Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)

от 1 года до 3 лет - 30-31%; от 4 до 7 лет - 36-40%; старше 7 лет - 17-23%.

Таким образом, основная возрастная категория детей, нуждающихся в

консультации и лечении у иммунолога - это дети от 1 до 7 лет (67-71%).

Что касается распределения по основным группам иммунопатологии у детей,

то оказалось, что на долю разных иммунопатологических синдромов приходится

разный процент первичных обращений.

В среднем ситуация следующая:

- дети с аллергическим синдромом - 40-45%;

- с инфекционным синдромом - 26-33%;

- с лимфопролиферативным - 4-8%;

- с аутоиммунным - 0,5-1,0%;

- с подозрением на врожденную иммунную недостаточность - 3,5-6%;

- другие синдромы - 1-2%.

Ниже приведен перечень некоторых нозологических форм, с которыми врачи-

педиатры направляют детей на консультацию к иммуноаллергологу.

Аллергический синдром представлен следующими заболеваниями: экзема,

атопический дерматит, пищевая аллергия, экссудативно-катаральный диатез,

крапивница, отек Квинке, нейродермит, поллиноз, аллергический ринит,

холодовая аллергия, респираторные

аллергозы, бронхиальная астма, лекарственная аллергия, реакции на укусы

насекомых и т.д.

Очень большую и разнообразную группу составляют заболевания,

объединяемые в так называемый инфекционный синдром: частые ОРВИ, повторные

пневмонии, рецидивирующий фурункулез, герпес, гнойный лимфаденит,

рецидивирующие гнойные отиты, синуситы,

инфекции мочевыводящих путей, хронический колит, повторные ангины и т.д.

Зачастую направляются дети с аномалиями конституции, нарушениями обмена

веществ (ожирение, истощение), патологией желудочно-кишечного тракта.

В детской практике процент направляемых для консультации детей с

аутоиммунной патологией очень незначителен, тогда как лимфопролиферативный

синдром встречается значительно чаще. Это, в основном, дети с тимомегалией,

лимфоаденопатиями.

Одной из особенностей работы педиатра-иммунолога-аллерголога является

организация и проведение иммунологической комиссии. В соответствии с

эпидемиологической ситуацией и необходимостью иметь максимум защищенных от

тяжелых инфекций детей,

педиатр-иммунолог должен ставить своей целью как можно более широкий охват

детей прививками. В этой связи возрастает роль индивидуальных схем

вакцинации детей, имеющих те или иные виды иммунопатологии. На иммунолога

ложится важная обязанность

подготовить ребенка к вакцинации и провести ее с наименьшими побочными

реакциями и осложнениями. Главное - это сопоставить риск вакцинации и риск

возникновения тяжелых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит и др. с

возможными последствиями) у

ослабленных детей с иммунной патологией.

В итоге всю работу педиатра-иммунолога-аллерголога можно свести к такой

цели, как выявление иммунопатологии у детей и, по возможности, их

иммунокоррекция и иммунореабилитация с последующей вакцинопрофилактикой.

Что касается процента первичных больных, то у педиатра-иммунолога этот

показатель также достаточно стабилен и в течение ряда лет составляет 65-

75%.

Одним из важных моментов в организации новой специализированной

поликлинической службы является расчет нагрузки на врача иммуноаллерголога.

Нагрузка на врача проанализирована нами на основе 5-летнего опыта

практической работы. Учитывалась

многопрофильность принимаемых амбулаторно больных, участие врача в

проведении и контроле диагностических и лечебных манипуляций. Практика

показывает, что оптимальное время для приема первичного больного должно

быть не менее 40, а повторного - 20

минут. Исходя из установленного нами достаточно стабильного процента приема

первичных и повторных больных (соответственно 61-73% и 27-39%), мы

рассчитали среднюю нагрузку на врача-иммунолога-аллерголога. Эта нагрузка

колеблется от 1,9 до 2,08 больных

в час.

