Сифилис

время медикаментозной терапии. Исследование можно делать лишь после

окончания инъекций препаратов висмута через 4 недели, дюрантного

пенициллина — через 20 дней, водорастворимого его препарата или приема

внутрь эритромнцина, тетрациклина — через 7— 10 дней, других медикаментов —

через 7 дней. Если больному вводилась пенициллиназа, то взятие крови на

РИБТ после лечения пенициллином может быть произведено раньше.

Стерильную сыворотку можно пересылать в плотно закупоренной пробирке в

другие города, где ставится РИБТ (У. М. Мирахмедов, 1968).

Серологическая диагностика проводится комплексно. Ставятся РСК с

липоидным, а по возможности и с трепонемным антигеном, при положительных

результатах определяется титр реагинов, а также осадочные реакции.

Показатели учитываются раздельно по каждой

реакции, сопоставляются между собой и с клинической картиной. При

неясных данных ставится РИБТ, РИФ-10 и РИФ-200. Если эти реакции повторно

положительны, даже при сомнительных или слабоположительных стандартах, их

следует учитывать при диагностике сифилиса.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ СИФИЛИСА

Серологические реакции при первичном сифилисе.

Реакция Вассермана (РВ) с липоидными антигенами (органоэкстрактами)

становится положительной на 5— 6-й неделе после заражения у 25—60%

больных, на 7—8-й неделе — у 75—96% и с 9—10-й недели —у 100°/,. Эти

сроки могут быть несколько короче, в частности, у больных с биполярными

шанкрами, а у пациентов, которым в инкубационном периоде сифилиса вводились

небольшие дозы антибиотиков по поводу сопутствующих болезнен, этот срок

удлиняется до двух и даже четырех месяцев.

Положительная реакция Вассермана с кардиолипиновым антигеном

регистрируется несколько раньше, чем с липоидным органоэкстрактом, а с

озвученным трепонемным антигеном раньше, чем с кардиолипиновым и липоидным

(органоэкстрактом) антигенами.

Осадочные реакции становятся положительными позже, чем реакция

Вассермана, сначала происходит реакция Кана, а затем — цитохолевая

(Закса—Витебского). Поскольку указанные реакции (кроме РСК с трепонемным

антигеном) не являются строго специфичными, не следует приступать к

специфическому лечению при подозрительной в отношении первичного сифилиса

клинической картине и отсутствии в отделяемом шанкра бледных трепонем,

если эти реакции слабоположительны пли положительна лишь одна из них. Таких

больных необходимо дополнительно обследовать в стационаре. Если

обнаруживаются бледные трепонемы или нарастает позитивность серологических

реакций, следует приступать к противосифилитическому лечению.

РИБТ при первичном серонегативном сифилисе отрицательная, а при

первичном серопозитивном — положительная у 20—30% пациентов.

РИФ выпадает положительной у 80—85% больных первичным серонегативный

сифилисом через 10—15 дней после появления твердого шанкра и может иметь

прак-тп-кское значелче дтя ранней диагностики болезни.

Однако для установления диагноза первичного серонегативного сифилиса

учитываются только отрицательные стандартные серологические реакции на

протяжении всего первого курса лечения (исследования проводятся 1 раз в 5—7

дней).

Серологические реакции при вторичном сифилисе.

Стандартные серологические реакции положительны при вторичном свежем

сифилисе у 100% обследованных, а при рецидивном—у 98—99%. Они могут быть

отрицательными лишь у единичных больных с резко пониженной

сопротивляемостью организма (у истощенных, у лиц со злокачественным

пустулезным сифилисом, при монорецидивах). Однако у таких больных в

процессе лечения серологические реакции могут стать положительными, что

свидетельствует о повышении нммунологичесхой сопротивляемости организма.

РИБТ положительна у 85—90% больных сифилисом вторичным свежим и у

98—100%—рецидивным, а РИФ —у 100% больных обеих групп.

