Сифилис

вторичный рецидивный сифилис (папулезная ангина, эрозивные

гипертрофированные папулы в области заднего прохода).

Больная С., 19 лет, в апреле-мае 1974 г. лечилась по поводу ангины у

оториноларинголога районной поликлиники. Консультирована инфекционистом для

исключения инфекционного мононуклеоза. В связи с отсутствием эффекта от

лечения 10.07.74 г., через 2 мес с момента обращения взята кровь на

серологические реакции. После получения положительных результатов

направлена в ОКВД, где диагностирован вторичный рецидивный сифилис.

Характер допускаемых оториноларингологами ошибок однотипен. Они

упускают из виду, что ангина, в отличие от сифилитического поражения

миндалин, является острым заболеванием. Для нее характерны местные

островоспалительные изменения, сопровождающиеся отеком, разлитой гиперемией

зева, болезненностью при глотании и общими симптомами: повышением

температуры, недомоганием.

При ангине процесс, как правило, разрешается в течение нескольких

дней, обычно не более 7—10 дней. Для сифилитической папулезной ангины

характерно отсутствие островоспалительных локальных изменений слизистой

оболочки, длительное (несколько недель) течение процесса. Важное значение

имеет наличие других сифилидов на коже и слизистых оболочках, положительные

результаты серологических исследований крови, обнаружение в отделяемом

папул бледной трепонемы.

Наблюдаются случаи, когда сифилиды слизистой оболочки полости рта

ошибочно диагностируются как кандидоз.

Больная Б., 30 лет, в мае 1975 г. в течение 10 дней лечилась у ото-

риноларинголога районной поликлиники по поводу кандидоза слизистой оболочки

полости рта. 02.06.75 г. привлечена в ОКВД для обследования как источник

заражения партнера сифилисом. У больной установлен диагноз вторичного

рецидивного сифилиса (папулезная ангина, слизистые папулы языка, ладонно-

подошвенный сифилид, сифилитическая алопе-ция).

Больная М., 47 лет, в сентябре 1970 г., в течение 2 нед по поводу

кандидоза слизистой оболочки полости рта лечилась у оториноларинго-лога,

консультирована стоматологом. В связи с высыпаниями на половых органах

обратилась к гинекологу, который заподозрил сифилис и направил больную в

ГКВД.'Установлен вторичный рецидивный Јифилис (слизистые папулы в зеве, на

мягком и твердом нёбе, сливающиеся в бляшки, папулы в области больших и

малых половых губ, сифилитическая алопеция).

При проведении дифференциальной диагностики с кандидозом слизистой

оболочки полости рта следует учитывать, что у взрослых указанные поражения

обычно возникают во время или после перенесенного тяжелого общего

заболевания, а также в результате длительного применения антибиотиков. При

кандидозе языка, миндалин и слизистых оболочек видны белесоватого цвета

легко удаляющиеся очажковые налеты. Воспалительные явления отсутствуют.

Анализ вышеприведенных ошибок позволяет прийти к заключению, что

многих из них можно было избежать, если бы оториноларингологи не

ограничивались осмотром зева, слизистой оболочки полости рта, а внимательно

обследовали больного, осмотрели волосистую часть головы, кожу туловища,

половых органов, ладоней и подошв, проконсультировали больного у

дерматовенеролога, а также исследовали кровь на серологические реакции.

Однако иногда у больных, обратившихся к оториноларингологу, неправильно

оценивается и полиморфная симптоматика вторичных проявлений сифилиса.

Больная Б., 30 лет, в ноябре 1970 г. в течение месяца лечилась у

оюриноларинголога по поводу хронического тонзиллита. В связи с общим

недомоганием консультирована ревматологом, который диагностировал

ревмокардит и 14.12.70 г. госпитализировал ее в стационар городской

больницы. В связи с обнаружением увеличенных лимфатических узлов,

облысением возникло подозрение о заболевании крови и 11.01.7,1 г. больная

была переведена в областной онкологический диспансер. 14.01.71 г. удален

паховый лимфатический узел для гистологического исследования. После

получения результата гистологического исследования лимфатического' узла,

исключающего лейкоз, у больной 02.02.71 г. взята кровь на серологические

реакции, которые оказались положительными. 06.02.71 г. переведена в ГКВД.