Нами рассчитана также с учетом сложившейся на сегодняшний день ситуации

и всех вышеуказанных показателей потребность во врачах клинических

иммунологах-аллергологах первичного звена. Установлено, что на 10 тыс.

взрослого населения требуется 0,2

ставки, а на 10 тыс. детского - 0,5 ставки врача.

6.3 О р г а н и з а ц и я р а б о т ы о т д е л е н и я к л и н и ч е с

к о й и м м у н о л о г и и и а л л е р г о л о г и и н а б а з е м

н о г о п р о ф и л ь н о й б о л ь н и ц ы.

Учитывая тот факт, что подобных отделений пока лишь единицы, мы позволим

себе остановиться на анализе некоторых сторон деятельности.

Иммуноаллергологический стационар функционирует с декабря 1992 года на

базе многопрофильной городской больницы, рассчитан на 10 коек и работает по

типу дневного стационара. Больные находятся в боксированных палатах, что

дает возможность

многопрофильной госпитализации. Здесь же развернут консультативный прием

больных специалистами кафедры клинической иммунологии и аллергологии.

Прежде всего следует отметить, что заболевания, с которыми больные

направляются в данный стационар на первый взгляд кажутся несовместимыми в

рамках одного лечебного подразделения: от синдрома Луи-Бар до

рецидивирующего отека Квинке и поллиноза, от

лимфоаденопатии до ХНЗЛ, от лекарственной аллергии до синдрома

гипоиммуноглобулинемии.

Но это только на первый взгляд, пока не будут сформулированы цели и задачи

госпитализации в отделение подобного профиля. А их несколько, и все они

согласованы с перечнем нозологических форм, входящих в компетенцию врача-

иммунолога-аллерголога. Более

того, госпитализация в отделение производится лишь по направлению

иммуноаллерголога поликлиники.

Цели госпитализации:

1) диагностика врожденной иммунной недостаточности путем комплексного

клинико-иммунологического исследования;

2) разработка плана иммунореабилитации больного и проведение комплекса

лечебных манипуляций (внутривенные вливания, физиотерапевтические

мероприятия, подбор иммунотерапевтических средств и т.д.);

3) диагностика и лечение в острый период среднетяжелых и тяжелых форм

аллергических заболеваний;

4) проведение специфической иммунотерапии (СИТ) ускоренным методом;

5) проведение интенсивной многокомпонентной иммунотерапии больным с разными

формами вторичной иммунной недостаточности в сочетании с лечением (по

возможности) основной патологии, вызвавшей иммунодефицит, либо после

устранения причины.

Анализ результатов проделанной за год работы показал, что врач

специализированного стационара имеет дело с больными практически всех групп

иммунопатологических состояний.

Таблица 6.1

Процентное распределение больных стационара по основным

иммунопатологическим синдромам (по данным за 1993 г.)

---------------T--------------------T------------------------

Синдромы ¦ Процент больных ¦ Средний койко-день

¦ ¦

---------------+--------------------+------------------------

1. Инфекцион- ¦ 29,21 ¦ 14,4

ный ¦ ¦

¦ ¦

2. Аллерги- ¦ 56,44 ¦ 17,4

ческий ¦ ¦

¦ ¦

3. Лимфопро- ¦ 1,99 ¦ 11,0

лиферативный ¦ ¦

¦ ¦

4. Аутоиммун- ¦ 4,95 ¦ 15,6

ный ¦ ¦

¦ ¦

5. Врожденные ¦ 7,43 ¦ 16,6

иммунодефици- ¦ ¦

ты (предпола- ¦ ¦

гаемые и ус- ¦ ¦

тановленные) ¦ ¦

---------------+--------------------+------------------------

Обращает на себя внимание, что именно в стационарных условиях

концентрируется основная масса больных с подозрением на врожденную иммунную

недостаточность, а также с преобладанием различных форм аллергопатологии.

