Стандарты скорой медицинской помощи

Другие осложнения

— внезапная остановка кровообращения, сердечно-сосудистый коллапс;

— болевой синдром;

— сепсис;

— спонтанный пневмоторакс;

— агрессивное и суицидальное поведение.

Примечания

1. Бупренорфин не назначать до появления выраженных признаков

героинового абстинентного синдрома.

2. Буторфанол и налбуфин способны обострить клинические проявления

героинового абстинетпного синдрома.

3. Седативные и антипсихотические нейролептики резко обостряют

акатизию.

4. Токсичные добавки, применяемые для усиления действия героина (или

для обмана), такие как амфетамины, депримирующие средства, антигистаминные

препараты, хинин, тальк, мел, стрихнин, осложняют течение героинового

абстинентного синдрома и вызывают течение его.

ПРОЧИЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ

Ожоги

Ожоги возникают в результате повреждения покровных тканей высокой

температурой, электрическим током, агрессивными химическими веществами и

ионизирующей иррадиацией.

Диагностика

При диагностике ожогов различают 4 степени:

1 степень — покраснение и отек кожи.

2 степень — отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей

ярко-розовое, очень болезненное.

3 степень “а”— повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий

светло-коричневый или белесый струп. Возможно образование пузырей с бледно-

розовым дном. Отмечается снижение болевой чувствительности.

3 степень “б”— гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей

клетчаткой). Ожоги представлены плотными струпами, через который

просвечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность

отсутствует.

4 степень — гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной

фасции.

Площадь ожога определяют по правилу “девяток” или “ладони”. Поверхность

тела может быть разделена на части, площадь которых равна или кратна 9%:

— голова, шея - 9%;

— верхняя конечность — 9%;

— нижняя конечность — 18% (9%х2);

— задняя поверхность туловища — 18% (9%х2);

— передняя поверхность туловища - 18% (9%х2);

— промежность — 1%;

Площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности тела.

Госпитализации подлежат пострадавшие с:

— ожогами 2 степени на площади более 10%:

— ожогами 3“а” степени на площади более 3-5%;

— ожогами 3“б"—4 степени;

— ожогами лица, кистей, стой, промежности;

— электротравмой и электроожогами;

Неотложная помощь

При термических ожогах необходимо:

— возможно быстрее прекратить действие высокотемпературного агента;

— охладить обожженную поверхность водой (20... 25 С) в течение 10 мин;

— при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии!);

— наложить асептическую повязку (при обширных ожогах – использовать

стерильную простыню);

— ввести обезболивающие препараты (ненаркотические аналгетики);

— госпитализировать пострадавшего в ожоговое отделение.

Обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями, красителями до

поступления больного в стационар не рекомендуется.

При электроожогах под действием тока возможны разрывы мышц, вывихи и

переломы костей. При жалобах на боли в конечности необходима транспортная

иммобилизация.

При химических ожогах для удаления агрессивной жидкости обожженную

поверхность обильно промывают проточной водой в течение 20-25 мин.

ПОМНИТЕ! Эффективность первой помощи при химических ожогах тем выше,

чем раньше они оказана.

Термоингаляционные поражения дыхательных путей

Термоингаляционная травма возникает в результате прямого повреждения

дыхательных путей пламенем, горячим воздухом, паром и токсичными продуктами

горения.

Диагностика

Обычно термоингаляционные поражения возникают при пожаре в замкнутом

пространстве (в транспортном средстве, в жилом или рабочем помещении) и

часто сочетаются с ожогами кожи.

Выделяют ожоги верхних дыхательных путей и термохимические поражения

нижних дыхательных путей продуктами горения. Последние протекают особенно

тяжело: нередко приводят к развитию острой дыхательной недостаточности и

смерти пострадавшего.

Клиническая картина термоингаляционной травмы в первые часы отмечается

неопределенностью. Предположить поражение дыхательных путей можно, если

известно, что:

— ожог вызван паром или пламенем;

— ожог получен в замкнутом пространстве;

— имеется ожог лица, шеи и передней поверхности грудной клетки.

Диагноз подтверждается если:

— обгорели волосы в преддверии носа;

— обожжены небо и задняя стенка глотки;

— имеются следы копоти на языке и слизистой оболочке зева;

— нарушена фонация и больные жалуются на охриплость голоса;

— отмечается кашель с мокротой черного цвета;

— имеются одышка, цианоз, затруднение дыхания, нарушение сознания.

