Сифилис

Ретинит без специфических особенностей обычно сочетается с

хориоидитом, но может быть и изолированным.

Описаны гиперемия соска зрительного нерва, явления папиллита и очень

редко — застойный сосок. Часто сужается поле зрения, особенно на красный

цвет.

В третичном периоде на 10—15-м году заболевания могут возникнуть гуммы

на веках, после размягчения которых образуются типичные язвы, а на

конъюнктиве глазного яблока — желтовато-серые или красноватые единичные

бугорки, окруженные синюшным валикообраз-ным краем; разлитая гуммозная

инфильтрация здесь очень редка.

При гуммозном дакриоцистите слезная железа безболезненна, увеличена.

Гумма роговицы одиночна, имеет вид глубоко расположенного узла или

нескольких мелких белесовато-желтых, несколько выступающих узлов, которые

могут изъязвляться. Поражение всегда осложняется притом и без лечения

длится несколько месяцев. Остающиеся рубцы тяжело отражаются на зрении.

Сифилитический эписклерит, или склерит, обычно сопровождается

кератитом или воспалением сосудистого тракта и развивается только через

много лет после заражения. Четко отграниченный инфильтрат с желтовато-

восковидными очажками и хроническими вос-палчтелышми явлениями в склере и

конъюнктиве вокруг хорошо поддается антисифилитической терапии.

Специфический пластический ирит не имеет характерных особенностей, но

папулезный — весьма типичен, с наличием папул в радужной оболочке близ

зрачкового края. Поражение обычно переходит на радужную оболочку с

ресничного тела.

Гуммы ресничного тела возникают в разные сроки после заражения. Им

обычно предшествует тяжелый иридоциклит с сильными болями. Развивающийся

около лимба роговицы инфильтрат размером до боба очень болезнен при

надавливании. В инфильтрате рано появляется пигмент, зрение сильно

страдает.

При нейросифилисе орган зрения страдает довольно часто. У больных

спинной сухоткой, бывает первичная атрофия зрительных нервов с плохим

прогнозом, рефлекторная неподвижность зрачков — симптом Арджил—Робертсона,

неподвижность зрачков, их неравномерность — анизокория, внутренняя, чаще

односторонняя офтальмоплегия.

Симптом Арджнл—Робертсона характерен также для прогрессивного

паралича.

Врожденный сифилис. Орган зрения может поражаться как при раннем, так

и при позднем врожденном сифилисе. Сравнительно рано, иногда реже при

рождении, обнаруживаются явления хориоретинита с расстройством зрения

разной тяжести. На глазном дне очаги депигментации и гнперпигментации

(симптом «соли и перца»).

При поражении зрительного нерва сосок его затушеван, контуры смазаны;

одновременно может наблюдаться заболевание сетчатки. Атрофия зрительного

нерва, которая может привести к потере зрения, редко бывает у детей до 3-

месячного возраста.

При воспалении радужной оболочки (встречается редко) зрачок

суживается, а форма меняется вследтвие сращений в передней и задней камере

глаза.

Паренхиматозный кератит — наиболее типичное поражение глаз при позднем

врожденном скфилисе; в грудном возрасте наблюдается редко. Клинически

выражается светобоязнью, конъюнктивитом, диффузным помутнением роговицы,

особенно в центре, поверхность ее представляется матовой. Обычно заболевает

сначала один глаз, а затем другой. Лечению трудно поддается, а без лечения

продолжается много месяцев, иногда несколько лет, оставляя после себя

стойкое помутнение в виде полосок, круглого облачка или паннуса, с

частичной или полной потерей зрения.

Из других заболеваний глаза отмечаются дакриоцистит и врожденный

нистагм.

СКРЫТЫЙ СИФИЛИС

Широкое применение антибиотиков, в частности пенициллина, по различным

поводам привело к значительному увеличению числа больных латентным

сифилисом. Такие больные могут стать источником заражения. У больных

скрытым сифилисом могут возникнуть серьезные поздние осложнения, а у их

потомства — врожденный сифилис. Следовательно, эти больные представляют

значительную эпидемиологическую опасность.

