Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)

температуры пищи (первое блюдо горячее, второе - холодное).

В случае дискинезии желчевыводящих путей, которая довольно часто

сопутствует пищевой аллергии назначают препараты, улучшающие сократительную

способность желчного пузыря и обладающие желчегонным эффектом: аллохол,

холензим, фламин, холагогум, берберин и т.д.). Параллельно рекомендуют

проведение тюбажей с минеральной водой, 10-20% раствором ксилита или

сорбита 1-2 раза в неделю при отсутствии деформации желчного пузыря.

Назначение ферментных препаратов при пищевой аллергии основывается на

результатах копрологического исследования: энтеритный синдром (в кале

непереваренный крахмал, жирные кислоты, мыла, иодофильная флора) требует

назначения панзинорма-форте, мезима-форте; синдром недостаточности

желчеобразования (в кале большое количество нейтрального жира, нейтральных

жирных кислот) - фестала, холесекретиков, дигестала.

При лечении пищевой аллергии применяется витаминотерапия. Предпочтение

следует отдавать витаминам А, Е, В5, В6, В15. Витамины С и В1 нужно

применять с осторожностью.

При лечении эмоционально лабильных пациентов желательно сочетание

антигистаминных средств с пирроксаном, который усиливает эффект первых,

обладает седативным действием, уменьшает зуд. Кроме этого таким больным

желательно назначать пустырник, валериану и другие седативные средства,

иглорефлексотерапию, воротник по Щербаку, а в случае необходимости лечение

у психотерапевта.

Из физиопроцедур при пищевой аллергии получили широкое распространение

следующие:

1. Субэритемные дозы УФО на область кожных покровов, затем общее УФО от 10

до 15 процедур.

2. Электрофорез с гистамином на область плеча и предплечья.

3. Переменное магнитное поле или ультразвук сегментарно на воротниковую и

поясничную зоны или очаги аллергического воспаления на коже.

4. Ультразвук на область селезенки, желчного пузыря.

5. Интраназальный электрофорез и т.д.

В период ремиссии с целью профилактики рецидивов пищевой аллергии

применяют курсы гистаглобулина, гистамина (подробнее об этих препаратах см.

в разделе поллиноз)..

Наличие у больных с пищевой аллергией хронических очагов инфекции,

дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов, повторное наслоение

вторичной инфекции служит основанием для включения в комплексную терапию

иммуномодулирующих средств: тималина, тактивина и других.

5.3 К р а п и в н и ц а и о т е к К в и н к е.

Крапивница - одна из самых частых нозологических форм и составляет не

менее 15-22% аллергических болезней.

Это заболевание получило свое название вследствие сходства с высыпаниями,

появляющимися на коже при ожоге крапивой.

Крапивница часто сочетается с отеком Квинке, который был впервые описан в

1882 году H.Quinche. Причиной этих заболеваний могут быть любые аллергены

инфекционной и неинфекционной природы. Ведущим механизмом в их развитии

является реагиновый тип реакции, наряду с которым немаловажная роль

принадлежит цитотоксическому и иммунокомплексному типам; четвертый тип

аллергической реакции - ГЗТ играет важную роль в патогенезе хронической

крапивницы.

К л а с с и ф и к а ц и я к р а п и в н и ц ы.

Общепризнанной классификации крапивницы нет. Наиболее полная классификация

из существующих на сегодняшний день, представлена Д.К.Новиковым (1991) в

следующей редакции:

По форме:

I. Аллергическая форма:

1. Неинфекционная: пищевая, лекарственная и медикаментозная, химическая,

бытовая, эпидермальная, пыльцевая, инсектная.

2. Инфекционная (инфекционно-зависимая и инфекционно-аллергическая):

бактериальная, грибковая, вирусная, паразитарная.

3. Аутоаллергическая (аутоиммунная).

II. Псевдоаллергическая форма:

1. Неинфекционная: пищевая, лекарственная, инсектная, химическая и др.

2. Инфекционная: бактериальная, грибковая, вирусная, паразитарная.

