Стандарты скорой медицинской помощи

от разрыва миокарда (требует хирургического лечения), ТЭЛА, гиповолемии,

напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.

Неотложная помощь

Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности

предыдущего — быстро переходить к следующему.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми

под углом 20° нижними конечностями (при застое в легких — см. стандарт

“Отек легких”);

— оксигенотерапия;

— при ангинозной боли — полноценное обезболивание;

— коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной

тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин — ЭИТ, при

острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в 1 мин -

ЭКС);

— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:

— 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (или декстран) внутривенно

капельно за 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания,

частоты сердечных сокращений, аускультативной картины легких и сердца (при

повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной

гиперволемии — повторить введение жидкости по тем же критериям).

3. Дофамин (допамин) 200 мг в 400 мл реополиглюкина (декстран) или 5%

раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5

мкг/(кг(мин) до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию

уровня артериального давления;

— нет эффекта — дополнительно норадреналин гидротартрат (норэпинефрин)

2-4 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышать скорость

инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного обеспечивающего

перфузию уровня артериального давления.

4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— невозможность стабилизировать артериальное давление;

— отек легких при повышении артериального давления или внутривенном

введении жидкости;

— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

— асистолия;

— рецидив ангинозной боли;

— острая почечная недостаточность.

Примечание

Под минимально возможным уровнем артериального давления следует

понимать систолическое давление 90 мм рт. ст.и выше в сочетании с

клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.

Назначение кортикостероидных гормонов уместно при гиповолемии или

артериальной гипотензии, возникшей вследствие передозировки

периферических вазодилататоров (нитроглицерина и др.).

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Диагностика

Острое повышение артериального давления с неврологической

симптоматикой: головная боль, “мушки” или пелена перед глазами, парестезии,

тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия,

диплопия.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза,

выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств

(клонидина, нифедипина, (- адреноблокаторов и др.), дифференцировать

гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных

кризов, кризов при феохромоцитоме, при тиреотоксикозе. По типам

гемодинамики гипертензивные кризы в 92% всех случаев протекают по

гиперкинетическому (повышение МО), в 8% по гипо-гиперкинетическому

(повышение ПС и МО) варианту. Но и при гипо-гиперкинетическом варианте

возникновение кризового состояния обязано приросту МО, а не ПС, которое

исходно (до криза) уже повышено.

Неотложная помощь

1. Нейровегетативная форма криза.

— нифедипин по 10 мг под язык внутрь каждые 30 мин., либо клофелин

(клонидин) 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч до эффекта, либо

сочетание этих препаратов

при отсутствии эффекта:

— клофелин (клонидин) 0,1 мг внутривенно медленно, либо пентамин

(азаметония бромид) до 50 мг внутривенно капельно или струйно дробно, либо

натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида

внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения от 0,1

мкг/(кг(мин) до достижения необходимого артериального давления;

— при недостаточном эффекте — фуросемид 40 мг внутривенно.

— при сохраняющемся эмоциональном напряжении дополнительно диазепам 5-

10мг внутрь, внутримышечно или внутривенно, либо дроперидол 2,5—5 мг

внутривенно медленно.

— при сохраняющейся тахикардии — анаприлин (пропранолол) 20—40 мг под

язык или внутрь.

2. Водно-солевая форма криза.

— фуросемид 40—80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык

каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл

6,25 мг под язык или внутрь, а затем но 25 мг каждые 30-60 мин до эффекта.

При недостаточном эффекте:

— фуросемид 20—40 мг внутривенно;

При выраженной неврологической симптоматике может быть эффективно

внутривенное введение 240 мг эуфиллина (аминофиллина).

3. При судорожной форме криза:

— диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог,

дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень

медленно;

— фуросемид 40—80 мг внутривенно медленно.

4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:

— быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного

препарата (клонидин 0,1 мг внутривенно, либо анаприлин (пропранолол) 20-40

мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык).

5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу

10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно,

увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта;

— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;

— оксигенотерапия.

6. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или

субарахноидальным кровоизлиянием:

. при резко выраженной артериальной гипертензии артериальное давление

снижать до уровня, превышающего привычный, при усилении

неврологической симптоматики - уменьшить скорость введения.

7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык и сразу

10 мг внутривенно капельно (п. 5);

— обязательно обезболивание — см. “Стенокардия”;

— при недостаточном эффекте — анаприлин (пропранолол) 20—40 мг под

язык.

8. При осложненном течении — мониторировать жизненно важные функции

(кардиомонитор, пульсоксиметр).

9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения

Легких гипертензивных кризов не бывает. Каждый гипертензивный криз

может закончиться любым из перечисленных осложнений и даже смертью:

— нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический

инсульт);

— отек легких (сердечная астма);

. приступ стенокардии;

. инфаркт миокарда;

. аритмии

Примечание

К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни,

относятся:

. судорожная форма гипертензивного криза;

. криз с угрозой развития инфаркта миокарда и стойким болевым

синдромом (текущий разрыв миокарда);

— криз, осложненный отеком легких;

— криз, осложненный геморрагическим инсультом;

— криз при феохромоцитоме.

