Сифилис

сифиломы (твердого шанкра).

Со времени образования твердого шанкра и до появления сыпи свежего

вторичного сифилиса проходит 6—7 недель, соответствующих первичному периоду

сифилиса, в первой половине которого серологические реакции отрицательные,

во второй — положительные.

Вторичный период наступает в среднем через 9—10 недель после

заражения, то есть через 6—7 недель после появления твердого шанкра.

Характеризуется разнообразными поражениями кожи и слизистых оболочек,

костей и надкостницы, висцеральных органов и нервной системы. Одновременно

у больных имеется еще не заживший твердый шанкр или свежий след после него

(пигментное пятно или рубец) и регионарный склераденит. Вторичный свежий

сифилис длится несколько недель или месяцев, затем высыпания бесследно

исчезают даже без лечения, и наступает вторичная скрытая стадия,

продолжающаяся от нескольких недель до нескольких лет. Чем больше времени

прошло от начала заболевания, тем длительнее скрытая стадия.

При отсутствии лечения скрытая стадия сменяется активным периодом

вторичного рецидивного сифилиса, при котором обычно количество высыпаний и

более крупных элементов, склонных к группировке, меньше, чем при свежем

сифилисе. Это может повторяться много раз в течение 3—5, а иногда и более

лет.

Третичный период начинается при наличии определенных изменений

реактивности организма через некоторое время после последнего рецидива; при

отсутствии лечения продолжается до конца жизни. Проявления его более

тяжелые, чем при вторичном периоде, но больные практически уже не заразны.

Фазы активные (манифестные) сменяются латентными.

У плохо или совсем не лечившихся больных вместо проявлений третичного

периода на коже и слизистых могут развиться явления нейросифилиса различной

формы, в том числе паренхиматозного поражения центральной нервной системы

(спинная сухотка, табопаралич, прогрессивный паралич), а также сифилиса

внутренних органов, костей, суставов.

В некоторых случаях длительно протекающей бессимптомный «неведомый»

сифилис (Syphilis ignorata) без каких-либо клинических проявлений

обнаруживается случайно при серологическом обследовании и обычно в поздней

стадии. У таких больных твердый шанкр мог располагаться на слизистой

влагалища, шейки матки, прямой кишки, уретры, а сыпи вторичного периода

могли остаться незамеченными.

Течение болезни зависит от особенностей реактивности организма

(сопутствующие заболевания — туберкулез, алкоголизм и др.), качества

проводимого лечения, социально-экономических условий и т. д. Чаще

наблюдается «доброкачественный» сифилис, при котором вторичный период

ограничивается одним-двумя сравнительно легкими приступами, реже —

«злокачественный» сифилис с частыми рецидивами, обильными высыпаниями,

склонными к изъязвлениям и тяжелым поражениям внутренних органов;

«галопирующий» сифилис — с очень быстро (через 1—2 года после заражения)

наступающими проявлениями третичного периода.

Рациональная терапия может не только приостановить на любом этапе

развитие сифилитической инфекции, но и привести к полному излечению

больного.

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ИММУНИТЕТА ПРИ СИФИЛИСЕ

Против сифилиса ни естественного, ни искусственного иммунитета не

существует; есть только инфекционный иммунитет, и пока он существует,

человек практически не восприимчив к новому заражению. Однако возможно и

повторное заражение.

Инфекционный иммунитет развивается приблизительно через 10—11 дней

после появления твердого шанкра. Поэтому повторные заражения больных в

период еще не развившегося инфекционного иммунитета приводят к образованию

нового твердого шанкра, протекающего обычно абортивно.

В очень редких случаях может наблюдаться суперинфекция, то есть

возникновение поражения более или менее похожего на твердый шанкр, папулу

или бугорок у неизлеченного еще больного сифилисом вследствие заражения

новыми бледными трепонемами, при условии временного ослабления или «срыва»

инфекционного иммунитета. Характер возникающих поражений при этом

соответствует стадии болезни при повторном заражении. От суперинфекции

необходимо отличать реинфекцию, то есть новое, повторное заражение

человека, ранее болевшего сифилисом (излечившегося) и, следовательно,

утратившего инфекционный иммунитет.