3. Физическая: холодовая, тепловая, механическая, лучевая, аквагенная.

4. Холинергическая.

5. Эндогенная: метаболическая, иммунодефицитная (дефицит С1 ингибитора),

дисгормональная (предменструальная и др.), психогенная.

III. Смешанная: пигментная крапивница, системный мастоцитоз, крапивница при

системных заболеваниях (злокачественные новообразования, лейкозы).

По течению:

1. Острое (3-4 дня).

2. Подострое прогрессирующее (до 5-6 недель).

3. Хроническое рецидивирующее (более 5-6 недель).

По тяжести:

- легкая;

- средней тяжести;

- тяжелая.

По локализации:

- очаговая;

- генерализованная.

К л и н и к а к р а п и в н и ц ы.

Заболевание начинается остро, с зуда кожи, гиперемии, волдырей,

сопровождается симптомами интоксикации: головной болью, лихорадкой, болями

в суставах и т.д.

Зуд кожи обусловлен раздражением нервных окончаний медиаторами

аллергической реакции. Кроме этого они повышают проницаемость сосудов

кожных покровов, в результате чего возникает гиперемия, затем волдырь

розово-красного цвета, округлых, овальных или неправильных очертаний.

Размеры волдырей варьируют от нескольких миллиметров до нескольких

сантиметров (гигантская крапивница). Постепенно за счет сдавления сосудов

кожи волдырь приобретает бледную окраску. При значительной экссудации

жидкости возможна отслойка эпидермиса в центре волдыря и образование

пузырька. Высыпания могут локализоваться на отдельных участках кожи или

распространяться по всем кожным покровам.

При хронической рецидивирующей крапивнице элементы сыпи разнообразны:

наряду с уртикарными элементами возникают папулезные. Они сопровождаются

сильным зудом, расчесами, которые инфицируются, в результате чего могут

появляться гнойничковые элементы. Этот вид крапивницы носит порой упорный

характер, продолжается годами с различными по продолжительности периодами

ремиссии.

Крапивница довольно часто сопровождается отеком Квинке, поражая более

глубокие слои дермы, подкожную клетчатку и даже, порой мышцы, не затрагивая

эпидермиса. Обычно он возникает в местах расположения рыхлой соединительной

ткани (губы, веки, мошонка), слизистая гортани, рта, языка и др. Очень

быстро возникает бледный плотный отек, который не сопровождается зудом. При

надавливании на него ямки не остается. Он сохраняется несколько дней и

бесследно исчезает.

Наиболее опасным местом локализации отека является гортань. По данным

В.И. Пыцкого (1991) он встречается в 25% случаев. При его появлении

возникает беспокойство, осиплость голоса, "лающий" кашель, затрудненное,

шумное дыхание с одышкой инспираторно-экспираторного характера, цианоз

кожных покровов лица. Если отек распространяется на бронхиальное дерево,

возникает клиническая картина приступа бронхиальной астмы.

При локализации отеков на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта

возникает абдоминальный синдром, который напоминает клиническую картину

острого живота.

При локализации отека на лице возможна реакция мозговых оболочек с

появлением менингеальных симптомов: резкой головной боли, ригидности

затылочных мышц, рвоты.

Диагноз крапивницы и отека Квинке основан на ярких клинических

проявлениях заболевания и дополнительных методах обследования in vivo и in

vitro.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з.

Крапивницу аллергической природы, в первую очередь, приходится

дифференцировать от псевдоаллергической, которая встречается довольно часто

.

Таблица 5.6

Дифференциальный диагноз аллергической и псевдоаллергической форм

крапивниц.

