Сифилис

элементов, определения содержания белка и постановки глобулиновых реакций

(Панди, Нон-не—Апельта и Вейхбродта), а вторую — в серологическую

лабораторию для постановки реакции Вассермана и коллоидных (Ланге или

парафиновой).

После пункции иглу извлекают, место прокола смазывают спиртовым

раствором йода, прикрывают стерильной марлевой салфеткой, которую фиксируют

липким пластырем. Больного на носилках переносят в палату, укладывают на

живот в постель с приподнятым на 20— 30 см ножным концом кровати. Через 3—4

часа ему разрешается лечь на спину. Постельный режим назначается на 24—48

часов. Это предупреждает развитие осложнений после спинномозговой пункции.

После поясничного прокола у некоторых больных (от 5 до 20%) через 1—3

дня возникают осложнения (явления менингизма с повышенным или пониженным

внутричерепным давлением). При пониженном внутричерепном давлении

наблюдаются головные боли, чаще в лобных долях, усиливающиеся при резких

движениях головы и вставании с постели. Иногда появляется тошнота, рвота,

ригидность мышц затылка, симптом Керни.га, тахикардия, повышается

температура тела. Такие больные чувствуют себя лучше в постели без подушки,

с приподнятым ножным концом кровати. Через 2—3 дня, реже через 4—6 дней,

эти явления проходят.

При повышенном внутричерепном давлении головные боли сильнее,

сопровождаются головокружением, тошнотой, ригидностью мышц затылка,

брадикардией и в положении лежа состояние больного не улучшается. У

больных, страдающих вегетативными неврозами, осложнения протекают тяжелее и

длительнее.

Иногда, в результате ранения иглой надкостницы остистых отростков,

появляется боль в области поясничного прокола. Тяжелые осложнения после

пункции (психозы, косоглазие, кровоизлияние в глазное дно и др.)

наблюдаются редко, а смертельные исходы крайне редки. Они бывают только,

если не учитывались противопоказания для поясничного прокола или

допускались грубые технические погрешности.

У детей побочные явления после спинномозговой пункции наблюдаются реже

и протекают они легче, чем у взрослых.

Лечение осложнений проводится с учетом состояния внутричерепного

давления. Если оно понижено, вводится 1 мл (10 ЕД) питуитрина подкожно,

если повышено — 10 мл 40% раствора уротропина внутривенно ежедневно на

протяжении 3—4 дней. Всем больным назначается, амидопирин (по 0,5 г 2

раза в день), анальгин (0,5 г), | микстура Бехтерева, препараты брома,

вводится подкожно кислород 3—4 дня по 200—300 мл (по К. Р. Аства-цатурову,

1956), витамины bi и Bi2.

Во избежание осложнений после поясничного прокола необходимо строго

соблюдать описанную выше методику пункции, применять тонкие иглы

(желательно диаметром 0,5 мм), провести соответствующую

психопрофилактическую подготовку пациента; лицам с повышенной возбудимостью

нервной системы назначить в течение 2 дней до пункции бромиды, элениум,

мепробамат, строго соблюдать правильный постельный режим после поясничного

прокола.

Противопоказания: травматическая церебропатия, посткотузионное

состояние, гипертоническая болезнь II—III степени, субкомпенсированные и

декомпенсиро-ьанные пороки сердца, туберкулез легких (открытая форма),

поражение эндокринных желез, органические заболевания нервной системы,

интоксикация. Если возникает сомнение в отношении наличия противопоказаний

для поясничного прокола, необходимо проконсультировать больного у

невропатолога.

Анализ спинномозговой жидкости. Нормальная спинномозговая жидкость

прозрачная, бесцветная. Опалесценция и даже помутнение появляется в

результате увеличения в ней клеток, белка, присутствия микроорганизмов.

В таблице 2 приведены показатели нормальной и патологически измененной

(четыре степени) спинномозговой жидкости, разработанные Г. В. Робустовым и

дополненные М. П. Фришманом с соавторами (1975).