Скрытый сифилис в последние годы стал выявляться чаще не только в

связи с увеличением фактического числа заболевших, но и вследствие более

совершенной диагностики с помощью новых, более чувствительных

серологических реакций РИБТ, РИФ, РСК. на холоду, с кардиолипиновым

антигеном.

В последнее время особенно часто ранний скрытый серопозитивный сифилис

выявляется у половины половых партнеров больных с заразными проявлениями

болезни, у проводивших самолечение по поводу каких-либо высыпаний на

половых органах, у лечившихся антибиотиками по поводу острой гонореи, но

фактически заразившихся одновременно обеими венерическими болезнями. Для

выявления больных ранним скрытым сифилисом очень большое значение имеет

повторное серологическое обследование с использованием РИБТ, которая в

сочетании со стойкоположительными стандартными серологическими реакциями (с

высоким титром) окончательно подтверждает этот диагноз. Необходимо

тщательно исследовать всех людей, находившихся в половом пли тесном бытовом

контакте с больными скрытым сифиллисом, а также доноров, беременных,

направляемых па профессиональные осмотры и т. д. У таких лиц иногда

обнаруживаются свежие следы твердого шанкра, выявляется регионарный и

полисклераденит.

При постановке диагноза необходимо учитывать дачнные анамнеза. Нередко

при выкидышах, мертворождниях, преждевременных родах у женщин выявляются

положительные серологические реакции в крови при отсутствии каких-либо

клинических проявлений сифилиса. Иногда скрытый сифилис диагностируется на

основании стойкоположительных серологических реакций при отсутствии

соответствующих анамнестических данных.

Больные поздним скрытым сифилисом выявляются в соматических

стационарах, во время медицинских осмотров на донорских пунктах, при

профилактических обследованиях и т. д.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для подтверждения диагноза сифилиса большое значение имеют

лабораторные исследования — выявление возбудителя болезни, бледной

трепонемы (при заразных формах заболевания), серологические исследования

крови, анализ спинномозговой жидкости.

ИССЛЕДОВАНИЕ НА БЛЕДНУЮ ТРЕПОНЕМУ

При диагностике первичного, вторичного свежего и рецидивного, раннего

врожденного сифилиса для исследования берется тканевая жидкость (серум),

получаемая при раздражении поверхности эрозивной или язвенной первичной

сифиломы, мокнущих, эрозивных или изъязвленных папул, содержимое пузырей

при раннем врожденном сифилисе или пунктат лимфатических узлов.

Методика получения материала для исследования. Поверхность эрозии или

язвы дважды осторожно протирают ватой, пропитанной стерильным

физиологическим раствором. Если они загрязнены, а пациент до обследования

применял место дезинфицирующие или прижигающие средства, то перед взятием

материала необходимо в течение 12—24 час прикладывать примочки с

физиологическим раствором поваренной соли. Полезно за 2—3 часа до

исследования наложить на 15—20 мин примочку с гипертоническим (10%)

раствором хлорида натрия, а затем вновь с изотоническим раствором

поваренной соли.

Затем осторожно ближе к периферической зоне шанкра или папулы

поглаживают поверхность очага прокаленной и остуженной платиновой петлей

или лопаткой. Через 30—40 с появляется тканевая прозрачная или слегка

опалесцирующая жидкость, которая и исследуется. Рекомендуется брать

материал из разных участков шанкра.

Кровотечение с поверхности язвы останавливают прикладыванием марлевого

тампона, смоченного стерильным физиологическим раствором поваренной соли, а

затем слегка раздражают поверхность шанкра или папулы. Из папул и розеол

тканевый сок можно получить после скарификации скальпелем и последующего

раздражения. Если тканевый сок выделяется в недостаточном количестве, то

эрозию или язву следует сдавить с краев двумя пальцами (в резиновых

перчатках).

