Фармакология

холинорецепторы. Рецептор связан с мембранным ферментом -

гуанилатциклазой. Этот фермент катализирует реакцию превращения ГТФ в

циклическую форму ГМФ. При активации рецептора происходит накопление

цГМФ -- открываются кальциевые каналы. Внеклеточный кальций поступает

внутрь клетки. Когда концентрация кальция в клетке достигает

определенного значения связанный кальций выходит из депо (митохондрий,

комплекса Гольджи). Общая концентрация кальция увеличивается, что

приводит к более сильному сокращению -- тонус гладких мышц бронхов

повышается -- бронхоспазм --> в качестве лечения можно использовать М-

холинолитики.

Симпатическая

Эффект активации бета-1 адренорецепторов.

1 Сердце - увеличение:

Частоты сердечных сокращений, силы сокращений, тонуса сердечной

мышцы, скорости атриовентрикулярной проводимости, возбудимости --->

кардиостимуляция.

2 Жировая ткань - липолиз

3 Почки (юкстагломерулярный аппарат) - высвобождение ренина

Эффект активации бета-2 адренорецепторов

1 Бронхи (преимущественное место расположения) - дилятация

2 Скелетная мускулатура - увеличение гликогенолиза

3 Периферические сосуды - расслабление

4 Ткань поджелудочной железы - увеличение высвобождения инсулина -

уменьшение концентрации глюкозы в крови.

5 Кишечник - уменьшение тонуса и перистальтики

6 Матка - расслабление.

Расположение рецепторов приведено для демонстрации возможных побочных

эффектов.

Бета-2 адренорецепторы связаны с мембранным ферментом

аденилатциклазой, которая катализирует реакцию превращения АТФ в цАМФ.

При накоплении определенной концентрации цАМФ кальциевые каналы

закрываются - уменьшается концентрация кальция внутри клетки - кальций

поступает в депо - тонус мышц уменьшается - происходит бронходилятация --

> в качестве лечения можно использовать адреномиметики.

Один из наиболее характерных примеров бронхообструктивного синдрома

- бронхиальная астма_.. Бронхиальная астма - неоднородное по механизму

заболевание:

а) Атопический вариант ("истинная" бронхиальная астма) -

бронхообструкция в ответ на встречу со строго специфичным аллергеном.

б) Инфекционнозависимая бронхиальная астма - нет четкой зависимости

от аллергена, конкретный аллерген не выявляется.

В атопическом варианте при повторной встрече с антигеном происходит

дегрануляция тучных клеток - высвобождается гистамин. Среди эффектов

гистамина - бронхоконстрикция.

Существует 2 типа гистаминовых рецепторов. В данном случае

рассматриваются гистаминовые рецепторы 1 типа, находящиеся в стенке

бронхов. Механизм действия - аналогичен механизму действия М-

холинорецепторов - логично было бы предположить, что можно применять

гистаминоблокаторы, но гистаминоблокаторы не применяются.

Гистаминоблокаторы являются ингибиторами конкурентного типа, а при

бронхиальной астме гистамина выделяется настолько много, что он вытесняет

гистаминоблокаторы из связи с рецептором.

Реальные механизмы борьбы с избыточным

количеством гистамина

1 Стабилизация мембран тучных клеток

2 Повышение устойчивости тучных клеток к дегранулирующим агентам.

Классификация

1 Бронхоспазмолитики

1.1 Нейротропные

1.1.1 Адреномиметики

1.1.2 М-холинолитики

1.2 Миотропные

2 Противовоспалительные средства

3 Отхаркивающие средства (средства, регулирующие выведение мокроты)

Дополнительные средства - противомикробные (только при наличии

инфекции)

Адреномиметики

1 Альфа- и бета-адреномиметики (неселективные) Адреналина

гидрохлорид, Эфедрина гидрохлорид, Дэфедрин

2 Бета-1 и бета-2 адреномиметики

Изадрин (Новодрин, Эуспиран), Орципреналина сульфат (Астмопент,

Алупент)

3 Бета-2 адреномиметики (селективные)

а) средней продолжительности действия Фенотерол (Беротек), Салбутамол

(Вентонил), Тербутолин, (Брикалин), Гексопреналин (Ипрадол).

б) длительного действия

Клембутерол (Контраспазмин), Салметирол (Серелент), Формотерол

(Форадил).

Адреналин

Обладает сильной бронходилятирующей и антианафилактической

активностью, дополнительно влияет на альфа-адренорецепторы сосудов - спазм

- уменьшение отека.

Побочно:

1 Спазм периферических сосудов (влияние на альфа-адренорецепторы) -

увеличение общего периферического сопротивления сосудов - увеличение

артериального давления.

