Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)

11. Обследование реципиентов до и после трансплантации.

12. Состояние до и после вакцинации в группах риска.

ИММУНОПАТОЛОГИЯ

Иммунопатология - это нарушение функционирования иммунной системы, от

недостаточности до избыточного реагирования на экзои эндогенные антигены.

В 1982 году разработана классификация болезней иммунной системы. Болезни,

обусловленные патологией иммунной системы подразделены на следующие группы

(Петров Р.В., Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н., 1982):

1. Болезни, вызванные недостаточностью иммунной системы

- иммунодефициты (первичные, вторичные, транзиторные).

2. Болезни, обусловленные избыточным реагированием иммунной системы:

аутоиммунные, аллергические.

3. Инфекции иммунной системы с непосредственной локализацией вируса в

лимфоцитах (СПИД,мононуклеоз и др.).

4. Опухоли иммунной системы - лимфогранулематоз, лимфомы, острые и

хронические лейкозы, лимфосаркома.

5. Болезни иммунных комплексов.

2.1 П е р в и ч н ы е и м м у н о д е ф и ц и т ы (в р о ж д е н н ы е).

На сегодня комитетом экспертов ВОЗ охарактеризовано и дифференцировано

около 22 форм первичных иммунодефицитов.

Заболевания встречаются редко, но выявление их должно проводиться

интенсивно, так как такие дети могут быть очагом распространения самых

разных возбудителей на фоне подавления функции иммунной системы.

Первичные иммунодефициты - это состояния, при которых нарушения иммунных

механизмов связаны с генетическим блоком (порок развития иммунной системы).

В зависимости от уровня поражения и локализации дефекта различают следующие

виды первичных иммунодефицитов:

- преимущественно гуморальные;

- преимущественно клеточные;

- комбинированные;

- наследственно обусловленные дефекты неспецифических факторов защиты

(фагоцитоз, система комплемента и т.д.).

Помимо указанной классификации существуют и другие, в основу которых

положен генетический блок развития (Петров Р.В., Лопухин Ю.М., 1974):

Блок 1 - Отсутствуют стволовые клетки, поэтому организм практически

беззащитен. Не образуются ни Т- ни В-лимфоциты. Ребенок обречен.

Блок 2 - Полное выключение клеточного иммунитета. У таких пациентов часто

возникают вирусные инфекции, приводящие их к гибели; у них в 1000 раз выше

риск развития опухолей; организм пациентов не отторгает чужой трансплантат.

Блок 3 - "Молчит" гуморальный иммунитет. Антитела не вырабатываются. У

больных детей выражена склонность к бактериальным инфекциям.

Блок 4 - Снижено число В-лимфоцитов, синтезирующих Ig G.

Блок 5 - Уменьшено число В-лимфоцитов, синтезирующих Ig A.

Блок 6 - Затрагивает процессы созревания и выхода Т-лимфоцитов в

периферические лимфоидные органы и кровяное русло. Сочетанная патология.

Частота врожденных форм иммунодефицитов колеблется в широких пределах и

во многом зависит от трудностей диагностики и особенностей статистического

учета этих заболеваний в разных странах:

- гуморальная недостаточность - 50-75%;

- комбинированные дефекты - 10-25%;

- дефекты фагоцитов - 10-12%;

- дефекты клеточного иммунитета - 5-10%;

- дефекты белков комплемента - 1%.

2.1.1 П р е и м у щ е с т в е н н о г у м о р а л ь н ы е и м м у н о д е

ф и ц и т ы

Впервые в 1952 году американский педиатр Брутон описал 8-летнего

мальчика, страдавшего различными инфекционными заболеваниями, который с 4-

летнего возраста 14 раз болел пневмонией, перенес отиты, синуситы, сепсис,

менингит. При исследовании в

сыворотке крови не обнаружили антител.

Б о л е з н ь Б р у т о н а

Имеет рецессивный тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой, болеют

ею только мальчики. Заболевание также обозначается как Х-сцепленная

агаммаглобулинемия.

Встречается с частотой 1 случай на 1 млн. Анализируя анамнез можно

установить, что первые признаки заболевания появляются начиная с 7-8

месяцев до 2-3 лет. У детей отмечается высокая чувствительность к кокковой

флоре - стафилококкам, пневмококкам и

др. Однако сохраняется устойчивость к вирусным инфекциям (т.к. клеточный

иммунитет не нарушен).