РСК ставится в трех разведениях ликвора (0,1 — 0,25—0,5 при 2,5 мл

жидкости в пробирке). Положительные результаты подтверждают наличие

трепонемной инфекции.

Коллоидные реакции (Ланге — с хлорным золотом и парафиновая) ценны для

диагностики сифилитического поражения нервной системы.

Изменения содержания форменных элементов, белка, в том числе и

глобулинов в спинномозговой жидкости, не специфичны для сифилиса и

оцениваются с учетом результатов комплексного обследования пациента —

данных анамнеза, объективных симптомов болезни, результатов серологического

исследования крови. Даже минимальные изменения спинномозговой жидкости

имеют диагностическое значение. Вместе с тем нормальный ликвор не

свидетельствует об отсутствии сифилитического менингита, так как изменения

его возникают лишь при определенной степени поражения мозговых оболочек.

Минимальная патология (I степень) ликвора, изолированная или

комбинированная, выявляется на ранних этапах сифилитического менингита у

больных первичным и вторичным сифилисом до начала лечения, а также при

позднем сифилитическом менингите или табесе в результате лечения или

спонтанного санирования спинномозговой жидкости.

Выраженные изменения спинномозговой жидкости при отрицательных РСК и

РИБТ (II степень) проявляются клеточно-белковой диссоциацией (плеоцитоз и

небольшое повышение содержания белка, в том числе глобулинов) при раннем

сифилитическом менингите или белково-клеточной диссоциацией (небольшой

плеоцитоз и выраженное повышение содержания белка, в том числе глобулинов,

положительные коллоидные реакции) при позднем сифилитическом менингите.

Значительная патология спинномозговой жидкости с положительной РСК и

РИБТ (III степень) характеризуется различными соче-1аниями по типу клеточно-

белковои или белково-клеточной диссоциации в зависимости от характера

поражения оболочки и сосудов мозга.

Паралитический тип ликвора (IV степень) проявляется положительными

серологическими реакциями, выраженными изменениями коллоидных реакций при

нормальных или патологических показателях цитоза, содержания белка, в том

числе и глобулинов. Они наблюдаются при прогрессивном параличе, сухогке

спинного мозга, а иногда при позднем сифилитическом менингите.

Изменения спинномозговой жидкости при различных формах нейросифилиса.

I. Начальный период мезенхимального н е и р о с и ф и л и с а. 1. Ранний

сифилитический менингит выявляется у 10—15% больных первичным

серонегативный, у 18—22% —первичным серопозитивный, у 30— 35% —вторичным

свежим, у 45— 60%—вторичным рецидивным сифилисом. В ликворе изменения 1—II

степени, реже — III, превалирует плеоцитоз и несколько меньше повышено

содержание белка, высокая степень позитивности глобули-новых реакций (3 + ,

4 + ), изменения коллоидных кривых. РСК и особенно РИБТ положительные при

большей давности болезни, а РИФ — значительно раньше. Лишь у отдельных

больных показатели коллоидных реакций характеризуются кривой по типу

сифилиса моз-ю, менингитическому или абортивному паралитическому.

2. Острый ранний сифилитический менингит характеризуется выраженными

изменениями III степени со значительным плеоцитозом (от 200 до 1000 клеток

в 1 мм3) — лимфоциты, нейтрофилы, единичные плазмоциты и моноциты. Белок —

до 1%о, глобулиновые реакции — положительные: коллоидные кривые изменены.

3. Для раннего диффузного менинговаскулярногп сифилиса при

преобладании менингеального процесса характерны клеточно-белковая

диссоциация с положительными коллоидными реакциями, положительными или

отрицательными серологическими реакциями, а при преобладании поражений

сосудов мозга — нормальный или незначительно измененный ликвор.