В настоящее время, когда сифилис успешно излечивается пенициллином,

значительно чаще стали встречаться случаи реинфекции. Описаны случаи даже

трехкратного заболевания сифилисом. Инкубационный период у таких больных

обычно меньше, чаще развиваются множественные язвенные шанкры с последующим

регионарным склераденитом, серологические реакции вскоре становятся

положительными и при отсутствии лечения появляются высыпания, свойственные

свежему вторичному сифилису. Следовательно, у них первичный период сифилиса

несколько короче, чем у лиц, заболевших впервые. Часто эпителизация или

рубцевание твердого шанкра наступает медленно. При лечении антибиотиками

реакции обострения не наблюдается. Во вторичном периоде папулы нередко

эрозируются.

Факт реинфекции имеет большое принципиальное значение, ибо доказывает

излечимость болезни и эффективность современной антисифилитической терапии.

Твердый шанкр реинфекции следует отличать от сходных по виду:

— возвратного шанкра (Chancre redux), или реинду-рации, то есть

возобновления уплотнения на месте бывшего прежде и зажившего шанкра у

неизлеченного пациента. При реиндурации находят лишь очень скудное

количество бледных трепонем;

— монорецидива или одиночной изъязвившейся папулы в стадии позднего

рецидивного сифилиса;

— одного изъязвившегося бугорка в третичном периоде — шанкриформной

третичной сифиломы, в которой спирохет не находят, а реакция лимфатических

узлов полностью отсутствует.

КЛИНИКА СИФИЛИСА

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (SYPHILIS PRIMARIA)

Продолжительность инкубации в среднем равна 3—4 неделям. Однако в

последнее время срок ее иногда укорачивается до 15 дней или удлиняется до

40, в редких случаях — до 60 дней и более, обычно в связи с лечением

антибиотиками по другим поводам после заражения сифилисом.

Первым симптомом сифилиса является первичная сифилома (syphiloma

primaria) на месте внедрения бледной трепонемы, или твердый шанкр (ulcus

durum), или первичный склероз (sclerosis primaria syphilitica).

Первичный сифилис начинается эритемой, быстро превращающейся в папулу,

которая эрозируется или изъязвляется. Максимального развития первичная

сифилома достигает через 1—2 недели, а заживает через 4—6 недель, даже без

лечения. Обычно ее можно наблюдать и в начале вторичного свежего периода

сифилиса.

Эрозивный шанкр (раньше наблюдался чаще) округлый или овальный, с

плоским дном, незаметно переходящим в края, со скудным серозным прозрачным

отделяемым. Дно блестящее, как бы лакированное, ярко-красного цвета, при

сдавлении шанкра с боков принимает бледно-красный или бледно-желтый

оттенок. У основания эрозии располагается четко отграниченный плотный

инфильтрат либо поверхностный, либо более глубокий. Субъективные ощущения

отсутствуют.

Язвенный шанкр теперь наблюдается часто. Уплотнение основания его не

выходит за края язвы, переходящие в дно незаметно, как в чайном блюдечке.

Величина шанкра может быть различной (размером от чечевицы до 10-

копеечной монеты); встречаются «карликовые» (размером с булавочную головку)

и гигантские (размером с металлический рубль и больше) шанкры. Последние

локализуются преимущественно на мошонке или на лобке.

Количество твердых шанкров различно. У большинства больных они

одиночные, однако у отдельных больных число их достигает 7—10. Если больной

инфицировался на протяжении нескольких дней повторно, то могут быть

последовательные шанкры (до 10—14-го дня), пока не разовьется инфекционный

(шанкрный) иммунитет.

Первичная сифилома может локализоваться на любом участке кожи или

слизистых оболочек.

