Стандарты скорой медицинской помощи

гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс;

7) гипоксическая кома, энцефалопатия;

8) дыхательный и метаболический ацидоз.

Примечания

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации

необходимо вводить внутривенно быстро.

При отсутствии доступа к вене адреналин (эпинефрин), атропин, лидокаин

(увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через

интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл

изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники)

допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать

другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4% раствора на 1 кг массы

тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5—10 мин применять при длительной

сердечно-легочной реанимации при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке

трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (обязательна

адекватнаяч ИВЛ).

При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения

лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос

о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от

начала остановки кровообращения (30 мин).

НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ТАХИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Различают непароксизмальные и

пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью

комплекса QRS и тахикардии с широким комплексом

Неотложная помощь

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты

сокращения желудочков показаны только при тахиаритмиях, осложненных острым

нарушением кровообращения, угрозе прекращения кровообращения либо повторных

пароксизмах с уже известным медикаментозным способом подавления. В

остальных случаях — обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.

1. При прекращении кровообращения — СЛР по стандарту “Внезапная

смерть”.

2. Шок или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются жизненными

показаниями к электроимпульсной терапии (ЭИТ), для чего:

— провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, либо

промедол (тримеперидин) 10 мг, либо анальгин (метамизол натрия) 2 г

внутривенно);

— медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1—2

мин до засыпания);

— контроль сердечного ритма;

— ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с

50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии — со

100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж);

— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной

стенке;

. наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники

безопасности;

— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

— при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный

при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной

энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная

гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или

неврологическая симптоматика), повторных пароксизмах аритмии с уже

известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную

терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже

случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:

— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

— нет эффекта — АТФ 10 мг внутривенно бодюсом;

— нет эффекта, через 2 мин — АТФ 20 мг внутривенно болюсом;

— нет эффекта, через 2 мин — верапамил 2,5—5 мг внутривенно;

— нет эффекта, через 15 мин — верапамил 5—10 мг внутривенно;

. нет эффекта, через 20 мин — новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до

17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50—100 мг/мин (при тенденции к

артериальной гипотензии — в одном шприце с 0,1—0,3 мл 1% раствора

мезатона (фенилэфрина);

— может оказаться эффективным сочетание АТФ или верапамила с вагусными

приемами.

.

3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового

ритма:

— новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.1.), либо дигоксин (строфантин)

0,25 мг с 10 мл панангина внутривенно медленно, либо сначала дигоксин с

панангином (калия и магния аспарагинат).

Для снижения частоты сокращения желудочков:

— дигоксин (строфантин) 0,25 мг внутривенно медленно, либо верапамил 10

мг внутривенно медленно или 40—80 мг внутрь, либо обзидан (пропранолол) 5

мг. в/венно;

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:

— ЭИТ (п. 2);

— при невозможности ЭИТ — снижение частоты сокращения желудочков с

помощью дигоксина или верапамила (п. 3.2);

— для восстановления синусового ритма эффективно введение новокаинамида

(прокаинамида) (п. 3.1); при этом следует учитывать опасность резкого

увеличения частоты сокращения желудочков.

3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:

— внутривенно новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до 17 мг/кг) со

скоростью 50-100 мг/мин, или аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг (до 5

мг/кг) внутривенно медленно, либо ЭИТ;

— сердечные гликозиды, блокаторы (-адренорецепторов, антагонисты

кальция группы верапамила противопоказаны!

3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ-тахикардии:

— внутривенно медленно новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4), или аймалин

50 мг, или амиодарон 300 мг.

3.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла для

снижения частоты сокращения желудочков — внутривенно медленно 0,25 мг

дигоксина (строфантина).

3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:

— лидокаин 80-120 мг (1—1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5-0,75

мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4);

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо магния сульфат 2 г внутривенно

медленно;

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг

внутривенно (в течение 10 мин);

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо через 10 мин орнид (бретилия тозилат)

10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).

3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:

— медленное внутривенное введение 2 г магния сульфата (при

необходимости повторно через 10 мин) или ЭИТ.

3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами

QRS (если нет показаний к ЭИТ) – лидокаин (п. 3.7), нет эффекта — АТФ (п.

3.1), нет эффекта — ЭИТ (п. 2) или новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4),

нет эффекта — ЭИТ (п. 2).

