Сифилис

— заболевании, вызванном заразительным моллюском (полушаровидные,

белесовато-перламутровые, блестящие с пупковидным вдавлением в центре, при

сдавлении с боков из папул выдавливается белесоватая густая масса —

моллюсковые тельца).

Широкие кондиломы отличаются от остроконечных (мягкие, кровоточащие,

на узкой ножке), варикозных, расширенных геморроидальных вен (узлы мягкие,

синюшные, покрытые слизистой оболочкой, кровоточат, выпячивают из ануса,

изменяют свою величину в зависимости от степени кровенаполнения вен),

вегетирующей пузырчатки (сочетаются с пузырями на слизистой оболочке

полости рта и на неизмененной коже, с последующими длительно незаживающими

эрозиями, положительным симптомом Никольского, акантолитическими клетками

Тцанка в мазках-отпечатках). Мономорфизм сыпи, розово-красный цвет папул,

положительный феномен Аушпица при поскабливании (стеариновое пятно,

терминальная пленка, точечное кровотечение), склонность элементов к

периферическому росту отличают псориаз от псориазиформного папулезного

сифилида.

При дифференциальном диагнозе учитываются данные анамнеза,

конфронтации, наличие других проявлений болезни, результаты серологических

исследований

крови.

Пустулезные сифилиды отличаются от пиодермитов (импетиго, эктима),

угревой сыпи, ветряной оспы отсутствием островоспалительных явлений, ярко

эритематозного ободка и обычной пустулизации, наличием синюшно-красного

плотного папулезного основания и других симптомов сифилиса.

Сифилитическая лейкодерма является первичной и легко

отличается от вторичных (после высыпаний при отрубевидном лишае,

псориазе, парапсориа зе) себороидов. Она появляется на фоне

гиперпигментации.

При дифференциальной диагностике сифилитического облысения легко

исключаются вторичные рубцовые облысения после бывших язвенных поражений

(глубокой пиодермии, глубоких микозов, третичного сифилиса, оспы, травм,

ожогов и др.), хронических дерматозов, проявляющихся рубцовой атрофией

(красная волчанка, псевдопелады Брока, фавуса). При грибковых заболеваниях

наблюдается шелушение, обламываются волосы (трихофития, микроспория),

иногда гиперемия кожи в очагах. Диффузное облысение после перенесенного

брюшного и сыпного тифов, гриппа и некоторых других инфекционных

заболеваний распознается на основании анамнеза, отсутствия других признаков

сифилиса. Преждевременное облысение обычно наследственного характера,

себорейное — развивается медленно, сопровождается зудом, нарушением

процесса салоотделения (жирные или сухие волосы). При гнездной плешивости

очаги крупные, округлые, кожа гипотонична, блестит, выпадение волос на этих

участках полное. Данные анамнеза, отсутствие клинических проявлений

сифилиса, отрицательные серологические реакции позволяют исключить

трепонемную инфекцию.

Высыпания при бугорковом сифилисе легко отличить от бугорков при

туберкулезной волчанке (люпом). Последние мягкие, красно-бурого цвета,

часто с фиолетовым оттенком, при надавливании на них зондом остается ямка,

при диаскопии — положительный феномен «яблочного желе», в результате их

распада возникают неглубокие язвы, легко кровоточащие, с мягкими краями,

длительно не заживающие, оставляющие после себя поверхностные, гладкие

рубцы, на которых часто появляются новые люпомы, туберкулиновые пробы

положительные. При туберкулоидной лепре очаг четко отграниченный, имеет

разнообразную фигурную или бляшковидную форму, его край состоит из папул

или бугорков красновато-бурого цвета, а центральная часть — более светлая и

в ряде случаев атрофичная, на высыпаниях отсутствуют все виды поверхностной

чувствительности, нет сало- и потоотделения, волосы выпадают. Узелки при

кольцевидной гранулеме группируются в кольца (единичные или множественные),

часто незамкнутые, бледно-красные или цвета нормальной кожи, никогда не

изъязвляются, через несколько месяцев или лет проходят бесследно. Розовые

угри иногда напоминают начальные проявления бугоркового сифилида на лице,

Однако они мягкие, более яркие, развиваются на розовато-красном фоне без

резких границ, с телеангиэктазиями, ухудшаются под влиянием высокой или

низкой температуры внешней среды.

