Фармакология

Сердечная недостаточность сопровождается застоем в венозной

системе, особенно в устьях полых вен ( там есть рецепторы ). Чем больше

застой - тем больше влияние на симпатические центры - увеличение частоты

сокращений. Сердечные гликозиды увеличивают работу сердца и устраняют

застой.

Дополнительно, при воздействии сердечных гликозидов уменьшается

гипоксия ( которая снижает критический уровень деполяризации синусового

узла ) - медленнее возникают потенциалы действия - уменьшается частота

сердечных сокраще ний.

Суммарно :

Увеличиваются :

коэффициент полезного действия, ударный объем, насосная функция

сердца, коронарный кровоток, минутный объем крови (не смотря на

замедление частоты сокращений ), циркуляция крови, давление, скорость

кровотока, мочеотделение ( увеличивается почечный кровоток ) - снижается

объем циркулирующей крови.

Уменьшаются :

период достижения максимального напряжения, остаточный объем, венозное

давление ( + увеличивается тонус вен ), портальная гипертензия, застой

крови в тканях - исчезают отеки.

|Параметры |Полярные |Неполярные |

|Получают из |Наперстянки, |Строфанта, Ландыша |

| |Горицвета | |

|Активность |1000 - 4000 КЕД |8000 - 11000 |

|Кумуляция |выражена |не выражена |

|Эффект |через 30-50 минут |2-5 минут |

|Энтеральный |= 1 |менее 0,1 - 0,2 |

|коэффициент | | |

| |Квота элиминации |более 50 % |

| |7-20 % | |

( доля выведения ) Полярные не связываются с белками - быстрый

и сильный эффект и быстрая элиминация через почки

КЕД - кошачья единица действия - количество препарата достаточное для

того, чтобы вызвать остановку сердца у кошки в систолу.

Препараты наперстянки связываются до 80% - циркулируют по

энтеропеченочному кругу :

Желудочно-кишечный тракт - печень - с желчью в ЖКТ - в печень и

так далее.

Сравнительная характеристика препаратов Наперстянки :

| |Дигоксин |Дигитоксин |

|Всасывается |60 - 80 % |до 100 % |

|Связывается с белками |25 % |90 - 98 % |

|Разрушается в печени |70% (30 % выводится в |100% |

| |неизменном виде) | |

|Энтеропеченочная циркуляция |6 - 8 %, до 10 % |до 50 % |

|Период полужизни в плазме |24 - 48 часов |до 5 дней |

|Терапевтическая концентрация|0,5 - 2,0 наног/мл |20-35 нг/мл |

|Активность |4000 - 5000 |1500 - 2000 |

|Время максимального эффекта |4-6 часов |6-12 часов |

|Длительность действия после |до недели |до 18-20 дней |

|отмены | | |

Недостаток сердечных глликозидов - очень маленькая терапевтическая широта

|Субтерапевтическая доза |0.8 |20 |

|Терапевтическая |0.9-2.0 |20-35 |

|Токсическая |3.0 |45-50 |

Интоксикация

Резко выраженная брадикардия с появлением дромотропного действия (

атрио-вентрикулярная задержка ).

1. Уменьшение концентрации калия - нарушение проведения

2. Блок SH-групп ферментов - нарушение проведения

3. Увеличение интервала PQ ( или полный атрио-вентрикулярный блок )

- должно насторожить ( токсическое действие ).

Если доза еще увеличена - проявляется батмотропное действие

1. Увеличение входа кальция - более крутое нарастание

деполяризации

2. Уменьшение калия - снижение уровня критической деполяризации

3. Нарушение атрио-вентрикулярной проводимости

Все это приводит к тому, что желудочки начинают сокращаться

независимо от предсердий - явная гликозидная интоксикация - требует

специального лечения : препараты калия, комплексоны, связывающие

кальций ( магниевая и натриевая соли ЭДТА - этилендиаминтетрауксусной

кислоты ), донаторы SH-групп,на западе - введение антител к Дигиталису

( Наперстянке ).

Побочно :

1. Тошнота и рвота, в том числе при парентеральном введении (

центральное действие - рецепторы в рвотном центре).

2. Нарушения зрения, ксантопсия ( видение всего в желтом свете ).

3. Головные боли, головокружение

4. Нейротоксические нарушения до делириев Исчезают только при отмене

препаратов

Факторы увеличивающие чувствительность к сердечным гликозидам

1 Пожилой возраст

2 Выраженная сердечная недостаточность ( поздняя стадия )

3 Легочная недостаточность, гипоксия

4 Почечная недостаточность

5 Электролитные нарушения ( особенно гипокалиемия )

6 Нарушения кислотно-основного состояния ( поэтому комбинируют с

диуретиками )

Камфара

Эффект слабее сердечных гликозидов, является препаратом выбора при

легочной недостаточности ( рефлекторная стимуляция дыхания ), является

поверхностно-активным веществом - вытесняет токсины.