---------- -T--------------------------T------------------------

Анамнез, ¦ ¦

клиника, ¦ Аллергическая ¦ Псевдоаллергическая

лаборатор- форма форма

ные данные

---------- -+--------------------------+------------------------

Наследствен ¦ имеется ¦ отсутствует

ная предрас ¦ ¦

положенность¦ ¦

¦ ¦

Первые прояв¦ с детского возраста ¦ чаще у взрослых

ления (воз- ¦ ¦

раст) ¦ ¦

¦ ¦

Эквиваленты ¦ характерны ¦ нехарактерны

аллергии ¦ ¦

в анамнезе ¦ ¦

¦ ¦

¦ ¦

Характер ¦ везикула ¦ стрии, везикулы и

высыпания ¦ ¦ стрии

(основной ¦ ¦

элемент) ¦ ¦

¦ ¦

Течение ¦острое, подострое, обостре¦ чаще хроническое,

заболевания ¦ние на фоне контакта с ал-¦ непрерывно реци-

¦лергеном, часто длительные¦ вирующее

¦ремиссии ¦

¦ ¦

Период сен- ¦ есть ¦ нет

сибилизации ¦ ¦

¦ ¦

Зависимость ¦ не зависит ¦ зависит

от дозы ал- ¦ ¦

лергена ¦ ¦

¦ ¦

Эффект от ¦ ¦

применения ¦ ¦

антигиста- ¦ выражен ¦ не выражен

минных препа¦ ¦

ратов ¦ ¦

Эффект эли- ¦ имеется ¦ чаще всего отсутствует

минации ¦ ¦

¦ ¦

Диагности- ¦ положительные ¦ отрицательные

ческие кож- ¦ ¦

ные пробы

Эозинофилия ¦ характерна ¦ нет

перифериче- ¦ ¦

ской крови ¦ ¦

¦ ¦

-----------+--------------------------+------------------------

Острую крапивницу с геморрагическим компонентом необходимо

дифференцировать от пигментной крапивницы (мастоцитоза).

Для мастоцитоза характерен симптом Унна: при механическом раздражении

элемента сыпи появляется эритема и волдырь за счет активного выброса

тучными клетками гистамина; при аллергической крапивнице этот симптом

отсутствует.

Крапивницу необходимо отличать от геморрагического васкулита, при

котором сыпь, в основном, локализуется на разгибательных поверхностях

вокруг суставов.

Если крапивница сопровождается уртикарной сыпью на ладонях и подошвах,

то следует проводить дифференциальную диагностику со вторичным сифилисом.

Основными отличительными признаками являются отсутствие зуда,

симметричность высыпания и положительная реакция Вассермана.

При диагностике отека Квинке на фоне крапивницы обычно не возникает

проблем. Чаще бывают трудности в диагностике локальных отеков без

крапивницы. При этом обязательно надо исключать наследственный

ангионевротический отек.

Таблица 5.7

Дифференциальный диагноз аллергического и ангионевротического отеков

-------------T----------------------T------------------------

Анамнез, кли-¦ Аллергический отек ¦ Наследственный ангио-

ника, лабора-¦ ¦ невротический отек

торные данные

-------------+----------------------+------------------------

Наследствен- ¦ имеется ¦ отсутствует

ная предрас- ¦ ¦

положенность ¦ ¦

к гиперпро-

дукции IgE

Наследствен- ¦ отсутствует ¦ имеется, передается

ный дефект ¦ по аутосомно-доминантному

ингибитора ¦ ¦ типу (в семье кто-то

первого ком- ¦ ¦ из поколения в поколение

понента комп-¦ ¦ страдает отеками)

лимента (СI-

ингибитора

¦ ¦

Первые ¦ в любом возрасте, ча-¦ с рождения

проявления ¦ ще после года ¦

(возраст) ¦ ¦

¦ ¦

Возникновение¦ при контакте с аллер-¦ при неспецифических

отека ¦ геном ¦ воздействиях (стрессы,

¦ ¦ операции, микротравмы

¦ ¦ и т.д.)

