Сифилис

могут быть и «вероятные» — саблевидная деформация длинных трубчатых костей,

в частности голеней, рубцы Фурнье—Робинзона, следы перенесенного

хориоретинита.

Могут наблюдаться некоторые дистрофии, инфантилизм (малый рост,

недоразвитие половых органов, отсутствие вторичных половых признаков,

отставание в умственном развитии от сверстников).косоглазие,заячья губа,

признак Авситидийского—Гигуменакиса (утолщение грудинного конца ключицы),

дистрофия костей черепа («олимпийский» лоб, увеличение лобных и теменных

бугров), готическое нёбо, инфантильный ^ мизинец, отсутствие мечевидного

отростка, добавочный бугорок на первом моляре (бугорок Карабелли),

отсутствие верхних наружных передних резцов и другие деформации и аномалии

(микродентизм, диастема, почкообраз-ные, кисетообразные зубы и др.).

Указанные дистрофии не патогномоничны для позднего врожденного

сифилиса. Они могут быть и при других заболеваниях. Однако обнаружение их

диктует необходимость тщательного, целенаправленного обследования пациента

для выяснения их этиологии, в том числе и сифилитической.

Стандартные серологические реакции в крови при этом положительны.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ СОВРЕМЕННОГО СИФИЛИСА

В последние годы отмечаются некоторые особенности клиники сифилиса. У

больных первичным сифилисом чаще, чем в прошлые годы, наблюдаются язвенные

и множественные твердые шанкры, иногда без типичного уплотнения. У

некоторых пациентов (5—6%) отсутствует или слабо выражен сопутствующий

склераденит. Изредка регионарный бубон предшествует развитию первичной

сифиломы. У 15—20% больных серологические реакции в крови становятся

положительными через 2 недели после появления твердого шанкра.

Продолжительность первой стадии болезни может сократиться до 30— 35 дней.

При вторичном свежем сифилисе чаще обнаруживается сливная розеола, у

некоторых больных она очень скудная. У мужчин с обильной сифилитической

розеолой при обычном обследовании не всегда удается обнаружить твердый

шанкр или его следы и сопутствующий склераденит, ибо первичная сифилома у

них расположена В прямой кишке. Шелушение регрессирующих папул может

происходить по типу «облатки».

Чаще, чем в предыдущие годы, наблюдаются роговые, псориазиформные

папулы на ладонях и подошвах, а по данным некоторых авторов — лейкодерма и

алопеция, что нами не подтверждается. Более редкими стали широкие

кондиломы, пустулезные сифилиды, поражения слизистой оболочки рта.

Полисклераденит у части пациентов выражен слабо.

При вторичном рецидивном сифилисе реже наблюдается лейкодерма,

несмотря на то, что патологическая спинномозговая жидкость выявляется почти

у половины больных. У некоторых больных сыпь обильная. Иногда трудно

отличить вторичный свежий сифилис от рецидивного (в таких случаях следует

придерживаться принципа— «сомнение в пользу больного»). Реже отмечаются

поражения слизистых оболочек, чаще наблюдаются ранние рецидивы и редко

рецидив наступает на 2—3-м годах болезни.

Проявления третичного сифилиса (наблюдаются значительно реже)

доброкачественнее, выражаются небольшим количеством бугорков, которые

изъязвляются только у трети больных. Почти не отмечаются третичная розеола,

околосуставные фиброзные узловатости. Слизистые оболочки поражаются у 30%

больных. Стандартные серологические реакции в крови отрицательны у 30%

больных.

Ранний и поздний врожденный сифилис у многих больных протекает легче,

чем в предыдущие годы. Реже наблюдается сифилитическая пузырчатка,

диффузная ин-

фильтрация, псевдопаралич, одновременное проявление триады Гетчинсоиа,

обширные гуммы, тяжелые поражения нервной системы и внутренних органов.

В последние десятилетия чаще стал выявляться ранний скрытый сифилис,

реже — тяжелые формы сифилиса внутренних органов и нервной системы.