Каплю тканевой жидкости переносят петлей на тонкое, абсолютно чистое,

обезжиренное предметное стекло без царапин и плотно накрывают покровным

стеклом так, чтобы не осталось пузырьков воздуха. Если капля тканевой

жидкости небольшая, то к ней добавляют немного теплого стерильного

физиологического раствора хлорида натрия. В очень большой капле бледные

трепонемы обнаружить труднее.

От качества взятого материала зависят и результаты анализа. При

отрицательных результатах поверхность сифилидов следует повторно очистить

физиологическим раствором и повторять исследование в течение нескольких

дней.

Если нет возможности получить материал для исследования из очага

(осложнение вторичной инфекцией, фимоз), пунктируются регионарные

лимфатические узлы. Пункцию производят в положении больного лежа. Над

лимфатическим узлом сбривают волосы, а кожу протирают 5% спиртовым

раствором йода и 70° этиловым спиртом. Пунктируют узел двухграммовым хорошо

притертым и не пропускающим воздух шприцем, иглой с круто срезанным

острием. Наиболее крупный и легко доступный лимфатический узел прочно

фиксируется пальцами, после прокола иглу продвигают в кортикальном слое

узла до его противоположного полюса, затем медленно вынимают, отсасывая

тканевый сок. Каплю полученного сока смешивают с находящейся на предметном

стекле каплей теплого стерильного физиологического раствора, покрывают

покровным стеклом и микро-скопируют. Можно ввести в лимфатический узел 0,2—

0,3 мл стерильного физиологического раствора и после легкого массирования

производить аспирацию.

Если материал для исследования из эрозии, язвы или папулы взять не

удается, то в уплотненное основание элемента можно ввести иглу и оттуда

аспирировать тканевую жидкость.

Микроскопическое исследование проводится в темном поле зрения,

получаемом при замене обычного конденсора Аббе параболоид-конденсором или

кардиоид-конденсором. Можно воспользоваться также методом Архангельского

(между линзами конденсора Аббе вставляется кружок черной бумаги, размером с

15-копеечную монету). Источником света служит осветитель ОИ-19. Препарат

рассматривается сухой системой через окуляр 7 *'ли 10 и объектив 40. Между

верхней линзой конденсора и предметным стеклом наносится капля воды.

Бледная трепонема в темном поле зрения имеет вид тонкой, нежной, слабо

блестящей спирали с 8—12 ровными завитками. Длина ее 8—20 мкм, толщина 0,2—

0,3 мкм. Хорошо заметны ее плавные, ритмичные, спокойные, иногда более

активные движения (вращательные вокруг своей оси, маятникообразные,

поступательные вперед и назад, иногда сократительные, как бы судорожные).

Бледную трепонему дифференцируют с другими несифилитическими

трепонемами.

1. Treponema refringens — короткая, грубая, толстая, с неравномерными,

широкими 5—8 завитками, клювовидными концами; движения ее беспорядочные,

более энергичные, обнаруживается в области половых органов.

2. Treponema simbiosa Plaut—Vincenti — длинная, тонкая, нежная,

завитки плоские и неравномерные, иногда их 2—3, движения активные и

беспорядочные.

3. Treponema bucalis — грубая, толстая, завигкг плоские, неправтьные,

концы тупые, движения беспорядочные.

4. Treponema dentis — короткая, имеет 4—6 заостренных завитков (как

зубцы пилы); в затемненном поле зрения представляется очень яркой.

Первичный серонегативный сифилис обязательно должен подтверждаться

обнаружением бледных трепонем. При этом стандартные серологические реакции

(без учета показателей реакций иммунофлюоресценция и Колмера) должны быть

отрицательными на протяжении всего первого курса лечения по хронически

перемежающемуся методу или всего лечения по непрерывному методу

(исследования производятся раз в 5—7 дней). Даже однократный

слабоположительный результат серологических реакций служит основанием для

диагноза первичного сероположительного сифилиса.