При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни,

артериальное давление снижать в течение 20 — 30 мин до привычного или

несколько более высокого уровня, использовать внутривенный капельный путь

введения препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять (

нитроглицерин),.

При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни

артериальное давление снижать постепенно (за 1-2 ч) до привычного уровня.

Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует

с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.

При ухудшении течения артериальной гипертензии, не доходящем до криза,

артериальное давление снижать в течение нескольких часов, назначать

основные гипотензивные средства внутрь.

При назначении каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг.

При выраженном диурезе назначать препараты калия внутрь или

внутривенно.

При кризе, обусловленном феохромоцитомой, поднять головной конец

кровати на 45о; показаны блокаторы ? - адренорецепторов. Как

вспомогательный препарат — дроперидол 2,5 -5 мг внутривенно. Блокаторы (-

адренорецепторов применять только после введения блокаторов (-

адренорецепторов.

ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Острая гипертоническая энцефалопатия — это синдром, возникающий

вследствие быстрого резкого подъема артериального давления у пациентов с

артериальной гипертензией различного генеза. При этом могут возникать

мелкие множественные очаги геморрагий и ишемий и отек головного мозга.

Диагностика

Клиническая картина характеризуется прежде всего выраженной

общемозговой симптоматикой - быстро нарастающая головная боль давящего или

распирающего характера, тошнота, рвота, головокружение преимущественно

несистемного характера; ухудшение зрения, “мелькание мушек”, пелена перед

глазами. К ним присоединяются психомоторное возбуждение, оглушение,

сонливость, дезориентировка в месте и времени. При крайне высоких цифрах АД

может наблюдаться утрата сознания, общие судорожные припадки, нерезкие

оболочечные симптомы. Грубо выражены вегетососудистые нарушения: гиперемия

или бледность лица, гипергидроз, боли в области сердца, сердцебиение,

сухость во рту. Очаговые микросимптомы чаще отсутствуют. АД значительно

превышает привычные для пациента цифры и нередко достигает уровня

260...300/150...180ммрт.ст.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить от геморрагического инсульта (при наличии очаговой

симптоматики) и субарахноидального кровоизлияния (особенно при наличии

менингиального симптомокомплекса).

Неотложная помощь:

1. Снизить АД до уровня 150/100 мм рт. ст. Для этого использовать:

— клонидин (клофелин) 0,01% раствор — 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия

хлорида внутривенно или 1—2 таблетки сублингвально (при необходимости

введение препарата можно повторить).

2. Для уменьшения выраженности отека мозга и снижения внутричерепного

давления:

— дексаметазон 12—16 мг (или 90—120 мг преднизолона) в 10 мл 0,9%

раствора хлорида натрия внутривенно;

— лазикс (фуросемид) 20—40 мг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида

внутривенно;

3. Для купирования судорожных припадков и психомоторного возбуждения:

— диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2—4 мл + 10 мл 0,9% раствора

натрия хлорида внутривенно медленно или внутримышечно или рогипнол

(флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;

— при неэффективности — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% из

расчета 50—70 мг/кг массы тела на 5—10% глюкозе внутривенно медленно.

4. В случае повторной рвоты — церукал, реглан (метоклопрамид) 2,0 мл

внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;

витамин В6 (пиридоксин) 5% раствор — 2 мл внутривенно.

Опасности и осложнения:

— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

. аспирация рвотных масс.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Диагностика

Типичны внезапная одышка, сохраняющаяся при незначительной нагрузке,

артериальная гипотензия, тахикардия, боль в грудной клетке, акцент II тона

над легочной артерией, кашель. При тяжелой массивной ТЭЛА – молниеносной

форме – внезапное прекращение кровообращения (электромеханическая

диссоциация), резкий цианоз или бледность кожи верхней половины тела,

одышка, шок, набухшие шейные вены. Учитывать наличие факторов риска

тромбоэмболии: пожилой возраст, длительная иммобилизация, хирургическое

вмешательство, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная

аритмия, онкологические заболевания, флеботромбоз или тромбофлебит.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать с инфарктом миокарда, острой сердечной

недостаточностью (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок),

бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом.

Неотложная помощь

1. При прекращении кровообращения - СЛР (см. стандарт “Внезапная

смерть”).

2. При выраженной артериальной гипотензии:

— оксигенотерапия;

— катетеризация центральной или периферической вены;

— декстран (реополиглюкин) 400 мл внутривенно капельно;

— гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно;

— после внутривенного струйного введения 30 мг преднизолона —

стрептокиназа 250 000 МЕ внутривенно капельно за 30 мин, затем 1 250 000 МЕ

капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч.

Если тромболитическая терапия не проводилась — гепарин внутривенно

капельно (1 000 ЕД/ч);

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь.

3. При относительно стабильном состоянии и артериальном давлении:

— оксигенотерапия;

— катетеризация периферической вены;

— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;

— ацетилсалициловая кислота 0,125 г внутрь;

— при бронхоспазме — эуфиллин (аминофиллин) 240 мг внутривенно.

4. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор,

пульсоксиметр).

5. Госпитализация больного.