Следовательно, стандартные серологические реакции обычно подтверждают

вторичный свежий и рецидивгый сифилис. Если они отрицательны, а клиническая

картина вторичного сифилиса явная, диагноз устанавливается ex consilio, при

обнаружении бледных трепонем в отделяемом сифилидов, патологически

измененной спинномозговой жидкости, а возможность заражения

подтверждается данными конфронтации. Лечение при подозрении на

вторичный свежий или рецидивный сифилис у лиц с отрицательными

серологическими реакциями при отсутствии в отделяемом сифилидов бледных

трепонем не допускается. Исчезновение у них сыпи в результате лечения не

может служить подтверждением сифилиса.

Серологические реакции при третичном сифилисе.

При третичном активном сифилисе стандартные серологические реакции

положительны v 65—70% обследованных, а РИБТ и РИФ —у 92—100%. Если

клиническая картина болезни похожа на проявления третичного сифилиса, а

серологические реакции отрицательны, допускается проведение пробного

лечения (ex juvantibus). Если поражение действительно сифилитической

природы, то при такой терапии оно быстро регрессирует.

Серологические реакиии при поздних формах сифилиса внутренних органов

и нервной системы. Стандартлые серологические реакции положительны в 50—80

% у больных с поздними формами сифилиса, а при прогрессивном параличе — у

100%. Как и при третичном сифилисе, более чувствительна РСК с трепонемным и

кардполипиновьм антигенами, а также реакция на холоду, менее чувствительны

осадочные реакции (Кана и Закса—Витебского) и РСК с липоидным антигеном

(органоэкстрактом). В распознавании поздних форм сифилиса внутренних

органов и нервной системы большое значение придается показателям РИБТ и

РИФ, которые положительны у 94—100% обследованных. Если же и они

отрицательны, но клиническая картина свидетельствует о возможном позднем

сифилисе внутренних органов или нервной chcic-мы, то для уточнения диагноза

следует приступить к пробному лечению. Ввиду того, что эти поражения более

устойчивы к лечению, чем бугорки, гуммы на коже и слизистых оболочках,

пробная терапия при них проводится более длительно (2—3 курса). Всегда

следует помнить, что у больных сифилисом могут быть поражения внутренних

органов и нервной системы другой этиологии и положительные серологические

реакции в таких случаях не указывают на их сифилитическое происхождение.

Серологические реакции при скрытом сифилисе. В группе больных скрытым

сифилисом (без активных поражений, в том числе внутренних органов, нервной

системы и с нормальной спинномозговой жидкостью) выделяют лиц, имевших в

прошлом активные проявления заболевания и излеченных (скрытый

сероположительный и сероотрицательный сифилис), и больных, не замечавших у

себя симптомов сифилиса и не лечившихся. Различают ранний скрытый сифилис

(до 2 лет), поздний (более 2 лет) и с неостановленной (неуточненной)

давностью болезни.

Ранний скрытый сифилис обычно выявляется при обследовании

предполагаемых источников заражения и лиц, бывших в контакте с больными

сифилисом, а также при клинико-серологическом обследовании различных

контингентов населения. У некоторых лиц удается обнаружить свежий рубец или

уплотнение на месте бывшей первичной сифиломы, регионарный склераденит,

иногда полиаденит. Стандартные серологические реакции резкоположительны с

высоким титром реагинов (1 :80— 1:320). Если такие пациенты лечились

антибиотиками (по поводу гонореи или другой сопутствующей болезни), то

тогда титр реагинов может быть в пределах 1 : 10— 1 :20, РСК с трепонемным

и кардиолипиновым антигенами, реакция на холоду — положительные, осадочные

реакции (Кана и Закса—Витебского) —слабоположительные, а РСК с липоидным

антигеном (органоэкстрактом) — отрицательная. РИБТ у них положительная

или отрицательная, а РИФ — обычно положительная. При установлении диагноза

учитываются и данные анамнеза, конфронтации.

