Стандарты скорой медицинской помощи

Диагностика

Повышение АД, снижение объема мочи (суточного, почасового), отеки,

патологическая прибавка массы тела (более 400 г в неделю), протеинурия по

данным анализов мочи, выполненных в женской консультации. Появление

головной боли, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области

свидетельствуют о крайней тяжести состояния, возможности скорого развития

судорожного приступа. Приступ эклампсии продолжается 11/2 мин и

характеризуется последовательной сменой следующих периодов:

— предсудорожный период: фибриллярные подергивания мышц, шеи, верхних

конечностей; веки закрываются, глаза “закатываются”— видны только белки

глаз, сознание теряется; продолжительность 30 с;

— период тонических судорог заключается в судорожном статусе,

напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова

запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается, пульс едва

ощутим, общий цианоз; продолжительность 30—40 с;

— период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп

мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30—40 с)

ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание,

тахипноэ, из полости рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет

прикусывания языка, слизистых оболочек губ во время приступа;

— период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда

восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное

состояние или в следующий судорожный приступ.

Неотложная помощь:

— назначение седативных средств (диазепам и др. 10—20 мг

внутривенно),25% раствор магния сульфата — 20—25 мл внутримышечно (10-15 мл

из этого объема можно ввести внутривенно), масочный наркоз закисью азота с

кислородом в соотношении 1:1;

— при высокой артериальной гипертензии (160... 180 и 100... 120 мм рт.

ст.) внутривенно вводят клофелин (клонидин) 0,01% раствор — 1 мл в 5%

растворе глюкозы (150-200 мл) или нитроглицерин (таблетки, аэрозоль) 0,4-

0,5 мг под язык (см. также стандарт “Гипертензивные кризы);

— внутривенное введение любых изотонических растворов (5% глюкоза,

изотонический раствор натрия хлорида и др.) продолжают в процессе

транспортировки беременной;

— во время приступа эклампсии вводят роторасширитель (ложку, обернутую

марлей, ватой); по окончании приступа дают масочный наркоз закисью азота с

кислородом в отношении 1:1 или 1:2;

. срочная транспортировка в стационар после указанной медикаментозной

подготовки и под масочным наркозом;

. избегать попадания яркого света в глаза.

РАЗРЫВ МАТКИ

Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев

беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный

разрыв).

Диагностика

Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы). Боли в животе

локальные или неясной локализации (различные). Возможное появление

симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двукратная рвота. Пальпация

живота резко болезненна. При рождении плода в брюшную полость легко

определяются его части (непосредственно под брюшной стенкой). Сердцебиение

плода не выслушивается. Нарастающие симптомы внутрибрюшного кровотечения:

снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др. Сочетание болевого

и травматического компонентов с кровопотерей быстро приводит к картине

тяжелого шока. Диагнозу помогают указания на перенесенные операции на матке

(кесарево сечение, консервативная миомэктомия, зашивание перфорационного

отверстия, полученного при осложненном аборте и др.).

Неотложная помощь:

— внутривенное введение любых плазмозамещающих растворов (см. выше) с

добавлением аскорбиновой кислоты (5% раствора до 5 мл. гидрокортизона (300-

500 мг);

— при тяжелом состоянии и неясном диагнозе анальгетики не используют;

— при тяжелом шоке, выраженном болевом синдроме для защиты организма на

период транспортировки вводят внутривенно 1 мл 0,005% раствора фентанила,

1—2 мл 2% раствора промедола (тримеперидина) и др.;

— в процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с

кислородом в отношении 1:2 или 1:1;

. срочная госпитализация в ближайший стационар.

РОДЫ

Процесс изгнания плода и последа из матки. Срочными считают роды,

происходящие в сроки 37—42 недели от первого дня последней менструации;

преждевременными — роды, наступившие ранее 37 полных недель до 28 недель;

запоздалыми — роды, начавшиеся после 42 недель от первого дня после

менструации.

В родах выделяют период раскрытия шейки матки, определяется появлением

регулярных сокращений матки (схваток). Продолжительность периода у перво- и

повторнородящих составляет 12—14 и 6—8 ч.

Второй период родов — период изгнания — заключается в рождении плода,

который под действием потуг совершает поступательное и вращательное

движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание

(рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища.

Продолжительность от 10—15 мин до 1 ч.

Третий период родов — последовый — заключается в рождении плаценты и

оболочек (последа), сопровождается кровотечением из сосудов плацентарной

площадки. Продолжительность периода 10—15 мин, не более 30 мин.

Физиологическая кровопотеря в родах 250—300 мл.

Неотложная помощь

В первом периоде родов:

— устанавливают периодичность и продолжительность схваток, излитие вод

(по подтеканию вод из половых путей);

. госпитализируют в акушерский стационар.