При дифференциальной диагностике известное значение придается

результатам серологического обследования.

Гуммозный сифилид до его распада дифференцируется с люпомой

или фибролюпомой (имеет дольчатое строение, мягче, чем

сифилитическая гумма, существует долго, очень медленно увеличивается в

размерах, часто дольчатая, кожа над ней не изменена), атеромой

(полушаровидная, шютноэластичная, при пункции из нее выделяется

творожистое зловонное содержимое, кожа над ней не изменена), уплотненной

эритемой Базэна (множественные узлы, умеренно плотные, различных размеров,

расположенные в области голеней у девушек, молодых женщин, кожа очагами

синюшная с коричневатым оттенком, обострение процесса в холодные месяцы,

положительные туберкулиновые пробы), узловатым аллергическим васкулитом

(множественные узлы, различной величины, расположенные обычно

симметрично, по ходу кровеносных сосудов, умеренно болезненные,

особенно при пальпации, длительно существуют).

При колликвативном туберкулезе кожи узлы спаиваются с кожей,

постепенно размягчаются, вскрываются в нескольких местах, обильное жидкое

серозно-гнойное или сукровичное отделяемое с крошками творожистого распада,

образующиеся язвы неправильной формы, с мягкими, синюшными, подрытыми

краями, дно покрыто мягкими, легко кровоточащими грануляциями. Заболевание

имеет затяжной характер. После язв остаются неровные, мягкие рубцы с

сосочками на краях и мостиками здоровой кожи.

В отличие от сифилитических язвы при медленно изъязвляющемся

лейшманиозе кожи имеют мягкие края, эритематозный венчик по периферии,

отечное инфильтрированное основание. Примерно через год язвы

самопроизвольно рубцуются, в соскобе с их дна обнаруживаются тельца

Боровского. Такие язвы чаще наблюдаются в южных районах Средней Азии

и в Закавказье.

Изъязвившиеся глубокие лепромы сопровождаются нарушением всех видов

чувствительности кожи в очагах и в дистальных отделах конечностей, в

отделяемом и со-скобе с их краев обнаруживаются микобактерин лепры, язвы

существуют длительно, обычно имеются и другие признаки лепры.

В редких случаях приходится дифференцировать сифилитические гуммы с

глубокими микозами при споротрихозе (множественные небольшие подкожные

мягкие узлы с гнойным содержимым, расположенные по ходу лимфатических

сосудов); при бластомикозе (европейский тип — множественные узлы, быстро

распадающиеся, образующие язвы с синюшными подрытыми краями и вялыми

грануляциями, и американский тип — с папилло-матозно-веррукозными

разрастаниями, покрытыми кровянисто-гнойными корками, серпигинирующие, в

отделяемом язв обнаруживается возбудитель); при хромомикозе (чаще на

голенях, стопах опухолевидные бородавчатые разрастания, напоминающие

цветную капусту, покрытые бурыми корками, при микроскопии обнаруживаются

сферические тельца внутри гигантских клеток); при псевдомикозе

(актиномикозе — плотные, безболезненные узлы, спаянные между собой и с

кожей, очаг бугристый, багрово-красного цвета с множественными свищевыми

ходами, из которых выделяется сливко-образный гной с крошкообразными

включениями).

Варикозные язвы голени (неправильной формы, с омозолелыми краями,

часто осложняются пиококковои инфекцией, располагаются чаще у внутреннего

мыщелка) следует отличать от сифилитических.