Скорость раз-¦ очень быстро, от ¦ более медленно, в течение

вития ¦ нескольких минут до ¦ нескольких часов

одного часа

Характер ¦ размеры различные, ¦ очень бледный, плот-

отека ¦ цвет от белого до ¦ ный, захватывает

¦ синюшного ¦ большие площади

¦ ¦

Наличие ¦ чаще имеется ¦ отсутствует

крапивницы ¦ ¦

¦ ¦

Эозинофи- ¦ есть ¦ нет

лия в пери- ¦ ¦

ферической ¦ ¦

крови ¦ ¦

Эффект от при имеется отсутствует

менения анти-

гистаминных

препаратов и

гормонов

¦ ¦

Кожные пробы¦ положительны ¦ отрицательны

¦ ¦

-------------+----------------------+------------------------

У больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, эндокринными

расстройствами (гипофункция щитовидной железы), почечными заболеваниями

часто наблюдается отечность лица, которую необходимо дифференцировать от

аллергических отеков. Пастозность лица у этих больных чаще бывает по утрам,

после сна, носит постоянный характер, при этом сопровождается другими

симптомами, характерными для данных заболеваний. Например, гипофункция

щитовидной железы ведет к бледному отеку век и губ.

Л е ч е н и е.

Лечение крапивницы должно быть комплексным и зависеть от этиологии,

тяжести и остроты процесса.Следует помнить, что крапивница - это синдром,

успех лечения которого зависит от правильности диагностики и лечения

основной патологии , на фоне которой она протекает (пищевая, лекарственная

аллергия и т.д.) . Более подробные сведения даны нами при рассмотрении

соответствующей патологии.

Если не удается выявить и элиминировать причинно-значимый аллерген, то

крапивница приобретает хроническое рецидивирующее течение, а лечение ее

затрудняется. Тогда, в первую очередь, назначают строгую гипоаллергенную

диету. Эффективна комбинация антигистаминных препаратов (Н1 и Н2) со сменой

препаратов, с антисеротониновыми (перитол) и холинолитиками атропинового

ряда (метацин, спазмолитин, белласпон, беллатаминал).

Неплохой результат дает и проведение пробной дегельминтизации

(левамизол, комбантрин, перитол).

При хронической рецидивирующей крапивнице всегда страдает ЦНС, поэтому

больные нуждаются в седативной терапии (седуксен, реланиум, хвойно-

валериановые ванны, воротник по Щербаку), иглорефлексотерапии.

Из физиопроцедур некоторые авторы рекомендуют ультразвук по

Л.И.Богдановичу - паравертебрально вдоль позвоночника, 3 раза в неделю

сроком до 12 сеансов.

Учитывая то, что при хронической крапивнице могут страдать надпочечники,

можно рекомендовать индуктотермию на их область, а также препараты,

стимулирующие их функцию: глицирам, этимизол, салицилат натрия, пирроксан,

бутироксан.

Иногда при лечении хронической рецидивирующей крапивницы рекомендуют

вводить иммунодепрессанты (делагил, меркаптопурин, циклофосфан). Курс

лечения делагилом можно начать с внутримышечного введения по 5 мл 5%

раствора в течение 2-х недель, затем назначатеся пероральное применение по

0,25мл ежедневно сроком до 2 месяцев. При лечении им необходимо

контролировать общие анализы крови, мочи, следить за функцией печени

(возможна, лейкопения, поражение почек, печени). Делагил не назначают в

комплексе с салицилатами и гормональной терапией, так как эта комбинация

порой ведет к усилению поражения кожных покровов.

При преобладании калликреин-кининовых механизмов в развитии хронической

крапивницы необходимы ингибиторы протеаз (контрикал 30 000-40 000 ЕД в 300

мл физиологического раствора внутривенно капельно, эпсилон-аминокапроновая

кислота).

При хронической крапивнице пищевой природы в период ремиссии можно

рекомендовать курс гистаглобулина.

При лечении крапивницы, вызванной лекарственными препаратами,

необходимо, в первую очередь, исключить дальнейшее применение лекарства-

аллергена и препаратов, близких к нему по химическому строению. Например,

при лекарственной аллергии к сульфаниламидам и препаратам, содержащим серу,

не назначают тиосульфат натрия из-за возможных перекрестных реакций.