У мужчин шанкр в заголовочной борозде часто имеет хорошо выраженное

узловатое уплотнение, придающее ему форму опухолевидного образования, вид

«ласточкина гнезда». Такой шанкр нередко осложняется фимозом или

парафимозом. На уздечке полового члена индурация определяется в виде

вытянутого тяжа. На головке шанкр обычно эрозивный с плохо определяемым

уплотнением, а у наружного отверстия мочеиспускательного канала вследствие

раздражения мочой нередко болезнен. Прп локализации в ладьевидной ямке

уретры шанкр можно не увидеть, ибо уплотнение определить трудно, а

болезненность, гнойнично-сукровичное отделяемое могут имитировать картину

острой гонореи. Шанкр на внутренней поверхности препуциального мешка бывает

уплотненным, часто осложняется фимозом; на крае его появляются несколько

радиальных линейных трещин.

У женщин шанкры чаще локализуются на больших и малых половых губах, в

области задней спайки, шейки матки, клитора, слизистой входа во влагалище,

наружного отверстия мочеиспускательного канала или в уретре и лишь как

редкое исключение — на слизистой влагалища. На больших или малых половых

губах шанкр имеет характерную форму с узловатым или пластинчатым

уплотнением; в области задней спайки — полулунную. Шанкры шейки матки

располагаются на передней или задней губе, гладкое дно их покрыто серовато-

сальным налетом. Без лечения шанкры не заживают 3—4 недели, регионарный

склераденит не прощупывается. Шанкры у входа во влагалище и в самом

влагалище скрываются в складках слизистой, выявляются только при

внимательном осмотре. Обследование женщин на сифилис следует проводить

обязательно с помощью зеркал. На больших половых губах может быть так

называемый индуративный отек (половая губа резко увеличена вследствии

плотного отека, безболезненная, красновато-синюшная, при надавливании на

нее пальцем ямки не остается, од повременно может быть эрозивный или

язвенный твердый шанкр).

В области складок ануса шанкры имеют вид радиальных трещин и обычно

болезненны. Паховые или бедренные лимфатические узлы не увеличены. В прямой

кишке шанкры всегда язвенные, выявляются при ректоскопии. На грудном соске

шанкр полулунной формы, располагается на границе с ареолой.

Твердый шанкр в носу наблюдается очень редко и локализуется главным

образом у входа в нос, на крыльях носа, на кожной части, в передних отделах

слизистой оболочки и перегородке носа [Сулейманов К. С. и др., 1980; Лейтес

В. Г., 1982]. Описаны случаи возникновения твердого шанкра в глубоких

отделах полости носа и носоглотке в результате заноса инфекции плохо

дезинфицированными инструментами, которые использовали при обследовании

больного сифилисом [Григорьев П. С., 1938; Лихачев А. Г., 1963]. Твердый

шанкр может локализоваться на красной кайме губ и слизистой оболочке

полости рта, языке, миндалинах. Сформировавшийся твердый шанкр представляет

собой блюдцеобразную безболезненную эрозию, реже язву, размером до

двухкопеечной монеты, в основании которой пальпируется плотный инфильтрат.

Обычно в полости рта образуется одна первичная сифилома, однако в последнее

время все чаще встречаются описания множественных шанкров [Бабаянц Б. С.,

Зудин Б. И., 1981; Лейтес В. Г., 1982; Милявский А. И., 1982; Luger A. F.,

1981]. В случае присоединения вторичной инфекции эрозия углубляется, в

результате чего образуется довольно глубокая язва, покрытая грязно-серым

налетом.

Своеобразный вид у твердого шанкра, локализующегося на спинке языка:

он часто резко выступает над уровнем окружающей ткани, по форме напоминает

блюдце, перевернутое вверх дном, на его поверхности располагается эрозия

цвета сырого мяса. При локализации на миндалине твердый шанкр может

проявляться в виде язвы, ангины или комбинации этих форм язва на фоне

ангины. При ангиноподобном шанкре наблюдается значительное одностороннее

увеличение миндалины. Она медно-красного цвета, безболезненная, плотная.