4. При остром нарушении сердечного ритма, кроме повторных пароксизмов с

восстановленным синусовым ритмом, показана экстренная госпитализация.

Основные опасности и осложнения:

— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);

— синдром МАС;

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия;

— нарушение дыхания на введение наркотических анальгетиков или

диазепама;

— ожоги кожи при проведении ЭИТ;

— тромбоэмболия после проведения ЭИТ.

Примечания.

Неотложное лечение аритмий проводить только по указанным показаниям. По

возможности воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.

ЭИТ при частоте сокращения желудочков меньше 150 в 1 мин не показана.

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному

восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения

желудочков.

Перед введением антиаритмических средств следует применять препараты

калия и магния.

Ускоренный (60—100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм, как

правило, являются замещающими и применение антиаритмических средств не

показано.

Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах

тахиаритмии проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и

факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение

антиаритмических средств. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии

сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть

отсрочена при условии обеспечения активного наблюдения.

БРАДИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная брадикардия –49 и менее ударов в 1 мин.

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ.

Различают синусовую брадикардию, СА - и АВ - блокады. При

имплантированном ЭКС эффективность стимуляции оценивают в покое, изменении

положения тела и нагрузке.

Неотложная помощь

Интенсивная терапия необходима при синдроме МАС, шоке, отеке легких,

артериальной гипотензии, ангинозной боли, нарастании эктопической

желудочковой активности.

1. При синдроме МАС или асистолии — проводить СЛР по стандарту

“Внезапная смерть”.

2. При брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную

гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением

частоты сокращения желудочков либо увеличением эктопической желудочковой

активности:

—уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;

. атропин через 3—5 мин по 1 мг внутривенно (до ликвидации

брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг);

. немедленная чрескожная или чреспищеводная ЭКС;

— оксигенотерапия;

— при отсутствии эффекта или возможности ЭКС — медленное внутривенное

введение 240—480 мг эуфиллина (аминофиллина);

— при отсутствии эффекта — внутривенное капельное введение (в 250 мл 5%

раствора глюкозы) 100 мг дофамина (допамина), или 1 мг адреналина

(эпинефрина), постепенно увеличивая скорость до оптимальной частоты

сокращения желудочков.

3. Контролировать ЭКГ при рецидивировании брадиаритмии.

4. Госпитализировать после стабилизации состояния.

Осложнения:

— асистолия желудочков;

— фибрилляция желудочков;

— отек легких;

— осложнения ЭКС: перфорация правого желудочка.

СТЕНОКАРДИЯ.

Диагностика

Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте

нагрузки (при спонтанной стенокардии — в покое), продолжающаяся 5—10 мин

(при спонтанной стенокардии — более 20 мин), проходящая при прекращении

нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое

(иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю

челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная

локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области),

эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха), увеличение

продолжительности приступа. Изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Оценка

приступов стенокардии через призму нестабильной стенокардии с учетом

классов тяжести.

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с острым

инфарктом миокарда, кардиалгиями.

Неотложная помощь

1. При ангинозном приступе:

— усадить больного с опущенными ногами;

— таблетки нитроглицерина или аэрозоль по 0,4—0,5 мг под язык трижды

через каждые 3 мин;

— коррекция артериального давления и сердечного ритма.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии:

. оксигенотерапия;

. адекватное обезболивание имеющимися средствами;

. регистрация ЭКГ

— при стенокардии напряжения — анаприлин (пропранолол) 40 мг под язык

(5-10 мг внутривенно), при вариантной стенокардии — нифедипин 10 мг под

язык или в каплях внутрь;

. гепарин 10 000 ЕД внутривенно (при отсутствии противопоказаний);

. 0,125 г ацетилсалициловой кислоты внутрь, предварительно разжевав.

3. В зависимости от выраженности боли, возраста, состояния:

— фентанил (0,05—0,1 мг), или промедол (тримеперидин) (10—20 мг), или

буторфанол (1-2 мг), или анальгин (метамизол натрия) (2,5 г) с 2,5—5 мг

дроперидола медленно внутривенно.

4. При желудочковых экстрасистолах III—V градаций:

— лидокаин внутривенно медленно 1—1,5 мг/кг, затем каждые 5 мин по

0,5—0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления эффекта

— лидокаин до 5 мг/кг внутримышечно.

5. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда —

госпитализировать больного.