В периоде изгнания:

— роженице придают удобную позу — на спине с приподнятой верхней частью

туловища, согнутыми в коленях и широко разведенными ногами; под тазовый

конец подкладывают свернутое одеяло, валик, приподнимая его;

— наружные половые органы роженицы обрабатывают 0,02% раствором калия

перманганата или йодонатом (1% раствор по свободному йоду), или гебитаном

(0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата), или спиртовой настойкой

йода (3—5% раствор);

— руки врача обрабатывают гебитаном (хлоргексидином), спиртом или

йодом;

— после прорезывания головки (головка врезывается в половую щель и не

исчезает после окончания потуги) приступают к акушерскому пособию: ладонь

правой руки с разведенными I и II пальцами

укладывают на промежность, левой рукой осторожно снимают с головки

мягкие ткани вульварного кольца;

— после рождения головки роженице предлагают потужиться, что

способствует повороту плечиков, выведение которых проводят аккуратно,

избегая сдавления головки плода.

В третьем последовом периоде:

— наблюдают за состоянием роженицы и объемом кровопотери, для учета

которой под тазовый конец подставляют судно, почкообразный тазик и др.;

— опорожняют мочевой пузырь (просят женщину помочиться или выпускают

мочу катетером);

— определяют период отделения плаценты от стенки матки по следующему

признаку: надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони

приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки

матки. Если же произошла отслойка — пуповина не втягивается.

Недопустимы попытки ускорить отделение последа наружным массажем матки,

подтягиванием за пуповину и др. (риск выворота матки).

Убедившись, что процесс отслойки плаценты завершен, помогают рождению

последа следующим приемом:

— матку приводят в срединное положение;

— дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли на ее

заднюю поверхность, а I (большой) палец — на переднюю стенку и производят

легкий массаж, вызывая схватку. Другой рукой потягивают за пуповину.

В раннем послеродовом периоде:

— производят туалет наружных половых органов и их осмотр;

— необходим осмотр шейки матки в зеркалах и при наличии разрывов —

зашивание разрывов шейки, влагалища, промежности — для этой цели показана

госпитализация;

— госпитализацию в акушерский стационар осуществляют на носилках;

— послед осматривают на его целостность, раскладывая на большой гладкой

плоскости (подносе) и проверяя целостность каждой дольки: кровоточащие

вмятины свидетельствуют об отрыве части плаценты, что требует ручного

удаления;

— при госпитализации вместе с родильницей в акушерский стационар должен

быть обязательно доставлен послед;

— если последовый (ранний послеродовой) периоды сопровождаются

кровотечением, то все усилия направляют на срочную доставку родильницы в

стационар, действуя согласно правилам, изложенным в разделе “Кровотечение в

послеродовом периоде”.

Первичный туалет новорожденного:

— ребенка принимают по возможности на стерильное белье (салфетки,

простыни), укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения

пуповины;

— проводят профилактику офтальмобленореи: глазки протирают разными

стерильными тампончиками, на вывернутую конъюнктиву верхнего века

закапывают 2—3 капли 30% раствора сульфацила натрия. Девочкам 2—3 капли

того же раствора наносят на область вульвы;

— пуповину захватывают двумя зажимами, первый из них накладывают на

расстоянии 8—10 см от пупочного кольца, второй — на расстоянии 15—20 см;

вместо зажимов можно использовать лигатуры; между зажимами (лигатурами)

пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения

95% раствором этанола;

— новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло укутывают и

доставляют в родильный дом вместе с матерью.

ТРАВМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Насильственное нарушение целостности наружных и внутренних половых

органов может быть химическим, механическим, огнестрельным. Оно чаще

связано с введением во влагалище инородных тел, повреждением острыми и

тупыми предметами, с родоразрешающими операциями, абортом, половым актом.

Диагностика

Кровотечение. Формирование гематомы в области наружных половых органов.

Обильное кровотечение при повреждении области клитора. Травма от острых,

колющих предметов обычно представляет собой рваные раны с обширной площадью

повреждения с большой глубиной, с возможным повреждением сводов влагалища,

мочевого пузыря, кишки, внутренним кровотечением.

В зависимости от тяжести повреждения состояние может быть от

удовлетворительного до коллаптоидного. Характер повреждения уточняют при

сборе анамнеза.

Неотложная помощь:

— при обильном кровотечении из раневых участков в области наружных

половых органов накладывают давящую повязку;

— при гиповолемии, связанной с кровотечением — инфузионная терапия (см.

выше);

— при болевом синдроме — наркотические и ненаркотические анальгетики;

— срочная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение

больницы.

НЕОТЛОЖНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ИНСУЛЬТ

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — это

быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга,

длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза

заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов,

артериальной гипертензии, их сочетания или в результате разрыва аневризм

сосудов головного мозга.

Диагностика

Клиническая картина зависит:

— от характера процесса (ишемия или геморрагия),

— локализации (полушария, ствол, мозжечок),

— темпов развития процесса (внезапная, постепенная).

Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов

поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и

поражения черепных нервов — лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и

общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль,

головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания).

ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым

кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — состояние, при

котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период до 24

ч. Обычно диагноз ставится ретроспективно.