Одновременно необходимо помнить, что соблюдение гипоаллергической диеты

играет немалую роль в лечении лекарственной крапивницы. В острый период

крапивницы желателен голод на 2-3 дня с постепенным введением

гипоаллергенных продуктов.

Медикаментозное лечение крапивницы лекарственной этиологии должно

проводиться с особой осторожностью. Довольно часто у пациентов на фоне

лечения антигистаминными препаратами возникает аллергическая реакция на

них. В таких случаях препаратами выбора являются глюкокортикоиды.

Дополнительно рекомендуется обильное питье (желательно просто кипяченая

вода) и очистительные клизмы (не применять солевые слабительные). Спустя 3-

4 дня, при стихании острого процесса, можно рекомендовать следующую

терапию: антигистаминные средства со сменой препарата через 5-7 дней,

стабилизаторы мембран тучных клеток и т.д.

Перед назначением лечения желательно провести специальное

аллергологическое обследование in vitro с препаратами, которые планируют

использовать.

Нередко крапивница встречается при холодовой аллергии. Этот вид

крапивницы с трудом поддается лечению. Одним из наиболее эффективных

методов борьбы с ней на сегодняшний день является аутосеротерапия. С этой

целью у пациента в период ремиссии берут кровь из вены после охлаждения

кистей рук под струей холодной воды. Полученную стерильно сыворотку вводят

внутрикожно в 2-5 точек одновременно, начиная с дозы 0,05 мл и доводя ее до

0,2 мл в каждую точку. Всего на курс вводят 4,5-5 мл сыворотки в течение 14-

20 дней. Иногда на введение сыворотки отмечается побочная реакция в виде

гиперемии, которая возникает через 15-20 минут. Она не требует отмены

лечения, но схема введения сыворотки должна стать более щадящей, а доза

быть уменьшена. При лечении детей можно применять разведенную сыворотку.

Лечение отека Квинке во многом идентично лечению острой крапивницы.

Однако при отеке гортани больные нуждаются в срочной госпитализации,

проведении интенсивной терапии: кортикостероиды внутривенно, дегидратация

(лазикс, маннит). Если отек гортани угрожает асфиксией, то требуется

трахеостомия.

5.4 А т о п и ч е с к и й д е р м а т и т.

Среди всех аллергических заболеваний поражение кожных покровов занимает

значительное место и наиболее характерно для детского возраста. Атопический

дерматит формируется у детей с первых месяцев жизни. Одной из причин его

возникновения является наследственная предрасположенность к аллергическим

заболеваниям.

Порой сенсибилизация к различным аллергенам происходит в период

внутриутробного развития при нерациональном питании матери.

Раннее искусственное вскармливание, перекармливание также ведут к

развитию атопического дерматита. Особенно опасен возраст от 3 до 6 месяцев.

В это время в рацион детей вводятся прикормы, разнообразные соки, делаются

первые профилактические прививки, что ведет к иммунологической перестройке

организма, его сенсибилизации.

Другими факторами, способствующими развитию атопического дерматита у

детей раннего возраста, являются: медикаментозная нагрузка, заболевания

желудочно-кишечного тракта ( кишечные инфекции, на фоне которых формируются

дисбактериозы, паразитарные инфекции), функциональные нарушения ЦНС и

вегетативной нервной системы с преобладанием парасимпатического тонуса,

проявлением которого является белый дермографизм, похолодание конечностей.

Факторами, способствующими прогрессированию атопического дерматита в

старшем и зрелом возрасте, кроме перечисленных выше, являются выраженные

воспалительные нарушения дистального отдела кишечника в виде

проктосигмоидитов, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы,

дискинезии, гепатохолециститы, эндокринные нарушения.

Большую роль в развитии атопического дерматита у детей старшего возраста

и взрослых играют пищевые и бытовые аллергены, кроме того отрицательно

влияют на его течение профессиональные вредности и стрессовые ситуации. Все

это необходимо учитывать при диагностике и лечении атопического дерматита у

пациентов разных возрастных групп

К л и н и ч е с к и е ф о р м ы а т о п и ч е с к о г о д е р м а т и т

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17