Установлен диагноз вторичного рецидивного сифилиса (папулезная ангина,

розеоло-папулезная сыпь на туловище, сифилитическая алопеция, полнаденит).

Больной С., 29 лет, в течение месяца по поводу ангины лечился у

оториноларинголог. В связи с появившейся сыпью на коже и возникшими

изменениями в крови консультирован гематологом и с подозрением на

заболевание крови 21.03.77 г. госпитализирован в гематологическое отделение

городской больницы. В процессе обследования выявлены положительные

серологические реакции крови и больной был переведен в ГКВД. Диагностирован

вторичный рецидивный сифилис (папулезная ангина, слизистые папулы языка,

папулезный сифилид на туловище, в области половых органов и заднего

прохода).

Наблюдения свидетельствуют о том, что врачи при анализе сложных

клинических случаев нередко упускают необходимость проведения

дифференциальной диагностики с сифилисом, не исследуют своевременно кровь

на серологические реакции.

ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (SYRHILIS TERTIARIA)

Если больной сифилисом не лечится или плохо лечится и понижается

реактивность его организма (после сопутствующей инфекционной болезни, при

хронической интоксикации алкоголем и др.), то через 3—4 года после

заражения, а иногда и значительно позже (через 5— 10 лет и более) у него

может наступить третичный период сифилиса (в последнее время он отмечается

редко).

Поражения в этот период выражаются дермальными бугорками (syphilis III

tuberculosa), либо гиподермальными узлами (syphilis III gummosa), они

деструктивны и завершаются либо рубцами, либо рубцовой атрофией; симптомы

третичного сифилиса появляются внезапно, мономорфны, не обильные, глубокие,

высыпания обычно имеют разный возраст (отсюда иногда ложный полиморфизм),

группируются асимметрично; в этот период часто страдают висцеральные

органы; лимфатические узлы не изменяются. Поражения при третичном периоде

опасны только для самого больного. Серологические реакции положительны при

активных формах у 60—70% больных, при скрытых — у 50%. Третичный сифилис

хорошо поддается лечению.

Исходы поражений: рассасывание с оставлением рубцовой атрофии,

раставление и изъязвление, заживление рубцом, значительно реже — фиброзное

перерождение (околосуставные узловатости хрящевой плотности), еще реже —

петрификация.

Различают активный, или манифестный, третичный сифилис (syphilis III

activa, seu manifesta) и скрытый (syphilis III latens).

Бугорковые сифилиды. Элементы развиваются в толще дермы; округлые

бугорки размером от чечевицы до горошины, несколько выступающие над уровнем

кожи, плотные, безболезненные, красно-синюшного или буровато-красного

цвета. При диаскопии остается пигментное пятно. Они всегда наблюдаются в

разных стадиях развития— от начальных, свежих до изъязвившихся или заживших

рубцом.

Клинические варианты бугорковых сифилидов:

— сгруппированные — расположенные фокусно, часто в виде дуг, гирлянд и

т. п., легко прощупываются, как дробинки, безболезненны. Кожа над ними

вначале глад кая, потом шелушится. Иногда после рассасывания бугорков

остается гипер-, а затем гипохромная рубцовая атрофия. Чаще бугорок

изъязвляется, покрывается коркой, с уплотненными валикообразными краями, на

дне которой виден некротический распад; заживает вдавленным рубцом;

— серпигинирующие — с периферическим ростом сливающихся бугорков;

новые элементы появляются на какой-либо одной стороне и таким образом

поражение < ползет» в определенном направлении. Край высыпания фестончатый,

четко ограничен. Остается либо рубцовая атрофия, либо мозаичный рубец, на

котором никогда не возникают новые бугорки. Кое-где остаются островки

здоровой кожи. Поражение может захватить большие участки;