II. Поздний период мезенхима л ьного нейросифилиса. 1. При позднем

сифилитическом менингите выявляется белково-клеточная диссоциация,

серологические ракции чаще положительны, а коллоидные кривые по типу кривой

сифилиса мозга, менингити-ческому или паралитическому. Иногда плеоцитоз до

100—200 клеток в 1 мм3.

2. Для малосимптомного и асимптомного позднего менингита чаще

характерны изменения типа минимальной патологии, а иногда выраженные сдвиги

II и III степени.

3. При гуммах головного и спинного мозга отмечается выраженное

повышение содержания белка, ксанто-хромия, плеоцитоз умеренный (белково-

клеточная диссоциация), положительные серологические реакции.

4. При сосудистом сифилисе головного и спинного мозга ликвор

нормальный или изменен незначительно (I степень).

5. Поздний диффузный менинговаскулярный нейроси-филис характеризуется

белково-клеточнон диссоциацией, положительными серологическими реакциями,

изменениями коллоидных кривых по типу сифилиса мозга, абортивных или

выраженных паралитических. При клинически малосимптомном процессе могут

быть значительные изменения ликвора, при выраженных клинических проявлениях

— незначительные.

III. Поздний паренхиматозный н е й р о с и ф и л и с. 1. При сухотке

спинного мозга выявляются плеоцитоз в основном за счет лимфоцитов,

нормальное или слегка повышенное содержание белка, положительные

глобулиновые реакции, а также РСК, РИБТ и РИФ у 80% больных, коллоидные

кривые по типу паралитическому, или сифилиса мозга, или нормальные.

Параллелизм между тяжестью клинических симнтомои я изменениями ликвора

имеется не всегда.

2. При прогрессивном параличе — выраженные изменения ликвора (IV

степень), стойкие и резистентные к проводимой терапии, выявляются у 100%

больных.

Динамика изменения спинномозговой жидкости в результате лечения.

Нормализация спинномозговой жидкости в результате лечения наступает быстрее

у лиц, заболевших недавно и с минимальными изменениями ликвора. При более

поздних формах болезни ликвор санируется медленнее. Более стойкими являются

положительные серологические реакции и плеоцитоз. Контрольное исследование

спинномозговой жидкости проводится не ранее, чем через год после окончания

лечения. Если, несмотря на полноценное лечение патологические изменения

ликвора держатся стойко, необходимо тщательно клинико-серологически

обследовать больного, изменить план лечения, применить наряду со

специфической активную неспецифическую терапию,

Если после полноценного лечения жалоб нет, ранее выявленные симптомы

не прогрессируют, серологические реакции в крови отрицательны, а в ликворе

обнаруживается минимальная патология, дополнительного лечения не требуется,

однако необходимо клинико-серологиче-ское обследование каждые 3 месяца, а

через год повторение исследования ошшномозювоп жадности.

Отрицательные серологические реакции крови, в том числе РИБТ и РИФ, не

исключают необходимости исследования спинномозговой жидкости после

окончания лечения.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

Лечение начинается только после установления диагноза на основании

клинических данных и лабораторного подтверждения (исследование на бледную

трепонему, серологические реакции крови, изменения спинномозговой

жидкости). Исключение составляют те случаи, когда необходимо проводить

— превентивное лечение лиц, имевших половой или тесный бытовой контакт

с больными заразным или ранним скрытым сифилисом;

— профилактическое лечение детей, не имеющих проявлений сифилиса, но

рожденных больными сифилисом матерями, нелечеными, плохо леченными и не

получившими полноценного лечения в период беременности; профилактическое

лечение беременных, еще не снятых с учета после окончания терапии по поводу

сифилиса, а также при первой беременности после снятия с учета по

завершению диспансерного наблюдения;

— пробное лечение (Iherapia ex juvantibus) при подозрении на

сифилитическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов

чувств, костей, суставов, при наличии изменений, сходных с третичными

сифилидами (гуммы, бугорки) у лиц с отрицательными серологическими

реакциями в крови (Вассермана, осадочные, иммобилизации бледных трепонем,

иммунофлюоресцсн-шш). Оно проводится по схемам лечения поздних форм

сифилиса (не менее двух курсов).

