Стандарты скорой медицинской помощи

“белого пятна”. АД — 90—100 мм рт. ст. ЧСС — до 100 в 1 мин. Учащенное

дыхание. Величина кровопотери — 15—25% ОЦК (750-1250 мл).

Шок II степени

Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мраморный рисунок. Холодные

конечности. Снижение диуреза. АД 70—80 мм рт. ст., ЧСС — до 120 в 1 мин.

Величина кровопотери — 25—35% ОЦК (125-1750 мл).

Шок III степени

Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная, с

землистым оттенком кожа. Заостренные черты лица. Анурия. АД — 60 мм рт. ст.

и ниже. Диастолическое АД — не определяется, ЧСС — 130-140 в 1 мин.

Величина кровопотери — до 50% ОЦК (2500 мл).

Величину кровопотери определяют также по индексу Альговера (см.

стандарт “Кровопотеря”) или характеру травмы.

При закрытых переломах кровопотеря составляет:

— лодыжки — 300 мл;

— плеча и голени — до 500 мл;

— бедра — до 2 л;

— костей таза — до 3 л.

Неотложная помощь:

— временная остановка кровотечения (см. стандарт “Раны”);

— обезболивание.

1 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл),

димедрола (дифенгидрамина) (1% раствор — 2 мл), седуксена (диазепама) (0,5%

раствор — 2 мл), затем медленно кетамин в дозе 1—2 мл/кг (при тяжелой

черепно-мозговой травме кетамин не вводить).

2 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл),

седуксена (диазепама) (0,5% раствор — 2—3 мл) и трамала (трамадола) (2-3

мл/кг) или фентанила (0,005% раствор — 2 мл).

Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транспортная

иммобилизация.

— восполнение кровопотери; при неопределяемом уровне АД скорость

инфузии должна составлять 200—500 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5—7

мин обеспечить определяемый уровень АД; состав и количество вводимых

плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени

предстоящей госпитализации.

При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной

терапии — безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным

извещением врачей приемного и реанимационного отделений.

Нормализация дыхания:

— при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка;

— при напряженном пневмотораксе — дренирование плевральной полости;

. при нарушении проходимости дыхательных путей — восстановление

проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при

повреждении шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация

трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального

дерева.

Показания к искусственной вентиляции легких:

— апноэ;

— остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;

— острая декомпенсированная дыхательная недостаточность.

Солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг массы тела (другие

глюкокортикоиды в соответствующих дозах).

При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить

экстренную инфузионную терапию — допамин в 400 мл 5% раствора глюкозы или

любого другого раствора со скоростью 8-10 капель в 1 мин внутривенно.

Примечание

Последовательность мероприятий может меняться в зависимости от

преобладания тех или иных нарушений.

Программа инфузионной терапии пострадавших с тяжелой травмой и шоком

в зависимости от объема кровопотери

и времени транспортировки

|Время |Кровопотеря (мл) |

|транс-| |

|порт-к| |

|и | |

|(мин.)| |

| | | | |

| |до 1000 |1000-2000 |Свыше 2000 |

| | |АД | |

| | |мл; |(декстран) 400 мл; |

| |мл; |мл; |реополиглюкин |

| | |мл; |1000 мл |

| |400-800 мл; |мл; |реополиглюкин |

| |мл; |мл; |р-ры: до 2000 мл |

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и несоответствию сниженного

объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что

сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей.

Диагностика

Наличие травматических повреждений, наружного кровотечения или данных о

возможном внутреннем кровотечении. Бледная влажная мраморная кожа, снижение

артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фазе централизации

кровообращения, распространенном периферическом сосудистом спазме. При

продолжающемся кровотечении эта фаза сменяется децентрализацией —

периферической вазодилатацией, для которой характерны цианоз, выраженная

тахикардия, резкое снижение артериального давления, тахипноэ, элементы

расстройства сознания. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного

тракта — рвота с примесью крови, мелена. Приблизительная величина

кровопотери определяется по “шоковому” индексу Альговера, равному частному

от деления частоты пульса на величину систолического артериального

давления. При потере 20—30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0; при

потере более 30% — 1,5 и при потере более 50% — 2,0.

Неотложная помощь

Основные действия:

— остановка наружного кровотечения;

— возмещение ОЦК;

— медикаментозная терапия;

— кислородотерапия.

Остановка кровотечения осуществляется любыми доступными методами (жгут

по показаниям, давящая повязка, тампонада раны, зажим на кровоточащий сосуд

и т. д.).

Возмещение ОЦК:

— пункция или катетеризация от одной до трех периферических вен при

условии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или

подключичной и бедренной вен в условиях работы бригады интенсивной терапии;

— внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов

(полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, при продолжающемся кровотечении

реополиглюкин не вводить — он может усилить кровотечение;

— при отсутствии среднемолекулярных декстранов — струйное внутривенное

вливание гемодеза, желатиноля (не более 1500 мл) или полиионных

кристаллоидных растворов; объем инфузии при этом должен превышать объем

кровопотери в 3-4 раза.

Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении — 250-500

мл/мин. В первые 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно

определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы

поддерживать уровень артериального давления 80...90 мм рт. ст. При

продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. ст.

поднимать нельзя.

Медикаментозная терапия:

— глюкокортикоидные гормоны — солу-медрол (метилпреднизолон) до 30

мг/кг;

— кальция хлорид 10% раствор 5—10 мл внутривенно 1 раз;

— вазопрессоры только в фазе децентрализации кровообращения — 1—2 мл на

400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно;

— натрия гидрокарбонат 4—5% раствор 2—3 мл/кг массы тела

больного.

Оксигенотерапия:

— в первые 15—20 мин — 100% кислород через маску наркозного аппарата

или ингалятора, в последующем — кислородно-воздушная смесь с содержанием

40% кислорода.

Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. При

терминальном состоянии — сердечно-легочная реанимация.

НЕОТЛОЖНЫЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

АБОРТ

Прерывание беременности сроком до 21 недель, может быть спонтанным

(самопроизвольный аборт) и индуцированным (артифициальный, криминальный

аборт).

Диагностика

Угрожающий и начинающийся аборт — кровянистые выделения из половых

путей, боли ноющего и схваткообразного характера в низу живота.

Аборт “в ходу”, или неполный аборт, — это кровянистые выделения,

симптомы нарастающей анемии:

— слабость,

— бледность кожи,

— тахикардия,

— головокружение.

Неотложная помощь:

— в случае обильного кровоотделения — инфузионная терапия (см. стандарт

“Острая кропопотеря”);

— при развитии септического шока — см. стандарт “Инфекционно-

токсический шок”;

— госпитализация в гинекологическое отделение.

Назначение утеротонических средств на стадиях неполного аборта

не показано, ибо может усилить кровотечение.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткань и

кровотечением в брюшную полость.

Диагностика

Проявляется болевым синдромом, развивающимся чаще в середине

менструального цикла. Боли тупого, тянущего характера проявляются со

стороны пораженного яичника. При значительном сопутствующем кровотечении в

брюшную полость наблюдаются признаки строй кровопотери: головокружение,

слабость, тахикардия, артериальная гипотензия и др. Передняя брюшная стенка

напряжена, притупление в отлогих частях живота.

Неотложная помощь:

— внутривенное введение кровезамещающих растворов;

— госпитализация в гинекологическое отделение.

БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ (ВНЕМАТОЧНААЯ0

Развивается вне физиологического плодовместилища: в маточной трубе, в

брюшной полости и др.

Диагностика

Боли схваткообразного характера в низу живота, больше выражены с

пораженной стороны; признаки внутрибрюшного кровотечения и прогрессирующей

анемизации вплоть до шока; напряжение передней брюшной стенки,

положительные симптомы раздражения брюшины.

Неотложная помощь:

— внутривенное введение кровезамещающих растворов;

— срочная госпитализация в гинекологическое отделение.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА

Осложнение родов, заключающееся в рождении во влагалище и из половых

путей петель пуповины, ручек, ножек плода. Возникает после излития

околоплодных вод.

Диагностика

Наличие мелких частей плода, петель пуповины во влагалище или вне

половых путей при излитии вод и начинающихся родах, о чем свидетельствуют

схватки разной интенсивности.

Неотложная помощь:

— срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Развивается после рождения последа (раннее) или в различные дни

послеродового периода (позднее).

Диагностика

После рождения плода и последа матка дряблая, мягкая, из половых путей

кровоотделение разной интенсивности вплоть до обильного. При увеличении

объема кровопотери у родильницы развиваются симптомы геморрагического шока:

бледность кожи, головокружение, тахикардия, резкое снижение АД и др.

Транспортировка, перекладывание пациентки на носилки — резко ухудшает

состояние.

Неотложная помощь:

— внутривенное введение любых кровезамещающих растворов, исключая

препараты декстрана, как ухудшающие гемостаз, вводят солевые растворы;

— внутривенное введение окситоцина 5—10 ЕД в 5% растворе глюкозы,

изотонического раствора натрия хлорида (250-500 мл);

— внутривенное (внутримышечное) введение 1 мл метилэргометрина,

аскорбиновой кислоты (5% раствор 1—2 мл);

— при низком АД внутривенное введение 60 мг преднизолона (200—300 мг

гидрокортизона);

— наружный массаж матки (возможность кровотечения!);

— холод (пузырь со льдом) на низ живота;

— срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар — о доставке

больной с кровотечением предупреждают персонал родильного дома.

КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ)

Возникает при патологическом процессе в матке у женщин разных

возрастных групп.

Диагностика

Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпадающее

(редко) со сроком менструации, разное по объему и продолжительности, вплоть

до обильного, требующего срочного хирургического вмешательства.

Сопутствующие признаки острой (хронической) анемии.

Неотложная помощь:

— зависит от клинической картины.

При небольшом кровоотделении, удовлетворительном общем состоянии,

отсутствии подозрения на эктопическую беременность:

— рекомендовано посещение гинеколога.