Для больных характерны бактериальные инфекции, которые протекают

тяжело, часто рецидивируют.

В анамнезе имеются указания также на частые гнойные конъюнктивиты,

фарингиты, отиты, синуситы, менингиты, сепсис. В 30% случаев развивается

вялотекущий болезненный артрит, напоминающий ревматоидный, со стерильным

выпотом в полость одного из крупных

суставов (чаще коленный).

В 40% - обнаруживаются аллергические реакции на антибиотики, с сочетанием

бактериальной инфекции и атопической экземы, аллергического ринита,

бронхиальной астмы, т.к. способность синтезировать реагины сохранена.

У детей старшего возраста могут развиваться медленно прогрессирующие

неврологические заболевания, имитирующие "медленную" вирусную инфекцию.

Процесс сопровождается дерматомиозитоподобным синдромом с сильными отеками

и околососудистыми

мононуклеарными инфильтратами. В этом случае заболевание заканчивается

смертью.

При объективном осмотре находят необычно маленькие гладкие миндалины.

Лимфатические узлы небольшие, обычно пальпируются. Селезенка не увеличена.

Особо следует обратить внимание на тот факт, что лимфоузлы, печень,

селезенка не реагируют увеличением на воспалительный процесс в организме

ребенка. Это важный диагностический признак.

При патанатомическом исследовании органов иммунной системы отмечается,

что большая часть лимфоузлов представлена Т-зависимой паракортикальной

зоной, полностью отсутствуют вторичные фолликулы. В селезенке обнаруживают

мелкие фолликулы без

зародышевых центров. Тимус в основном сохраняет нормальный размер и

строение, но в некоторых случаях отсутствуют тельца Гассаля.

Изменения в кишечнике: из слизистой оболочки полностью исчезают

плазматические клетки, хотя в норме они в повышенном количестве. В связи с

этим наблюдаются нарушения всасывания, нередко - хронические энтериты.

Часто выявляют абсцессы со скоплением

распадающихся лейкоцитов в криптах кишки.

При лабораторном исследовании в периферической крови обнаруживается

нормальное количество лимфоцитов (в тканях их гораздо меньше нормы).

Содержание лейкоцитов - в пределах нормы или снижено. Часто выявляется

нормо- или гипохромная анемия.

Основа диагноза базируется на определении иммуноглобулинов в сыворотке

крови. Могут наблюдаться следующие изменения в иммунограмме:

- концентрация Ig G снижена более чем в 10 раз;

- концентрация Ig A и Ig M в 100 раз ниже нормы (однако IgМ может быть в

норме или выше);

- клеточный иммунитет не страдает или подавлен в различной степени.

Дополнительную информацию можно получить при рентгенологическом

исследовании больного. На боковых рентгеновских снимках глотки тень

аденоидов полностью отсутствует.

Лечение - постоянная заместительная терапия иммуноглобулинами. Введение

препаратов иммуноглобулинов внутривенно 200-600 мг/кг в месяц.

Прогноз: если диагноз поставлен рано и своевременно начато лечение, то

прогноз благоприятный. Однако, когда есть сочетание со злокачественной

лимфомой, дерматомиозитом, ревматоидным артритом - прогноз неблагоприятный.

О б щ а я в а р и а б е л ь н а я и м м у н о л о г и ч е с к а я н е д

о с т а т о ч н о с т ь (ОВИН)

Это большая группа состояний с явно выраженной В-клеточной недостаточностью

и незначительным дефектом Т-звена.

Впервые описана в 1970 году . Этот синдром дифференцируют с

агаммаглобулинемией, связанной с полом (болезнь Брутона).

Обычно начальная симптоматика ОВИН появляется в более позднем

возрасте, чем при болезни Брутона. Поражаются дети и взрослые обоего пола.

Но клинические симптомы могут быть неотличимы от болезни Брутона.Основным

отличием является присутствие

В-лимфоцитов в периферической крови.

У 1/4 части больных ОВИН выражены следующие симптомы в дополнение к тем,

что бывают при болезни Брутона:

- мальабсорбция с частым нарушением всасывания витамина В12;

- у таких больных почти всегда выявляют лямблиоз;

- непереносимость лактозы, дисахаридазная недостаточность;

- аномалии ворсинок тонкого кишечника;

- узловатая лимфоидная гиперплазия;

- в селезенке, легких - множественные гранулемы без казеоза, причина

которых неясна.