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС (SYRHILIS CONGENITA SEU CONNATA)

До открытия бледной трепонемы считали, что сифилитическая инфекция

передается через половые клетки родителей и говорили о наследственном

сифилисе. В настоящее время установлено, что трепонемная инфекция

передается плоду через плаценту больной матери. Чем свежее сифилис у

матери, тем чаще у нее рождаются больные дети и тем сильнее выражены у них

проявления болезни. Чем продолжительнее болезнь матери, тем слабее сифилис

отражается на потомстве: вначале наступает ранний выкидыш на IV—V мес

беременности, затем — поздний (на VI мес), мертворождение, преждевременные

роды (ребенок нежизнеспособный, с активными проявлениями сифилиса), потом —

роды в срок, но ребенок с признаками сифилиса, далее — в срок без активных

проявлений болезни, которые, однако, могут развиться через разное время,

вплоть до периода полового созревания, изредка — еще позже.

Если мать заражается за 6 недель до родов или меньше, то плод иногда

(в редких случаях) не успевает инфицироваться, но заразиться ребенок может,

проходя через родовые пути матери. В таком случае у него через 3 недели

развивается первичная сифилома либо на головке, либо на ягодицах, в

зависимости от предлежания, а иногда в области пупка (пупочный шанкр).

Известны очень редкие случаи сифилиса третьего поколения у детей от

матерей с врожденным сифилисом. У них наблюдается большая смертность (до

2/5 всего потомства) и различные дистрофии.

Различают сифилис плода и собственно врожденный сифилис.

Сифилитическое поражение плаценты характеризуется тем, что она

большая, тяжелая и хрупкая (положенная на ладонь с раздвинутыми пальцами,

провисает и ломается), ворсины ее разросшиеся, в них видны мелкие абсцессы.

Эти изменения сильнее выражены с материнской стороны плаценты, чем со

стороны, прилежащей к плоду.

Сифилис плода. В первой половине беременности изменения

неспецифические (диффузная круглоклеточная инфильтрация) в результате

нарушения питания и интоксикации. Плод мацерирован, недоразвит и погибает,

вследствие чего наступает самопроизвольный аборт. Во второй половине

беременности, когда в организме плода через плаценту проникают бледные

трепонемы, появляются специфические изменения. Плод мацерирован, имеет

относительно малый вес, у него сильно увеличены печень и селезенка, легкие

спавшиеся (мраморность на разрезе), в состоянии белого опеченения («белая

пневмония»). На шестом месяце беременности развивается специфический

остехондрит (полоска окостенения между диафнзом и эпифизом длинных

трубчатых костей шире нормальной на 0,5 мм, на разрезе — желтовато-серая,

хорошо видна на рентгенограмме).

Врожденный сифилис делится на ранний врожденный у грудных детей (т. е.

в возрасте до года); врожденным сифилис раннего детского возраста (от 1

года до 4 лет); поздний врожденный (от 4 лет и старше).

Врожденный сифилис у детей грудного возраста (syphilis

congenita ргаесох) характеризуется разнообразными и обильными поражениями

кожи, слизистых оболочек, нервной системы, висцеральных органов, костей и

т. д.

Больной ребенок имеет небольшой вес, плохо развивается, кожа бледная,

сморщенная, с крупными складками, старческое выражение лица («маленький

старичок»). На коже часто имеются высыпания как во вторичном периоде

приобретенного сифилиса — розеолы и папулы. Они могут сливаться и

эрозироваться.

Розеолезная сыпь редкая, появляется обычно через 1—2 мес после

рождения, реже — после 3 мес.

Типична сифилитическая пузырчатка (pemphigus neonatorum syphiliticus),

появляющаяся в первые дни после рождения на ладонях и подошвах ног, реже на

лбу, голенях, предплечьях. Пузыри величиной от горошины до вишни, вначале с

прозрачным, но быстро мутнеющим, иногда с сукровичным содержимым,

располагаются на темно-красных папулах, имеющих тенденцию к слиянию. При

разрыве покрышек обнажаются мокнущие эрозии, после эпителизации которых

кожа представляется блестящей, отечной, напряженной, как бы лакированной

(особенно на пятках), с пластинчатым шелушением. Без лечения такие дети

обычно погибают в первые недели жизни.

Весьма часты разлитые инфильтраты на лбу, подбородке, ладонях,

подошвах ног, на ягодицах, вокруг рта и носовых ходов.

