Донозологический период эпилепсии у детей, основанная по данным докторской диссертации Миридонова В.Т.

Принципиальные особенности течения неэпилептических пароксизмов в

донозологическом периоде эпилепсии изложенных выше. Здесь же необходимо

назвать два новых фактора риска по эпилепсии, выделенных нами у подобных

больных: повторное развертывание пароксизмов и атипизм их клиники и

обстоятельств развертывания.

Таким образом, определились две существенные особенности

прогнозирования эпилепсии связанные с характером донозологических ЦП.

Первая состояла в том, что у больных с эпилептическим характером первого ЦП

прогнозирование эпилепсии и формирование группы риска начинали медленно.

Необходимым же фактором риска у больных неэпилептическими ЦП являлось их

повторное развертывание, в процессе анализа которого в некоторых

наблюдениях выявлялся и другой фактор риска высокой значимости, а именно

атипизм клинических проявлений и обстоятельств развертывания приступов.

Содержанием четвертого этапа медицинской тактики является формирование

группы риска по эпилепсии, состоящей из больных с единичными ЭП и

повторными, атипично протекающими неэпилептическими ЦП. Критерием отбора

ребенка в группу риска было наличие у него 2-х и более факторов риска

высокой значимости (см. схему прогнозирования эпилепсии во второй главе).

Именно такое их сочетание обнаружено в донозологическом периоде у каждого

ребенка заболевшего эпилепсией. В предыдущих главах представлены

клиническая структура, количественный состав и удельный вес ЦП у детей

составивших группу высокого риска по эпилепсии в наших наблюдениях и

представлен анализ результатов комплексного исследования ДПЭ у детей.

Принципы формулирования диагноза на данном этапе врачебной тактики

оставались теми же, что и при первичной идентификации ЦП. Для обозначения

же принадлежности заболевания к группе риска по эпилепсии и обоснования

превентивной антиэпилептической терапии, в диагноз вносили соответствующие

дополнения, например: «Перинатальная гипоксическая энцефалопатия. Поздний

восстановительный период. Аффективно-респираторные припадки с факторами

риска по формированию эпилепсии» и др.

4.2. Лечение донозологических проявлений эпилепсии и методика диспансерного

наблюдения при церебральных пароксизмах у детей

Содержанием пятого этапа медицинской тактики является

дифференцированное лечение детей с ЦП. В связи с тем, что больные группы

риска расцениваются как пребывающие в ДПЭ, всем им проводится комплексное

лечение, предусматриваемое обычно и для манифестных форм заболевания.

Имеется в виду дегидратационная и рассасывающая терапия, оксигенация и

коррекция метаболизма мозга, общеукрепляющее лечение и др., которое

осуществлялось в плановом порядке, чаще всего амбулаторно, по курсовой

методике, с продолжительностью курса 1 месяц и кратностью 1-2 раза в год на

протяжении не менее 2-х лет, которые составили в наших наблюдениях среднюю

продолжительность донозологического периода эпилепсии. Обоснованием такого

фонового лечения являлись результаты собственных исследований,

свидетельствующие о том, что основным этиологическим фактором клинических

проявлений донозологического периода заболевания являются органические

повреждения мозга, идентичные таковым при эпилепсии.

В качестве дегидратации назначали диакарб, лазикс, фурасемид, и другие

препараты в возрастных дозах преимущественно перорально на фоне введения

препаратов калия. Предпочтение отдавалось диакарбу, суточная доза которого

вводилась однократно утром, трехдневными циклами с интервалом в 1 день на

протяжении 1 месяца.

Рассасывающая терапия проводилась чаще всего парэнтеральным введением

препаратов стекловидного тела, ФиБСа и др. в количестве 15-20 инъекций, с

интервалом в 1-2 дня, за исключением больных обмороками и АРП, которым

рекомендовали минимум инъекций в связи с их возможным провоцирующим приступ

действием. Применяли также электрофорез с лидазой интраназально или по

глазозатылочной методике.

