Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)

дыхательных путей на фоне лекарственной аллергии является подсвязочный

ларингит. Возникает лающий кашель, затрудненное дыхание, осиплость голоса.

В случае несвоевременной помощи возможен летальный исход.

Лечение: отмена медикамента, антигистаминные препараты, отвлекающие

процедуры; при необходимости - глюкокортикоиды.

А л л е р г и ч е с к и й а л ь в е о л и т. Он возникает при попадании

лекарственных аллергенов ингаляционным и эндобронхиальным путем.

Аллергенами могут быть рентгеноконтрастные вещества, пенициллин, интал,

трипсин, химотрипсин.

Заболевание может протекать остро, подостро, хронически.

Острая форма заболевания развивается быстро: во время контакта с

аллергеном у пациента появляется лихорадка на фебрильных цифрах, озноб,

сухой кашель, одышка. При аускультации наблюдается клиническая картина

бронхопневмонии. После ликвидации контакта вся симптоматика исчезает без

лечения в течение суток.

При подострой форме начало заболевания более постепенное, температура

тела субфебрильная, в остальном клиническая симптоматика та же.

На фоне постоянного контакта с лекарственным аллергеном развивается

хроническая форма, которая проявляется пневмосклерозом, фиброзом,

поликистозом, бронхоэктазами и т.д.

Лечение аллергического альвеолита заключается в прекращении контакта с

аллергеном. При отсутствии положительной динамики назначаются

глюкокортикоиды, доза которых зависит от степени тяжести заболевания.

Помимо вышеуказанных форм при лекарственной аллергии возможно поражение

желудочно-кишечного тракта в виде стоматита, гингивита, глоссита, гастрита,

энтероколита, гепатита; поражение почек в виде аллергического

гломерулонефрита, нефротического синдрома, острого интерстициального

нефрита.

Нередко можно наблюдать поражение сердечно-сосудистой системы в виде

миокардита, перикардита, лекарственного васкулита, который возникает после

приема антибиотиков, сульфаниламидов, ацетилсалициловой кислоты. Иногда

появляются высыпания геморрагического характера, располагающиеся

симметрично на разгибательных поверхностях конечностей.

В лечении применяют иммунодепрессанты, глюкокортикоиды, средства

снижающие сосудистую проницаемость.

Г е м а т о л о г и ч е с к и е с и н д р о м ы довольно часто имеют

место при лекарственной аллергии и проявляются в виде агранулоцитоза,

тромбоцитопении, гемолитической анемии. В их развитии играют роль

цитотоксический и иммунокомплексный механизм.

А г р а н у л о ц и т о з чаще развивается на фоне приема

жаропонижающих и противоревматических препаратов.

Клиническая картина характеризуется внезапностью начала, ознобом,

слабостью, недомоганием , позже появляется некротическая ангина, увеличение

лимфатических узлов, селезенки, различные высыпания на кожных покровах. В

костном мозге в начале заболевания отмечается гиперплазия, затем -

гипоплазия и аплазия. В периферической крови выявляется лейкопения,

гранулоцитопения, ускоренное СОЭ.

Основной признак т р о м б о ц и т о п е н и и - геморрагические

высыпания чаще всего на нижних конечностях, а также на слизистых желудочно-

кишечного тракта и оболочках головного мозга.

Гемолитическая анемия клинически проявляется симптомами

внутрисосудистого гемолиза: высокой температурой, рвотой, болями в животе,

гематурией, гепатомегалией. В анализе крови появляется нормохромная анемия,

ретикулоцитоз.

5.5.2 Д и а г н о с т и к а л е к а р с т в е н н о й а л л е р г и и.

Основное значение в диагностике лекарственной аллергии придают анамнезу.

Правильно собранный анамнез позволяет предположить, какой лекарственный

препарат является аллергеном.

В тех случаях, когда с достоверной точностью по анамнезу установлен

причинно-значимый аллерген, дальнейшее обследование пациента не проводится.

Во всех остальных случаях необходимо проводить тесты in vivo или (и) in

vitro.

Если в анамнезе у больного отмечались тяжелые генерализованные реакции

на лекарственные препараты, то тесты in vivo исключаются. В этом случае,

для выявления механизмов лекарственной аллергии, можно предложить

следующие тесты in vitro:

1) для реагинового типа - РАСТ, ПРИСТ, ИФА, тест Шелли, РДТК;

2) цитотоксического типа -иммунофлюоресцентный метод;

3) иммунокомплексного типа - различные методы выявления ЦИК;

4) ГЗТ - РТМЛ, РБТЛ.

