационар указать дозу, время и путь введения

раствора этанола на догоспитальном этапе для обеспечения поддерживающей

дозы этанола (100 мг/кг(час).

Начать инфузионную терапию:

— натрия гидрокарбонат 4% раствор 300 (400) мл внутривенно капельно;

— ацесоль 400 мл внутривенно капельно;

— гемодез (поливидон) 400 мл внутривенно капельно.

ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ

Диагностика

Определяются: угнетение сознания до глубокой комы, гипотензия,

гипогликемия, гипотермия, нарушение ритма сердца, угнетение дыхания.

Гипогликемия, гипотермия приводят к развитию нарушений ритма сердца. При

алкогольной коме отсутствие реакции на налоксон может быть следствием

сопутствующей черепно-мозговой травмы (субдуральной гематомы).

Неотложная помощь:

— выполнить пункты 1-3 общего алгоритма.

Начать инфузионную терапию:

— натрия гидрокарбонат 4% раствор 300-400 мл внутривенно ка-пельно;

— гемодез (поливидон) 400 мл внутривенно капельно;

— натрия тиосульфат 20% раствор 10-20 мл внутривенно медленно;

— унитиол (димеркапрол) 5% раствор 10 мл внутривенно медленно;

— аскорбиновая кислота 5 мл внутривенно;

— глюкоза 40% раствор 20 мл внутривенно. При возбуждении: реланиум

(диазепам) 2 мл внутривенно, медленно на 20 мл 40% раствора глюкозы.

ПРИЛОЖЕНИЯ

1. Клиническая характеристика медиаторных токсиндромов “симпатические”

токсиндромы:

— ”адренергический синдром”: мидриаз, зрачки не изменены, гипертензия,

рефлекторная брадикардия (при возбуждении (-адренергических систем),

тахикардия (при возбуждении (-адренергических систем), тоны сердца громкие,

ритм галопа, 3-й тон на аорте, на верхушке, аорте, стволе легких;

— сухие слизистые оболочки, бледные, влажные кожные покровы (при

возбуждении (-адренергических систем), перистальтика кишечника снижена,

гипертонус мыши, рабдомиолиз.

Токсагенты: кокаин, эфедрон, амитриптилин (в ранней фазе действия),

средства от насморка с адреномиметиками, синтетические амфетамины,

эуфиллин, кофеин, фенциклидин, LSD, МАО, тиреоидные гормоны.

— ”симпатолитический синдром” (миоз, гипотензия, брадикардия, тоны

сердца глухие, раздвоены, угнетение дыхания, перистальтика кишечника

снижена, гипотония мышц).

Токсагенты: симпатолитики, клофелин (клонидин), (-адреноблокаторы,

блокаторы каналов кальция, резерпин, опиаты и их гомологи (в поздней фазе

действия).

“Парасимпатические” токсиндромы:

—“холинергический синдром” (миоз, спазм аккомодации, брадикардия,

тахикардия, тоны сердца глухие, бронхорея, хрипы и легких, диарея, влажная

кожа, слизистые оболочки, лакримация, саливация, дефекация, уринация,

миофибрялляции, судороги).

Токсагенты: ФОС, инсектициды — карбаматы.

—“антихолинергический синдром” (возбуждение/ажитация) делирий, мидриаз,

паралич аккомодации, тахикардия, тоны сердца усилены, 3-й тон на аорте,

нормотензия, слизистые оболочки и кожные покровы сухие, кожа теплая,

розовая (увеличение температуры тела у детей) перистальтика кишечника

снижена, нарушение оттока мочи.

Токсагенты: антигистаминные, антидепрессанты, нейролептики седативные,

холиноблокаторы, алкалоиды белладонны.

2. Мнемоническое запоминание основных причин, вызывающих развитие

коматозных состояний, которые необходимо дифференцировать с острыми

отравлениями (АТОМИК):

А — алкоголь

Т— травма

О — отравление

М — метаболические нарушения

И — инфекция

К — окись углерода (карбон)

Фармакологическая диагностика токсической комы: налоксон (2 мг) +

глюкоза (25 г) + тиамин (100 мг) внутривенно — оказывают пробуждающий

эффект при отравлении опиатами.

3. Токсагенты, при отравлении которыми могут наблюдаться симптомы

“острого живота”:

— холиномиметики и холинсенсибилизирующие средства - сердечные

гликозиды, резерпин, отравления грибами;

— отравления ботулиническим токсином;

— тяжелыми металлами (свинец, мышьяк, ртуть);

— яд паука “черная вдова“;

— тиазидные диуретики;

— стероидные гормоны;

— азатиоприн; коррозивные яды;

— оральные контрацептивы;

. антикоагулянты.

4. Препараты и яды, плохо абсорбируемые карболеном

Железо, литий, калий, минеральные кислоты, цианиды, этанол (и другие

спирты), этиленгликоль, фторированные углеводороды.

5. Препараты, при отравлении которыми необходим лаваж кишечника

Железо, литий: таблетки препаратов с медленно высвобождающейся

субстанцией; таблетки, образующие безоары (мепробамат, железо); яды,

совершающие энтерогепатический цикл (эуфиллин, карбамазепин, морфин и др.),

наркотики, транспортируемые в презервативах.