Медикаментозная оксигенация мозга чаще всего осуществлялась

препаратами никотиновой кислоты или ее производных типа никошпана,

теоникола и др.

В качестве корректоров метаболизма мозга использовали кальция глюконат

и глицерофосфат, глутаминовую кислоту, ноотропы, витамин B6 по 5-10 мг 2

раза в день внутрь и др.

Однако главным содержанием комплексного лечения больных группы риска

являлась превентивная антиконвульсантная терапия в профилактических дозах,

назначаемая в качестве непрерывного приема на протяжении не менее 2 лет.

Больным с судорожным характером донозологических пароксизмов назначали

фенобарбитал в суточной дозе 2-3 мг/кг (при неэпилептических ЦП – 2 мг/кг и

при эпилептич6еских 3 мг/кг) или конвулекс – соответственно 10-15 мг/кг

распределяемые в два приема. При определении профилактической дозы

фенобарбитала, в условиях отсутствия в наших исследованиях лабораторного

контроля за содержанием препарата в плазме, исходили из данных литературы,

согласно которым пороговой величиной противосудорожного действия

фенобарбитала является его концентрация в плазме, составляющая 15 мкг/мл.

При этом искомой величиной, необходимой для достижения стабильности такой

концентрации оказалась суточная доза фенобарбитала не менее чем 1,75 мг/кг

[Eadie M.J., 1977, 1983]. В соответствии с приведенными данными, за

оптимальную профилактическую дозу фенобарбитала у больных неэпилептическими

судорожными пароксизмами приняли 2 мг/кг в сутки. При эпилептическом

характере донозологических пароксизмов суточную дозу повышали до 3 мг/кг, и

прежде всего это касалось больных эпилептическим синдромом. При

бессудорожном характере пароксизмов предпочитали нитразепам, (радедорм,

эуноктим, могадон, неозепам) от 0,1 до 0,З мг/кг в сутки. При гипнических

донозологических пароксизмах этот препарат назначали всем больным, учитывая

известные данные литературы о нормализации им электрофизиологической

структуры сна в сторону увеличения представительства его быстрой фазы,

препятствующей развертыванию эпилептических припадков.

Пятый этап медицинской тактики включает в себя и составление

рекомендаций по полноценному лечению остальных больных с ЦП, составивших

большинство во второй группе наших наблюдений. Они не являлись в данный

момент времени носителями опасных сочетаний значимых факторов риска по

эпилепсии и расценивались как не угрожаемые по развитию этого заболевания.

Всем этим больным рекомендовалось лечение основного заболевания, возрастной

режим дня и назначалась седативная терапия. В качестве седативных средств

предпочитали препараты растительного происхождения - отвар и таблетки корня

валерианы, отвар травы пустырника, а также некоторые препараты, которые

относят к аддитивным средствам при лечении нозологической стадии эпилепсии

- сиднокарб, феназепам, витамин B6 и др. Лечение этими медикаментами

рекомендовали проводить курсами, продолжительностью 1 мес, которые

чередовали на протяжении 2-х лет.

Из всех клинических разновидностей донозологических пароксизмов

эпилептические припадки, диагностированные в рамках эпилептического

синдрома являлись самыми опасными по угрозе формирования эпилепсии, в связи

с наличием столь грозного фактора риска, каковым мы считали текущее

органическое заболевание мозга. Поэтому, вопросы прогнозирования эпилепсии

и назначения превентивной антиконвульсантной терапии решались у этих

больных в два этапа. В остром периоде органического заболевания мозга,

например, перинатальной энцефалопатии, энцефалита и др. медицинская тактика

полностью соответствовала вышеизложенной только при наличии двух условий:

однократного пароксизма и полной редукции очаговых неврологических

симптомов в остром периоде заболевания. Если в этом периоде эпилептические

припадки повторялись или развертывалась серия пароксизмов, а также в

случаях персистирования очаговых неврологических симптомов, или рецидива

припадков на выходе заболевания в восстановительный период, то применялся

второй тактический прием, важным содержанием которого становилось продление

антиконвульсивной терапии на период времени от 3 до 5 лет.