2 Эффекты кардиостимуляции (тахикардия, увеличение возбудимости

сердца -- аритмии).

3 Расширение зрачка, мышечный тремор, гипергликемия, угнетение

перистальтики.

По причине большого количества побочных эффектов для лечения

бронхиальной астмы применяется только если нет других препаратов.

Применяется для купирования приступов удушья: 0.3-0.5 мл подкожно. Начало

действия через 3-5 минут, продолжительность действия около 2-х часов.

Быстро развивается тахифилаксия (уменьшение эффекта от каждого

последующего приема препарата).

Эфедрин

В таблетированной форме применяется для предупреждения приступов

удушья, при введении подкожно или внутримышечно - для купирования их. В

таблетированной форме начало действия через 40-60 минут,

продолжительность действия 3-3.5 часа.Обладает меньшим, чем у адреналина

сродством к альфа-адренорецепторам, поэтому вызывает меньшую

гипергликемию и кардиостимуляцию. Проникает через гематоэнцефалический

барьер и вызывает привыкание и пристрастие - "эфедронная токсикомания".

Вследствие этого эффекта подлежит особому учету и, следовательно неудобен

в применении.

Эфедрин входит в состав комбинированных препаратов:

Бронхолитин, Солутан, Теофедрин.

Изадрин_. - используется редко.

Орципреналина сульфат

В ингаляционной форме применяется для купирования приступов удушья.

Начало действия через 40-50 секунд, продолжительность действия 1.5 часа.

В таблетках применяется для предупреждения приступов. Начало действия

через 5-10 минут, продолжительность действия 4 часа.

Существует такая лекарственная форма, как аэрозоли. В их состав

входит репеллент - вещество, кипящее при низкой температуре и

способствующее распылению препарата. Ингалирование производится на

максимальном вдохе. При 1-й ингаляции достигается 60% от максимального

эффекта, при 2-й ингаляции 80%, при 3-й и следующих ингаляциях эффект

увеличивается примерно на 1% но резко увеличиваются побочные эффекты.

Поэтому для средств средней продолжительности действия назначается около 8-

ми доз в сутки, а для средств длительного действия 4-6 доз в сутки (1

доза - количество препарата, попадающее в организм больного за 1

ингаляцию). Препарат, применяемый ингаляционно в норме не всасывается,

действует местно.

Побочное действие (при передозировке):

1 Синдром "рикошета" ("отдачи"): Сначала происходит

тахифилаксическая реакция и препарат перестает действовать, потом

действие препарата изменяется на противоположное (бронхоспазм).

2 Синдром "запирания легких" Происходит расширение не только

бронхов, но и их сосудов, что приводит к пропотеванию жидкой части крови в

альвеолы и мелкие бронхи. Трансудат скапливается и препятствует

нормальному дыханию, а откашлять его нельзя - в альвеолах нет кашлевых

рецепторов.

3 Всасывание - препарат начинает действовать на (-1 адренорецепторы

сердца, что приводит к явлениям кардиостимуляции.

Фенотирол и Сальбутамол

Применяются в ингаляционной форме для предупреждения и купирования

приступов удушья. Начало действия через 2-3 минуты, продолжительность

действия для Фенотирола 8 часов, для Салбутамола 6 часов.

Ингаляционные М-холинолитики

Атропин, экстракт Красавки и другие неингаляционные М-

холиноблокаторы не применяются, так как они угнетают бронхомоторную

функцию легких и способствуют сгущению мокроты - следовательно не

применяются.

Ингаляцуионные: Ипратропиума бромид, Тровентол.

Механизм действия:

1 Блок М-холинорецепторов на всем протяжении респираторного тракта.

2 Уменьшение синтеза цГМФ и содержания внутриклеточного кальция

3 Уменьшение скорости процессов фосфорилирования сократительных

белков

4 Не влияют на количество и характер мокроты.

Эффект М-холинолитиков меньше, чем у адреномиметиков и поэтому М-

холинолитики применяются для купирования приступа удушья только у

определенных категорий больных:

1 Больные с холинергическим вариантом бронхиальной астмы

2 Больные с увеличенным тонусом парасимпатической нервной системы

(ваготония)

3 Больные, у которых приступ удушья развивается при вдыхании

холодного воздуха или пыли.

У остальных категорий больных применяются только как средства

для профилактики приступов. М-холинолитики применяются в схемах

хронотерапии (прием лекарств в определенные периоды времени).

Существуют комбинированные препараты: Беродуал = Фенотерол (бета-2

адреномиметик) + Атровент (М-холинолитик). Комбинированием достигается

эффект сильный как у адреномиметиков и продолжительный как у холинолитиков,

кроме того количество адреномиметика в данном препарате меньше чем в

препарате чистого адреномиметика - следовательно меньше побочных эффектов.

