Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)

персонала.

6. Отделение Российс- -научно-общественная и просвети-

кого научного об- тельская работа с врачами разных

щества иммунологов специальностей и населением

(РНОИ)

ПЕРВИЧНОЕ

ЗВЕНО: 1. Городские поликлиники - врач-иммунолог-аллерголог

(для взрослых и детей) (терапевт, педиатр)

2. ЦРБ - врач-иммунолог-аллерголог

(терапевт, педиатр)

3. Районная лаборатория - врач-иммунолог-лаборант

6.1 Н о з о л о г и ч е с к и е ф о р м ы, в х о д я щ и е в к о м п е

т е н ц и ю в р а ч а-и м м у н о л о г а-а л л е р г о л о г а.

Одним из основополагающих вопросов в организации службы клинической

иммунологии, на наш взгляд, является вопрос о той нозологической нише,

которую может занять клинический иммунолог-аллерголог. При решении этого

вопроса, мы исходили из того, что с

введением новой специальности, ни в коей мере не должна быть разрушена

сложившаяся аллергологическая служба, а наоборот, опираясь на этот

богатейший опыт следует стремиться к логическому развитию, а не

противопоставлению этих специальностей.

В настоящее время перечень основных форм иммунопатологии включает пять

групп заболеваний, протекающих как на фоне недостаточности иммунной

системы, так и с избыточным реагированием:

1. Иммунодефициты (врожденные и приобретенные).

2. Аллергические заболевания.

3. Аутоиммунные болезни.

4. Иммунопролиферативные расстройства (опухоли иммунной системы).

5. Болезни иммунных комплексов.

Претендовать на работу с больными столь разных нозологических форм

клинический иммунолог общего профиля не может по той простой причине, что

традиционно сложились специальности онкологов, гематологов, ревматологов,

эндокринологов и др. В рамках

этих специальностей также диагностируют, клинически наблюдают и лечат

больных с иммунопролиферативными и аутоиммунными заболеваниями.

Клинический иммунолог общего профиля должен разбираться в основах

иммунопатологии и иммунодиагностики данных заболеваний, однако лечение

больного проводит соответствующий узкий специалист параллельно с врачом-

иммунологом.

В настоящее время намечается тенденция формирования двух направлений в

пределах специальности иммунолог-аллерголог: иммунолог-аллерголог общего

профиля и иммунолог, занимающийся иммунопатологией в пределах

нозологических форм: иммуногематолог,

иммуноэндокринолог и т.д.

Практика показала, что основным контингентом больных, с которыми должен

работать иммунолог-аллерголог общего профиля, являются больные с

иммунодефицитами и аллергопатологией. Исходя из этого, а также с учетом

практических потребностей

здравоохранения, мы предлагаем разделение известных форм иммунопатологии на

две большие группы:

1. Болезни и синдромы, диагностика, лечение, диспансеризация и профилактика

которых полностью находятся в ведении иммунолога-аллерголога:

1) Врожденные иммунодефициты (Т-клеточные, гуморальные,

эффекторных факторов защиты, комбинированные).

2) Аллергические заболевания (бронхиальная астма,

поллинозы, крапивница, пищевая аллергия,

атопический дерматит и др.).

2. Болезни и синдромы, диагностика, диспансеризация и профилактика которых

частично находятся в ведении иммунолога-аллерголога, а лечение проводится в

комплексе с другими специалистами:

1) Приобретенные (вторичные) формы иммунодефицитов,

проявляющиеся болезнями-масками и возникающие под

действием тех или иных причин (инфекционные

заболевания, опухоли, стрессы, хирургические

операции, травмы, массивные кровопотери, лучевое

воздействие, нарушение питания и др.).

2) Аутоиммунные заболевания.

3) Иммунопролиферативные заболевания (опухоли иммунной

системы с нарушением Т-, В-лимфоцитов, моноцитов,

моноклональной гаммапатией).

Достаточно ясное осознание необходимости подобного разделения пришло с

опытом практической работы. Такое разделение дало нам ряд преимуществ. Во-

первых, четко очерченный перечень нозологических форм, где клинический

иммунолог-аллерголог играет

роль основного лечащего врача и не вступает в конфликтные взаимоотношения с

другими специалистами.

