Донозологический период эпилепсии у детей, основанная по данным докторской диссертации Миридонова В.Т.

2.3. Состояние психики в донозологическом периоде эпилепсии у детей.

В отличие от пароксизмального синдрома, динамика которого от первых

церебральных пароксизмов до манифестных проявлений эпилепсии сравнительно

легко могла быть установлена по данным анамнеза заболевания, расспроса

родственников и анализа истории развития ребенка, для изучения состояния

поведения и психики ребенка в донозологическом периоде эпилепсии нужен был

иной методический подход. Прежде всего, у детей, больных эпилепсией,

донозологический период заболевания был завершен. Во-вторых, сведения,

полученные в таких случаях от родственников больного, оказывались

чрезвычайно скудными и как правило, касались также последнего периода жизни

ребенка, характеризовавшегося повторными эпилептическими припадками. Кроме

того, при исследовании больного с типичной эпилепсией, мы были лишены

возможности лично наблюдать за его поведением в донозологическом периоде

болезни, за исключением тех случаев, когда больной госпитализировался

неоднократно, в том числе и в период предшествующий постановке диагноза

эпилепсии. Вот почему состояние психики, как и ЭЭГ изменения мы изучали не

у больных эпилепсией, а у детей группы риска по этому заболеванию, которая

была сформирована из больных второй группы наблюдений. В группу риска по

эпилепсии вошли больные с единичными эпилептическими припадками,

диагностированными вне рамок эпилепсии и с повторными, атипично

протекающими неэпилептическими пароксизмами. Как те, так и другие больные

являлись носителями опасных сочетаний значимых факторов риска по эпилепсии.

Заболевание на данном этапе совершало существенные элементы эволюции в

эпилепсию, и самих больных мы расценивали как находящихся в

донозологическом периоде этого заболевания, а изучение состояния психики и

ЭЭГ изменений у них считали адекватным решением поставленные задач.

Принципы и методика формирования группы риска по эпилепсии будут изложены в

последнем разделе настоящей главы, результаты ЭЭГ исследований – следующей

главе. Здесь же коротко излагаются результаты собственных наблюдений за

состоянием поведения и психики больных группы риска по эпилепсии.

На материале 227 больных группы риска по эпилепсии, синдром

психических дисфункций был выявлен в 72% наблюдений. Типичные расстройства

психики, которые в литературе также называют специфическими оказались у 12%

больных, неспецифического типа у - 60%, а у остальных 28% состояние

поведения и психики соответствовало возрасту.

Перманентные специфические нарушения психики в целом соответствовали

таковым, описанным в классических руководствах по эпилепсии для взрослых и

представали в виде следующих основных синдромов: эмоционально-волевых,

интелектуально-мнестических расстройств, и изменения поведения и черт

характера.

Эмоционально-волевые изменения характеризовались главным образом

полярностью эмоционального поведения у одного больного. С одной стороны

имелись налицо признаки эмоциональной вязкости, «застревания» на отдельных,

особенно отрицательно окрашенных переживаниях, а с другой - склонность к

аффективной взрывчатости, импульсивности поведения в определенных ситуациях

или при контактах с конкретными лицами.

Интелектуально-мнестические нарушения состояли в замедленности и

тугоподвижности мышления, склонности к детализации переживаний,

обстоятельности речи и мышления, а также в снижении кратковременной и

оперативной памяти. Это приводило к ухудшению успеваемости в школе, в

первую очередь по математике, в связи со снижением способности к накоплению

информации и сниженного качества абстрактного мышления.

Специфические особенности характера проявлялись эгоцентризмом,

концентрацией всех интересов на своих потребностях и желаниях, чрезмерной

аккуратностью и пунктуальностью доходящими до педантизма,

гиперболизированным отношением к порядку и справедливости, сочетанием

грубости и жестокости в отношениях к одним и участливости, слащавости,

приторной вежливости и подобострастия - к другим лицам. В качестве

существенных особенностей этих основных синдромов специфических нарушений

психики можно выделить следующее. Во-первых, они наблюдались не отдельно, а

всегда сосуществовали у одного больного, достигая различной степени

выраженности. Во вторых, все эти дисфункции были весьма мягкими и ни в

одном наблюдении не вызывали выраженной дезадаптации, ограничений посещения

школы или изменения ее профиля, пребывания в детских учреждениях и др.