Заключительным этапом медицинской тактики является составление

рекомендаций по диспансеризации детей с ЦП. Эти рекомендации включали в

себя индивидуальное и комплексное лечение, настойчивую реабилитацию

заболевших, раннюю диагностику эпилепсии, превентивное лечение,

профилактику манифестных форм и прогрессирующего течения эпилепсии.

В процессе динамического наблюдения этих детей формируются три группы.

В первую входят больные с церебральными пароксизмами без факторов риска по

формированию эпилепсии, во вторую - больные, находящиеся в донозологическом

периоде эпилепсии, и в третью группу – больные с диагностированной

эпилепсией.

Большинство больных первой группы составляют дети с неэпилептическими

пароксизмами и меньшую часть – перенесшие однократную эпилептическую

реакцию или единственный спонтанный ЭП, а также дети с единичными ЦП,

эпилептическая или неэпилептическая природа которых не определена. Все эти

больные не обладают опасными сочетаниями значимых факторов риска по

эпилепсии в количестве не менее двух, и в данный момент времени не являются

угрожаемыми по развитию эпилепсии. Они наблюдаются с частотой не менее чем

1 раз в 6 месяцев, а при рецидивах эпилептических пароксизмов - по мере их

развертывания. В случае ремиссии по пароксизмам продолжительность

наблюдения не должна составлять менее 2-х лет, в течение которых плановое

ЭЭГ исследование осуществляется ежегодно. При рецидивах пароксизмов ЭЭГ

исследование проводится с частотой 1 раз в 6 месяцев. Всем больным этой

группы осуществляется комплексное лечение основного заболевания, проводится

седативная терапия, однако антиконвульсанты не назначаются. При ремиссии по

пароксизмам и отсутствии неблагоприятной динамики на ЭЭГ в течение 2-х лет,

больной подлежит снятию с диспансерного учета с исходом в выздоровление.

При рецидивах пароксизмов в течение 2-х летнего периода возможно

возникновение двух принципиальных ситуаций, связанных с характером

пароксизмов и условиями их развертывания. Так, при рецидивах типичных

неэпилептических пароксизмов больной остается в первой группе, а лечение и

наблюдение ему автоматически продляется еще на 2 года. Вторая ситуация

связана с возможным переводом больных первой группы во вторую, а именно:

при рецидиве спонтанного эпилептического припадка больной переводится во

вторую группу немедленно, а в случае рецидива фебрильных припадков и

неэпилептических пароксизмов - лишь при появлении одного из факторов риска

высокой значимости, таких как пароксизмальная активность на ЭЭГ и атипизм

клинических проявлений и обстоятельств развертывания приступов.

Вторая группа состоит из больных, находящихся в донозологическом

периоде эпилепсии. Это дети, перенесшие однократные или повторные

эпилептические реакции, спонтанные эпилептические припадки, больные

эпилептическим синдромом и некоторые больные с повторными неэпилептическими

пароксизмами и с повторными ЦП, эпилептический или неэпилептический

характер которых еще не определен окончательно. Диагноз эпилепсии этим

больным не ставится, однако в связи с тем, что все они являются носителями

опасных сочетаний значимых факторов риска по эпилепсии им проводится

лечение основного заболевания и назначается постоянный превентивный прием

антиконвульсантов по методике рассмотренной выше, на период времени не

меньший чем 2 года после последнего пароксизма. Однако на практике, у

конкретных больных, согласно общим принципам антиэпилептического лечения

продолжительность превентивной терапии антиконвульсантами увеличивалась при

воздействии дополнительных провоцирующих факторов в период ремиссии по

припадкам. Например, при получении дополнительных органических повреждений

мозга (черепно-мозговой травмы, энцефалита, менингита и др.)