Выделяют ОВИН двух типов:

а) с преобладанием дефицита антител (дефект гуморального иммунитета);

б) с преобладанием клеточно-опосредованного дефицита.

Начало ОВИН чаще хроническое с преимущественным инфекционным поражением

верхних дыхательных путей. Часто выявляют спленомегалию и лимфоаденопатию.

Таблица 2.1

Наиболее распространенная инфекционная патология при ОВИН

------------------------------T--------------------------------

Возбудители ¦ Патология

------------------------------+-----------------------------

Бактерии ¦ Средний отит, хроническая

Haemophilus influenzae ¦ пневмония, синусит, конъюнк

Strept. pneumoniae ¦ тивит

Staphilococcus aureus ¦

Meningococcus ¦

Pseudomomas ¦

Mycoplasma ¦ Пневмония, хронический бронхит,

¦ инфекции мягких тканей, артриты,

¦ инфекции мочевыделительнойсис-

¦ темы

¦

Вирусы ЕСНО и другие ¦ Энцефалит, дерматомиозит,

артровирусы ¦ ентериты

Живые полиовакцины ¦ Полиомиелит

Протозойные возбудители Желудочно-кишечные инфекции,

Giardia lamblia ¦ синдром мальабсорбции

-----------------------------+--------------------------------

("Тер.архив", 1992, N12, с.101)

При иммунологическом исследовании у больных с ОВИН выявляют снижение уровня

Ig A,Ig G,Ig M, при этом чаще обнаруживается нормальное содержание В-

лимфоцитов и нарушение Т-клеточного звена (снижение числа Т-хелперов или

повышение супрессорной

активности).

Лечение: заместительная терапия иммуноглобулинами; миелопид и др.

иммунокорригирующие средства.

Прогноз: течение заболевания чаще доброкачественное, латентное; при поздней

диагностике и неадекватной терапии прогноз неблагоприятный.

И м м у н н ы й д е ф е к т с г и п о г а м м а г л о б у л и н е м и е

й, н е й т р о п е н и е й, т р о м б о ц и т о п е н и е й и г е м о л

и т и ч е с к о й а н е м и е й (с повышением Ig M)

Как и при болезни Брутона больные отличаются повышенной

чувствительностью к инфекциям. Заболевание развивается на 1-2 году жизни и

характеризуется повторяющимися пиогенными поражениями: тонзиллит, отит,

пневмония, шейные лимфадениты. В

дальнейшем могут развиться аутоиммунные заболевания, злокачественные

болезни почек.

Заболевание может иметь 2 клинические формы:

1. Сопровождается поражением только гуморального иммунитета, напоминает

болезнь Брутона и наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу, болеют

мальчики.

2. Начинается в более позднем возрасте, имеет проградиентное течение. Не

сцеплена с Х-хромосомой. Болеют и мальчики, и девочки; наследование по

аутосомнорецессивному типу.

Нарушается и гуморальный, и клеточный иммунитет (снижена РБТ, понижена

гиперчувствительность замедленного типа).

Диагноз основан на данных анамнеза, клиники, иммунологического

исследования. В иммунограмме выявляют резкое повышение содержания Ig M в 16-

100 раз и выше; уровень Ig A, Ig G резко снижен.

Лечение: заместительная терапия иммуноглобулинами.

И з б и р а т е л ь н ы й д е ф и ц и т Ig M

Крайне редкое заболевание с исключительно тяжелым течением бактериальных

инфекций.

C и н д р о м в р о ж д е н н о й н е д о с т а т о ч н о с т и Ig A

Ig A отличается от других иммуноглобулинов содержанием углеводов и сиаловых

кислот и способностью создавать димеры, тримеры и даже тетрамеры. Различают

2 варианта молекул Ig A:

1. Сывороточный Ig A - всегда мономер;

2. Секреторный Ig A - объединяется в 2, 3, 4 молекулы, прежде чем

становится составной частью секретов (слюна, слеза, молоко, секреты

пищеварительного, дыхательного и мочевыделительного трактов).

В образовании секреторного Ig A принимает участие особая белковая цепочка -

J-цепь. Следовательно, это целая система белков. Отсюда - формы патологии

Ig A:

1) Общая недостаточность Ig A связана с аномалиями синтеза мономера Ig A. В

итоге: снижено содержание и сывороточного и секреторного Ig A. Нарушается и

местная, и общая защита.

2) Дефект образования секреторных молекул SIg A. Причиной может быть

отсутствие J-цепи, что ведет к нарушению местного иммунитета.