— сливные (площадкой) — слившиеся бугорки, отдельные элементы не

видны. Очаг с четким фестончатым краем, округлый или бесформенный, размером

от металлического рубля до ладони и больше. На отдельных его участках могут

быть изъязвления;

— карликовые («третичные папулы») — бугорки бледно-желтые, размером с

просяное зерно, не распадаются и оставляют после себя едва заметную

атрофию;

— вегетирующие — с пышным разрастанием грануляций на дне язв, которые,

выступая на поверхности, напоминают ягоды малины. По соседству обычно видны

изолированные типичные бугорки.

Гуммозные сифилиды. Узлы размером от горошины до лесного ореха, иногда

больше, развиваются в гиподерме. Они округлы, безболезненны, сначала

плотные, потом размягчаются, спаиваются с кожей, которая краснеет, затем

становится красно-фиолетовой, напряженной, постепенно истончается и

прорывается. Из только что вскрывшейся гуммы, через узкий вначале свищ,

выделяется немного тягучей, прозрачной жидкости, напоминающей гуммиарабик

(отсюда название — гумма). Края язвы плотны, валикообразны, отвесно

опускаются на дно, покрытое плотно прикрепленным грязно-серым «гуммозным

стержнем» — омертвевшей клетчаткой, которая отходит после развития

демаркации. Гуммы обычно одиночны, редко 2—-3 одновременно. Иногда они

сливаются и образуют диффузные гуммозные инфильтраты.

Наиболее частое место локализации гумм — голени, голова, перегородка

носа, нёбо, задняя стенка глотки, голосовые складки и др. Часто поражаются

кости голеней, черепа, грудины, ключиц, локтевые, носа, надкостница,

развиваются остеопериоститы, остеофиты, сопровождающиеся характерными

болями ночью. На рентгенограмме типичное сочетание остеопороза и

остеосклероза.

Поражения коленных, локтевых, голеностопных суставов сопровождаются

слабыми субъективными ощущениями, несмотря на большие объективные

изменения.

Крайне редко на туловище и конечностях наблюдается так называемая

третичная розеола в виде обширных кольцевидных пятнистых высыпаний красного

цвета разных оттенков, существующая на протяжении нескольких месяцев.

При скрытом третичном сифилисе и отсутствии активных проявлений у

больного всегда можно обнаружить следы бывшей манифестной стадии в виде

различных рубцов, рубцовых атрофии, остеопериостальных изменений,

перфорации нёба, носовой перегородки, деформации наружного носа и других

необратимых изменений бывшего активного третичного сифилиса.

Сифилитическое поражение уха традиционно связывают с поздними стадиями

заболевания, прежде всею сифилисом нервной системы Оно характеризуется

глухотой, чаще односторонней, выраженным шумом в ухе или ушах и

вестибулярными расстройствами [Беликова Н. Н, 1992] В исследованиях,

установленного кохлеовестибулярные расстройства нередко являются также

симптомом раннего сифилиса — первичного, вторичного свежего и вторичного

рецидивного [Джураев А X 1980, Рештеин Н Н, 1986, Солдатов И Б и др, 1986

Rosenhall U et al, 1984] Они обусловлены, как правило, двусторонним

поражением лабиринта и по клинико-функциональной характеристике имеют

определенное сходство с поражением внутреннего уха при болезни Меньера и

серозном лабиринтите [Солдатов И Б и др., 1980; Рештейн Н. Н., 1984; Pulec

J., 1972; Paparella М., 1980]. При поражение внутреннего уха во вторичном

периоде наблюдаются остро протекающие формы, когда в течение 2 недель

вначале легкие признаки перцептивной тугоухости прогрессируют до тяжелейших

форм тугоухости и до полной глухоты включительно. Часто при этом

наблюдаются некоторые признаки поражения также и вестибулярной функции.