продолжительность превентивного лечения увеличивалась еще на 2 года, а при

наступлении пубертатного периода - до его окончания.

Крайне важным является выполнение принципов продолжительности и

непрерывности превентивного лечения. Исходя из этого, мы не можем

поддержать методику назначения антиконвульсантов больным группы риска по

эпилепсии короткими курсами - на период лихорадки, при ушибах головы и др.

по нескольким причинам. Во-первых, некоторые антиконвульсанты, например,

фенобарбитал, достигают стабильной терапевтической концентрации в плазме

через 1,5-3 недели от начала его приема в средних суточных дозах. В этих

условиях антиэпилептическое действие препарата не успевает проявиться во

время лихорадки, которая заканчивается обычно значительно быстрее. Далее,

та же методика предполагает и быстрое прекращение приема антиконвульсантов

после окончания временного периода риска, что может, в свою очередь,

спровоцировать припадок. И, наконец, известно, что вероятность как рецидива

припадков, так и выздоровления больного эпилепсией, непосредственно связаны

с продолжительностью ремиссии, то есть чем более продолжительной является

ремиссия по припадкам, тем реже их рецидив и более возможным становится

исход донозологического периода эпилепсии в выздоровление. В то же время

замечено, что одной из самых частых причин рецидива припадков у больных

эпилепсией является нарушение принципа непрерывности приема АЭП, порой даже

в виде однократного пропуска приема препаратов.

Стойкость ремиссии по припадкам в донозологическом периоде эпилепсии,

а следовательно и ее продолжительность, обеспечивается также и непрерывным

поддержанием постоянного уровня концентрации препарата в плазме. Поэтому,

весьма важным является своевременное увеличение абсолютной величины

суточной дозы антиконвульсантов в связи с возрастом ребенка и увеличением

массы его тела. Для этого в процессе диспансерного наблюдения необходимо

взвешивать ребенка не реже чем 1 раз в 3 мес. и поддерживать

запланированную дозу препарата из расчета на 1 кг массы тела. В целом эти

больные наблюдаются с частотой 1 раз в 3 месяца и ЭЭГ исследование им

проводится в плановом порядке каждые 6 мес. В случае ремиссии по припадкам

в течение 2 лет и отсутствия отрицательной динамики на ЭЭГ, можно назначать

постепенное снижение дозы антиконвульсанта с целью полной его отмены.

Продолжительность этого процесса не должна составлять менее 6 мес., по

истечению которых и при отсутствии рецидивов припадков больной снимается с

учета.

Третья группа диспансерного наблюдения формируется из больных,

находящихся в стадии манифестных проявлений эпилепсии. Основным критерием

диагностики заболевания должно быть наличие у больного не менее двух

неспровоцированных эпилептических припадков за период времени, максимальная

продолжительность которых составляла не более 5 лет. Эти больные

наблюдаются активно с частотой не реже 1 раз в 3 мес. и подвергаются ЭЭГ

контролю дважды в год. Вопросы лечения, диспансеризации, течения болезни и

критерии выздоровления детей больных эпилепсией подробно обсуждаются в

соответствующей литературе, в том числе и в нашем руководстве для врачей

[Миридонов В.Т., 1994]. И наконец, по мере наблюдения за больными

необходимо предусмотреть возможную динамичность состава всех трех групп за

счет выздоровления детей, естественного поступления новых больных и

перемещения наблюдаемых из первой группы во вторую, из второй – в третью

группу наблюдений.

В донозологическом периоде эпилепсии реабилитационные мероприятия

являются неотъемлемой составной частью диспансерного наблюдения.

Ограничение посещения детских учреждений и школы, не допускаются.