Основные опасности и осложнения:

— электромеханическая диссоциация;

— невозможность стабилизировать артериальное давление;

. нарастающая дыхательная недостаточность;

. артериальная гипотензия,

. геморрагические осложнения после введения стрептокиназы,

аллергические реакции вплоть до анафилактического шока.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ

ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ

Для постановки диагноза перелома необходимо учитывать:

1. Обстоятельства травмы (травмогенез).

2. Абсолютные (прямые) признаки переломов:

— костная деформация;

— костная крепитация;

— патологическая подвижность;

— укорочение конечности.

3. Относительные (косвенные) признаки переломов:

— боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности

при пальпации);

— наличие припухлости (гематомы);

. нарушение (отсутствие) функции конечности.

Наличие даже одного абсолютного признака даст основание ставить диагноз

перелома.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Перелом головки плечевой кости

Травмогенез

Падение с опорой на вытянутую руку, на локоть, на область плечевого

сустава.

Диагностика

Локализованная боль, кровоизлияние, отек, болезненность при

бимануальной пальпации плеча. Можно ощутить крепитацию отломков. Диагноз

устанавливают с учетом механизма травмы, возраста больных, характерных

признаков. Дифференцировать следует от вывихов плеча, ушибов плечевого

сустава.

Неотложная помощь

— обезболивание — 2 мл 50% раствора анальгина (метамизола натрия )

внутримышечно, 100 мг орувеля (кетопрофена) внутримышечно, внутривенно или

1 мл 2% промедола (тримеперидин) подкожно;

— применение косыночной повязки или повязки Дезо, шины Крамера;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Перелом диафиза плеча

Травмогенез

Падение с опорой на локоть, резкое выкручивание плеча, прямой удар по

плечу.

Диагностика

Совпадение локализованной боли и локализованной болезненности дает

представление об уровне перелома. Может определяться костная деформация,

крепитация, патологическая подвижность, возможно укорочение конечности.

Больной не может самостоятельно “оторвать” ладонь от горизонтальной

плоскости (не исследовать конечность на весу!).

Устанавливая диагноз, необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии

и функцию кисти (возможно повреждение нервных стволов и магистральных

артерий).

Неотложная помощь

— обезболивание (см. “Перелом головки плечевой ксоти”);

— иммобилизация перелома транспортными шинами (ЦИТО, Крамера). Шину

накладывают от здоровой лопатки до основания пальцев. Перед шинированием

руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе.

. транспортировка в травматологическое отделение.

Вывих плеча

Травмогенез

Наблюдается при падении на вытянутую руку и отведенную кзади руку.

Диагностика

Рука находится в положении отведения в сторону. Попытка приведения руки

к груди вызывает резкую боль. Наличие пружинящего ощущения при попытках

приведения конечности.

Внимание: не превратите при резком движении плеча вывих в перелом-

вывих.

Поврежденное плечо удлинено по сравнению со здоровым. На месте головки

плеча определяется западение, головка может пальпироваться в подмышечной

впадине или (реже) спереди под клювовидным отростком. Вывих плеча

необходимо дифференцировать от перелома шейки плеча, при котором нет

удлинения плеча, рука приведена к туловищу и отведение вызывает резкую

боль, нет пружинящего сопротивления во время приведения плеча. При осмотре

пострадавшего необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию

тыльного разгибания кисти (возможно повреждение подкрыльцовой артерии,

нервного плечевого сплетения).

Дифференциальный диагноз — от переломов плеча.

Неотложная помощь

— обезболивание (см. “Перелом головки плечевой кости”);

— не нужно пытаться насильственно опустить руку;

— косыночная повязка, обязательно в подмышечную область подложить

валик, который подвязывается за здоровое надплечье;

— вправление вывиха производится только специалистом травматологом;

— госпитализация в травматологическое отделение.

Перелом ключицы

Травмогенез

Падение на вытянутую руку (или при нагрузке на вытянутую руку),

плечевой сустав. В редких случаях происходит повреждение плечевого

сплетения.

Диагностика

Деформация ключицы, патологическая подвижность, припухлость, крепитация

отломков. Центральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху,

периферический — опускается книзу. Припухлость, болезненность, гематома.

Перелому ключицы без смещения также соответствуют такие клинические

признаки, как крепитация, припухлость, болезненность, потеря функции.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— иммобилизация конечности (повязка Дезо, кольца Фельбе);

— транспортировка в травматологическое отделение сидя.

Закрытые повреждения локтевого сустава

Диагностика

Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим признакам

можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого

отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости,

венечного отростка) диагностируют предположительно.

Основные клинические данные; гематома, отек, крепитация отломков, боль

при движении и пальпации. Резкое ограничение функции, иногда ее блокада.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— иммобилизация шиной Крамера или косыночной повязкой;

— холод на область перелома;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Переломы костей предплечья

Травмогенез

Чаще всего наступают вследствие прямого удара по предплечью, при

автомобильных авариях.

Диагностика

При переломах обеих костей предплечья отмечаются деформация предплечья,

патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При переломе одной

кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно определить место

наибольшей болезненности, возможно смещение отломков. Всегда отмечается

боль в области перелома, усиливающаяся при нагрузке по оси.

Неотложная помощь:

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18