Таблица 6.2

Работа иммуноаллергологической койки за 1993 год

---------T------T------T-------T------T--------T---------T------T----------

¬

¦Поступи-¦Выбыло¦Умерло¦Число ¦Число ¦Средняя ¦Средняя ¦Оборот¦% выполне-

¦

¦ло ¦ ¦ ¦прошед-¦койко-¦длитель-¦занятость¦койки ¦ния плана

¦

¦ ¦ ¦ ¦ших ¦дней ¦ность ¦койки ¦ ¦по койко-

¦

¦ ¦ ¦ ¦больных¦ ¦пребыва-¦ ¦ ¦дням

¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦

¦

+--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+----------

+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦

¦ 220 ¦ 212 ¦ 0 ¦ 212 ¦ 3322 ¦ 15,6 ¦ 330,2 ¦ 21,2 ¦ 98,6

¦

+--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+----------

+

¦ 1994 г.

¦

+--------T------T------T-------T------T--------T---------T------T----------

+

¦ 192 ¦ 186 ¦ 0 ¦ 186 ¦ 3592 ¦ 19,3 ¦ 359,2 ¦ 18,6 ¦ 106,9

¦

L--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+-----------

Помимо основной лечебной работы в стационаре врачи отделения активно

привлекаются к консультациям в другие отделения больницы: кардиологическое,

пульмонологическое, неврологическое, инфекционное. В результате возможна

своевременная диагностика и

иммунотерапия у больных указанных отделений, либо, при необходимости,

перевод в иммунологическое отделение для дальнейшего лечения.

Таким образом, отделение иммунологического профиля стало неотъемлемой

частью многопрофильной больницы, взяв на себя указанный выше контингент

больных. Потребность в подобных отделениях не вызывает сомнений, о чем

свидетельствуют результаты работы

за год, в частности, процент выполнения плана койко-дней составил 98,6%

(1993 г.) и 106,8% (1994 г.). В отделении имеется контингент острых и

плановых больных, а также очередность на госпитализацию.

Дальнейшее наблюдение и анализ работы отделения позволят рассчитать

реальную потребность в койках с учетом экологических особенностей и уровня

здоровья населения соответствующего региона.

Опыт нашей работы показал, что целесообразно иметь подобные отделения

как для взрослых больных, так и для детей. Более того, имея детские

иммунологические отделения, можно было бы с успехом решать вопросы

вакцинации в особо сложных случаях, где

требуется специальная подготовка ребенка с целью профилактики осложнений.

В апробированной нами системе организации службы клинической иммунологии

была отработана взаимосвязь клинициста-иммунолога с иммунологической

лабораторией. На первых порах мы пытались осуществить идею единого врача-

иммунолога

(клиницист+лаборант), что оказалось безуспешным. Практически клиницист-

иммунолог обязан владеть методами тестирования in vivo и знать принципы

постановки и особенности иммунологических тестов in vitro. Но соединить в

одном лице

профессионала-клинициста и лаборанта нам не удалось. Эти специалисты должны

работать в тесном контакте и тогда будет получен наибольший эффект в

лечении больных, что собственно, и является целью работы врача.

Что касается лаборатории, то в идеале иммунологические исследования

должны производиться лишь по направлению практического иммунолога. Это в

значительной степени уменьшило бы те непроизводительные затраты, которые

имеются сейчас, когда на

иммунологические исследования (причем без указания конкретных методов)

направляют больных врачи-терапевты, педиатры, невропатологи и т.д.

Иммунолог же может указать те исследования, которые наиболее существенны в

каждом конкретном случае, он же

оценит результат и назначит при необходимости иммунотерапию.

Более того, множество иммунологических исследований, на которые больные

направляются врачами общей практики, остаются либо без профессиональной

иммунологической интерпретации, либо, что еще хуже, больным без должных на

то оснований выдается

заключение об иммунопатологии.

В заключениеи мы хотели бы подчеркнуть, что апробированная нами

структурная организация службы клинической иммунологии оправдывает себя,

обеспечивая преемственность в работе врачей-иммуноаллергологов

поликлинического и стационарного звеньев и

врачей-иммунологов-лаборантов. Это, в свою очередь, положительно отражается

на качестве диагностики и терапии больных иммунологического профиля.