Несмотря на наличие четких, строго регламентированных схем, лечение

(дозы, план, методы неспецифической терапии) следует индивидуализировать

при наличии различных показаний с учетом состояния больного, допуская

иногда некоторые отступления от них, что должно быть четко

обосновано в истории болезни.

Лечение необходимо начинать как можно раньше, — лучше в первичной

серонегативной стадии болезни, когда легче и быстрее достигается хороший

терапевтический эффект. Отсюда большое практическое значение своевременного

распознавания болезни и максимально раннего проведения полноценной терапии.

Лечение проводится двумя основными методами — непрерывным и хронически

перемежающимся (чередование курсов с интервалами между ними).

Терапия должна быть систематической (регулярной), интенсивной,

энергичной (применение рекомендованных в инструкции медикаментов в

указанных суточных, разовых, курсовых дозах, соблюдение оптимальных

интервалов между инъекциями и курсами лечения).

В процессе лечения необходимо тщательно следить за переносимостью

больными лечебных препаратов, своевременно замечать ранние проявления

тех или иных осложнений, чтобы предотвратить возможные тяжелые

последствия. Данные о переносимости лечения необходимо тщательно

документировать в истории болезни. Обращается внимание на самочувствие

больного после введения противосифилитического медикамента (общее

состояние, температурная реакция, головная боль, появление сыпи, зуд кожи).

Во время лечения следует делать еженедельно анализ мочи, один раз в 10

дней — периферической крови, измерять артериальное давление; в

стационаре больной взвешивается еженедельно, а при амбулаторном

лечении —1 раз в месяц. Желательно в начале, середине и конце курса

лечения исследовать функциональное состояние печени. Серологические

исследования крови проводятся при первичном серонегативном сифилисе раз в 5

дней на протяжении всего первого курса лечения, при всех остальных стадиях

болезни — в начале и конце каждого курса лечения, а при непрерывном

методе терапии — каждые 2 недели.

Терапия должна быть комплексной — этиологической и патогенетической в

широком понимании, сочетаться с лечением сопутствующих заболеваний,

применением методов, способствующих повышению сопротивляемости организма к

инфекции, активизации иммунологических защитных механизмов. Запрещаются

употребление алкоголя и курение (в крайнем случае курение резко

ограничивается). Питание должно быть регулярным, диета —

щадящей (печень, почки), полноценной, с достаточным количеством белков,

углеводов, витаминов, с ограничением трудно усвояемых жиров. На результатах

лечения плохо отражаются физические перенапряжения, психические травмы,

нарушения сна. Целесообразно сочетать антисифилитическую терапию с приемом

поливитаминов и, по показаниям (возраст старше 40 лет, поражения печени и

др.), липотропных средств (холин, метионин, липое-вая кислота и др.).

Все больные заразным и ранним скрытым сифилисом должны получать первый

курс лечения водорастворимым пенициллином в стационаре. Последующее лечение

можно проводить амбулаторно дюрантными препаратами (экмоновоциллин,

бициллин-1, 3, 5). При каждом последующем курсе рекомендуется применять

другой висмутовый препарат (бийохинол, бисмоверол, пснтабисмол), чтобы

избежать привыкания бледных трепонем к медикаменту.

При одновременном заражении сифилисом и гонореей вначале следует

лечить гонококковую инфекцию пенициллином в соответствующей для нее дозе, а

потом — сифилис, применяя обычные дозы.