Немногочисленные по общему количеству эти наблюдения распределились, тем не

менее, равномерно среди всех основных клинических разновидностей группы

риска по эпилепсии, в том числе наблюдались у детей с атипично протекающими

неэпилептическими пароксизмами. Эти данные подтверждают весьма

прогрессивное, на наш взгляд, положение ВОЗ о том, что специфические

изменения психики у больных эпилепсией связаны не только с самим фактом

заболевания, характером и частотой припадков, но и, главным образом, с

локализацией и тяжестью эпилептогенного органического повреждения мозга,

условиями жизни ребенка, отношением к его заболеванию в семье,

наследственным фактором и др. Следует также отметить, что названные выше

специфические нарушения психики определялись лишь у больных начиная со

школьного возраста, а в дошкольном и в более младшем возрасте на фоне

немногочисленных наблюдений с выраженной задержкой психического развития

чаще регистрировались особенности поведения и эмоциональные реакции

неспецифического типа, сравнимые с таковыми, встречающимися, например, у

больных неврозами.

Изменения психики неспецифического характера обнаружены у 60% больных

группы риска, наблюдались во всех возрастных группах и среди всех

клинических разновидностей донозологических ЦП. В поведении таких детей

выявлены две господствующие тенденции. Первая состояла в доминировании

астенических проявлений у 25% больных. Дети жаловались на повышенную

утомляемость при физических и умственных нагрузках, головные боли,

нарушения сна. В их поведении отмечалась плаксивость, полярность эмоций,

необоснованное упрямство и негативизм. У других 35% больных преобладала

психомоторная расторможенность, гиперактивность, непоседливость, отсутствие

дневного засыпания начиная с раннего возраста, трудная управляемость

поведением дома, в детских учреждениях и в школе.

Кроме того, у 48% детей группы риска, общим фоном, на котором

развивались выявленные в наших наблюдениях изменения психики, было легкое

отставание в психомоторном развитии на первом году жизни и в преморбидном

периоде, предшествующем развертыванию первых церебральных пароксизмов. Этот

общий психомоторный фон и сами неспецифические изменения психики

расценивались в качестве клинического выражения пре- перинатальной

органической патологии мозга, как основного этиологического фактора ЦП у

детей в наших наблюдениях.

Таким образом, нарушения психики в периоде донозологических проявлений

эпилепсии у детей носили преимущественно неспецифический характер и

состояли в изменениях поведения невротического типа. Они связывались нами

не столько с имевшими место у этих детей единичными эпилептическими

припадками или повторными атипичными неэпилептическими пароксизмами, но

главным образом с легкими органическими повреждениями мозга, полученными

преимущественно в периоде беременности, родов и условиями постнатальной

жизни.

2.4. Течение, исход и продолжительность донозологических проявлений

эпилепсии у детей.

Течение и исход донозологического периода эпилепсии в наших

наблюдениях являлись неоднозначными и зависели не только от характера

первых церебральных пароксизмов, но и от других факторов, имеющих тесное

отношение к эпилептическому процессу. Важно подчеркнуть, что в настоящем

исследовании, основным клиническим содержанием донозологического периода

эпилепсии у детей являлись не только неэпилептические пароксизмы, которые в

анамнезе больных эпилепсией находили многие авторы, но и сами впервые

развертывающиеся эпилептические припадки. Конкретное прогностическое

значение каждой разновидности церебральных пароксизмов, в определенных

условиях заболевания и у конкретного больного не могло быть одинаковым. В

двух предыдущих разделах настоящей главы исследовался лишь один, и в

частности неблагоприятный вариант исхода церебральных пароксизмов в

эпилепсию. Подобный крен в сторону неблагоприятного исхода ЦП у детей

обусловлен спецификой настоящего издания, цель и задачи которого состояли в

выделении донозологического периода заболевания у всех детей больных

эпилепсией, но не в исследовании исхода всех первых церебральных

пароксизмов у детей. Поэтому, было бы большой ошибкой полагать, что

констатация у ребенка донозологической стадии эпилепсии всегда означала

неизбежность заболевания его эпилепсией в будущем. Данный этап динамики

заболевания означал для нас лишь пребывание больного в группе высокого

риска по эпилепсии и рассматривался как промежуточный, но не окончательный

исход первых церебральных пароксизмов у детей. Кроме эпилепсии важным

вариантом исхода являлось прекращение припадков и возможность выздоровления

ребенка.

По первому впечатлению, клиника и патофизиология эпилептических

пароксизмов донозологического периода находятся в большей близости к

клинике и патофизиологии манифестной стадии эпилепсии, по сравнению с

неэпилептическими пароксизмами. Поэтому можно было бы предположить, что

первые ЭП являются всегда прогностически более неблагоприятными в отношении

выхода их в эпилепсию. Однако реальность состояла в том, что в

донозологическом периоде заболевания как эпилептические припадки, так и

атипично протекающие неэпилептические ЦП прогностически опасны не сами по

себе, но лишь в сочетании с разнообразными факторами риска, лежащими часто

вне характера пароксизмов.