При обильном кровоотделении — лед на низ живота;

— подкожно, внутривенно — утеротонические средства (окситоцин),

аскорбиновая кислота (5% раствор 1 мл);

— транспортировка в гинекологическое отделение больницы.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ (ТАЗОВЫЙ ПЕРИТОНИТ)

Форма местного перитонита, возникающего при распространении инфекции из

матки, придатков на брюшину.

Диагностика

Ознобы, лихорадка, тахикардия, интенсивные боли в низу живота с

иррадиацией в крестец, прямую кишку, в бедро или к лону. Тошнота,

возможна рвота. Стул и газы задержаны. Локальное напряжение мышц брюшной

стенки и локальные симптомы раздражения брюшины.

Неотложная помощь:

— инфузии гемодеза, кровезамещающих растворов;

— внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5% раствор — 5 мл

— срочная госпитализация в гинекологическое отделение транспортировка

(на носилках).

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТОМЫ ЯИЧНИКА

Острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению питания

новообразования и развитию симптомов острого живота.

Диагностика

Постепенно нарастающие боли в низу живота со стороны опухоли. Возможно

напряжение брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины.

Тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, газов. Температура тела вначале

субфебрильная, при продолжающемся процессе — повышается. Кожа бледная с

сероватым или цианотичным оттенком. Тахикардия.

Неотложная помощь:

. срочная госпитализация в гинекологическое отделение.

ПЕРФОРАЦИЯ ГНОЙНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Осложнение гнойного воспаления маточных труб (пиосальпинкс), яичников

(нагноение кистомы яичника, пиовар), маточных труб, яичников и связочного

аппарата (тубовариальный абсцесс).

Диагностика

Боли в низу живота постоянного характера преимущественно со стороны

поражения. Ознобы, высокая лихорадка. Ухудшение общего состояния, слабость.

Живот умеренно вздут, болезнен, особенно при пальпации в области поражения.

Язык обложен белым налетом. Возможны тошнота, отрыжка, рвота, задержка

стула и газов. Из половых путей возможно гнойное, сукровичное отделяемое с

запахом.

Неотложная помощь:

— инфузионная терапия с применением растворов гемодеза;

— введение аскорбиновой кислоты (5% раствор — 2-3 мл),— срочная

госпитализация в гинекологическое отделение (на носилках).

ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ, ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона

прорастают в губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное

прикрепление) или врастают в миометрий (приращение).

Диагностика

Нарушение процесса отделения последа, сопровождающееся значительным,

вплоть до смертельного, кровотечением.

Неотложная помощь:

— при отсутствии признаков отделения последа и отсутствии значительного

кровотечения, в случае домашних родов, показана срочная доставка роженицы в

ближайший акушерский стационар (транспортировк обязательно осуществлять на

носилках);

— при тенденции к усилению кровотечения и нарастании признаков

гиповолемии (тахикардия, снижение АД, бледность кожи и др.) приступают к

внутривенной инфузии полиионных или коллоидных растворов; транспортировку

проводят под прикрытием внутривенных инфузии растворов;

— при возникновении обильного кровотечения и невозможности срочной

доставки роженицы в акушерский стационар; операцию ручного отделения

последа выполняют на месте; следует отметить чрезвычайную серьезность этого

вмешательства, необходимость определенного навыка и асептических условий;

операцию проводят под наркозом сомбревином (пропанидид) (10 мл 5% раствора)

или кетамином (150 мг) или другим внутривенным анестетиком.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Прикрепление плаценты в области нижнего отдела матки с частичным

(неполное предлежание) или сплошным (полное предлежание) перекрытием

области внутреннего зева шейки матки.

Диагностика

Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до

сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная

анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким

стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).

Неотложная помощь:

— госпитализация в акушерский стационар;

— при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным

введением плазмозамещающих (желатиноль, лактасол и др.) растворов.

Не показано введение растворов декстрана (полиглюкин, реополиглюкин),

как ухудшающих гемостаз!

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Отделение плаценты ранее третьего периода родов, т. е. во время

беременности, в I и II периодах родов.

Диагностика

Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным, но

при отслойке плаценты на фоне преклампсии может оставаться на нормальных и

даже повышенных цифрах. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за

напряжения матки части плода определяются с трудом (не определяются).

Сердцебиение плода обычно не выслушивается, но может быть тахикардия (160

уд/мин) или брадикардия (меньше 120 уд/мин). В отдельных случаях наружного

кровотечения может не быть, но чаще из половых путей умеренное или обильное

кровоотделение.

Неотложная помощь:

— внутривенное введение плазмозамещающих растворов;

— внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5% раствор (3—5 мл); при

низком АД — преднизолона (30-60 мг) или гидрокортизона (250-500 мг);

— срочная транспортировка на носилках в ближайшее акушерское отделение;

— при выраженном болевом синдроме в машине скорой помощи целесообразно

применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ

Тяжелое осложнение беременности, проявляющееся полиорганной

недостаточностью: печеночной, почечной, легочной, маточно-плацентарной и

церебральной с развитием судорожных приступов (эклампсия).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18

МЕНЮ

Стандарты скорой медицинской помощи

ИНТЕРЕСНОЕ