Миотропные бронхоспазмолитики

Производные пурина (метилксантина):

Теофиллин, Эуфиллин (80% - Теофиллин 20% - балласт для лучшей

растворимости).

Механизм действия Теофиллина:

1 Ингибирование фермента фосфодиэстеразы, которая катализирует

реакцию превращения цАМФ в АТФ.

2 Блокада аденозиновых рецепторов бронхов (аденозин - мощный

эндогенный бронхоконстриктор)

3 Уменьшение давления в легочной артерии

4 Стимуляция сокращения межреберных мышц и диафрагмы, что

приводит к увеличению вентилляции

5 Усиление биения ресничек дыхательного эпителия -- увеличение

отделения мокроты

Время полураспада теофиллина зависит от нескольких факторов:

1 Взрослые некурящие 7-8 часов

2 Курящие 5 часов

3 Дети 3 часа

4 Пожилые, страдающие "легочным сердцем" 10-12 часов и более

Насыщающая доза для взрослых 5-6 мг/кг массы, поддерживающая доза

10-13 мг/кг

Категория больных

Поддерживающая доза

Курящие

18

Больные сердечной и легочной недостаточностью

2

Дети до 9 лет

24

Дети 9-12 лет

20

В таблетках Теофиллин применяется для профилактики приступов, при

внутривенном введении - для купирования приступов удушья.

Ректальные свечи и 24% раствор внутримышечно неэффективны

Побочные эффекты

При передозировке система органов, вовлеченная в побочный эффект

зависит от концентрации препарата в крови. Максимальная терапевтическая

концентрация 10-18 мг/кг.

|Концентраци|Система органов |Эффект |

|я | | |

|более 20 |ЖКТ |тошнота, рвота, понос |

|мг/кг | | |

|более 30 |Сердечно-сосудистая |тахикардия, желудочковая аритмия, сдвиги |

|мг/кг |система |артериального давления |

|Более 40 |ЦНС |головная боль, возбуждение, тремор, |

|мг/кг | |переходящий в судороги |

Препараты пролонгированного действия: Теопэк, Ретофил, Теотард - 2 раза в

день, применяются с профилактической целью.

Противовоспалительные средства

а) стабилизаторы мембран тучных клеток

б) глюкокортикоиды

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Недокромил-натрий (Тайлед), Кромолин-натрий (Интал), Кетотифен

(Задитен).

Механизм:

1 Стабилизируют мембраны тучных клеток

2 Угнетают активность фосфодистеразы

3 Угнетают функциональную активность М-холинорецепторов.

Тайлед и Интал_. применяются по 1-2 капсулы 4 раза в день, в

последующем - реже. Эффект наступает через 3-4 недели после постоянного

приема препарата. Капсулы применяются с помощью специального

турбоингалятора "Spinhaler", который необходимо выписать в начале лечения.

Rp.: "Spinhaler"

D.S.Для приема капсул "Интал"

#

Внутрь капсулы "Интал" не применяются

Кетотифен_. применяется в таблетках 1 мг 2-3 раза в день, вызывает

побочное действие - сонливость, утомляемость.

Глюкокортикоиды

Применяются в качестве профилактики приступов в форме ингаляций.

Пеклометазон, Флутиказон, Флунезолид.

СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

1 Влияющие на секреторную активность

2 Влияющие на моторику

В проксимальном отделе ЖКТ (желудок, печень, поджелудочная железа)

поражения происходят наиболее часто. Это объясняется тем, что эти отделы

первыми сталкиваются с "пищевой агрессией". Пища является своего рода

агрессией поскольку в ее состав входят вещества, чужеродные для

организма.

В состав желез желудка входят 3 основных типа клеток:

Обкладочные (париетальные) секретируют соляную кислоту

Главные клетки секретируют пепсиноген

Мукоциты секретируют слизь

Секреция и моторика ЖКТ регулируется с помощью нервного и

гуморального механизмов. Основа нервной регуляции секреции и моторики ЖКТ

- блуждающий нерв. Гуморальная регуляция осуществляется с помощью

гормонов общего действия и местных: холецистокинин, гастрин, секретин.

Патология данного отдела ЖКТ как правило сочетанная.

Нарушения секреции

1 Гипосекреция (недостаточная секреторная активность)

2 Гиперсекреция (избыточная секреторная активность)

1 Гипосекреторные нарушения

Можно предположить возможность использования местных и общих

гормонов и медиаторов, непосредственно увеличивающих секрецию: гистамина,

гастрина, ацетилхолина, но эти препараты не используются при секреторной

недостаточности.