СИФИЛИС СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

На слизистых оболочках при сифилисе могут быть твердый шанкр (см. стр.

12), высыпания, свойственные вторичному и третичному периодам сифилиса.

Сифилис слизистых вторичного периода. Высыпания в полости рта, в

области зева, гортани, половых органов имеют большое эпидемиологическое

значение, так как являются часто источником инфицирования. На слизистых

оболочках они проявляются пятнистыми (эритематозными) , папулезными,

эрозивными и язвенными сифилидами.

Пятнистый сифилид представлен округлыми эритематозными, четко

отграниченными пятнами, с гладкой поверхностью, без субъективных ощущений.

Они часто сливаются, образуя участки разной формы и величины с четкими

фестончатыми краями. На фоне красной слизистой часто плохо различимы.

Держатся довольно долго, проходят бесследно.

Папулезный сифилид четко отграничен, плотноват, слегка возвышается,

разной формы и величины вследствие слияния отдельных папул. На поверхности

его виден серовато-белый дифтеритический налет. Некоторые папулы могут

эрозироваться, изъязвляться и вызывать незначительные болевые ощущения,

изредка гипертрофического характера. Сохраняются они обычно долго, склонны

к рецидивам. Места локализации — губы, щеки, десны, твердое и мягкое нёбо,

язык, миндалины и гортань, реже — слизистая носа, конъюнктива, задняя

стенка глотки, влагалище и шейка матки. В углах рта, на половых органах

нередко одна половина папулы располагается на слизистой, другая — на

прилегающем участке кожи.

Папулы, расположенные на слизистой оболочке гортани, вызывают

осиплость, проходящую со временем, около отверстия евстахиевой трубы — шум

в ушах и ослабление слуха. На папулах в углах рта часто появляются

болезненные трещины; папулы под корнем языка часто становятся

гипертрофическими.

Формы сифилиса, которые чаще приходится видеть в гортани, следующие:

эритема, папула (II стадия), изолированная гумма, диффузный гуммозный

инфильтрат, хондро-перихондрит (III стадия).

При сифилитической эритеме возникает ограниченная инфильтрация и

застойная гиперемия в толще слизистой оболочки. Внешне эритема

характеризуется появлением пятнистой сыпи (розеол) на истинных голосовых

связках. Эти пятна резко очерчены, цвет их красный с синеватым оттенком. В

других случаях эритема имеет характер интенсивной разлитой красноты,

захватывающей не только голосовые связки, но и надгортанник и черпаловидные

хрящи. Голосовые связки при эритеме бывают не только красными, но и

шероховатыми, очень похожими на язык кошки.

Иногда эту форму вторичного сифилиса называют сифилитическим катаром,

однако правильнее сохранить за ней термин «сифилитическая эритема», так как

здесь нет свойственного катару увеличения отделяемого слизистых желез.

Субъективные расстройства у больных или отсутствуют вовсе, или бывают

выражены очень слабо. При локализации розеолы на голосовых связках голос

становится охриплым или грубым.

Отличить сифилитическую эритему от неспецифического катара трудно.

Картина их настолько сходна, что правильнее говорить о катаре у

сифилитиков, чем о сифилитическом катаре (С. М. Компанеец). Для

дифференциального диагноза имеет значение продолжительность и упорство

болезни. Очень важно одновременное проявление сифилиса на коже,

возникновение папул на слизистой оболочке полости рта и глотки. Важно

также, что эритема не поддается никакому лечению, кроме специфического.

Папулы встречаются в гортани значительно чаще. Они имеют вид серовато-

белых крупных овальных или продолговатых возвышений или полосок окружённых

ободком гиперемии (рис. 213, а). На истинных голосовых связках папулы

располагаются иногда по краю их в виде двух симметричных маленьких

припуханий, без резких границ переходящих на верхнюю поверхность слегка

покрасневших связок. В этом случае папулы очень напоминают узелки певцов.