Иногда болезнь начинается приступом головокружения, сопровождающегося

нистагмом, шумом в ушах и глухотой. При хронической форме больные жалуются

на шумы в ушах и медленное нарастание тугоухости. Прогноз при этой форме в

отношении слуха более благоприятен. О сифилитической природе тугоухости и

вестибулярной дисфункции свидетельствуют данные анамнеза, общеклинические

симптомы, положительные серологические реакции на сифилис и эффективность

специфического лечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Первичная сифилома (эрозивнея или язвенная) отличается

безболезненностью, отсутствием островоспалительных явлений и наличием

плотного основания от мягкого шанкра, острой язвы Люпшютца, афтозных

поражений, обыкновенной эктимы, травматической эрозии, дифтерии половых

органов, псевдодифтерийной, гонококковой, трихомонадной язв, эрозивного

баланита. Однако твердый шанкр иногда осложняется пиококковой инфекцией, и

при постановке диагноза необходимо учитывать данные анамнеза, конфронтации,

продолжительность инкубационного периода, наличие сопутствующего бубона и

его характер, результаты серологического исследования крови, бактериоскопии

пунктата регионарных лимфатических узлов и другие симптомы первичного

сифилиса.

Шанкриформная чесоточная эктима обычно множественная, сопровождается

зудом, особенно в ночное время, имеет мягкое основание, сопровождается

другими проявлениями чесотки. Паховые лимфатические узлы мягкие могут быть

незначительно увеличены.

Труднее дифференцировать первичное сифилитическое поражение с

шанкриформной пиодермией, которая также безболезненна, имеет плотное

основание, сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов по

типу склераденита. Если бледные трепонемы не обнаруживаются, а

серологические реакции в крови отрицательные, то при постановке диагноза

следует помнить, что для шанкриформной пиодермии характерны небольшой

воспалительный ободок и отек в окружности язвы, а уплотнение основания

располагается за пределами ее границ. Данные конфронтации серологических

реакций, наблюдения за динамикой процесса позволяют уточнить диагноз.

Смешанные шанкры, возникающие при заражении бледными трепонемами и

стрептобациллами, характеризуются последовательным развитием симптомов

(появление после заражения через 3—4 дня мягкого шанкра, затем через 3—4

недели — твердого шанкра) и подтверждаются результатами лабораторных

исследований (обнаружение стрептобацилл в отделяемом язвы, бледных трепонем

в пунктате лимфатических узлов, положительные серологические реакции).

Конфронтация помогает уточнить диагноз.

Быстрое развитие первичной сифиломы с последующим возникновением

(через 5—7 дней) сопутствующего склераденита позволяет исключить

эпителиому, тоже безболезненную, с плотным основанием и скудным отделяемым.

В отличие от твердого шанкра она развивается значительно медленнее, более

плотная, края спинно-целлюлярной эпителиомы вывороченные, базоцеллюлярной —

образованы мелкими белесовато-перламутровыми «жемчужными» узелками. Дно

эпителиомы легко кровоточит, бледные трепонемы отсутствуют, серологические

реакции в крови отрицательные.

При дифференциации первичной сифиломы

— с эрозивными или изъязвленными сифилитическими папулами учитывается

их множественность, динамика развития патологического процесса, явное

выступание над уровнем окружающей кожи, наличие мацерации,

— с бугорковыми сифилидами — их склонность к группировке, наличие

плотного синюшно-красного валика по краю язв, отсутствие бледных трепонем в

отделяемом, регионарные лимфатические узлы не прощупываются,

— с гуммозной язвой — обращается внимание на ее валикообразные

отвесные края, круто спускающиеся на дно, некротический стержень,

отсутствие склераденита. Изъязвлению гуммы предшествует размягчение узла,

бледные трепонемы не обнаруживаются.

Туберкулезные язвы обычно множественные, болезненные, мягкие, легко

кровоточат, располагаются преимущественно у естественных отверстий, в

соскобе — много микобактерий. Возникновению язв предшествуют мягкие

бугорки.