Эпилептическая реакция, эпилептический синдром и спонтанные

эпилептические припадки имели в наших наблюдениях оба принципиальных

варианта исхода - исход в эпилепсию и прекращение припадков. При

эпилептической реакции и первых спонтанных эпилептических припадках,

основными факторами определяющими прекращение припадков являлась

однократность пароксизмов. В условиях отсутствия провоцирующих воздействий

и значимых факторов риска по эпилепсии, таких как пароксизмальная

активность на ЭЭГ, грубые органические повреждения мозга в преморбидном

периоде и наследственность, осложненная по эпилепсии, припадки чаще

прекращались у детей с однократными пароксизмами и реже - при повторении

их.

Так, например, из 28 больных второй группы наблюдений со спонтанными

припадками у 17 они были единичными и у 11 - повторными. При общей

продолжительности наблюдения в 3 года припадки рецидивировали у 60% больных

с единичными и у 90% - с повторными припадками.

По данным литературы прекращение как единичных как и повторных

фебрильных припадков отмечалось различными авторами от 4% до 96%

наблюдений. Столь выраженные колебания показателя ремиссии можно объяснить

малым количеством наблюдений в исследуемых группах, различием критериев

принадлежности к простым и осложненным фебрильным припадкам, различной

продолжительностью ремиссии по припадкам и др. К настоящему времени мы не

располагаем подобными конкретными данными, например в процентном выражении.

Однако под нашим наблюдением находятся 82 больных с фебрильными припадками

и с продолжительностью ремиссии по припадкам до 10 лет, из которых у 51

больного припадки были единственными и у 31- повторными.

Частота прекращения припадков у больных судорожным синдромом периода

новорожденности обнаруживала связь с возрастом больного и

продолжительностью наблюдения. К концу первого месяца жизни судороги

регрессировали у 55% больных, к З-х летнему возрасту – у 75%, и к 14

летнему у 80%. У остальных 20% больных наблюдали повторные припадки и исход

в эпилепсию.

Исход эпилептического синдрома у больных перинатальной энцефалопатией

оказался более тяжелым. Из 60 больных при продолжительности наблюдения до 3

лет практически здоровыми оказались лишь 8 детей. У остальных выявлены

следующие исходы: эпилепсия - у 13 больных: детский церебральный паралич -

у 5; детский церебральный паралич с эпилептическим синдромом - у 2;

фебрильные припадки - у 12; аффективно-респираторные припадки - у 7;

синдром девиантного поведения в виде психомоторной расторможенности без

пароксизмов - у 3 и задержка психомоторного развития - у 3 больных

[Миридонов В.Т., 1994].

Общая тенденция течения донозологического периода эпилепсии,

проявляющегося эпилептическими припадками, состояла в том, что пароксизмы

обнаруживали склонность к повторению и тем самым угрожали развитием

эпилепсии у тех больных, которые являлись носителями значимых факторов

риска по эпилепсии, названных выше и которые подвергались дополнительным

провоцирующим воздействиям, например таким, как ушибы головы, инфекционные

заболевания, протекающие с гипертермией, погрешности в проведении терапии

АЭП и др. Следует, тем не менее отметить, что в наших наблюдениях всегда

существовала возможность прекращения эпилептических припадков в

донозологическом периоде эпилепсии и особенно при однократном их

развертывании.

Однако, как видно из изложенного, прекращение эпилептических припадков

в ДПЭ не всегда было эквивалентом выздоровления ребенка, но сопровождалось

и другими, порой тяжелыми вариантами исхода, рассмотренными на примере

течения эпилептического синдрома у больных пре- перинатальной

энцефалопатией, Кроме того, здесь также имеется в виду исход в виде

присоединения различных неэпилептических пароксизмов, появления

психомоторной расторможенности в поведении ребенка, симптомов вегетативной

дистонии, нарушений сна и бодрствования, нарушений эмоционального поведения

и др. В целом все различные клинические варианты исхода у этих больных мы

связывали не только и не столько с имевшимися в анамнезе единственными или

немногочисленными эпилептическими припадками, но и прежде всего с пре-

перинатальными органическими повреждениями мозга и другими патологическими

факторами постнатальной жизни ребенка.