3) Нарушение синтеза сывороточного Ig A, когда плазмоциты выделяют лишь

секреторные формы Ig A и не секретируют мономеры Ig A.

Синдром врожденной общей недостаточности Ig A - sIg A - был впервые

описан J. Heremans в 1960 г.

Встречается с частотой у детей 1:300 - 1:700, у взрослых 1:500 - 1:700.

Клинические симптомы зависят от степени недостаточности иммуноглобулинов и

могут проявляться в виде патологии отдельных органов и систем:

а) преимущественное поражение органов пищеварительного тракта - хронический

гастрит гипертрофического типа, язвенный и геморрагический колиты, илеит,

афтозные и язвенные стоматиты, целиакия, мальабсорбция, муковисцедоз; при

этом гистологически

выявляется атрофия ворсинок кишечника;

б) преимущественное поражение органов дыхания - риниты, синуситы, бронхиты,

быстро принимающие хронический характер. Затяжные бронхопневмонии с исходом

в бронхоэктазы и абсцессы легких;

в) аллергические заболевания - бронхиальная астма (при сочетании Ig A-SIg A

и повышении Ig Е);

г) аутоиммунные заболевания: СКВ, РА, аутоиммунный тиреоидит, склонность к

развитию опухолей;

д) клинически не проявляется.

При иммунологическом исследовании сыворотки крови отмечается селективная

недостаточность Ig A. Следует отметить, что у части больных выявляют антиIg

A-антитела (учитывать при переливании цельной крови или плазмы - риск

развития анафилактического

шока).

Лечение: корректоры В-звена иммунитета.

Прогноз: течение заболевания в основном доброкачественное.

С и н д р о м г и п е р и м м у н о г л о б у л и н е м и и Е

Редкое заболевание, сопровождающееся резким повышением Ig Е (от 2 до

40 000 ЕД/мл).

Наиболее характерными клиническими проявлениями являются: экзема,

множественный фурункулез кожи с частыми абсцессами, рецидивирующие инфекции

органов дыхания, частые отиты, кератиты, поражения слизистой полости рта,

септические состояния с

поражением суставов и внутренних органов. Абсцессы протекают без обычных

симптомов воспаления, т.е. холодные абсцессы. Больных часто беспокоит

кожный зуд, иногда отмечаются признаки респираторного аллергоза.

Заболевание наследуется по

аутосомно-доминантному типу. Возбудители: стафилококк, реже стрептококк,

пневмококк, грибы Cand. albicans.

В иммунограмме выявляют:

- резкое повышение уровня Ig Е и Ig D;

- Т- и В-лимфоциты в норме, РБТЛ снижена;

- фагоцитоз в норме.

В общем анализе крови эозинофилия. Кожные пробы с аллергенами положительны.

М е д л е н н ы й и м м у н о л о г и ч е с к и й с т а р т (МИС-

синдром)

Это замедленное созревание иммунной системы у грудных детей.Выявляется с 2-

5-месячного возраста у часто болеющих детей. Антитела, переданные матерью,

к этому времени постепенно элиминируются, а синтез собственных антител еще

не налажен. В результате

возникает дефицит антител - "естественное иммунодефицитное состояние" - МИС

(медленный иммунный старт).

Это физиологическое явление, которое без медикаментозного лечения проходит

к концу второго года жизни. У грудных детей встречается с частотой 5-8%.

Первые 3 месяца жизни высокий уровень Ig G материнского происхождения

затрудняет диагностику, но выявление нормальных уровней Ig A и Ig M

фактически исключает сколько-нибудь выраженную гипогаммаглобулинемию.

Пальпация неизмененных лимфатических узлов, а также визуальное

определение тонзиллярной ткани свидетельствует против диагноза

гипогаммаглобулинемии.

Лечение симптоматическое.

2.1.2 К о м б и н и р о в а н н ы е и м м у н о д е ф и ц и т ы

Это наиболее сложная группа больных как в клиническом , так и в

диагностическом плане.

По данным Тимпнера и Нойхауса до 10% грудных детей умирают от ТКИН (тяжелая

комбинированная иммунная недостаточность). При вскрытии новорожденных или

мертворожденных плодов формы ТКИН встречаются с частотой 2,5:1000 вскрытий.

Причины ТКИН разнообразны, но наиболее важные из них следующие:

1. Срыв дифференцировки лимфоидных клеток.