Во-вторых, перечень аллергопатологии, диагностикой и лечением которой

занимается клинический иммунолог-аллерголог оказался несколько шире, чем у

аллергологов.

Этот перечень включает в себя также инфекционно-аллергическую

бронхиальную астму, нейродермит, атопические синдромы при врожденных формах

иммунодефицитов (синдром Вискота-Олдрича, селективная недостаточность Ig A,

синдром Луи-Бар) и т.д.

В третьих, выделение II группы иммунопатологии, где клинический

иммунолог-аллерголог выступает в роли консультанта, а не основного лечащего

врача, дает основание для плодотворного сотрудничества с врачами

специализированных стационаров.

В качестве сравнения нам хотелось бы привести перечень состояний,

входящих в компетенцию клинического иммунолога, разработанный экспертами

ВОЗ, Международного общества иммунологов, Международной ассоциацией

аллергологов и клинических иммунологов и

представленный в качестве официального документа в 1993 году.

О с н о в н ы е п р и м е р ы и м м у н о п а т о л о г и ч е с к и х с

о с т о я н и й в р а м к а х к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г

и и.

I. Иммунодефицитные заболевания:

- врожденные иммунодефициты,

- ВИЧ-инфекция,

- вторичные иммунодефициты (рак, лейкемия, пересадки органов и костного

мозга, нарушения питания).

II. Аллергические болезни:

- аллергия к пыльце, шерсти животных, к другим экзогенным аллергенам,

инсектная, пищевая, лекарственная.

III. Иммунологические заболевания с вовлечением респираторной системы:

- аллергический ринит, сенная лихорадка,

- бронхиальная астма,

- фиброз легких и связанные с ним нарушения.

IV. Системные заболевания соединительной ткани:

- синдромы васкулитов, включая грануломатоз Вегенера,

- СКВ,

- ревматоидный артрит,

- анкилозирующий спондилит,

- склеродермия,

- дерматомиозит,

- синдром Шегрена и др.

V. Иммунные эндокринопатии:

- аутоиммунный тиреоидит,

- аутоиммунный злокачественный диабет (1 тип),

- аутоиммунная первичная надпочечниковая недостаточность, - аутоиммунные

полиэндокринопатии.

VI. Иммунологические заболевания с вовлечением гематопоэтических систем:

- аутоиммунная гемолитическая анемия,

- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура,

- пернициозная анемия,

- нарушения плазматических клеток и др.

VII. Иммунологические заболевания с вовлечением нервной системы:

- рассеянный склероз,

- миастения гравис и др.

VIII. Неопластические заболевания и иммунная система:

- лейкемия лимфоидная,

- неоплазия, ассоциированная с иммунным дефицитом.

IX. Иммунологические заболевания, включающие другие органы и системы:

- аллергический дерматит и другие иммунологически опосредованные дерматиты,

- иммунологически опосредованные болезни почек,

- иммунологически опосредованные болезни ЖКТ,

- болезни иммунных комплексов.

X. Иммунотерапия рака.

XI. Трансплантация органов и костного мозга.

На наш взгляд внедрение в практику указанного перечня во многом зависит

от уровня развития клинической иммунологии в стране.

6.2 О р г а н и з а ц и я р а б о т ы в р а ч а- и м м у н о л о г а-а л

л е р г о л о г а в у с л о в и я х п о л и к л и н и к и.

В 1988 году на базе Смоленской городской детской поликлиники был впервые

открыт иммуно-аллергологический кабинет. В настоящее время почти во всех

детских поликлиниках работают врачи-иммунологи-аллергологи. Взрослым

больным оказывается амбулаторная

помощь - консультативная, диагностическая, лечебная - в центре

иммуноаллергологии на базе городской многопрофильной больницы.

Нами разработаны и апробированы на практике основные задачи

иммуноаллергологического кабинета городской поликлиники и должностные

обязанности врача и медсестры этого кабинета.