Тесты in vivo у больных с лекарственной аллергией проводятся в крайних

случаях, а именно после отрицательных результатов тестов in vitro. В

первую очередь проводят наиболее безопасные тесты (капельные,

аппликационные), а в случае получения отрицательных результатов прибегают к

более чувствительны методам (скарификационным, прик-тесту, сублингвальной

провокационной пробе).

5.5.3 П р и н ц и п ы л е ч е н и я л е к а р с т в е н н о й а л л е р

г и и.

1. При любых видах лекарственной аллергии необходимо отменить все

применяющиеся больными лекарственные препараты, включая наружное лечение

(мази, болтушки и т.д.). Оставляют лишь те препараты, которые необходимы по

жизненным показаниям, например, инсулин при сахарном диабете, сердечно-

сосудистые средства и др. Если необходимо продолжить антибиотико терапию,

то применяют те антибиотики, которые реже вызывают аллергические реакции

(линкомицин, гентамицин и другие).

2. Учитывая возможность развития пищевой аллергии на фоне лекарственной,

желательно назначить голодную паузу или гипоаллергенную диету. Больному

показано обильное питье воды, чая, но не соков и минеральной воды. В

случаях аллергической реакции на прием лекарственного вещества внутрь

применяется очистительная клизма.

3 Применение антигистаминных препаратов. Если их введение не дает

положительного эффекта, то прибегают к глюкокортикоидам в средних дозах

(преднизолону). При отсутствии эффекта увеличивают дозу преднизолона или

заменяют его дексаметазоном.

4. Посиндромная терапия основных проявлений лекарственной аллергии.

Данные о наличии лекарственной аллергии в анамнезе необходимо вынести на

лицевую сторону амбулаторной карты больного и истории болезни.

5.6. О с о б е н н о с т и в а к ц и н а ц и и д е т е й с а л л е р г

и ч е с к и м и за б о л е в а н и я м и.

Особый и очень важный раздел работы педиатра-иммунолога-аллерголога

состоит в подготовке детей, имеющих отклонения в состоянии здоровья, к

вакцинации. Согласно последним инструкциям по применению основных вакцинных

препаратов (АКДС, АДС, АДС-М, АД-М-анатоксинов), утвержденных МЗМП РФ от

15.12.93г. регламентированы показания и противопоказания к ним. В

частности, для анатоксинов (АДС, АДС-М, АД) постоянных противопоказаний как

для взрослых, так и для детей нет. Их проведение не рекомендовано только

беременным.

Для АКДС-вакцины существует перечень противопоказаний, включающий:

- заболевания нервной системы с прогрессирующим течением,

энцефалит, судорожный синдром в анамнезе;

- злокачественные болезни крови, новообразования,

системные прогрессирующие заболевания;

- анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке,

сывороточная болезнь.

Следует отметить, что в указанных инструкциях стабильные проявления

аллергического заболевания (локализованные кожные проявления, скрытый

бронхоспазм и т.п.) не являются противопоказанием к вакцинации, которая

может быть проведена на фоне соответствующей терапии. В связи с этим

возрастает значение подготовительного этапа к вакцинации.

Нами апробированы и могут быть рекомендованы варианты подготовки к

вакцинации детей с аллергодерматозами и респираторными аллергозами. Разница

в подготовительных мероприятиях обусловлена характером течения

аллергического заболевания, длительностью ремиссии, возрастом ребенка.

В частности, детям до трех лет с подострым течением атопического

дерматита или остаточными явлениями, со скрытым бронхоспазмом первую

вакцинацию проводят на фоне приема следующих препаратов:

- витаминов В5, В6 два раза в день 1-2 недели до

вакцинации и 2 недели после нее;

- антигистаминных средств 2-3 раза в день в течение 4-5

дней до и 5-6 дней после вакцинации;

- препаратов кальция (глюконат, хлорид) 3 раза в день за

1 неделю до и в течение 7-8 дней после вакцинации;

- одного из эубиотиков (бифидумбактерина, бифекола,

бактисубтила и т.д.) 2-3 раза в день в течение 5-7 дней

до и 7-12 дней после вакцинации.

Местно можно рекомендовать повязки с нафталановой мазью, цинковой

пастой, III фракцией АСД - в течение 1 недели до и после вакцинации.

При необходимости некоторым детям схему лечения можно менять, в

частности, вместо эубиотиков назначать 5% раствор интала по 50-70 мл 3 раза

в день за 1-1,5 часа до еды в течение 7-10 дней до и 2-х недель после

вакцинации. В этом случае желательно

подключить также абомин 3 раза в день в течение того же периода времени.