Поздний скрытый сифилис чаще выявляется при клинико-серологическом

обследовании различных контингентов населения (в соматических стационарах,

на профосмотрах, обследованиях доноров, беременных и др.). Диагноз

устанавливается на основании повторных (с интервалом в 7—10 дней)

положительных стандартных серологических реакций и подтверждается

положительными результатами РИБТ и РИФ-200.

При этом следует иметь в виду возможность выпадения ложноположительных

биологических серологических реакций при лепроматозной проказе, малярии,

возвратном и сыпном тифах, кори, скарлатине, гриппе, инфекционном

мононуклеозе, бруцеллезе, злокачественных новообразованиях в стадии

распада, при некоторых формах туберкулеза, глистной инвазии, заболеваниях

кроветворной системы, грибовидном микозе, гепатите, системной красной

волчанке, вульгарном пемфигусе, ангине Плаут—Венсана, диабете, подагре,

базедовой болезни, хроническом эндокардите, инфаркте миокарда, бери-бери,

пеллагре, тропической фрамбезии, острых желудочно-кишечных расстройствах

(особенно у детей), у лиц, злоупотреблявших незадолго до взятия крови на

исследование алкоголем, жирной пищей, во время менструации, у беременных за

две недели до родов, в первые две недели после родов, у новорожденных в

первую неделю после рождения. Обычно при ложноположительной РСК. титр

реагинов низкий (1 :5—1 :10), при повторных исследованиях констатируются

слабоположительные гли отрицательные результаты, расхождение данных РСК с

разными антигенами и с осадочными реакциями, а РИБТ и РИФ-200 —

отрицательные.

Повторно отрицательные РИБТ, РИФ, РСК с трепонемным антигеном при

положительных стандартных серологических реакциях свидетельствуют о том,

что последние ложноположительны. В каждом таком случае необходимо

тщательное обследование для выяснения причины ложноположительных

результатов.

Клинико-серологическое обследование беременных имеет особое

значение в профилактике врожденного сифилиса. При однократно положительных

стандартных серологических реакциях лечение назначается, если данные

анамнеза подтверждают наличие сифилиса в прошлом. При отсутствии проявлений

болезни и подозрительного анамнеза диагноз устанавливается на основании

двукратных (с интервалом в 7—10 дней) резкоположитель-ных серологических

реакций. Большое значение придается подтверждению этих результатов

показателями РИБТ и РИФ-200. Постановка последних реакций обязательна, если

стандартные серологические реакции повторно слабоположительны, без сифилиса

в анамнезе у беременной и при отсутствии заболевания у ее мужа. Если РИБТ и

РИФ оказываются отрицательными, нет оснований для назначения лечения и

необходимо повторить клинико-се-рологическое обследование.

Если серологические реакции положительны в последние 2 недели

беременности, исследование следует повторить через 2 недели после родов.

Учитывая, что РИБТ и РИФ иногда бывают отрицательными у ботьных с

манифестными проявлениями висцерального и нервного сифилиса, следует

привлекать к лечению лиц, у которых эти реакции оказались отрицательными, а

стандартные серологические реакции дважды (с интервалом в 7—10 дней)

положительны.

Серологические реакции при врожденном сифилисе. При раннем врожденном

сифилисе серологические реакции положительны почти у всех больных. Однако в

первые дни жизни из-за особенностей реактивности организма новорожденного

они могут быть отрицательными. Поэтому серологическое исследование следует

проводить не ранее 10—12-го дня после рождения.

У ребенка, рожденного матерью, полноценно леченной до беременности и

получившей профилактическую терапию во время беременности, при отсутствии

проявлений врожденного сифилиса и при отрицательных стандартных

серологических реакциях, мог} т оказаться положительными РИБТ и РИФ в

результате трансплацентарного перехода от матери иммобилизинов и

иммунофлюорес-цеинов. В этом случае положительные реакции не

свидетельствуют о наличии болезни у ребенка, они обычно негативируются

через 4—6 мес. Если же РИБТ и РИФ остаются положительными более длительное

время, то тогда имеется основание считать, что у ребенка скрытый

сероположительный ранний врожденный сифилис.