Помимо истинных голосовых связок папулы появляются также на ложных связках,

на язычно-надгортанных складках, на надгортаннике. Под влиянием слизи

папулы мацерируются и довольно быстро изъязвляются. Цвет их принимает

опаловый оттенок. Папулы могут сливаться, и тогда образуются так называемые

широкие кондиломы, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки (рис.

213, б).

После отторжения эпителия на кондиломах образуется следующая

характерная картина: внутри язва (участок, лишенный поверхностного

эпителия), ее окружает серое кольцо из сохранившегося утолщенного слоя

эпителия, за которым следует ободок красного цвета — участок воспаления

вокруг первоначальной кондиломы. На месте дефекта на папуле могут

образоваться сосочковые разрастания розового цвета. Иногда они достигают

значительной величины. Эти разрастания можно смешать с новообразованием —

папилломой.

Вторичные сифилиды содержат большое количество спирохет и очень

заразны.

Появление папул в гортани большей частью совпадает с появлением их в

полости рта и глотки или на коже, что позволяет поставить, правильный

диагноз. Диагноз подтверждается положительной реакцией Вассермана, наличием

увеличенных, плотных, безболезненных регионарных лимфатических узлов. Под

влиянием лечения вегетирующие папулы быстро исчезают. Изолированная гумма

имеет вид ограниченного инфильтрата или припухания медно-красного цвета.

Величина гуммы бывает различной — от горошины до ореха. Образуются гуммы

чаще всего на надгортаннике или на черпало-надгортанных складках. Они

появляются также и в других местах на истинных и ложных связках, на задней

стенке гортани.

Гумма довольно скоро начинает распадаться. Присоединение вторичной

инфекции сопровождается появлением воспалительного отека, который может

обусловить затруднение дыхания. При распаде гуммы образуется

кратерообразная язва, с резко очерченными краями, плотная, с набухшей

тканью и сальным дном.

Диффузный гуммозный-инфильтрат бывает поверхностным или, наоборот,

захватывающим мышцы и надхрящницу. Этот инфильтрат в виде красновато-желтых

утолщений, иногда окруженный по периферии воспалительным венчиком, занимает

то надгортанник, то черпало-надгортанные складки, то ложные связки или

подсвязочное пространство.

Ларингоскопически определяется резко утолщенный, тугоподвижный

надгортанник, нависающий над входом в гортань в виде чалмы. Цвет его

насыщенно красный, видны типичные язвы (рис. 213, в). Припухлость в

подсвязочном пространстве обычно бывает симметричной и очень напоминает

картину подсвязочного ларингита. Цвет инфильтрата красноватый, край его,

вследствие изъязвления, представляется неровным (рис. 213, г). Если

сифилитический инфильтрат локализуется на задней стенке гортани или

захватывает и черпаловидный хрящ, развивается неподвижность перстне-

черпаловидного сустава.

Жалобы больного определяются локализацией гуммы. При поражении

надгортанника ощущается присутствие чего-то постороннего, чувство

неловкости в горле, небольшая болезненность при глотании; при расположении

гуммы на истинных голосовых связках может быть хрипота. Если инфильтрат

большой, он вызывает стеноз гортани. Стеноз может увеличиваться за счет

отека вокруг гуммозной язвы. Боли при сифилитических инфильтратах

незначительные.

При постановке диагноза следует учитывать пол и возраст больных.

Гуммозным сифилисом страдают преимущественно мужчины в возрасте от 30 до 50

лет. В анамнезе имеется указание на сифилис. Нужно, однако, помнить, что

имеет значение только положительный анамнез. В пользу гуммы говорит быстрое

развитие изменений в гортани, незначительные субъективные расстройства, а

также частая локализация процесса в области входа в гортань. Нужно иметь в

виду характерный вид язвы (с крутыми отвесными краями и сальным дном).

Положительные реакции Вассермана и Закс-Витебского часто подтверждают

диагноз. В трудных для диагноза случаях применяется пробное

антисифилитическое лечение. Что касается регионарных лимфатических узлов,

то они либо не изменены, либо незначительно увеличены.