Они располагаются симметрично и нередко сопровождаются выпадением

бровей. Пораженные участки уплотнены, медно-красного цвета. На ладонях и

подошвах ног крупнопластинчатое шелушение, как после сифилитической

пузырчатки. Губы утолщены, покрыты кровоточащими трещинами, оставляющими

после себя радиальные, часто атрофические рубцы на всю жизнь (рубцы

Фурнье—Робинзона).

Нередко наблюдается незаживление пупка, образование на месте его более

или менее глубокой язвы.

Изменения ногтей наблюдаются приблизительно у 25—30% детей. Ногтевые

пластинки тонкие, ломкие, иногда трубчатой формы, матовые, с жалобами и

углублениями, наблюдается подногтевой гиперкератоз. Обычно одновременно

имеется сифилитическая папулезная паронихия в виде плотного, блестящего

валика с шелушением, трещинами и корочками.

Диффузная или очаговая алопеция совершенно аналогична таковой у

больных с приобретенным сифилисом.

Ринит, одно из наиболее ранних и частых проявлений раннего врожденного

сифилиса, выражается диффузной специфической инфильтрацией передней части

слизистой оболочки носа, что вызывает затруднение (вплоть до полного

прекращения) носового дыхания, сопровождается своеобразным «храпящим»

дыханием, образованием эрозий, язв, сукровичным отделяемым, засыхающим в

геморрагические корки. Из-за поражения носа ребенок дышит ртом и не может

нормально сосать грудь. В тяжелых случаях возможна деформация носа

вследствие перехода процесса на хрящевые и костные части с последующим их

разрушением.

Ларингит регистрируется у 5—10% больных детей. В результате диффузной

инфильтрации слизистой оболочки гортани, иногда с изъязвлениями,

развивается осиплость голоса вплоть до полной афонии.

Полисклераденит отмечается приблизительно у одной трети детей, больных

ранним врожденным сифилисом. Чаще и сильнее увеличены шейные, паховые,

подмышечные узлы.

У 80—85% больных детей отмечаются поражения костной системы.

Остеохондриты наблюдаются в первые 3—4 месяца жизни; полоска окостенения в

длинных костях нередко достигает 4 мм в ширину, по эпифизарному краю —

зубцы, в тяжелых случаях происходят внутриме-тафизарные переломы

(нсевдопаралич Парро). Возможны периоститы. Часты одиночные или

множественные очаги оститов, округлые или овальные остеомиелитические

поражения, окруженные зоной остеосклероза, диффузные, иногда слоистые

(видны на рентгенограммах), периоститы, фалангиты.

Приблизительно у половины больных печень увеличена, уплотненный край

ее выступает из-под реберной дуги на 3—4 см и более; иногда бывает

атрофический цирроз. Селезенка тоже уплотнена и увеличена. Нередко

развивается специфический нефрит с наличием белка в моче до 14%.

Сифилитическая, белая пневмония редка; одышка и цианоз при ней не

соответствуют данным физикального исследования. Такие дети нежизнеспособны.

Поражения сердечно-сосудистой системы проявляются мио кардитом, эндокардиюм

вследствие облитерации мелких артерий, а также энцефаломаляции (эндартериит

сосeдов мозга). Отмечается сифилитический орхит, иногда двусторонний, он

может быть единственным активным проявлением заболевания. Со стороны крови

— анемия, лейкоцитоз, моноцитоз.

Со стороны глаз могут быть явления хориоретннита, атрофии зрительного

нерва.

Нервная система поражается часто в виде сифилитического менингита,

менингоэнцефалита, сифилиса головного и спинного мозга. Спинномозговая

жидкость патологически изменена. Серологические реакции в крови и

спинномозговой жидкости положительны.

Иногда заболевание протекает малосимптомно и наличие раннего

врожденного сифилиса выявляется только при серологическом исследовании

крови, рентгенографии трубчатых костей, исследовании спинномозговой

жидкости, глазного дна. При скрытом врожденном сифилисе положительны только

серологические реакции в крови.