Окончательно диагноз должен быть уточнен при прямой лариногоскопии.

Неотложная помощь

Лечение термоингаляционных поражений включает в себя адекватную

оксигенацию, мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей и

заместительную инфузионную терапию. Оксигенотерапия вначале проводится 100%

увлажненным кислородом через маску ингалятора. При нарастании отека гортани

показана интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. В редких случаях может

потребоваться конико- или трахеотомия. Пациент с термоингаляционной травмой

немедленно должен быть госпитализирован в реанимационное отделение

ожогового центра или многопрофильной больницы.

Во время транспортировки проводится инфузия лактасола со скоростью 2

л/ч у взрослых и 500 мл/ч у детей. При отсутствии лактасола необходимо

осуществлять переливание любого имеющегося раствора из расчета:

кристаллоидные растворы 2 л/ч (у взрослых) или коллоидные растворы

(реополиглюкин) в половинном объеме.

Опасности и осложнения:

— лариногоспазм;

— бронхоспазм;

— отек легких;

— острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Ожоговый шок

Ожоговый шок — острое гиповолемическое состояние, возникающее в

результате плазмопотери при обширных ожогах кожи.

Диагностика

У взрослых пациентов возможно развитие ожогового шока при площади

поверхностных ожогов (исключая ожог 1 степени) 25% поверхности тела или

если площадь глубоких ожогов (3“б”—4 степени) превышает 10%.

У стариков и детей шок возникает при меньшей площади поражений.

Ожоговый шок проявляется острой сердечно-сосудистой недостаточностью,

нарушением периферического кровообращения, олиго-, анурией.

макрогемоглобинурией, ацидозом и гиперкалиемией. Указанная симптоматика

развивается постепенно, поэтому для постановки диагноза на догоспитальном

этапе следует ориентироваться, прежде всего, на площадь и глубину ожогов.

Неотложная помощь

Неотложные мероприятия при ожоговом шоке включают в себя заместительную

инфузионную терапию и адекватную оксигенотерапию. Во время транспортировки

производится внутривенная инфузия кристаллоидных препаратов (лактасол,

Рингер-лактат) со скоростью 2 л/ч у взрослых и 500 мл/ч у детей. При

отсутствии лактаксола могут вводиться любые кристаллоидные растворы, 5%

глюкоза (2 л/ч), а также низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин)

400—800 мл.

Оксигенотерапия производится через маску ингалятора 100% кислородом.

Пациент с признаками ожогового шока или с подозрением на него должен

быть немедленно госпитализирован в реанимационное отделение ожогового

центра или многопрофильной больницы.

Медикаментозная терапия производится только внутривенно и включает в

себя:

— обезболивающие средства (аналгин (метамизол натрия), торадол

(кеторолак), трамал (трамадол));

— кортикостероидные гормоны (30-60 мг преднизолона);

— седативные средства (седуксен, реланиум (диазепам));

— антигистаминные препараты (дипразин (прометазин), димедрол

(дифенгидрамин)).

ПЕРЕГРЕВАНИЕ

Перегревание — значительное повышение температуры тела под влиянием

внешних тепловых факторов, приводящее к расширению сосудов, гипервентиляции

вследствие тахипноэ, усиленному потоотделению. В результате формируется

дегидратация по гипертоническому типу со снижением ОЦК за счет плазменного

объема, падение производительности сердца, периферического сосудистого

тонуса и уровня артериального давления, церебральная гипоксия с судорогами.

Диагностика

В анамнезе — длительное воздействие высоких температур на организм

пострадавшего. Сильные головные боли, возбуждение, утрата контакта с

больным, тошнота, рвота, судороги, потеря сознания различной степени —

вплоть до коматозного состояния. Температура тела до 40оС и выше; кожные

покровы - сначала влажные, а в последующем сухие, гиперемированные. Дыхание

частое, поверхностное. Тоны сердца глухие, пульс резко учащен, уровень

артериального давления снижен.

Неотложная помощь

Основные принципы:

— снятие воздействия высоких температур на организм пострадавшего;

— устранение гипертермии физическими средствами и медикаментозным

подавлением теплопродукции, возмещение сниженного ОЦК и повышение

периферического сосудистого тонуса: поместить пострадавшего в прохладное

помещение, напоить холодной водой (при наличии сознания);

— обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой;

— при уровне АД ниже критического: пункция или катетеризация

периферической вены;

— полионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, лактасол и т.