Недостатки :

Масляный раствор - поэтому вводится подкожно - болезненно, медленно

развивается эффект - применяется поэтому не при чрезвычайных состояниях.

Другие

Не должны применяться. Увеличивают работу сердца на 20%, но при

этом в 5-7 раз увеличивают потребление сердцем кислорода. Применяются при

кардиогенном шоке - Дофамин. Стимулирует сердце + расширяет сосуды,

Добутамин более эффективен ( селективный бета-1 миметик ).

ГИПЕРКАЛИЭМИЯ

1. Заболевания почек Секретируются в дистальных канальцах.

Калий-сберегающего

механизма нет.

2. Дефицит альдостерона

3. Передозировка К-препаратов.

Для синтеза белка и гликогена требуется достаточно большое

количество калия.

Изменение поверхностного потенциала клетки, изменения активности

миокарда, нарушения проводимости с переходом на самостоятельный ритм,

прекращение возбудимости миокарда вследствие невозможности возникновения

клеточного потенциала.

ГИПОКАЛИЭМИЯ

Операции на ЖКТ, поносы, рвоты, уменьшение потребления калия,

применение ионообменных веществ, ацидоз, алкалоз (не компенсированный в

течении 5-6 дней ).

Уменьшение мышечной активности, уменьшение проводимости и возбудимости

мышечной ткани.

Регуляция обмена кальция

Паратгормон - задержка кальция в крови ( увеличение реабсорбции

кальция в почках ).

Витамин В3 - транспорт кальция из кишечника в кость (оссификация

кости ).

Кальцитонин - поступление кальция из крови в кость.

ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Общая фармакология

Поляризация цитоплазматической мембраны зависит от работы калий-натриевого

насосов, которые страдают при ишемии - аритмии.

Автоматизм

Частота может быть изменена при :

1) ускорение диастолической деполяризации

2) уменьшение порогового потенциала

3) изменение потенциала покоя

Механизм аритмии как объект фармакологического действия

а) изменение проведения импульса

б) изменения генерации импульса

в) сочетание а) и б)

Изменение нормального автоматизма. Появление эктопического

очага.Ранняя или поздняя следовая деполяризация.Замедление быстрых ответов.

Появление медленных ответов. Механизм re entry ( круг возбуждения -

повторное сокращение - желудочковая тахикардия ).

Аритмогенным действием обладают :

Катехоламины, симпатомиметики, холинолитики, изменение кислотно-

основного равновесия, некоторые общие анестетики (циклопропан ), ксантин,

эуфиллин, тиреоидные гормоны, ишемия и воспаления сердца.

Классификация

1 Блокаторы натриевых каналов

группа А: умеренное угнетение фазы 0, замедление проведения

импульса, ускорение реполяризации (Хинидин, Новокаинамид, дезоксипирамид)

группа В: минимальное угнетение 0 фазы и замедление

деполяризации, уменьшение проведения (Лидокаин, Дофенин, Мексилетин)

группа С: выраженное угнетение 0 фазы, и замедление проведения

(Пропафенон (Ритмонорм,Пропанорм))

2 Блокаторы бета-2 адренорецепторов (Обзидан)

3 Блокаторы калиевых каналов: Орнид, Амиодарон, Сотакол

4 Блокаторы кальциевых каналов: Верапамил, Дилтиазем.

Основные механизмы действия противоаритмических средств.

Двойные стрелки в схеме обозначают угнетающее действие.

Препараты группы А

Хинидин:

Отрицательное инотропное действие,на ЭКГ: увеличиваются QRST и QT.

Фармакокинетика препаратов группы А:

Период полувыведения = 6 часов, препарат через 4-10 часов

разрушается. При индукции цитохрома Р450 (Рифампицин, барбитураты)

происходит увеличение разрушения хинидина в печени.

Побочное действие:

1 Отрицательное инотропное действие

2 Сердечные блокады

3 Уменьшение артериального давления

4 Раздражение слизистой желудка

5 Нарушение зрения

Новокаинамид

Период полувыведения = 3 часа. Применяется при пароксизмальных

аритмиях, побочно: уменьшение артериального давления, может быть

обострение глаукомы. Курс лечения не более 3 месяцев, при более

длительном - может быть иммунная патология по типу волчанки.