При комбинированной форме на такой миндалине располагается изъязвление.

Первичная сифилома, локализующаяся на губах или в полости рта,

сопровождается регионарным склероаденитом в подчелюстной области.

Возникновение твердого шанкра в гортани наблюдается редко и, очевидно,

чаще связано с различными внутригортанными манипуляциями плохо

дезинфицированными инструментами. Описана локализация твердого шанкра на

наружной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складках и, реже, в

области голосовой щели [Wade Т. R., Huntley A., 1979]. Твердый шанкр

гортани имеет вид резко отграниченной опухоли, вскоре изъязвляющейся,

покрытой серо-грязным налетом. При дифференциальной диагностике, помимо

изменений в гортани, следует принимать во внимание безболезненный плотный

аденит под нижней челюстью и на шее. Окончательно подтверждают диагноз

результаты серологического исследования.

Первичная сифилома на нижней губе (реже — на верхней), эрозивная или

язвенная, покрыта коркой и сопровождается выраженным регионарным

склераденитом. Шанкр миндалин бывает язвенный, эрозивный и ангиноподобный.

Субъективные ощущения варьируют от легкой неловкости при глотании до

сильной болезненности. Правильному распознаванию помогают несимметричность,

то есть односторонность шанкра, длительность существования и наличие

сопутствующего склераденнта. Первичная сифилома на языке имеет линейную,

трещинообразную форму, на десне — полулунную, располагаясь у шейки зуба.

Шанкр-панариций чаще бывает профессионального происхождения

(медицинский персонал), болезненный, с резко выраженной инфильтрацией

ногтевой фаланги.

Осложнения первичной сифиломы, обусловленные присоединением вторичной

инфекции или анатомической локализацией шанкра, проявляются в виде баланита

(воспаления покрова головки полового члена), баланопостита (воспаления

эпителия головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти),

фимоза, парафимоза, а обусловленные общими причинами проявляются либо

гангренизацией с образованием черного некротического безболезненного

струпа, либо болезненной фагеденизацией с расплавленными тканями,

развивающейся как вглубь, так и по поверхности, с кровянисто-гнойным

отделяемым и сопровождаются лихорадочным состоянием и сильными

воспалительными явлениями с довольно четкими границами красноты;

гангренизация и фагеденизация обычно наблюдаются у алкоголиков.

Второй симптом первичного периода сифилиса — регионарный

склераденит, раньше обязательно сопровождавший каждый шанкр, в последнее

время иногда (примерно у 6% больных) отсутствует, а в некоторых случаях

сочетается с периаденитом. В типичных случаях регионарные лимфатические

узлы увеличены, плотны, безболезненны, не спаяны ни между собой, ни с

окружающими тканями, подвижны. Обнаруживаются на 6—10-й день после

образования первичной сифиломы. Иногда вследствие перекреста лимфатических

путей паховый регионарный склераденит возникает на другой стороне. Изредка

наблюдается плотный, подвижный, безболезненный дорзальный лимфатический тяж

на тыльной поверхности полового члена.

Третий симптом первичного периода сифилиса — положительные

серологические реакции в крови (Вассермана и осадочные), обычно через 3

недели после образования твердого шанкра (первые 3 недели твердый шанкр

серонегативный, вторые 3 недели сероположительный). Интенсивность реакции

постепенно нарастает. Появление хотя бы одной положительной стандартной

серологической реакции (Вассермана или осадочной) свидетельствует о

переходе болезни в серопозитивную стадию.

Четвертый симптом — полиаденит — возникает на 3—4-и неделе после

появления первичной сифиломы и характеризуется увеличением в размерах всех

лимфатических узлов. Чем дальше они располагаются от области первичной

сифиломы, тем они мельче. Полиаде-иит имеет те же свойства, что и

регионарный склераденит.