Производится контроль возрастного режима дня и диеты. Рекомендуемая

продолжительность сна, включая и дневное засыпание для детей младшего

возраста составляет 12 часов, а для детей старшего возраста 10 часов.

Основы диеты больных должна составлять белковая пища со значительным

количеством молочных белков (творог, сыры и т.д.). Следует ограничивать

прием жидкости, соленой пищи, копченостей и пряностей.

Всем больным показана лечебная физкультура и утренняя гимнастика.

Вопрос о занятиях в спортивных секциях с участием в соревнованиях следует

решать индивидуально. Противопоказаны водные, некоторые силовые виды

спорта, например бокс, связанные с риском для жизни в случае развертывания

припадка, либо дополнительно травмирующие больного.

Вопрос о профилактических прививках решается также индивидуально с

учетом существующих официальных инструкций. Так, при неэпилептическом

характере донозологических пароксизмов прививки осуществляются по

возрастному графику, без каких-либо противопоказаний. При эпилептической

реакции и первых спонтанных эпилептических припадках, вакцинацию весьма

реактогенными вакцинами, как АКДС, вируса клещевого энцефалита и др.,

следует задержать на 6 месяцев. При судорожном варианте энцефалической

реакции, судорогах при нейротоксикозе, профилактические прививки следует

отсрочить на 6-12 месяцев, а при эпилептическом синдроме - до окончания

позднего восстановительного периода основного заболевания. При проведении

профилактических прививок рекомендуется шире использовать антигистаминные

препараты за 7-10 дней до и в течение 2 недель после прививки.

Профилактика эпилепсии традиционно складывается из мероприятий

первичного и вторичного, специфического и неспецифического характера.

Первичная профилактика, к сожалению, не является специфической, хотя и

имеет своей целью недопущение развертывания у ребенка не только

эпилептических, но и неэпилептических пароксизмов. Поскольку, в наших

наблюдениях, основным этиологическим фактором церебральных пароксизмов у

детей являлись органические повреждения мозга, полученные в период

беременности и родов, становится очевидным, что основу первичной

профилактики эпилепсии составляет профилактика пре- перинатальной

энцефалопатии. Однако, этого мало. Оказалось, что органический очаг у

больных эпилепсией и неэпилептическими пароксизмами часто локализуется в

неспецифических системах мозга, повреждение которых не всегда вписывается в

рамки традиционных клинических вариантов перинатальной энцефалопатии. Более

того, клинически оформленный вариант этого заболевания с наличием его

острого периода отнюдь не является обязательным для получения, тем не

менее, эпилептогенного повреждения мозга. В то же время установлено, что

подавляющее большинство детей, больных эпилепсией, рождается в условиях

действия факторов риска по органическому повреждению мозга в период

беременности и родов. Следовательно, под первичной профилактикой эпилепсии

нужно понимать широкий комплекс не только медицинских, но и социальных

мероприятии, направленных на охрану здоровья матери и ребенка, находящихся

в конкретной среде обитания, с целью ограничения или нейтрализации

воздействия упомянутых факторов риска. Более реальной мерой первичной

профилактики, при сохранении неспецифичности ее по отношению к эпилепсии,

является раннее и настойчивое лечение всех клинических вариантов

перинатальной энцефалопатии, постнатальных органических заболеваний мозга,

общих инфекций и интоксикаций, полный учет противопоказаний к

профилактическим прививкам.

Не следует возлагать существенных надежд на медико-генетическое

консультирование, за исключением тех редких случаев, когда дается совет по

ограничению рождаемости в семьях с заболеванием эпилепсией обоих родителей,

либо с наследственностью, осложненной по эпилепсии по линии отца и матери.

Вторичная профилактика эпилепсии имеет специфическое содержание и

начинается с появлением первых церебральных пароксизмов. Ее основу

составляет превентивное лечение эпилепсии с включением постоянного приема

антиконвульсантов больными группы риска. В нашей повседневной деятельности

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16