Дизопирамид_. отличается пролонгированным действием (период

полувыведения = 6 часов)7

Аймалин_. входит в состав "Пульснорм"а, обладает симпатолитическим

эффектом. Хинидинподобное действие, переносимость - лучше.

Этмозин_. - мягкий, хинидиноподобный, непродолжительный эффект.

Этацизин_. - более продолжительный эффект.

Существуют препараты:Беннекор, Тирациллин.

Препараты группы В

Лидокаин

Менее прочно связывается с натриевыми каналами, более селективен при

желудочковых аритмиях (так как связывается с деполяризованными клетками,

у которых потенциал действия в желудочках больше). Малая биодоступность,

период полувыведения 1.5 - 2 часа. Вводится внутривенно. Применяется при

желудочковых аритмиях, особенно при неотложных состояниях, в

кардиохирургии, для лечения гликозидной интоксикации.

Мексилетин_. биодоступность до 90%.

Дифенин

Период полувыведения = 6-24 часов,в зависимости от дозы. Может

подавлять метаболизм антикоагулянтных, психотропных препаратов.

Побочное действие препаратов группы В: уменьшение артериального

давления

Изменение на ЭКГ: уменьшение интервала QT.

Препараты группы С

Амиодарон

Увеличение интервала PQ, на 100% связывается с белками плазмы.

Период выведения = 20 дней, следовательно повышается риск передозировки и

кумуляции - препарат относится к резервным.

Бретилий_. (Орнид)

Наиболее эффективен при желудочковых аритмиях.

Блокаторы кальциевых каналов

Нифедипин, Верапамил, Дилтиазем.

Верапамил

Увеличение интервалов РР и РQ. Более ориентирован на предсердные

аритмии (возможно применение сердечных гликозидов, нитратов).

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (диуретики)

Основные показания

|Показание |Цель |Критерии препарата |

|Отеки |Выведение избытка |Салуретики |

| |жидкости | |

|Острая сердечная |Гемодинамическая |Салуретики (важна |

|недостаточность |разгрузка |быстрота и сила действия)|

|Артериальная гипертензия |Устранение |Салуретики (сохраняют |

| |натрий-зависимых факторов|активность при длительном|

| |патогенеза гипертонии |при еме) |

|Острая почечая |Промывка почек, удаление |Высокий эффект, быстрое |

|недостаточность |нефротоксинов |наступление эффекта |

|Отравления |Выведение токсинов | |

|Местные нарушения |Дегидратация, оттягивание| |

|гемодинамики (глаукома) |жидкости | |

Нефрон как мишень фармакодействия

1 Усиление клубочковой фильтрации (возможно, в основном на фоне

снижения гемодинамики у пациента).

2 Нарушение канальцевой реабсорбции натрия и хлора

3 Антагонисты альдостерона

4 Антагонисты антидиуретического гормона

1 Осмотические диуретики

Нарушают концентрационную способность почек. Введение большой

дозы неметаболизируемого вещества, которое плохо реабсорбируется и

хорошо фильтруется. Вводится в кровь, что приводит к увеличению объема

гиперосмотичной канальцевой мочи и увеличению скорости тока мочи --

увеличение потерь воды и электролитов.

Маннитол

Особенности : распространяется только по внеклеточному сектору. Вводить

внутривенно, капельно.

Мочевина

Особенности : распространяется по всем секторам, попадая во внутриклеточный

сектор приводит ко вторичной гипергидратации. Применяется внутривенно или

внутрь.

Глицерин

Применяется внутрь.

Показания

Неотложные показания для предупреждения увеличения внутричерепного давления

при инфарктах и инсультах, глаукома (особенно острая), предупреждение

острой почечной недостаточности (в олигурической фазе), отравления (+

гемодиллюция).

Классификация

|Химико-фармакологическая |Локализация |По силе действия |

|Производные ксантина |Клубочек |Умеренное,слабое |

|Осмотические диуретики |Проксимальные канальцы |Сильное |

|Ингибиторы карбоангидразы|Проксимальные канальцы |Слабое |

|Петлевые диуретики |Восходящая часть петли |Сильные |

|Ртуть-содержащие |Восходящая часть петли |Сильные |

|Тиазиды, тиазидоподобные |Начальный сегмент |Умеренное |

| |дистального канальца | |

|Калий-сберегающие |Дистальный каналец, |Слабое |

| |собирательные трубочки | |

2 Петлевые диуретики

Фуросемид (лазикс), Буметадин (буфенокс),

Этакриновая кислота (урегид) ¦

Индокринон ¦ Производные этакриновой кислоты

Тикринафен ¦

Мишени

1 Натриевые каналы клетки

2 Сочетанный транспорт натрия,калия и 2-х ионов хлора.