При позднем врожденном сифилисе стандартные серологические реакции

положительны у 70—85% больны-при наличии паренхиматозного кератита—у

100%, а РПБТ и РИФ соответственно у 92—100% и 100%.

ДИНАМИКА СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОТИВОСИФИЛИТИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

Динамика серологических реакций является одним из показателей

эффективности проводимой терапии. Она зависит от ряда факторов: стадии

сифилиса до лечения, качества проведенной терапии, реактивности организма

больного и др. Стойкий высокий титр серологических реакций, несмотря на

проводимую терапию, свидетельствует о необходимости тщательного

комплексного обследования (в том числе и ликворологического), применения

дополнительно к специфическому и неспецифического лечения.

Под влиянием лечения раньше других становится отрицательной РСК с

липоидным антигеном, затем осадочные реакции (Закса—Витебского и Кана) и

потом РСК с кардиолипиновым антигеном.

Обычно серологические реакции становятся отрицательными у больных

первичным сероположительным сифилисом к концу 1—2-го курсов полноценного

лечения, вторичным свежим — 1—3-го, вторичным рецидивным — 2—3-го курсов.

При более поздних формах заболевания при врожденном сифилисе негативация

РСК наступает медленнее, а у 20—30% обследованных несмотря на полноценную

терапию, они остаются стойкоположительными (абсолютная серорезистентность).

Условно считают сифилис серорезистент-ным (относительная

серологическая устойчивость), если стандартные серологические реакции

остаются положительными у больных первичным серопозитивный сифилисом после

2 курсов лечения, вторичным сифилисом — после 3, поздними формами — после 4

курсов. Задержка негативации этих реакций свидетельствует о недостаточной

эффективности лечения, поэтому необходимо углубленное обследование и

пересмотр плана терапии (смена препаратов, включение неспецифического

лечения и др.). В отличие от стандартных серологических реакций РИБТ и РИФ

значительно медленнее негативируются и остаются положительными, несмотря на

полноценную терапию, у 25—75% больных ранними формами сифилиса и у 80—90% —

поздними. Через 2—10 лет после окончания лечения РИБТ положительна у 1 %

больных первичным сероположительным сифилисом, у 7% —вторичным свежим и 16%

—рецидивным, у 69% —поздними формами сифилиса, а РИФ — у 25% больных

ранними и 70% — поздними формами сифилиса. Отрицательные результаты РИБТ и

РИФ после полноценного лечения являются одним из важных показателей

излеченности сифилиса.

Если в процессе лечения серологические реакции становятся

отрицательными, а затем через некоторое время вновь положительными, говорят

о серологическом рецидиве. Он может быть предвестником клинического

рецидива и диктует необходимость проведения комбинированной (специфической

и неспецифической) терапии с учетом результатов комплексного обследования

больного (в том числе и ликворологического).

ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

Это исследование у больных сифилисом выявляет ранние, малосимптомные

поражения нервной системы, уточняет их происхождение, позволяет проследить

за динамикой изменений в процессе терапии. Показатели состояния ликвора

после завершения терапии являются одним из важных критериев оценки

излеченности пациента.

Исследование спинномозговой жидкости следует проводить перед началом

лечения больных вторичным свежим и рецидивным сифилисом, скрытым, ранним,

поздним и с неустановленной давностью болезни, третичным, врожденным,

серорезистентным, при подозрении на сифилис внутренних органов и нервной

системы, при клинических и серологических рецидивах. Желательно исследовать

ликвор и у больных первичным сифилисом.