Холиномиметики не употребляются из-за их слишком широкого действия

(большое количество побочных эффектов).

Гистамин не используется из-за его влияния на сосудистое русло и

непродолжительного эффекта.

Препарат гастрина - Пентагастрин не применяется для лечения по

причине непродолжительного эффекта. Гистамин и пентагастрин применяются

для исследования стимулированной (субмаксимальной и максимальной)

кислотности.

Из-за отсутствия возможности стимуляции секреции основу лечения

секреторной недостаточности составляет заместительная терапия.

При недостаточности секреции соляной кислоты используются ее

препараты соляной кислоты (Acidum hydrochloridum purum dilutum). Эффекты

данного препарата:

1 Активация пепсиногена с превращением его в пепсин

2 Стимуляция секреции желудочных желез

3 Спазм привратника

4 Стимуляция секреции поджелудочной железы

Как правило наблюдается сочетанное нарушение секреции соляной кислоты и

пепсиногена.

Компоненты комбинированных препаратов

1 Ферменты соков желудка и поджелудочной железы и препараты,

стимулирующие их секрецию

2 Компоненты желчи и желчегонные средства

Эффекты:

а) облегчение эмульгирования жиров

б) увеличение активности панкреатической липазы

в) улучшение всасывания жирорастворимых витаминов (группы А,Е,К)

г) желчегонное действие

3 Ферменты растительного происхождения

а) Целлюлаза, гемицеллюлаза - расщепляют клетчатку

б) Бромелин - комплекс протеолитических ферментов

4 Экстракт рисового грибка - сумма ферментов (амилаза, протеаза и

другие)

5 Липолитические ферменты, продуцируемые грибами рода Penicillum.

6 Пеногасители - поверхностно активные вещества.

Препараты

Ацидин-пепсин - комплекс элементов желудочного сока со связанной

соляной кислотой

Натуральный желудочный сок - получают из собак с помощью фистулы в

желудке и мнимого кормления.

Пепсидил - экстракт из слизистой оболочки желудка убойных свиней

Абомин - экстракт из слизистой оболочки желудка новорожденных ягнят

или телят - применяется в педиатрии.

Панкреатин - препарат сока поджелудочной железы. Панкурмен =

панкреатин + растительное желчегонное вещество. Фестал, Энзистал,

Дигестал = панкреатин + экстракт желчи + гемицеллюлаза. Меркензин =

Бромелин + экстракт желчи. Комбицин - экстракт рисового грибка.

Панкреофлэт = Комбицин + силиконы. Панзинорм = пепсин + панкреатические

ферменты + холевая кислота

Применение препаратов

1 Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности в

результате: хронических гастритов, панкреатитов, резекции желудка.

2 Метеоризм

3 Неинфекционная диарея

4 Пищевые погрешности (переедание)

5 Подготовка к рентгеновскому исследованию

2 Гиперсекреторные нарушения

Как правило наблюдаются в желудке.

Причины:

1 Ваготония (повышенный тонус блуждающего нерва)

2 Увеличение продукции гастрина (в том числе опухоль)

3 Увеличение чувствительности рецепторов на париетальных

(обкладочных) клетках.

В общем случае кислотно-пептическая агрессия происходит при нарушении

баланса между системами защиты и секреции соляной кислоты и желудочного

сока. Таким образом агрессия может произойти и при нормальной секреторной

активности при нарушении регуляции.

Препараты делятся на 2 группы:

1.1 Антацидные средства (химически нейтрализуют соляную кислоту)

1.2 Антисекреторные средства

1.1 Антацидные средства

Требования, предъявляемые к данным средствам:

1 Быстрое взаимодействие с соляной кислотой

2 Привести кислотность желудочного сока к рН 3-6

3 Связывание достаточно большого количества соляной кислоты (большая

кислотоемкость)

4 Отсутствие побочных действий

5 Нейтральный или приятный вкус.

Компоненты препаратов

А) Центрального действия не только уменьшают кислотность, но и

приводят к системному алкалозу: пищевая сода (гидрокарбонат натрия)

Б) Периферического действия

Карбонат кальция (мел), оксид магния (жженая магнезия), гидроксид магния

(магнезийное молоко), карбонат магния (белая магнезия), гидроксид алюминия

(глинозем), трисиликат алюминия.

Комбинированные препараты

Викаин_. = висмут + гидрокарбонат натрия (быстрое действие) + карбонат

магния (длительное действие). Викаир_. = Викаин + кора Аира + кора Крушины

(слабительное действие). Альмагель_. = гидроксид алюминия + гидроксид

магния + сорбит (дополнительное послабляющее и желчегонное действие).

Фосфалюгель_. = Альмагель + препарат фосфора (по причине того, что

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13