Количество таких больных из года в год увеличивается. Резко возрастает

число комбинированных форм иммуноаллергопатологии. Так, если сравнить число

больных, обратившихся к терапевту-иммуноаллергологу с 1991 по 1993 год, то

рост составил 61%; а

увеличение числа принятых детей колеблется от 20 до 29% за тот же период

времени.

В перспективе, для полноценного охвата больных иммунологического

профиля, необходимо создавать иммуноаллергологические кабинеты при каждой

поликлинике (как взрослой, так и детской). Создание таких кабинетов будет

оправдано и с медицинской, и с

экономической точек зрения. Оздоровление детей и взрослых, удлинение

ремиссий у хронических больных, уменьшение процента хронизации

патологических процессов, увеличение сроков активной жизнедеятельности -

все это, в конечном итоге, и есть цель работы

иммунолога-аллерголога.

6.4 П о д г о т о в к а с п е ц и а л и с т о в и м м у н о л о г о в-а

л л е р г о л о г о в.

Нельзя говорить о становлении и развитии службы иммуноаллергологии без

указания роли подготовки и обучения кадров специалистов. В России имеется

несколько общепризнанных центров подготовки клинических иммунологов - это

Институт иммунологии в

Москве, Институт клинической иммунологии в Новосибирске, кафедра и отдел

иммунологии Российского государственного медицинского университета.

На сегодняшний день основным документом, определяющим подготовку

специалистов по клинической иммунологии, следует считать руководство,

подготовленное тремя международными организациями (ВОЗ/Международное

общество иммунологов/Международная

ассоциация аллергологов и клинических иммунологов) и представленное в 1993

году.

Б а з и с н а я у ч е б н а я п р о г р а м м а п о

к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г и и.

А. Знания об иммунной системе.

I. Анатомия и клеточные элементы иммунной системы:

а) первичные и вторичные лимфоидные органы: анатомия и

функции;

б) специфические клетки (онтогенез, структура,

фенотипирование, функции, рецепторы активации).

II. Иммунный ответ:

а) антигены: типы, структура, процессинг и

презентация;

б) комплекс гистосовместимости: структура, функции,

регуляция;

в) иммуногенетика;

г) иммуноглобулины: структура, функции, соединение c

антигеном;

д) Т-клеточные рецепторы: структура, функции,

связывание с антигеном;

е) адгезивные молекулы, рецепторы к комплементу, Fc

-рецептор;

ж) комплемент: структура и функции;

з) неспецифический ответ: острофазовые реакции и

воспаление.

III. Механизмы гиперчувствительности:

а) Ig E-опосредованная: острая и поздняя фазы

реакции;

б) Ig G, Ig A, Ig M-опосредованная: опсонизация,

связывание комплемента, антителозависимая,

клеточноопосредованная цитотоксичность,

стимуляция и блокирование;

в) иммунокомплексно-опосредованная: физико-

химические свойства и клиренс;

г) клеточно-опосредованная: участвующие клетки,

эффекторные механизмы и образование гранулем;

д) другие: NK-клетки, LAK-клетки и кожная

базофильная гиперчувствительность.

IV. Цитокины и иммуномодуляторы:

а) цитокины: характеристика, источник, структура,

эффект, рецепторы, метаболизм, регуляция, гены

активации;

б) медиаторы воспаления (лейкотриены, простагландины

и др.): характеристика, источник, структура,

эффект, рецепторы, метаболизм и регуляция.

V. Иммунорегуляция:

а) толерантность: клональная селекция, супрессия,

антигенный паралич;

б) клеточно-клеточные взаимодействия: помощь (help)

и супрессия;

в) идиотипические взаимодействия: ингибиция и

стимуляция;

г) механизмы аутоимимунитета.

VI. Трансплантационная иммунология:

а) гистосовместимость;

б) отторжение аллотрансплантата: механизмы;

в) РТПХ и ее механизмы.

VII. Онкоиммунология:

а) опухолевые маркеры: лейкемия и лимфома;

б) принципы иммунотерапии рака;

в) онкогенез: транслокация и точечные мутации.