Основные задачи иммуноаллергологического кабинета городской поликлиники:

1. Организация иммуно-аллергологической помощи населению, обслуживаемому

данной поликлиникой.

2. Проведение комплекса диагностических мероприятий по формированию группы

риска по иммуно- и аллергопатологии.

3. Организация и проведение иммунотерапии и разработка плана

иммунокоррекции и иммунореабилитации больных иммуноаллергологического

профиля.

4. Разработка схем и контроль за проведением иммунопрофилактики.

5. Диспансеризация больных с иммуноаллергопатологией.

6. Решение вопросов временной и стойкой утраты трудоспособности,

инвалидности, организация врачебно-трудовой экспертизы.

6.2.1 Д о л ж н о с т н ы е и н с т р у к ц и и в р а ч а к а б и н е т

а и м м у н о а л л е р г о л о г и и.

Врач кабинета - это высококвалифицированный терапевт, имеющий

специальную подготовку по вопросам клинической иммунологии и аллергологии.

В обязанности терапевта-иммунолога-аллерголога входит выполнение

следующих задач:

1. Проведение комплекса клинико-иммунологических и аллергологических

мероприятий с целью диагностики иммунопатологии у больных.

2. Анализ групп риска по иммунопатологии.

3. Проведение клинической диагностики отдельных видов иммунопатологии:

иммунодефициты, аллергопатология и др.

4. Отбор больных для специфической лабораторной иммуно- и

аллергодиагностики.

5. Подбор необходимых иммуно- и аллергологических тестов для диагностики

иммунодефицитов и аллергопатологии in vivo и in vitro.

6. Контроль за постановкой и учет результатов аллергических проб у больных.

7. Чтение иммунограмм и выдача клинико-иммунологического заключения.

8. Проведение комплекса иммунотерапевтических мероприятий у больного.

9. Иммунореабилитация больных с иммунопатологией, направление на санаторно-

курортное лечение.

10. Диспансерное наблюдение больных с иммуноаллергопатологией.

11. Отбор и направление на ВТЭ больных с иммунодефицитами и

аллергопатологией.

12. Контроль за ведением документации кабинета иммуноаллергологии.

13. Проведение специфической иммунотерапии аллергенами (СИТ).

14. Санитарно-просветительская работа.

Специфика работы п е д и а т р а-и м м у н о л о г а-а л л е р г о л о г

а отражена в соответствующих должностных инструкциях.

В кабинете иммуноаллергологии детской поликлиники может работать

высококвалифицированный врач-педиатр, имеющий специальную подготовку по

клинической иммунологии, аллергологии и вопросам иммунопрофилактики

инфекционных заболеваний.

В обязанности педиатра-иммунолога-аллерголога входит решение следующих

задач:

1. Отбор больных для специализированного углубленного иммунологического

обследования.

2. Формирование и анализ первичной группы риска по иммунной

недостаточности.

3. Разработка плана иммунореабилитации детей групп риска по иммунной

недостаточности .

4. Диспансеризация детей с иммунопатологией в сформированных группах.

5. Проведение комплекса клинико-иммунологических мероприятий по выявлению

детей с врожденной иммунной недостаточностью.

6. Диспансеризация детей с врожденной иммунной недостаточностью.

7. Индивидуальный подбор необходимых иммуно- и аллергологических тестов для

диагностики иммунодефицитов и аллергопатологии у ребенка методами in vivo и

in vitro.

8. Контроль за постановкой и учет результатов кожных аллергологических

проб.

9. Назначение и проведение специфической иммунотерапии аллергенами (СИТ).

10. Организация работы по пренатальной диагностике иммунодефицитов

совместно с генетической консультацией в семейных случаях.

11. Организация работы иммунологической комиссии в детской поликлинике:

- учет детей, имеющих постоянные и длительные

медицинские отводы от профилактических прививок;

- иммунореабилитация детей, имеющих постоянные и

длительные медицинские отводы от прививок,с целью

подготовки детей к вакцинации;

- разработка и контроль за исполнением индивидуальных

схем вакцинации детей в диспансерных группах.

12. Чтение иммунограмм и выдача клинико-иммунологического заключения.