Если сифилитические язвы достигают надхрящницы, возможно инфицирование

ее гноеродными микробами и возникновение вторичного перихондрита.

Перихондритом могут быть поражены все хрящи гортани, но чаще всего страдает

надгортанник (рис. 213, д). Сифилитическая язва проникает через всю толщу

надгортанника и влечет за собой значительную потерю вещества на его

свободном крае. Глотание может совершаться беспрепятственно даже тогда,

когда почти весь надгортанник разрушен.

Черпаловидные хрящи при воспалении припухают и отекают, а голосовые

связки фиксируются по средней линии. При поражении перстневидного хряща

припухлость обнаруживается ниже голосовых связок, и больные жалуются на

боли при глотании. Если возникает перихондрит щитовидного хряща, то

утолщаются обе ложные голосовые связки, инфильтрация хряща определяется и

при наружной пальпации. Помимо болей при глотании, которые в общем

небольшие, при перихондрите гортани нарастает стеноз ее, требующий иногда

трахеотомии.

Некоторые авторы признают существование и первичного перихондрита

гортани при сифилисе. При нем доминирует наклонность к пролиферации,

секвестрация хряща бывает редко, боли почти совершенно отсутствуют.

Сифилитический перихондрит уступает специфическому лечению. Под

влиянием специфического лечения инфильтраты, язвы и перихондрит могут

исчезнуть бесследно. Если же лечение предпринято несвоевременно или было

неполноценным, то в гортани образуются рубцы. Эти рубцы могут обусловить

сужение просвета гортани. Их можно видеть чаще всего ниже голосовых связок.

Они имеют форму кольцевидных, довольно толстых перепонок. Такие перепонки

бывают иногда и между голосовыми связками.

Последствия перенесенного перихондрита обнаруживаются в виде дефекта

надгортанника, анкилоза перстне-черпаловидных суставов, грубых лучистых

белесоватых рубцов, стягивающих вход в гортань как бы кисетом. В некоторых

случаях она настолько деформируется, что бывает трудно различить в ней

отдельные анатомические образования. Такие больные являются хроническими

канюлярами. Деканюляция их требует специальных хирургических приемов после

проведения антисифилитического лечения.

Для постановки диагноза необходимо обращать внимание на то, нет ли на

коже и слизистой оболочке полости рта, зева и глотки язв, сыпей, мокнущих

папул. Большое значение следует придавать состоянию лимфатических узлов и

серологическим реакциям. В серонегативном периоде сифилиса пункция

лимфатического узла имеет решающее значение для диагноза (А. И. Фельдман).

Разлитая гиперемия гортани при отсутствии воспалительных явлений со стороны

носа и глотки и резистентность к обычной терапии должны будить подозрение

на сифилис. Чтобы не пропустить этого заболевания, нужно взять за правило

во всех случаях, когда ларингоскопическая картина не укладывается в хорошо

знакомую, исключать сифилис.

Эрозивный сифилид развивается из эритематозного или папулезного;

эрозии четко отграничены, округлы, без уплотнения, диаметр их от 3 до 10

мм. Располагаются они на слизистой оболочке губ, языка, десен, половых

органов; проходят бесследно.

Язвенный сифилид. Вследствие быстрого распада пустулезная фаза

развития обычно остается незамеченной и больной обращается к врачу уже с

язвенной формой высыпания. Из-за присоединения вторичной инфекции язвы мало

отличаются от язв другой этиологии, [то затрудняет их распознавание.

Сифилис слизистых третичного периода. Сифилиды наблюдаются

приблизительно у 30% больных третичным сифилисом, преимущественно в полости

рта, зева, носа, глотки и гортани, производят большие разрушения и вызывают

тяжелые функциональные нарушения. На губах могут быть ограниченные гуммы

или разутые гуммозные инфильтрации. В первом случае прощупываются отчетливо

отграниченные узлы размером с горошину, которые при отсутствии лечения

распадаются, образуя типичные язвы. Разлитые инфильтраты вызывает

увеличение губы нередко в 2—3 раза, она становится багрово-красной,

изъязвление происходит обычно в некольких местах.