Неэпилептические пароксизмы имели в наших наблюдениях 4 основных

варианта непосредственного исхода: прекращение приступов, повторное их

развертывание, присоединение новых разновидностей неэпилептических

пароксизмов и появление эпилептических припадков. Конкретные клинические

модели переходного периода от неэпилептических пароксизмов к эпилептическим

припадкам были разными для различных разновидностей неэпилептических

пароксизмов и более того - являлись индивидуальными для каждого ребенка как

это было показано выше на примере гипнических и аффективно-респираторных

пароксизмов. Однако объединяющие всех этих больных факторы, создающие

угрозу присоединения эпилептических припадков к повторно протекающим

неэпилептическим пароксизмам были налицо: атипизм клинических проявлений и

обстоятельств развертывания пароксизмов в сочетании с другими факторами

риска, наиболее постоянными из которых являлись повторность пароксизмов,

пароксизмальная активность на ЭЭГ и наследственный анамнез, осложненный по

эпилепсии.

Другая особенность данного клинического варианта донозологического

периода эпилепсии состояла в том, что неэпилептические пароксизмы не всегда

прекращались с развертыванием первых эпилептических припадков, но

продолжались и далее, сосуществуя с последними у 60% больных. Период

параллельного развертывания неэпилептических и эпилептических пароксизмов,

продолжался у разных больных от несколько месяцев до нескольких лет, после

чего неэпилептические пароксизмы появлялись реже и затем прекращались.

Жалобы больных на сосуществование в настоящее время неэпилептических и

эпилептических пароксизмов обязывали углубить анамнестическое исследование

у этих больных и, что давало возможность выявить наличие неэпилептических

пароксизмов в периоде, предшествующем развертыванию первых эпилептических

припадков. Это позволяло, в свою очередь, уточнить начало, клиническое

содержание и продолжительность донозологического периода эпилепсии, а также

косвенно указывало на относительно непродолжительную давность заболевания,

поскольку в стадии развернутых клинических проявлений эпилепсии, при ее

многолетнем течении, неэпилептические пароксизмы в наших наблюдениях

встречались редко.

При исследовании продолжительности донозологического периода эпилепсии

мы встретились с существенными трудностями, которые были обусловлены,

главным образом, объективными причинами. Главная из них состояла в том, что

период формирования или становления нозологической формы был выделен у всех

больных эпилепсией впервые в эпилептологии и подобных исследований мы не

обнаружили в доступной отечественной и зарубежной литературе. Естественное,

поэтому, впервые вставал вопрос и о календарном исчислении

продолжительности этого периода. Кроме того в настоящее время, критерии

диагностики эпилепсии в качестве нозологической формы по данным литературы

и имеющихся рекомендаций ВОЗ не являются настолько определенными, чтобы не

допустить возможного субъективизма, тесно связанного с личным опытом врача.

Задачи настоящего издания потребовали занять более определенную позицию и

по этому крайне важному в практической эпилептологии вопросу, которая

позволила бы вычислить продолжительность периода формирования эпилепсии.

В настоящем исследовании за продолжительность донозологического

периода эпилепсии у детей мы принимали промежуток времени от первого в

жизни ребенка церебрального пароксизма неэпилептического или

эпилептического характера, до второго, а иногда и третьего

неспровоцированного очевидными факторами (спонтанного) эпилептического

припадка. При этом диагноз эпилепсии ставился только тогда, когда эти 2-3

спонтанных эпилептических припадка развертывались в одном возрастном

периоде детства, за максимальную продолжительность которого мы приняли, в

свою очередь, непрерывный период времени в течении 5 лет.

Продолжительность донозологического периода эпилепсии у конкретных

больных колебалась от нескольких недель до нескольких лет. Перед нами же

стояла задача определить среднюю величину этой продолжительности для того,

чтобы очертить ею календарный срок проведения превентивной

антиэпилептической терапии больным группы риска, которых расценивали как

находящихся в донозологическом периоде эпилепсии. Единицей измерения

избрали один календарный месяц. Среднюю продолжительность определяли

раздельно для каждого из выделенных нами 4-х клинических вариантов

донозологического периода эпилепсии: эпилептической реакции,

эпилептического синдрома, спонтанных эпилептических припадков и атипично

протекающих неэпилептических пароксизмов. Согласно стандартным приемам

статистики, исключили из выборки крайние значения продолжительности. В

нашем исследовании это были величины менее одного календарного месяца и

более 5 лет.

Самая короткая продолжительность донозологического периода эпилепсии

оказалась у больных спонтанными эпилептическими припадками и составило 7 ±

3 мес. У больных эпилептическим синдромом и эпилептической реакцией –

соответственно 14 ± 3 мес, и 18 ± 4 мес. Среднюю продолжительность

донозологического периода эпилепсии, с атипично протекающими

неэпилептическими пароксизмами в анамнезе, стандартным приемом определить

не удалось в связи с тем, что ошибка средней арифметической составляла

более половины величины самой средней арифметической. Однако оказалось, что

искомая величина в 24 мес и менее была выявлена у 62% соответствующих

больных. Она и была условно принята за среднюю продолжительность

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16