3 Обмен натрия на катионы водорода

4 Транспорт натрия с хлором

Транспорт натрия

Трансцеллюлярный Парацеллюлярный

Фуросемид

Секретируется почками, ингибирует натриевый потенциал, приводит к

увеличению потерь кальция и магния. Сосудорасширяющий эффект через 10-15

минут после введения до развития собственно диуретического действия.

Применение

Острая левожелудочковая недостаточность, гипертонический криз, отек

легких, острая и хроническая почечная недостаточность, глаукома, острые

отравления, отек мозга.

Побочные эффекты

Гипохлоремический алкалоз (ионы хлора замещается бикарбонат-ионами),

гипокалиемия, гипонатриемия, ортостатические реакции, тромбоэмболические

реакции, нарушение слуха, подагра, гипергликемия, раздражение слизистой

(Этакриновая кислота).

3 Ртуть-содержащие диуретики

Новурит (органическое соединение ртути на базе теофиллина).

Назначение через 1-2 недели, максимальное действие через 6-12 часов.

4 Тиазиды и тиазидоподобные

Дихлотиазид, Циклометиозид, Хлорталидон (Оксодолин), Хлопамид

(Баринальдикс).

Мишень - транспорт натрия и хлора в начальном сегменте дистального

канальца (электронейтральная помпа) -- электролитные потери (натрий, хлор,

калий, протоны водорода), задержка выведения кальция (увеличивается его

реабсорбция).

Показания

1 Отеки любого происхождения (нет толерантности)

2 Артериальная гипертензия

3 Глаукома, рецидивирующий нефролитиаз

Тиазиды вызывают :

1 Уменьшение объема циркулирующей крови

2 Уменьшение количества натрия в стенке сосудов --

а) уменьшение отека стенки сосуда -- уменьшение общего периферического

сопротивления сосудов

б) уменьшение тонуса миоцитов -- уменьшение общего периферического

сопротивления сосудов

Побочно

Гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, гипергликемия, алкалоз,

увеличение уровня холестерина и триглицеридов.

5 Ингибиторы карбоангидразы

Диакарб

Выведение нелетучих кислот с сохранением щелочного резерва, увеличение

потерь натрия, гидрокарбоната, калия, сдвиг кислотности мочи в щелочную

сторону, а плазмы в кислую - ацидоз. К Диакарбу возникает быстрая

толерантность в течении 3-4 дней -- поэтому широко используется :

1 В офтальмологии для терапии глаукомы так как карбоангидраза

увеличивает приток жидкости к глазному яблоку

2 Как антисекреторный препарат при гиперацидных состояниях

желудочнокишечного тракта

6 Калий-сберегающие диуретики

1 Антагонисты альдостерона

Спиронолактон (действуют его метаболиты) - конкурентный антагонист

альдостерона. Уменьшение выведения калия и водорода, увеличение выведения

натрия и воды.

Применение

а) Гиперальдостеронизм

б) В сочетании с другими диуретики

2 Амилорид (блокатор натриевых каналов -- задержка калия),

Триамтерен

7 Производные ксантина

Теобромин, Теофиллин, Эуфиллин.

1 Кардиотонический эффект (увеличение сердечного выброса)

2 Расширение сосудов почек . 1 и 2 приводит к улучшению почечного

кровотока --

а) увеличение фильтрации

б) уменьшение выработки ренина -- уменьшение выработки

альдостерона -- уменьшение выработки натрия

Комбинированные: Модуретик = Гидрохлортиазид + Амилорид, Триампур =

Гидрохлортиазид + Тиамтрен, Адельфан = Гидрохлортиазид + Резерпин +

Дигидролазин, Эзидрекс

8 Фитодиуретики

Лист Толокнянки, плоды Можжевельника, трава Хвоща полевого,

Василек, лист Брусники, березовые почки.

ПРЕПАРАТЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИЮ ДЫХАНИЯ

Механизмы бронхообструктивного синдрома:

1 Бронхоспазм

2 Отек слизистой бронхов в результате воспаления

3 Закупорка просвета мокротой:

а) мокроты слишком много - гиперкриния

б) мокрота повышенной вязкости - дискриния

Пути борьбы с бронхообструктивным синдромом

1 Устранение бронхоспазма

2 Уменьшение отека

3 Улучшение отхождения мокроты

Физиологические механизмы регуляции тонуса бронхов

1 Симпатическая вегетативная нервная система

2 Парасимпатическая вегетативная нервная система

Парасимпатическая

На всем протяжении бронхиального дерева расположены М-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13