Поражение языка выражается отграниченными гумами (они могут

изъязвляться), поверхностным или глубоким диффузным склерозным глосситом,

при котором язык увеличивается в размере, теряет подвижность и

эластичность, поверхность его становится дольчатой, сосочки сглаживаются.

Превращение гуммозного инфильтрата в рубцовую ткань сопровождается

уменьшением объема языка, его тугоподвижностью, иногда искривлением, что

затрудняет фонацию и жевание. Нередко образуются болезненные трещины, а

иногда довольно глубокие язвы.

Бугорковый сифилид поражает обычно одновременно нёбо и нёбную

занавеску; между группами бугорков насыщенно красного цвета сохраняются

участки здоровой ткани. Гуммозные поражения выражаются либо разлитой

инфильтрацией, либо изолированной гуммой, выступающей в виде плотного узла,

при распаде которого образуется перфорация. Такие же одиночные или

множественные перфорационные отверстия образуются в результате распада

гуммозной инфильтрации мягкого нёба. Перфорация обусловливает невнятную и

гнусавую речь, проникновение жидкой пищи в полость носа. На твердом нёбе

перфорация происходит после некроза кости.

При гуммозно-язвенном поражении задней стенки глотки зева и края

нёбной занавески рубцевание может вызвать атрезию зева, полное или

частичное сращение нёбной занавески с задней стороной глотки, а

следовательно, разделение полостей рта и носа.

Изолированные гуммы или гуммозные инфильтрации в носу локализуются

обычно на перегородке носа. Распад их сопровождается гнойным отделяемым с

неприятным запахом, образованием корок, насильственное удаление которых

вызывает кровотечение. Кость и хрящ перегородки некротизируются, образуя

перфорацию, отхождение секвестров с последующей деформацией, западанием

спинки носа («седловидный» приплюснутый нос).

Гуммозная инфильтрация гортани вызывает сужение ее просвета и

затруднение дыхания (удушье); поражение черпаловидных хрящей, истинных и

ложных голосовых связок приводит к охриплости и афонии. Рубцы после

заживления язвы обусловливают стойкое изменение речи и сужение просвета

гортани.

СИФИЛИС ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Во вторичном периоде сифилиса кости и суставы поражаются часто, хотя

это не всегда привлекает внимание врачей. Проявляется это ночными болями

разной интенсивности в костях черепа, грудины, длинных костях конечностей,

часто без объективных изменений.

На большеберцовых костях, гораздо реже на других, могут быть небольшие

плотные веретенообразные припухлости, периоститы, сопровождающиеся болями

ночью. Обычно поражение не оставляет следа, лишь очень редко происходят

расплавление и секвестрация кости. В таких случаях язва заживает рубцом,

спаянным с костью.

Специфический остит проявляется сильными болями и утолщением эндоста.

Артральгии протекают без видимых изменений и выражаются только ночными

болями, проходящими при движении.

Сифилитический гидрартроз сопровождается лихорадочным состоянием

(температура повышается до 39—400С), острым болезненным припуханием одного

или нескольких суставов (чаще страдают коленный, плечевой и локтевой),

появлением в их сумках серозного выпота и покраснением кожи. Заболевание

может протекать остро с менее выраженными симптомами.

В третичном периоде сифилиса чаще страдают кости голеней, черепа,

грудина, ключица, локтевая кость, носовые косточки, где развиваются

сочетанные поражения надкостницы и костей.

Гуммозный периостит выражается веретенообразной припухлостью,

болезненностью при надавливании и самопроизвольной, усиливающейся ночью.

Сочетание остеопороза с остеосклерозом четко видно на рентгеновских

снимках. По краю припухлости прощупывается плотный костный валик. При

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12