д.), глюкоза 5—10% раствор, реополиглюкин (декстран) — струйно внутривенно

до уровня АД выше 90 мм рт. ст., в дальнейшем — капельное введение;

— анальгин (метамизол натрий) 50% раствор — 2 мл внутривенно;

— пирабутол 5% раствор — 5 внутривенно;

— дроперидол 0,25% раствор или аминазин (хлорпромазин) 2,5% раствор от

0,5 мл внутривенно медленно;

— глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон,

гидрокортизон и др.) в пересчете на преднизолон 60—90 мг внутривенно;

При отсутствии эффекта от инфузионной терапии (АД ниже 70 мм рт. ст.) —

внутривенно капельно вазопрессоры (мезатон (фенилэфрин) и др.) повторное

введение глюкокортикоидных гормонов.

При судорогах: седуксен,реланиум (диазепам) — 0,2 мг/кг массы тела,

натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор — 60—80 мг/кг массы тела,

гексенал (гексобарбитал), тиопентал натрия 1—2% раствор — 100—200 мг

внутривенно; при агональном состоянии и клинической смерти: базовая

сердечно-легочная реанимация.

Транспортировка производится при предельной степени перегревания,

неэффективности проводимой терапии.

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неотложной

помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения.

1 стадия — адинамическая

Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована. Скованность

движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к

самостоятельному перемещению.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять мокрую одежду, защитить от

ветра, внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное

согревание — одеть в сухую теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или

использовать специальное одеяло для пассивного согревания, имеющее

металлизированный отражающий слой (так называемое “космическое” одеяло).

Ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы вместе с 3—5 мл 5%

раствора аскорбиновой кислоты.

При возможности — горячий сладкий чай, кофе. При дальнейшей

транспортировке, в полевых условиях иногда возможно использование крепких

алкогольных напитков, например, до 100 мл водки. Однако, в связи с тем, что

алкоголь стимулирует теплоотдачу, использовать алкогольные напитки возможно

только в тех случаях, когда дальнейшее охлаждение исключено. В противном

случае, использование алкоголя приведет к углублению гипотермии.

В случае дальнейшей транспортировки (сельская местность) — использовать

активное наружное согревание (см. ниже).

Исключить физическую активность пострадавшего — перенос на носилках.

2-я стадия — ступорозная

Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто — не контактен.

Бледность кожных покровов, мраморный рисунок. Выраженная ригидность

мускулатуры — характерная поза “скрючившегося человека”. Самостоятельные

движения невозможны. Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое,

поверхностное.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять мокрую одежду, защитить от

ветра, внести в теплое помещение или автомашину.

Начать пассивное наружное согревание — одеть в сухую, теплую одежду,

завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для

пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так

называемое “космическое” одеяло).

Начать активное наружное согревание; использовать согревающие пакеты,

грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции крупных

сосудов.

Эффективно активное согревание с помощью инфузии подогретых до

40...42оС растворов 5% глюкозы, изотонического раствора и реополиглюкина.

При отсутствии подогретых растворов — холодные растворы не вливать!

Если пострадавший в состоянии глотать — обильное горячее питье:

сладкий чай, кофе. Алкогольные напитки запрещены.

В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) -

активное согревание должно быть начато на промежуточном этане — ближайший

медпункт, жилой дом, ферма и т.п. Если во время предстоящей дальней

транспортировки не представляется возможным надежно защитить пострадавшего

от дальнейшего или повторного охлаждения, активное согревание должно

проводиться на промежуточном этапе до подъема температуры в прямой кишке до

34...35оС.

Наиболее быстро и эффективно наружное согревание достигается при

помещении пострадавшего и ванну с горячей водой.

Следует помнить, что активное согревание может сопровождаться развитием

острой сердечно-сосудистой недостаточности. Для стабилизации гемодинамики —

инфузия раствора 200 мг дофамина в 400 мл 5% раствора глюкозы,

изотонического раствора или реополиглюкина.

В период транспортировки и согревания необходим тщательный контроль

гемодинамики.