Врожденный сифилис раннего детского возраста. Высыпания на коже и

слизистых оболочках клинически соответствуют картине приобретенного

вторичного рецидивного сифилиса. Они более скудные, чем при раннем

врожденном, но элементы сыпи, как правило, крупнее. Розеола наблюдается

редко.

Папулы часто эрозивные, особенно в складках, на промежности — в вице

широких кондилом. Почти всегда поражены слизистые оболочки рта и зева.

Иногда бывают узлы типа гумм, нередко — рубцы Фурнье—Робинзона.

У 2/3 больных наблюдаются поражения костей — фалангиты, чаще средних

фаланг пальцев рук, реже — поражения пястных косгей, ягодицсобразный или

седловидный череп, полисклераденит.

Поперечник восходящей части дуги аорты иногда увеличен на 1,5 см и

более, увеличены печень и селезенка.

Может быть сифилитический менингит, следы хориоретинита.

В крови — анемия псевдолейкемического типа. Серологические реакции на

сифилис обычно положительны.

Кроме перечисленных признаков врожденного сифилиса у детей раннего

возраста следует обращать внимание на такие подозрительные симптомы, как

рахитизм, краниотабес, анемии, не связанные с расстройствами питания,

увеличение зобной железы, аденоиды при отрицательной туберкулиновой пробе,

расширение черепных вен, повышенное содержание белка в ликворе, внутреннее

косоглазие, глухота, ретинит, пластическое воспаление радужной оболочки.

Поздний врожденный сифилис (Syphilis congenita tarda). Многие

проявления его более или менее аналогичны третичному приобретенному

сифилису.

Бугорковые и гуммозные сифилиды наблюдаются приблизительно у одной

четверти или трети больных.

Остеопатии выражаются в остеосклерозе, периостальных изменениях,

гуммозных поражениях преимущественно длинных трубчатых костей, саблевидных

голенях, остеопериостальных изменениях локтевых костей, седловидном носе

вследствие разрушения носовых косточек и перегородки, перфорации твердого и

мягкого нёба, ягодицеобразном черепе.

Артропатии — симметричные хронические специфические безболезненные

синовиты коленных суставов без поражения хрящей и эпифизов костей, реже —

гуммозные эпифизиты со свищами, лихорадкой, бурным началом и сильными

болями.

Печень нередко увеличена, плотна, бугриста: наблюдаются

гипертрофический и атрофический циррозы, спленомегалия, пароксизмальная

гематурия, разнообразные дизэндокринии (гигантизм, нанизм, чрезмерная

худоба или ожирение, инфантилизм). Увеличение шейных и подчелюстных

лимфатических узлов нередко симулирует туберкулезный лимфаденит.

Поражения центральной нервной системы могут выражаться в виде

гемиплегии, спастического паралича, болезни Литтля, спинной сухотки и

прогрессивного паралича. Часто патологически изменена спинномозговая

жидкость.

Все перечисленные симптомы могут наблюдаться и у детей с приобретенным

сифилисом (поздним). Но кроме них при позднем врожденном сифилисе

обнаруживаются и патогномоничный симптомы: дистрофия зубов, паренхиматозный

кератит, лабиринтит. Они составляют характерную триаду симптомов для

позднего врожденного сифилиса (триада Гетчинсона). Указанные признаки могут

отмечаться изолированно или в различных сочетаниях. При этом поражаются

верхние средние резцы — они бочкообразной формы или в виде отвертки, имеют

полулунную выемку по режущему краю, расположены реже обычного (зубы

Гетчинсона).

Приблизительно у половины больных имеется паренхиматозный кератит,

обычно двусторонний. Помутнение роговицы распространяется по направлению к

центру. Клинически — сильная светобоязнь, слезотечение, боли, снижение

зрения. Часто сочетается с воспалением радужной оболочки и др.

Нередко развивается лабиринтный синдром — внезапно наступающая

глухота, вследствие специфического поражения VIII пары черепно-мозговых

нервов и лабиринтных центров.

Наряду с этими «безусловными» признаками позднего врожденного сифилиса

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12