6. Токсические соединения и их признаки (даны ниже)

|Вещество |Запах |

|Цианиды |Горького миндаля |

|Сероводород, меркаптаны,|Тухлых яиц |

|тетурам | |

|Цикута |Моркови |

|Никотин |Табака |

|Фенол, креозот |Дезинфектантов |

|Фосфор, теллур, селен, |Чеснока |

|таллий, мышьяк | |

|Марихуана, опий |Горелой травы |

|Этанол |“Алкогольный'” |

|Хлороформ, |Ацетона (сладкий, |

|трихлорэтилен, хлористый|фруктовый) |

|метил, изопропанол | |

|Уремия |Аммиачный |

|Диабет, кетоацидоз |Фруктовый |

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АБСТИНЕНТНЫХ СИНДРОМАХ

АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ

Диагностика

Алкогольный абстинентный синдром развивается из-за снижения концетрации

этанола в крови, что приводит к гиперреактивности возбуждающих

(катехоламиновых и глутаматных) систем организма, регулирующих транспорт

ионов и метаболизм.

Клиническим проявлением синдрома являются нарушения водно-

электролитного равновесия, функций нервной системы (расстройства

восприятия, судорожный синдром, геморрагический инсульт, вегетативные

нарушения), деятельности сердечно-сосудистой (нарушения ритм сердца, гипер-

или гипотензия) и других функциональных систем.

Алкогольный абстинентный синдром развивается через 12—18 ч после

прекращения приема этанола, его длительность зависит от тяжести клинической

картины и в среднем составляет 6 дней. Наибольшая острота клинических

проявлений наблюдается на 2-3-и сутки от начала заболевания.

Дифференциальная диагностика не трудна, однако в тканях и жидкостях

организма практически всегда имеется этанол и следы психотропных средств

(попытки самостоятельно купировать абстинентный синдром), что “маскирует”

другие заболевания (черепно-мозговую травму, переломы ребер, тиреотоксикоз,

гипотиреоз, артериальную гипертензию, заболевания печени, острый

панкреатит, гипотермию и др.).

Неотложная помощь:

1. Инфузионная терапия:

— пункция или катетеризация периферических или центральных вен:

— глюкоза — 400 мл 5% раствора внутривенно:

— глюкоза — 400 мл 10% раствора внутривенно;

— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) — 250 мл внутривенно;

— гемодез (поливидон), — 400 мл внутривенно;

— натрия гидрокарбонат — 250-300 мл 4% раствора внутривенно.

Общий объем инфузионной терапии — из расчета 20-30 мл/кг массы тела.

2. Седативная терапия:

— реланиум (диазепам) но 10 мг в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно

медленно; повторное введение не ранее, чем через 15 мин до достижения

седатации; после достижения седативного эффекта поддерживать его повторным

введением препарата с интервалом 3-4 ч;

Контроль за уровнем артериального давления.

3. “Метаболическая” терапия:

— тиамин до 100 мг, ввести внутривенно в первые минуты после постановки

системы для внутривенного введения раствора;

— магния сульфат — 5—10 мл 25% раствора внутривенно капельно в 400 мл

5% раствора глюкозы;

— унитиол (димеркапрол) из расчета 1 мл на 10 кг массы тела

внутривенно;

— аскорбиновая кислота из расчета 0,3 мл на 10 кг массы тела

внутривенно;

— кальция хлорид — по 10 мл 10% раствора внутривенно медленно;

— панангин — по 10 мл в 400 мл 10% раствора глюкозы пнутривенно

капельно;

— солкосерил по 2 мл в 10 мл 5% раствора глюкозы внутривенно;

— токоферола ацетат — по 2 мг/кг массы тела внутримышечно;

— эссенциале-форте — по 5 мл внутривенно.

Основные опасности и осложнения:

— острый интоксикационный психоз, энцефалопатия Вернике, острая

пневмония и инфильтраты легких, гипертермия, внутреннее кровотечение,

судорожный синдром, черепно-мозговая травма, выраженные водно-электролитные

нарушения, выраженные нарушения питания у алкоголика, самостоятельный прием

(или назначение) длительно действующих депримирующих препаратов, прием

токсичных спиртов и растворителей;

— внезапная остановка кровообращения (базовая сердечно-легочная

реанимация);

—сердечно-сосудистый коллапс (инфузионная терапии, вазопрессоры,

глюкокортикоиды);

— острая дыхательная недостаточность (восстановление проходимости

дыхательных путей);

— алкогольный делирий (инфузионная терапия, седатация);

— ятрогенные осложнения — гипотензия, нарушения ритма сердца, депрессия

дыхания, энцефалопатия Вернике, демиелинизация волокон моста мозга,

дегенерация мозжечка.

Показания к госпитализации:

— осложненный абстинентный синдром всех степеней тяжести.