При торпидном течении аллергодерматоза в качестве подготовки к

вакцинации ребенка можно рекомендовать курс энтеросорбции. В частности,

энтеродез по 50 мг/кг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней до и после

вакцинации. Разовую дозу препарата разводят в

50-70 мл воды и дают за 1-1,5 часа до еды. Неплохой эффект можно получить и

применяя активированный уголь по 0,5 г/10 кг 3 раза в день за 1-1,5 часа до

еды или всю суточную дозу дать ребенку на ночь или утром натощак за 2-2,5

часа до еды. Лечение

активированным углем проводить в течение всего вакцинального периода (не

менее 40 дней).

Если в поствакцинальном периоде нет клинического ухудшения

аллергодерматоза, то все последующие введения вакцины продолжать на фоне

указанной лекарственой терапии.

В случае неэффективности назначенной терапии или ухудшении состояния

схема лечения может быть изменена. Базисным препаратом должен явиться один

из стабилизаторов клеточных мембран - задитен, кетотифен, астафен. Курс

лечения указанными препаратами

длительный и составляет 3-4 месяца до вакцинации и 2-3 месяца после ее

проведения.

Помимо этого подключают один из антимедиаторных препаратов в возрастной

дозе 3 раза в день в течение 3 недель до и 7-10 дней после вакцинации

(через каждые 10 дней препарат менять).

В этот период ребенку в качестве подготовки назначают один из эубиотиков

3 раза в день, начиная за 3-4 недели до вакцинации и заканчивая спустя 2

недели после прививки. Параллельно с эубиотиками необходимо применять

ферменты (абомин, панкреатин и

т.д.).

В указанную схему лечения у детей с длительным и тяжелым течением

дерматита можно дополнительно включить активированный уголь на ночь не

менее, чем за 3 недели до вакцинации. Для стимуляции функции надпочечников

- глицирам 2 раза в день в

возрастных дозах за 3 недели до прививки и в течение 1-2 недель после нее.

Местно - мазевые повязки с гормональными мазями в течение 3-5 дней до

вакцинации, а затем негормональные мази.

У детей старше трех лет с явлениями аллергодерматоза подготовка к

вакцинации включает применение:

- стабилизаторов мембран тучных клеток,

например, задитена 2 раза в день за 1 месяц до

вакцинации и 3-4 месяца после нее;

- антигистаминных препаратов в течение 5-6 дней до и

после вакцинации;

- препаратов кальция 3 раза в день 5-6 дней до и после

вакцинации;

- ферментотерапии (фестал, панзинорм, панкреатин, мезим-

форте) в течение 1 недели до и после прививки;

- желчегонных препаратов за две недели до вакцинации;

- активированного уголя в течение 1-2 недель до и 3-4

недель после вакцинации;

- местно - мазевые повязки.

В тех случаях, когда встает вопрос о вакцинации детей с респираторными

аллергозами или аллергодерматозами спустя 1-2 месяца от начала ремиссии,

предвакцинальная подготовка значительно облегчается. Детям рекомендуется

применение антигистаминных

средств и препаратов кальция 2 раза в день за 7-10 дней до вакцинации. В

некоторых случаях дополнительно назначаются желчегонные средства,

энтеросорбенты, ферментные препараты.

Если у ребенка с аллергопатологией ремиссия основного заболевания длится

от 3 до 6 месяцев, то вакцинацию следует проводить на фоне предварительной

витаминотерапии (витамины В5, В6) в течение 1-2 недель до и 2 недель после

прививки. Кроме того,

таким детям целесообразно назначать антигистаминные средства за 4-5 дней до

и коротким курсом после вакцинации.

При длительности ремиссии аллергического заболевания в течение 7

месяцев и более ребенка следует прививать, предварительно назначив лишь

антигистаминные средства на 4-5 дней до и после вакцинации.

5.6.1. С х е м а и м м у н и з а ц и и д е т е й.

Учитывая практическую значимость вакцинопрофилактики у детей, приводим

выдержку из приказа МЗМП РФ и Государственного комитета санитарно-

эпидемиологического надзора РФ N235/130 от 2.11.94 г.