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ

Препараты пенициллина. 1. Натриевая или калиевая соль

бензилпенициллина (Benzylpenicillinum—natrium, Benzylpenicillinum—kalium)

растворяется в дистиллированной воде, физиологическом растворе хлорида

натрия или 0,5% растворе новокаина, вводится внутримышечно, эффективна при

всех формах сифилиса. Лучшие результаты наблюдаются при лечении активных

форм болезни, чем скрытых и поздних. Водорастворимый пенициллин

целесообразно применять при проведении первого курса лечения, особенно

больных ранним сифилисом. После исчезновения заразных проявлений болезни,

последующие курсы можно проводить амбулаторно дюрантными препаратами

пенициллина.

2. Экмоновоциллин (Ecmonovocillinum, дюрантньш препарат) выпускается в

двух флаконах: в одном — но-вокаиновая соль бензилпенициллина 300 000 или

600 000 ЕД; в другом — водный раствор экмолина 2,5 или 5 мл. Перед

введением содержимое флаконов смешивается, а образующаяся эмульсия

инъецируется внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы двух-

моментным способом.

3. Бициллин-1 (Bicillinum-1, дюрантный препарат) —

дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина, белый или кремовый порошок

(1 200000 ЕД во флаконе), образует стойкую взвесь при смешивании с водой и

физиологическим раствором хлорида натрия (4—5 мл). Вводится двухмоментно

внутримышечно1.

4. Бициллин-3 (Bicillinum-3, дюрантный препарат) — белый порошок с

желтоватым оттенком — содержит в равных количествах натриевую или калиевую

соль бензилпенициллина, новокаиновую соль бензилпенициллина и бициллин-1.

При смешивании с водой образует стойкую смесь. Вводится внутримышечно

двухмоментно. Инъекции его менее болезненны, чем бициллина-1, лучше

переносятся больными.

5. Бициллин-5 (Bicillinum-5, дюрантный препарат) — белый порошок. Во

флаконе содержится 300 000 ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина и 1 200

000 ЕД бициллина-1. При смешивании с физиологическим раствором хлорида

натрия образует стойкую суспензию. Вводится внутримышечно двухмоментно.

6. Феноксиметилпенициллин (Phenoxymethylpenicilli-num) — белый

порошок, устойчивый в слабокислой среде, принимается внутрь (в таблетках),

не кумулируется в организме. Разовая и курсовая дозы в 2 раза больше, чем

водорастворимого пенициллина.

Разовые дозы антибиотиков определяют с учетом препарата и веса

пациента (табл. 3), а курсовые — стадий болезни, веса больного и метода

лечения

При наличии патологических изменений в спинномозговой жидкости у

больных первичным, вторичным, третичным, скрытым, серорезистентным

сифилисом курсовая доза увеличивается на 20% во всех курсах.

Противопоказания к применению препаратов пенициллина: повышенная

чувствительность к антибиотику, аллергические заболевания (бронхиальная

астма, сенная лихорадка, хроническая крапивница и др.), плохая

переносимость медикамента. Бициллин не рекомендуется вводить при тяжелой

форме гипертонической болезни, перенесшим инфаркт миокарда, при болезнях

эндокринных желез и кроветворной системы, острых желудочно-кишечных

заболеваниях и активном туберкулезе. Ослабленным больным и старше 55 лет

максимальная разовая доза бициллина — 1200000 ЕД.

Побочные явления: крапивница, ангионевротический отек,

анафилактический шок, эозинофилия, розеола типа коревой или скарлатинозной,

повышение температуры, токсикодермия, синдром Лайла, кандидоз и др. При

активных формах заболевания после первых инъекций возникает реакция

обострения Лукашевича—Яриш— Герксгеймера, которая при поражениях внутренних

ор-1анов, нервной системы может привести к -серьезным последствиям.

Профилактика осложнений: тщательно собирается аллергологический

анамнез (в истории болезни делается запись «указаний на непереносимость

пенициллина в анамнезе нет»), перед началом лечения проверяется

переносимость терапии антибиотиками (сублингвальная проба (Больной держит

под языком, не глотая 15—20 мин 1/4 часть разовой дозы антибиотика

(таблетку или раствор). При наличии повышенной чувствительности появляется

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12