После окончания лечения исследование спинномозговой жидкости

проводится обычно через год, а при серологической устойчивости — через

месяц после завершения последнего курса.

Методика поясничного прокола. Спинномозговую пункцию обычно производят

в стационаре, а иногда, если больной категорически отказывается от

госпитализации для обследования после окончания лечения, в амбулаторных

условиях. После амбулаторной пункции чаще бывают осложнения и для их

профилактики рекомендуется постельный режим на несколько часов в

диспансере, а затем обследуемому выдается больничный лист на 3 дня и

назначается постельный режим в домашних условиях.

Поясничный прокол производят больному, сидящему на небольшом столике с

высокой подставкой под ногами. Колени его должны быть подтянуты к животу,

руки сложены на животе, голова наклонена так, чтобы подбородок упирался в

грудь, спина выгнута дугой, при этом туловище не должно наклоняться

кпереди. Такое положение обеспечивает максимальное расхождение остистых

отростков позвонков. Врач, производящий люмбальную пункцию, сидит на низкой

табуретке.

Для поясничного прокола применяют тонкие иглы, специальные пункционные

или люэровские длиной 9—12 см (для детей 5—6 см) из высококачественной

стали, с хорошо пригнанным мандреном, диаметром 0,8— 1 мм. Пункция

производится при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, между

III и IV или IV и V поясничными позвонками (допускается и между II и III).

Для определения места прокола ватным тампоном, пропитанным спиртовым

раствором йода, проводят линию Якоби, соединяющую верхние края гребешков

подвздошных костей. Она проходит обычно через остистый отросток IV

поясничного позвонка. Затем пальцем определяют место западания над этой

линией (промежуток между III и IV позвонками), обрабатывают кожу в этой

области спиртовым раствором йода, а затем 70° спиртом, осушивают стерильным

марлевым тампоном, вкалывают иглу в намеченное место строго по средней

линии и медленно продвигают вперед и несколько кверху (под углом 70—80°).

После погружения иглы на 3—4 см мандрен периодически извлекается и игла

продвигается до тех пор, пока из канюли не появляется спинномозговая

жидкость. При проколе твердой мозговой оболочки ощущается небольшой хруст.

Обычно игла продвигается у взрослых на 4—7 см (у тучных — больше), у детей

— на 2—2,5 см.

Иногда сразу не удается проникнуть в спинномозговой канал, если игла

наталкивается на кость. Тогда нужно несколько вытянуть иглу, исправить ее

направление и вновь продвинуть вглубь. Если и после этого пункция не

удается, иглу надо извлечь и сделать прокол другой иглой, в другом

межпозвоночном промежутке. Если во время пункции появляется острая

иррадиирующая боль в ногу (игла прикоснулась к нервному корешку), следует

изменить положение иглы. Если после извлечения манд-рена появляется капля

крови или ликвор, окрашенный кровью, необходимо продвинуть иглу либо

глубже, либо несколько вытянуть и тогда появляется прозрачная

спинномозговая жидкость, которую собирают в другую пробирку. Если же и

после этого получить прозрачный ликвор не удается, иглу надо извлечь и

сделать пункцию в другом межпозвоночном промежутке.

Нормальная спинномозговая жидкость вытекает из канюли каплями. При

повышенном давлении в спинномозговом канале ликвор вытекает из иглы

струйкой. В таких случаях надо немедленно прикрыть наружное отверстие иглы

мандреном, чтобы жидкость вытекала каплями. Если ликвор вытекает очень

медленно, больному рекомендуется медленно приподнять голову и тут же

Опустить вниз, слегка повернуть иглу вокруг ее продольной оси. После этого

обычно ликвор начинает вытекать нормально.

Спинномозговую жидкость собирают в чистую пробирку 7—8 мл, но не

больше 8—10 мл, в две пробирки по 3—5 мл в каждую. Одну пробирку немедленно

направляют в клинико-диагностическую лабораторию для подсчета форменных

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12