Бартолинит, сходный по внешнему виду с индуратив-ным отеком больших

половых губ, отличается от сифилитического поражения островоспалительными

явлениями, болезненностью, мягкой консистенцией, флюктуацией, отсутствием

регионарного склераденита.

Несифилитические эрозии шейки матки при эндоцервиците ярко-красного

цвета, с зернистой поверхностью и серозно-гнойным отделяемым исходят из

зева канала шейки матки, располагаются преимущественно на задней губе.

Банальная ангина отличается от первичной сифиломы миндалин

болезненностью, двусторонним поражением, островоспалительными изменениями,

покраснением без резких границ миндалин, зева, дужек, нарушением общего

состояния пациента.

Трудно отличить банальный панариций от шанкра-панариция, при котором

отсутствуют островоспалительные явления, флюктуация. Консистенция его

плотная, развивается сопутствующий склераденит. Данные анамнеза,

особенности развития патологического процесса, лабораторные исследования

(пунктат из сопутствующего бубона, серологическое исследование крови)

помогают уточнить диагноз.

Сифилитическая розеола отличается от пятнистых высыпаний при некоторых

инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, брюшной тиф), нарушающих общее

состояние больного: повышается температура тела, возникают сопутствующие

конъюнктивит, энантема, ларингит, трахеит, бронхит, пятна Филатова—Коплика

(при кори), геморрагическая сыпь (при брюшном тифе). Нет следов первичной

сифиломы и регионарного склераденита. При токсикодермии розеола

крупная, красно-синюшная, склонна к слиянию, обычно сопровож дается зудом

или жжением, часто располагается в круп ьых складках.

Отсутствие шелушения при сифилитической розеоле позволяет исключить

розовый лишай Жибера (материн екая бляшка овальной формы с нежным

пластинчатым шелушением в виде смятой и расправленной папиросной бумаги с

последующим появлением на коже подобных пятен, но несколько меньших

размеров) и отру б е видный (разноцветный) лишай, характеризующийся

желтоватыми или желтовато-бурыми пятнами, склонными к периферическому росту

и слиянию, с мелким отрубевндным шелушением на поверхности (положительная

йодная проба).

Пятна после укуса лобковых вшей синюшные, с геморрагической точкой в

центре, при надавливание не исчезают. Сетка «мраморной» кожи

характеризуется петлистым рисунком синюшного цвета, хорошо видимым при

охлаждении кожного покрова и исчезающем при согревании.

Наличие других признаков сифилиса, данные анамнеза и конфронтации,

следы твердого шанкра и сопутствующего регионарного склераденита,

положительные результаты серологических исследований на сифилис помогают в

диагностике сифилитической розеолы

Сифилитические папулы дифференцируются с папулезными высыпаниями при

— красном плоском лишае (плотные, плоские полигональные, с

перламутровым оттенком и пупковидным вдавлением в центре, сопровождающиеся

зудом, часто покрыты тонкой чешуйкой);

— каплевидном парапсориазе (мягкие папулы, покрытые плотной чешуйкой,

которая снимается в виде облатки, сыпь пестрая, от красного до

коричневатого цвета, держится годами);

— псориазе (поверхностные, с серовато-белыми чешуйками, при

поскабливании их выявляются феномены «стеаринового пятна», терминальной

пленки, точечного кровотечения, склонные к периферическому росту, рас

полагаются симметрично, преимущественно на разгиба-теяьных поверхностях

верхних и нижних конечностей, в области крестца, на волосистой части

головы);

— ложносифилитических папулах (плотные, полусферические, цвета

нормальной кожи или слегка красноватые, расположенные по верхнему краю

больших половых губ);

— папулонекротическом туберкулезе (красновато-синюшные, с некрозом в

центре, расположенные на разгибательной поверхности верхних и нижних

конечностей, оставляющие после себя штампованные рубчики, характерны

эволюционный полиморфизм сыпи и положительные туберкулиновые пробы);

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12