Субарахноидалъные кровоизлияния развиваются в результате разрыва

аневризм и реже на фоне артериальной гипертензии. Характерно внезапное

возникновение резкой головной боли, вслед за ней — тошноты, рвоты,

двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном

субарахноидальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение

сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество головного мозга;

характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение

сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения

функции конечностей или бульбарных нарушений. Развивается обычно днем, во

время бодрствования.

Ишемический инсульт — заболевание, приводящее к уменьшению или

прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга.

Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием

очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну.

Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при

нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна.

На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта

(ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние) и его

локализации.

Дифференциальную диагностику следует проводить от черепно-мозговой

травмы (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже — от

менингоэнцефалита (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).

Неотложная помощь:

— базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию

жизненно важных функций — восстановление проходимости верхних

дыхательных путей, при необходимости — интубация трахеи, искусственная

вентиляция легких, нормализация гемодинамики и сердечной деятельности,

а также раннее применение нейропротекторов.

— при артериальном давлении значительно выше обычных величин - снижение

его до показателей, несколько превышающих привычное для данного

больного. Для этого использовать 0,5-1 мл 0,01% раствора клофелина

(клонидина) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или

внутримышечно или 1—2 таблетки сублингвально (при необходимости

введение препарата можно повторить);

— для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения —

диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2—4 мл внутривенно в 10 мл 0,9%

раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол

(флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;

— при неэффективности — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор

из расчета 70 мг/кг массы тела на 5—10% растворе глюкозы внутривенно

медленно;

— в случае повторной рвоты — церукал, реглан (метоклопрамид) 2 мл

внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или

внутримышечно;

— дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;

— при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина (метамизола натрия)

либо 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно;

— трамал (трамадол) — 2 мл.

Тактика

К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен

вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады.

Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое)

отделение.

При отказе от госпитализации — вызов невролога поликлиники и, в случае

необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3—4 ч.

Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по

шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания; нестабильной

гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.

Опасности и осложнения:

— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

— аспирация рвотных масс;

— невозможность нормализовать артериальное давление;

— отек головного мозга;

— прорыв крови в желудочки головного мозга.

Примечание

1.. Аминазин (хлорпромазин) должен быть исключен из средств,

назначаемых при любой форме инсульта. Этот препарат резко угнетает функции

стволовых структур мозга и отчетливо ухудшает состояние больных, особенно

пожилого и старческого возраста.

2. Магния сульфат не применяется при судорожном синдроме и для снижения

артериального давления.

3. Эуфиллин (аминофиллин) показан только в первые часы

легкопротекающего инсульта.

4. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол,

реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость

назначения дегидратирующих средств может определяться только в стационаре

по результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в

сыворотке крови.

5. При отсутствии специализированной неврологической бригады показана

госпитализация в неврологическое отделение.

6. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с

незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может

быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная)

бригада в первые сутки заболевания.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Диагностика

Генерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличием

тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой

сознания, пеной у рта, нередко — прикусом языка, непроизвольным

мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко

выраженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По окончании

припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены,

без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная.

Парциальные припадки могут быть простыми (без нарушения сознания) и

сложными (с нарушением сознания).

Различают простые парциальные припадки с двигательной, чувствительной,

вегетативной и психической симптоматикой .

Простые парциальные моторные припадки проявляются клоническими или

тоническими судорогами в определенных группах мышц .

Простые парциальные соматосенсорные припадки характеризуются

чувствительными, зрительными, слуховыми, вкусовыми ощущениями,

неопределенными ощущениями из внутренних органов.

Парциальные простые припадки с нарушением психических функций

проявляются различной патологией мышления (приступы непроизвольных мыслей и

представлений, наплыв навязчивых мыслей), речи, памяти (насильственные

воспоминания), аффективными расстройствами (немотивированные приступы

страха, злобы, реже - смеха и блаженства). Сюда же относятся припадки в

виде иллюзий восприятия, когда представляется, что форма или размер объекта

нарушается, а также галлюцинаторные припадки, характеризующиеся более

сложными нарушениями восприятия: (яркие зрительные сцены, сложные мелодии )

и приступы по типу дереализации или деперсонализации, когда видимое,

слышимое, переживаемое больным, кажется ему ранее видимым, слышимым,

переживаемым, или, наоборот, ситуации и явления многократно встречаемые,

переживаемые больным, кажутся ему совершенно незнакомыми.

Парциальные сложные припадки характеризуются различными клиническими

признаками простых парциальных припадков, сочетающихся с нарушением

сознания. Они могут протекать только с нарушением сознания, но чаще

встречаются парциальные сложные припадки с разнообразными моторными

нарушениями в сочетании с сумеречными расстройствами сознания различной

глубины. Это могут быть припадки с простейшими элементами движения

(двигательные автоматизмы), речевые припадки в форме произнесения отдельных

звуков, выкриков, отрывков фраз (речевые автоматизмы), мимические припадки

в форме движений мимических мышц, соответсвующих состояниям страха, ужаса

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18