VIII. Иммунотоксикология:

а) механизмы измененной реакции на ксенобиотики;

б) in vivo и in vitro оценка иммунотоксических

соединений;

в) клинические аспекты иммунных нарушений, вызванные

лекарствами или экзогенными химическими

веществами;

IX. Иммунотерапия:

а) медикаментозная;

б) иммуноглобулинотерапия;

в) рекомбинантные молекулы;

г) другие.

Б. Знания и опыт в иммунологической

технике и измерениях.

I. Уровень иммуноглобулинов, классы иммуноглобулинов, субклассы,

специфические антитела; Т-лимфоциты и их субклассы, В-лимфоциты, NK-клетки,

О-клетки, клеточный ответ на митогены и антигены; цитокины; иммунные

комплексы; протеины криопреципитации;

сывороточный комплемент (общая активность и компоненты комплемента);

маркеры гистосовместимости:

а) методы исследования сыворотки: ELISA, радиоиммуноассей, радиальная

диффузия, нефелометрия, иммуноблот, жидкостная хроматография,

иммуноэлектрофорез, электроиммунодиффузия, белковый электрофорез;

б) методы исследования клеток иммунной системы: проточная цитометрия,

хемотаксис, фагоцитоз, цитотоксический тест, пролиферация лимфоцитов;

в) иммуногистохимические;

г) иммунофлюоресценция;

д) гибридомы и моноклональные антитела;

е) молекулярная биология: Northern blots, Southern blots, цепная

полимеразная реакция.

II. Характеристика выполняемых тестов: чувствительность, специфичность,

интерпретация полученных результатов.

В. Исследования.

Все клинические иммунологи должны быть активно вовлечены в исследования

как клинического уровня, так и фундаментальной иммунологии, а новые

технологии - активно применяться в клинических исследованиях.

О б у ч е н и е в р а ч е й к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г и и.

Опыт обучения студентов иммунологии различен во многих странах и даже в

разных медицинских школах в пределах одной страны. Тем не менее, в

постдипломной подготовке по любой специальности требуется практика в

иммунологии.

Для тех врачей, которые аттестуются как специалисты - клинические

иммунологи или, как в большинстве стран, - клинические иммунологи-

аллергологи, требуется прохождение обучающего курса длительностью от 2 до 5

лет.

П р о г р а м м а обучения врачей включает:

I. Базисную учебную программу (фундаментальная иммунология),

иммунодефициты, аллергии, аутоиммунитет, трансплантацию,

лимфопролиферативные заболевания, иммунотерапию.

II. Лабораторные исследования пациентов с иммунопатологией.

III. Клиническую практику в тесно связанных с иммунологией областях

медицины, таких как: клиническая аллергология, педиатрия, пульмонология,

инфекционные болезни, нефрология, гастроэнтерология, клиническая

трансплантология, гематология,

клиническая онкология.

IV. Научные исследования в фундаментальной и прикладной иммунологии.

В некоторых ВУЗах России имеются кафедры клинической иммунологии и

аллергологии для обучения студентов и курсантов ФУВ. В большинстве своем

эти кафедры становятся инициаторами и методическими центрами по созданию

иммуноаллергологической службы в

регионе.

Важная роль в координации научной, методической работы, популяризации

иммунологических знаний принадлежит Российскому научному обществу

иммунологов.

Таблица 1.1

Иммунофенотипирование

-----------------T----------------T------------------------------------¬

¦ Международное ¦ Моноклональные ¦ Главные типы идентифицируемых ¦

¦обозначение ¦ антитела, их ¦ клеток ¦

¦ антигена ¦ выявляющие ¦ ¦

+----------------+----------------+------------------------------------+

¦ CD1 ¦ ОКТ6, ¦ кортикальные тимоциты, ¦

¦ ¦ анти-Leu-6 ¦ клетки Лангерганса ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦ CD2 ¦ ОКТ11, ¦ зрелые и незрелые Т-клетки ¦

¦ ¦ анти-Leu-5 ¦ ¦

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17