При первичном серопозитивном, вторичном (свежем и рецидивном), раннем

врожденном сифилисе обнаружение бледной трепонемы подтверждает клинический

диагноз до получения положительного результата серологического исследования

крови и позволяет немедленно приступить к лечению.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

В распознавании трепонемной инфекции большое значение имеет

серологическая диагностика. При активных формах сифилиса положительные

серологические реакции подтверждают клинический диагноз, при скрытых формах

болезни они выявляют латентную трепономную инфекцию. Их динамика в процессе

лечения служит показателем эффективности терапии, а после завершения

лечения является одним из важных критериев изле-ченности сифилиса.

Для серологической диагностики сифилиса применяются

— стандартные серологические реакции: а) реакция отклонения или

связывания комплемента (Вассермана) с липоидными антигенами

(органоэкстрактами, кардио-липиновым); б) осадочные реакции Капа и

цитохолевая (Закса—Витебского).

Для получения более достоверных результатов разработана методика

постановки реакции связывания комплемента на холоду (при температуре

4—8°С), что создает более оптимальные условия для абсорбции комплемента, и

реакция Колмера, обеспечивающая более прочное соединение антигена с

антителом. Для выяснения титра реагинов при положительных результатах

ставится количественная реакция Вассермана с разведениями сыворотки крови

1:5, 1 : 10, 1 : 20, 1 :40, 1 :80, 1 :160 и 1 :320;

— реакция связывания комплемента (РСК) с трепонемным антигеном

(озвученным или протеиновой фракцией) — чувствительная и

высокоспецифическая;

— реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и

иммунофлюоресценция (РИФ) в разведениях сыворотки 1 : 10 и 1 :200 —весьма

специфические и чувствительные.

Реакцию иммобилизации бледных трепонем ставят различными методами:

обычным, меланжерным (Н. М. Овчинников), упрощенным (У. М. Мирахмедоз), а

также количественным (в разведениях от 1 : 10 до 1:4720). Она считается

отрицательной, если подвижность теряют менее 20% трепонем, сомнительной —

21 — 30%, слабоположителыюй —31—50% и положительной — более 50%. При

первичном сифилисе РИБТ обычно становится положительной позже стандартных

серологических реакций, при вторичном — совпадает с их показателями. Ее

ценность особенно велика при выявлении скрытого сифилиса, распознавании

поражешн внутренних органов и нервной системы, при колеблющихся, нестойких

результатах стандартных серологических реакций (то положительные, то

отрицательные), при обследовании беременных, у которых подозревается

наличие сифилиса. Эта реакция позволяет дифференцировать ложноположительные

результаты от истинных, подтвердить диагноз у больных с поздними формами

сифилиса с отрицательными стандартными серологическими реакциями.

РИБТ может оставаться положительной после окончания полноценного

лечения, когда стандартные серологические реакции отрицательны, и поэтому

результаты ее в качестве критерия для определения излеченности сифилиса не

учитываются. Для этой цели, в известной мере, может служить количественная

РИБТ, снижение титра которой является благоприятным показателем.

РИФ чувствительнее РИБТ, но чаще дает положительные неспецифичсские

результаты. РИФ-10 имеет ориентировочное значение, а РИФ-200 —

диагностическое. Последняя реакция часто становится положитетьной при

первичном сифилисе раньше стандартных и в этом ее ценность для ранней

диагностики сифилиса. При вторичном свежем и рецидивном сифилисе РИФ не

имеет преимущества перед стандартными серологическими реакциями, а при

скрытых, висцеральных формах болезни, при сифилисе нервной системы, так же

как и РИБТ, позволяет уточнить диагноз; если результаты стандартных

серологических реакций отрицательные, сомнительные или колеблются, РИФ не

может служить критерием излеченности сифилиса, так как остается

положительной и после проведения полноценной терапии. Ее результаты

оцениваются так: 4 + , 3+, 2 + , 1+ и отрицательная.