Примечание

При осмотре больного с алкогольным абстинентным синдромом особое

внимание обращают на:

— динамику артериального давления, частоту дыхания;

— температуру тела (гипотермии практически всегда сопутствует

гипогликемия, гипертермии часто сопутствуют инфекции или осложнения в ответ

на лечение нейролептиками);

— сознание (наличие нарушений сознания свидетельствует о тяжелом и

крайне тяжелом абстинентном синдроме, требующем немедленной госпитализации

больного);

— наличие признаков черепно-мозговой травмы (сочетание спутанного

сознания и признаков черепно-мозговой травмы практически всегда

сопровождается развитием субдуральной гематомы);

— запах, исходящий от больного (ориентирует в составе выпитого, или

говорит о наличии заболевания),

— клинические признаки цирроза печени (в таких случаях дозы

депримирующих средств снижают вдвое);

— размер щитовидной железы (тиреотоксикоз может имитировать тяжелый

абстинентный синдром, при переохлаждении у лиц с нераспознанным

гипотиреозом быстро развивается гипотиреоидная кома);

— возможность употребления психотропных (и других) препаратов и

токсичных спиртов (неизвестные жидкости и препараты берут для химико-

токсикологичсского исследования).

ГЕРОИНОВЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ

Диагностика

Героиновый абстинентный синдром возникает в результате снижения

концентрации диацетилморфина (героина) и эндогенных олигопептидов в плазме

крови ниже уровня, привычного для больного.

Ранние клинические признаки (4 -10 ч) включают зевоту, слезотечение,

насморк, (гипергидроз; через 12-18 ч появляются инсомния, нарастающая

тревога, раздражительность, анорексия, “гусиная кожа”, озноб, жар,

акатизия, тремор, тахикардия, одышка, гипертермия; через 24 ч выявляют

тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, спастичность, эякуляцию, костно-

мышечные боли (в конечностях, пояснице, суставах), острый интоксикационный

психоз, судорожный синдром, дегидратацию, гипертермию. Острый период

героинового абстинентного синдрома длится 2-4сут.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев пациенты не скрывают причины своего состояния.

Следует исключить абстинентные синдромы иной химической этиологии.

Необходимо выявить и оценить сопутствующие патологические состояния

(черепно-мозговая травма, острая пневмония, диабет и др.), в том числе

нарушение целости кожи, создающее риск для инфицирования. Во всех случаях

целесообразно выяснить подробности о наркогене, типе растворителя,

используемого для приготовления, и взять биологические среды для химико-

токсикологического исследования.

Неотложная помощь

1. Показаны:

— физический и эмоциональный покой;

— контроль за поведением больного.

2. Седативно-гипнотическая и анальгетическая терапия (проводить при

всех степенях тяжести):

— диазепам по 10—20 мг в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно

медленно — до достижения седатации (под контролем за частотой дыхания и

уровнем артериального давления!); повторное введение — не ранее, чем через

15 мин, седативный эффект поддерживать повторным введением реланиума каждые

2-3 ч; вместо реланиума (диазепама) можно использовать хлордиазепоксид до

300 мг/сут per os, разделив дозу на 6 приемов, или другой препарат

бензодиазепиновой группы в эквивалентной дозе;

— клофелин (клонидин) по 0,1 мг per os 2—3 раза в сутки под контролем

за уровнем артериального давления;

— мапротиллин (людиомил,) по 25 мг (5 мл) в 400 мл 5% раствора глюкозы

внутривенно капельно;

— при невозможности достигнуть седатации перечисленными средствами

назначить бупренорфин (бупренекс) по 0,3 мг внутримышечно (контролировать

частоту дыхания, уровень артериального давления и проявления героинового

абстинентного синдрома! Другие агонисты-антагонисты не назначать!).

Инфузионная терапия

Общий объем инфузионной терапии – 20-30 мл/кг массы тела:

— пункция или катетеризация периферических или центральных вен;

— глюкоза — 400 мл 5% раствора внутривенно;

— глюкоза 400 мл 10% раствора внутривенно;

— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) — 250 мл внутривенно;

— гемодез (поливидон), желатиноль — 400 мл внутривенно;

— натрия гидрокарбонат — 250 (300) мл 4% раствора внутривенно.

Другая медикаментозная терапия:

— аскорбиновая кислота — 0,3 мл/кг массы тела 5% раствора внутривенно;

— тиамин, пиридоксин — по 2 мл внутримышечно;

— унитиол (димеркапрол) — 1 мл/кг массы тела 5% раствора внутривенно:

— лазикс (фуросемид) — 20-40 мг внутривенно на фоне инфузионной

терапии, под контролем за уровнем артериального давления.

Основные опасности и осложнения:

— острый интоксикационный психоз (аминостигмин по 1 мл 0,1% раствора в

40% растворе глюкозы внутривенно медленно + 1 мл 0,1% раствора

внутримышечно под контролем за артериальным давлением и частотой сердечных

сокращении);

— гипотермия (физическое охлаждение), анальгин (метамизол натрия) — 2-

4 мл 50% раствора в 10 мл 5% раствора глюкозы внутривенно;

— судорожный синдром - тиопентал натрия по 100—200 мг

внутривенно медленно под контролем за уровнем артериального давления.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18