Основные опасности и осложнения:

— острый инфаркт миокарда;

— острые нарушения сердечного ритма или проводимости;

— артериальная гипотензия (и том числе лекарственная);

— острая сердечная недостаточность;

— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Диагностика

Характерны загрудинная боль с иррадиацией в левое плечо, предплечье,

лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного

ритма и проводимости; реакции на прием нитроглицерина нет. Могуь быть

варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких);

аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС); цереброваскулярный

(острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль в надчревной

области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной

клетке).

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев: затянувшийся приступ стенокардии, кардиалгии,

ТЭЛА, острые заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и

др.), расслаивающая аневризма аорты.

Неотложная помощь:

Показаны:

1. нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4—0,5 мг сублингвально,

повторно.

2. Для обезболивания (в зависимости от возраста, состояния):

— нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, либо морфин до 10 мг, либо

промедол (тримеперидин) 10-20 мг, либо буторфанол 1-2 мг с 2,5—5 мг

дроперидола внутривенно медленно;

— при недостаточной аналгезии – внутривенно дробное введение морфина, а

на фоне повышенного артериального давления — 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления коронарного кровотока:

— как можно раньше (в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12 ч от

начала заболевания) — стрептокиназа 1 500 000 МЕ внутривенно капельно в

течение 30 мин после струйного введения 90 мг преднизолона;

— если не вводили стрептокиназу — гепарин 5 000 ЕД внутривенно струйно,

затем внутривенно капельно (1 000 ЕД/ч):

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать).

4. При осложнениях — см. соответствующий стандарт.

5. Госпитализировать немедленно.

Основные опасности и осложнения:

— острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до

фибрилляция желудочков;

— рецидив ангинозной боли;

— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические

осложнения при введении стрептокиназы;

— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;

— разрыв миокарда, тампонада сердца.

Примечания.

Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при

осложнениях) показана катетеризация периферической вены.

Буторфанол следует назначать только при отсутствии возможности

использования традиционных наркотических анальгетиков.

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Диагностика

Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении

лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз,

гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких,

обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия иди перегрузка левого

предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе -

инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная

недостаточность.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать

с ТЭЛА, бронхиальной астмой.

Неотложная помощь

1. Общие мероприятия:

— оксигенотерапия (с пеногасителями);

— при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин — ЭИТ, а

менее 50 ударов в 1 мин — ЭКС;

— при обильном образовании пены — 2 мл 96% раствора этанола вводят в

трахею.

2. При нормальном артериальном давлении:

— выполнить п. 1;

— усадить больного с опущенными ногами;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4—0.5 мг под язык

повторно пли однократно под язык и внутривенно (до 10 мг в 100 мл

изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость

введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

—морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или общей дозы 10 мг,

диазепам до 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

— выполнить п. 1;

— усадить с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык;

— фуросемид (лазикс) 40—80 мг внутривенно;

— нитроглицерин внутривенно (п. 2), либо клонидин 0,1 мг внутривенно

струйно;

— внутривенно морфин до 10 мг (п. 2).

4. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.

ст.):

— выполнить п. 1;

— уложить, приподняв изголовье;

— допамин (допмин) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия

хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг(мин) до стабилизации

артериального давления на минимально возможном уровне;

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

— выполнить п. 1;

— уложить, приподняв изголовье;

— дофамин (допамин ) 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно

капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг(мин) до стабилизации

артериального давления на минимально возможном уровне;

— если повышение артериального давления сопровождается усилением отека

легких,— дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2),

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального

давления.

6. Госпитализировать после стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— молниеносная форма отека легких;

— обструкция дыхательных путей пеной;

— депрессия дыхания;

— тахиаритмия;

— асистолия;

— ангинозная боль;

— невозможность стабилизировать АД;

— нарастание отека легких при повышении АД.

Примечание

Под минимально возможным уровнем артериального давления следует

понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. в сочетании с

клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны показаны – эффективность допамина при этом

выше.

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной

недостаточности полезны ингибиторы АПФ.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК – это сочетание острой сосудистой и острой

левожелудочковой сердечной недостаточности.

Диагностика

Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками

нарушения кровоснабжения органов и тканей: систолическое артериальное

давление ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст., симптомы

ухудшения периферического кровообращения - бледно-цианотичная влажная кожа,

спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп;

уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после

надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с); снижение диуреза

(ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).

Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать кардиогенный шок

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18