У 20% больных к концу первичного периода сифилиса развиваются общие

симптомы, свидетельствующие о начале гематогенной генерализации инфекции —

повышение температуры до 38—38,5°, головные боли, болезненные периоститы

лобной, теменных, лопаточных и других костей, ключиц, ребер, сильнее в

ночное время, бессонница, общая слабость, потеря аппетита, анемия,

лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Диагноз ставится на основании характерной клинической картины,

обнаружения бледных трепонем в отделяемом первичной сифиломы (при

осложнении вторичной инфекцией или наличии фимоза — в пунктате регионарного

склераденита), положительных серологических реакций (в серопозитивном

периоде) и данных конфронтации (обследование предполагаемого источника

заражения).

ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ ТЕРАПЕВТАМИ, ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГАМИ, СТОМАТОЛОГАМИ

К терапевтам и оториноларингологам обычно обращаются больные при

локализации шанкра в области миндалины, к стоматологам — в области верхней

и нижней губ, десен. Своевременно правильный диагноз устанавливается редко.

При расположении шанкра в области миндалины ошибочно диагностируют

ангину. Больным назначают длительное (без эффекта) лечение, направляют их

на повторные консультации от терапевта к оториноларингологу и наоборот. При

этом упускаются из виду особенности клинических проявлений этой

своеобразной «ангины»: одностороннее поражение, отсутствие температуры,

длительное течение, увеличение, уплотнение миндалины, эрозия или язва,

регионарный аденит. Большие трудности в диагностике возникают при развити

атипичной разновидности шанкра миндалины по типу амигдалита,

характеризующегося уплотнением, увеличением миндалины с явлениями острого

воспаления, отсутствием на ее поверхности эрозии или язвы, выраженной

болезненностью, повышением температуры. Однако одностороннее поражение,

увеличение подчелюстных, шейных, иногда приушных лимфатических узлов,

длительное течение позволяют заподозрить сифилис, который подтверждается

результатами лабораторного исследования.

Больной В., 38 лет, в течение 3 нед в феврале 1977 г. лечился

антибиотиками у оториноларинголога районной поликлиники по поводу ангины.

23.03.77 г. был госпитализирован в наркологическое отделение

психиатрической больницы по поводу алкоголизма. При обследовании выявлены

положительные серологические реакции крови. Вызванный на консультацию

дерматовенеролог обнаружил плотноэластической консистенции увеличенные до

размеров сливы подчелюстные лимфатические узлы. Больной сообщил, что имел

орогенитальную связь с малознакомым мужчиной. С диагнозом раннего скрытого

сифилиса был переведен в КВД.

Больной Н., 57 лет, 18.10.73 г. обратился к оториноларингологу

районной поликлиники с жалобой на боль в горле. Диагностирована ангина,

назначено лечение — полоскания, тетрациклин. В первых числах декабря по

поводу боли в правом ухе, увеличения подчелюстных, шейнык лимфатических

узлов повторно обратился к оториноларингологу, который вновь рекомендовал

прием тетрациклина.

В связи с высыпаниями на коже туловища 07.02.73 г. осмотрен

дерматовенерологом и юспитализирован с диагнозом вторичного свежего

сифилиса (шанкр правой миндалины, розеолезная сыпь на туловище, регионарный

аденит).

При локализации шанкра в области губы ошибочно устанавливают диагноз

шанкриформной пиодермии, а при более выраженном уплотнении у основания его

больных направляют на консультацию и лечение в онкологический диспансер.

Известны случаи радикального оперативного вмешательства по поводу ошибочно

диагностированного рака губы.

Больной В., 26 лет, 14.07.76 г. обратился к травматологу с жалобой на

поражение верхней губы в месте ушиба. После консультации стоматологом

установлен диагноз инфицированной ссадины верхней губы, подчелюстного

аденита. Назначено лечение: сульфадимезин, тетрациклин, кальция хлорид,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12