2. Нарушение контакта Т-лимфоцитов с тимическим эпителием.

3. Избирательный дефект Т-киллеров.

А п л а з и я р е т и к у л я р н о й т к а н и

Заболевание редкое, впервые описано в 1964 годуи.

У больных с первых дней жизни отмечается рвота и понос. Сразу же

присоединяются инфекции с молниеносным течением. Больные быстро погибают.

Лимфоидные органы сильно изменены. В тимусе - полное отсутствие лимфоцитов.

В периферической крови -

лейкопения. Очаги инфекции характеризуются некрозом.

А л и м ф о п л а з и я "ш в е й ц а р с к о г о" т и- п а

Синдром описан в 1950 году Тланцманом.

У больных наблюдается полная картина иммунологической недостаточности:

клеточные и гуморальные механизмы страдают в одинаковой степени.

Заболевание проявляется в первые 2-3 месяца жизни и характеризуется

злокачественным течением. Останавливается рост ребенка, присоединяются

инфекции. Чаще всего поражаются бронхолегочные системы и ЖКТ. Характерны

тяжелые бронхиты с мучительными

приступами кашля, который можно принять за коклюшный; диарея, несмотря на

уход дети резко истощены. Отмечаются полиморфные, кореподобные высыпания на

коже, множественные некрозы с воспалительной инфильтрацией. Нередко у таких

больных развиваются

сепсис, гнойный менингит, лимфомы, муковисцидоз, гипотиреоидизм,

гемолитическая аутоиммунная анемия.

Этиологическими факторами могут быть бактерии, вирусы, грибы.

При патанатомическом исследовании лимфоидных органов выявляют гипоплазию

или аплазию тимуса, миндалин, аденоидов, пейеровых бляшек. Масса лимфоидных

органов меньше нормы в 5-10 раз.

Прогноз: неблагоприятный.

Т К И Н (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность) с д е ф и ц и т

о м АДА (аденозиндезаминазы)

Полная недостаточность АДА обнаруживается у 30-50% детей с ТКИН. В

некоторых случаях удается доказать снижение активности фермента у

гетерозиготных родителей больных детей. При недостаточности АДА в клетках

накапливается аденозин, дезоксиаденозин,

цАМФ и АТФ. Часть модифицированных аденозиннуклеозидов экскретируется с

мочой и количество этих метаболитов в моче больных в 4 раза выше, чем у

здоровых детей. Накопление в крови продуктов метаболизма пурина приводит к

угнетению ряда ферментов

(рибонуклеотидредуктаза), участвующих в образовании промежуточных

соединений, необходимых для синтеза ДНК. При этом останавливаются процессы

пролиферации и дифференцировки тимических лимфоцитов. У больных нарушаются

Т-клеточные механизмы иммунной

защиты. Полный дефицит АДА является летальным. Дети с такой формой иммунной

патологии живут не более года. Описаны случаи неполного дефицита, частичной

недостаточности фермента.

Основным клиническим проявлением является нарушение формирования хряща

длинных трубчатых костей, в результате чего происходит остановка роста

костей и их укорочение.

При патологоанатомическом исследовании выявляют резкие изменения

лимфиодной ткани. Так, вилочковая железа значительно уменьшена в размерах,

корковое и мозговое вещества неразличимы и резко обеднены лимфоцитами.

Имеются тельца Гассаля.

Лечение не разработано.

Прогноз: неблагоприятный.

С и н д р о м Л у и-Б а р (атаксия-телеангиэктазия)

Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. С равной частотой

встречается у мальчиков и девочек. Частота среди населения пока точно не

установлена.

При синдроме Луи-Бар имеет место поражение ЦНС, лимфоидной и эндокринной

систем, кожи, слизистых оболочек, ЖКТ.

У 35-45% больных - умственное отставание. Заторможенность, адинамия,

снижение памяти и внимания, снижение работоспособности, ограниченность

интересов.

Заболевание начинается в раннем возрасте, но диагносцируется в 5-7 лет. В

первые месяцы жизни у больных детей обнаруживают признаки иммунологической

недостаточности, а именно:склонность к респираторным инфекциям, частые

поражения бронхолегочной

системы, пиодермию, отит, пиелонефрит, синусит,конъюнктивит.

В результате многочисленных инфекций дети растут ослабленными,

болезненными, отстают в физическом развитии.

Одним из патогномоничных симптомов является расширение мелких сосудов

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17