Из числа наиболее чувствительных и специфичных модификаций РИФ следует

отметить РИФ—АБС (испытуемую сыворотку адсорбируют взвесью культуры бледной

трепонемы для удаления групповых антител), реакцию ингибиции и непрямой

метод с участием комплемента;

— микрореакции на стекле (с плазмой, активной сывороткой или свежей

каплей крови) — высокочувствительные, но чаще, чем другие серологические

реакции, дают ложноположительные результаты. Поэтому они расцениваются как

ориентировочные, отборочные и применяются обычно при массовых

профилактических серологических обследованиях. При положительных

результатах реакции пациенты подлежат тщательному клинико-серологическому

обследованию с постановкой стандартных серологических реакций, РИБТ, РИФ.

Техника постановки микрореакций проще, чем других серологических реакций,

выполнение ее требует меньше времени, экономически они более выгодны и

рекомендуются в практике массовых клинико-серологических обследований

контингентов, подлежащих профосмотру.

Методика взятия крови для исследования и ее транспортировки в

лабораторию. Кровь (5—6 мл) берут натощак пли не ранее чем через 5—6 часов

после приема пищи из локтевой вены шприцем или одной иглой самотеком. Иглу

и шприц после кипячения промывают стерильным физиологическим раствором.

Во избежание ложноположительных результатов серологических реакций не

следует брать кровь, если больной накануне принимал жирную пищу, спиртные

напитки, у лихорадящих больных ранее 12—14 дней после перенесенных

инфекционных заболеваний, у женщин во время менструаций, за две недели до

родов и спустя две недели. При запорах перед забором крови накануне следует

сделать очистительную клизму. У детей кровь берут из черепной, яремной,

локтевой вены или из надреза на пятке. Пробирку с кровью необходимо

маркировать (приклеить этикетку с фамилией больного и датой взятия крови)

или нумеровать специальным карандашом, а в прилагаемом списке указать

фамилию пациента, в соответствии с номером пробирки, дату взятия крови на

исследование, предварительный или окончательный диагноз.

Испытуемую кровь в пробирке, закрытой ватной пробкой, помещают в

термостат на 30—40 мин при 37 С или оставляют в комнате на 2 ч, после чего

образовавшийся сгусток отделяют тонкой стеклянной палочкой или тонкой

проволокой, потом ее помещают до следующего утра в рефрижератор или

холодильник.

Если нельзя произвести серологические исследования свежей сыворотки на

месте, ее высушивают и пересылают в лабораторию для постановки серореакции.

Для высушивания набирают шприцем или градуированной пипеткой 1 мл

прозрачной сыворотки и наносят в двух местах по 0,5 мл на сложенную вдвое

полоску целлофана, на которой заранее написана фамилия больного и дата

взятия крови. После высыхания сыворотки бумагу складывают в виде пакетика,

вкладывают в конверт и отправляют почтой в ближайшую серологическую

лабораторию. Высушенные капли сыворотки вырезают и опускают в пробирку,

затем заливают 1 мл физиологического раствора, инактивируют и ставят

реакции.

Для постановки РИБТ кровь (5—6 мл) берут натощак после

предварительного протирания кожи в области локтевой вены эфиром (не

спиртом!), в абсолютно стерильных условиях, самотеком в стерильную, сухую

пробирку, которую затем закрывают плотной ватно-мар-лсвой пробкой и

помещают в термостат на 30—40 мин при 35°С. Сгусток крови отделяют от

стенок пробирки прокаленной остуженной проволокой или длинной иглой, затем

пробирки помещают в рефрижератор или холодильник (при 3—5°С). Во избежание

ложноположительных результатов кровь не следует брать для исследования во

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12