13. Контроль за ведением документации кабинета.

14. Санитарно просветительская работа .

6.2.2. Д о л ж н о с т н ы е и н с т р у к ц и и м е д и ц и н с к о й с

е с т р ы к а б и н е т а и м м у н о а л л е р г о л о г и и.

Врач кабинета иммуноаллергологии работает с медицинской сестрой, которая

должна иметь специальную подготовку для работы с больными

иммуноаллергологического профиля и выполнять следующие обязанности:

1. Помощь врачу на приеме.

2. Оформление необходимой документации кабинета.

3. Ведение формы N 30 на "Д" больных.

4. Формирование календаря "Д" осмотра и вызов

диспансерных больных на прием.

5. Выполнение назначений врача:

- забор крови для иммунологического обследования,

- инъекции внутримышечные, внутривенные,

- проведение кожного аллергологического

тестирования,

- проведение специфической иммунотерапии

аллергенами под руководством врача.

6. Регистрация и отбор документов для проведения

иммунологической комиссии.

7. Совместная работа с персоналом картотеки

профилактических прививок по планированию

вакцинации детей групп риска (детская поликлиника).

8. Учет и регистрация часто болеющих детей в детских

дошкольных учреждениях (детская поликлиника).

6.2.3 П е р е ч е н ь д о к у м е н т а ц и и к а б и н е т а.

Для регистрации и учета проводимой работы в кабинете врача иммунолога-

аллерголога должен быть необходимый минимум документации, включающий:

1. Журнал приема больных.

2. Амбулаторную карту больного либо историю развития ребенка;

3. Карту диспансерного наблюдения.

4. Журнал регистрации иммунологических исследований.

5. Журнал регистрации аллергологических проб.

6. Журнал регистрации специфической иммунотерапии (СИТ).

7. Журнал работы иммунологической комиссии (детская поликлиника).

6.2.4 А н а л и з р а б о т ы и м м у н о а л л е р г о л о г и ч е с к о

й с л у ж б ы п о л и к л и н и к и.

Анализируя работу терапевта-иммунолога-аллерголога следует отметить, что

чаще всего обращаются к врачу пациенты в возрасте от 20 до 60 лет, причем

наибольший процент приходится на больных в возрасте 20-40 лет.

Диаграмма 6.1.

Структура первичной обращаемости к терапевту-иммунологу-аллергологу больных

различных возрастных групп

%

¦

+75 73,5

¦ ----¬

¦ ¦---¦

¦ ¦---¦

¦ ¦---¦ 50,2

+50 ¦---¦ ----¬

¦ ¦---¦ 40,7¦---¦ 52,9

¦ ¦---¦ ----+---¦ ----¬

¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦

¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦25

+25 ¦---¦ ¦---¦---¦ 19,1¦---+---¬

¦ ¦---¦17,6 ¦---¦---¦ ----+---¦---¦

¦ 5,9¦---+---¬ 7,0 ¦---¦---¦ ¦---¦---¦---¦

¦ ----+---¦---¦2,3 ----+---¦---¦2,2 ¦---¦---¦---¦2,9

¦ ¦---¦---¦---+---¬ ¦---¦---¦---+---¬ ¦---¦---¦---+---¬

L----+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------

1991 1992 1993 года

Возраст больных:

----¬ ----¬ ----¬ -----¬

¦---¦- 15 - 19 ¦---¦- 20 - 39 ¦---¦- 40 - 59 ¦ ¦- 60 лет истарше

L---- L---- L---- L-----

Как видно из приведенных данных в последние годы отмечается отчетливая

тенденция к увеличению доли молодых пациентов (15-20 и 21-40 лет). Такое

"омоложение" иммунопатологии - очень тревожный факт, который не может не

сказаться на здоровье как

этого поколения, так и последующих.