3-я стадия — судорожная или коматозная

Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или

утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги. Выраженная

брадикардия — определение ЧСС проводить не менее 30 с! Гипотония, чаще — АД

не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, возможны патологические

ритмы дыхания типа Чейн-Стокса.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение - снять одежду, защитить от ветра,

внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное

согревание — завернуть в обычное одеяло или использовать одеяло для

пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так

называемое "космическое” одеяло).

Начать активное наружное согревание: использовать согревающие пакеты,

грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции крупных

сосудов.

Выполнить интубацию трахеи. Начать ИВЛ 100% кислородом. Выполнение

интубации трахеи может быть технически затруднено в связи с тоническим

судорожным сокращением мускулатуры. Для облегчения — предварительное

введение седуксена (диазепам) 0,3 мг/кг массы тела или оксибутирата натрия

(натрия оксибат) в дозе 100 мг/кг. В крайнем случае возможно введение

мышечных релаксантов короткого действия (дитилин (суксаметония хлорид),

листенон (суксаметония йодид) и т. п.) в уменьшенной дозе 0,5 мг/кг.

Начать активное внутреннее согревание с помощью инфузии подогретых до

40...42оС растворов глюкозы, изотоническою раствора и декстрана

(реополиглюкина). Холодные растворы не вливать!

Возможно использование активного согревания путем промывания желудка

(лаваж) водой с температурой 40...42°С или помещение пострадавшего в ванну

с горячей водой.

Помнить!

Повышение температуры тела приводит к восстановлению активности

ферментных реакций и повышению метаболических потребностей. При исходно

глубокой гипотермии восстановление кровотока и, соответственно,

метаболическое обеспечение тканей происходит медленнее, чем восстановление

температуры. Быстрое согревание, без учета адекватности восстановления

кровотока в тканях, может привести к развитию необратимых повреждений и

гибели пациента.

В связи с зтим, при глубокой гипотермии начальная температура воды в

согревающей ванне должна быть выше температуры тела не более, чем на

10..15°С и повышаться не быстрее, чем на 5... 10°С в час до температуры

воды 40...42°С.

Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном

этапе определяется и каждом конкретном случае, прежде всего сходя из сроков

транспортировки в стационар и имеющихся возможностей.

При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией,

немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (см. стандарт “Внезапная

смерть”). На фоне проводимых реанимационных действий, транспортировать

пострадавшего в стационар. Увеличить интервалы между введением

лекарственных препаратов.

ОТМОРОЖЕНИЕ

Отморожение является результатом местного воздействия холода. Ведущим

фактором в патогенезе являются сосудистые изменения. Длительный сосудистый

спазм с нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием, что приводит к

трофическим расстройствам.

В течении отморожения выделяют два периода — скрытый и реактивный.

Скрытый период — период гипотермии. Глубину поражения установить

нельзя. Заподозрить отморожение можно но наличию локального побеления кожи

и отсутствия болевой чувствительности.

Неотложная помощь:

— прекратить дальнейшее охлаждение;

— устранить тесную обувь, одежду и т. п., сдавливающие конечность и

нарушающие кровоток;

— провести массаж пораженного участка; запрещается растирание снегом!

— наложить сухую согревающую асептическую повязку;

— дать внутрь аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325 мг и (или)

ввести внутривенно 5 000 ЕД гепарина (при отсутствии общепринятых

противопоказаний).

В случае предстоящей транспортировки в стационар (сельская местность)

выполнить на промежуточном этапе:

— активное наружное согревание водой с температурой 40...42оС;

— инфузию теплого раствора реополиглюкина вместе со 100 мг трентала;

— восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом,

что требует введения аналгетиков, вплоть до наркотических и, иногда,

снижения скорости согревания путем использования воды с более низкой

температурой.

Реактивный период — наступает через несколько часов после согревания.

Характерные признаки - боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком,

появление пузырей.

Помощь на догоспитальном этапе включает наложение асептической повязки

и симптоматическую терапию.

Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.

ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ

Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока,

проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения,

продолжительности воздействия и состояния организма.

Необходимо иметь ввиду:

— чем выше напряжение тока и в электросети, тем выше сила тока

проходящего через тело пострадавшего и выше его повреждающее воздействие;

— снижение электрического сопротивления в месте вхождения

электротока, например, за счет влаги (вода, пот) или более плотного

контакта с токонесущим предметом, способно в несколько раз увеличить силу

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18