Соотношение отдельных иммунопатологических синдромов, выявляемых нами на

протяжении ряда лет, несколько изменилось. Так, в 1989-90гг., когда

иммуноаллергологическая служба только начинала формироваться и практические

врачи были плохо осведомлены

о возможностях специалистов иммуноаллергологов, наибольший процент

составляли больные с инфекционным синдромом (61%) и лишь 26% - с

аллергическим. К 1993 году картина изменилась и стабилизировалась таким

образом, что примерно 32% стали составлять

больные с инфекционным синдромом и 52% - с аллергическим. Зачастую у

пациентов выявляется комбинированная патология (аллергический синдром +

инфекционный).

Приведем небольшой перечень нозологических форм, относящихся к

инфекционному синдрому, по данным первичной обращаемости в поликлинику:

ХНЗЛ с частыми обострениями, повторные ангины, рецидивирующий

генерализованный герпес, хронический пиелонефрит,

фурункулез, хронический ринит, рецидивирующий гнойный отит, плохо

заживающие раны, пиодермии и т.п.

Аллергический синдром представлен очень большим разнообразием

нозологических форм: экзема, нейродермит, поллиноз, отек Квинке,

аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия, лекарственная

аллергия, холодовая аллергия, контактный дерматит,

бронхиальная астма и т.д.

Контингент больных с лимфопролиферативным синдромом составляет

значительно меньший процент и представлен, в основном, лимфоаденопатиями,

лимфаденитами.

Больные с аутоиммунным синдромом в большинстве своем составляют

контингент, трудный в диагностическом плане. Этим пациентам в основном

требуется проведение углубленного иммунологического исследования с целью

дифференциальной диагностики

аутоиммунных заболеваний. К этой группе относятся пациенты с ревматоидным

артритом, системной красной волчанкой, гломерулонефритом, склеродермией,

рассеянным склерозом, аутоиммунным увеитом, аутоиммунным тиреоидитом.

Помимо лиц, страдающих указанными выше заболеваниями, зачастую к

иммунологу направляют непонятных в диагностическом плане больных, трудно

поддающихся традиционной терапии. Причем, это могут быть и онкобольные,

больные с заболеваниями ЦНС,

эндокринной патологией. На долю таких "непрофильных" больных приходится

примерно 3-6% от общего числа пациентов.

Диаграмма 6.2.

Структура основных иммунопатологических синдромов по данным первичной

обращаемости

%

+75

¦

¦ 60

¦ -----¬

¦ ¦----¦ 52

+50 ¦----¦ -----¬

¦ ¦----¦ ¦----¦

¦ ¦----¦ 32 ¦----¦

¦ ¦----¦ -----+----¦

¦ ¦----¦26 ¦----¦----¦

+25 ¦----+----¬ ¦----¦----¦

¦ ¦----¦----¦10 ¦----¦----¦ 10

¦ ¦----¦----+----¬ ¦----¦----+----¬

¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 2 ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 4

¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬

L-----+----+----+----+----+----+------+----+----+----+----+----+-----------

1989 1993 годы

Синдромы:

-----¬ -----¬ -----¬

¦----¦- инфекционный ¦----¦- аллергический ¦¦¦¦¦¦- аутоиммунный

L----- L----- L-----

------¬

¦----¦- лимфопролиферативный ¦ ¦- другие

L----- L------

Особенностью работы иммуноаллерголога в поликлинике является назначение

длительных прерывистых курсов иммунотерапии. В силу этого врач приглашает

пациентов на повторный осмотр. Таким образом, больные на приеме у врача

делятся на первичных и

повторных. На протяжении последних пяти лет процент первичных больных

составляет в среднем 66-68% и практика показала, что это соотношение очень

стабильно.

Анализируя работу педиатра-иммунолога-аллерголога за последние 3 года и

сравнивая данные двух разных поликлиник следует отметить, что показатели их

работы почти одинаковы. Это свидетельствует, по-видимому, о том, что

указанные специалисты заняли

определенную нишу в здравоохранении, работают в тесном контакте с другими

специалистами, а результатом их деятельности становится оздоровление часто

болеющих детей, успешная вакцинация по индивидуальным схемам, выявление

врожденной иммунной

недостаточности и т.д.

Оказалось, что распределение детей, впервые обратившихся к педиатру-

иммунологу, по возрасту следующее: дети до 1 года составляют от 8 до 11%;

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17