Схема иммунизации против дифтерии, коклюша и столбняка

----------------T------------T-------------------T-------------------------

Вид иммунизации ¦ Вакцинация ¦ Сроки ревакцинации¦ Примечание

¦ ¦ 1 2 3 4¦

----------------+------------+-------------------+-------------------------

Против коклюша, ¦ 3 месяца ¦ через ¦ Вакцинация может прово-

дифтерии и ¦ 4,5 месяца ¦ 12-18 мес. ¦ дится одновременно с

столбняка ¦ 6 месяцев ¦ после за- ¦ вакцинацией против по-

АКДС-вакцина ¦ ¦ конченой ¦ лиомиелита.

¦ ¦ вакцинации ¦

¦ ¦ ¦ Ревакцинация проводится

¦ ¦ ¦ однократно.

----------------+------------+-------------------+-------------------------

Против дифтерии ¦ 3 месяца ¦ через 6-9 ¦ Вакцинация может прово-

и столбняка ¦ 4,5 месяца ¦ мес. после ¦ диться одновременно с

АДС-анатоксин ¦ ¦ законченной ¦ вакцинацией против по-

¦ ¦ вакцинации ¦ лиомиелита.

¦ ¦ ¦ Ревакцинация проводиться

¦ ¦ ¦ однократно.

----------------+------------+-------------------+-------------------------

Против дифтерии ¦ 6-7 лет ¦ 16-17 лет ¦ Ревакцинация проводится

и столбняка ¦ (перед ¦ ¦ однократно.

АДС-М-анаток- ¦ поступ- ¦ ¦ Взрослым лицам ревакци-

син ¦ лением в ¦ ¦ нация проводится одно-

¦ школу) ¦ ¦ кратно каждые 10 лет.

----------------+------------+-------------------+-------------------------

Против дифтерии ¦ ------- ¦ 11-12 лет ¦ Ревакцинация проводится

АД-М-анатоксин ¦ ¦ ¦ однократно

----------------+------------+-------------------+-------------------------

При иммунизации детей по индивидуальным графикам интервал между первой и

второй ревакцинацией должен быть не менее 4 лет, а между последующими

ревакцинациями он не должен превышать 5 лет.

ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ В РЕГИОНЕ

Внедрение достижений современной иммунологии в практику здравоохранения

становится одной из важных задач медицины. Активный процесс формирования

иммунологической службы идет, практически, во всех регионах России.

На организацию такой службы в Смоленской области оказали влияние

несколько факторов. В Смоленской государственной медицинской Академии под

руководством профессора А.С.Шевелева за последние десятилетия была создана

школа иммунологов и подготовлены

кадры, способные работать в клинической иммунологии.

Кроме того, целый ряд документов руководящих органов здравоохранения, в

частности, об организации кафедр иммунологии и аллергологии в высших

учебных заведениях, об организации лабораторий клинической иммунологии,

были нацелены на развитие

иммунологической службы.

В Смоленске клиницисты иммунологи-аллергологи работают более шести лет.

За это время сформировалась высокоспециализированная служба клинической

иммунологии, организационная структура которой отвечает традиционным

канонам. Нами разработана и

внедрена в практику схема организации указанной службы, которая вводилась

поэтапно и функционирует с 1988 года. Она складывается из поликлинического

звена, специализированного стационара иммунологического профиля,

лаборатории клинической иммунологии,

кафедры клинической иммунологии и аллергологии СГМА.

На сегодняшний день схема строения службы клинической иммунологии

выглядит следующим образом.

Рис. 1

Схема организации службы клинической иммунологии и аллергологии в областном

центре

--------------------¬ г=======================¬ -----------------

-¬

¦Главный специалист +-----¦ ¦--------+ Подготовка

¦

¦области ¦-----¦ ВЫСШЕЕ ЗВЕНО ¦ ¦ кадров

¦

L--------------------¦ ---¦ ¦ L----------------

--

--------------------¬¦ ¦ -¦ ¦-------------------¬

¦Консультативный +- ¦ ¦L======T========T=======- ¦

¦центр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L-------------------- ¦ ¦г======¦========¦=======¬ -----------+-----

-¬

--------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦

¦

¦СТАЦИОНАР +--- ¦¦ ПЕРВИЧНОЕ ЗВЕНО ¦ ¦ Р Н О И

¦

L-------------------- ¦¦ ¦ ¦

¦

--------------------¬ ¦¦ ¦ L----------------

--

¦Областная +-----L==T========T========T==-

¦лаборатория ¦ ¦ ¦ ¦

L-------------------- ---- ¦ L----------------¬

---------------------------+-------¬ --------------+-----------

-¬

-----------+-------------¬ ¦Городская детская ¦ ¦ЦРБ (иммунолог-

аллерголог)¦

¦Городская поликлиника ¦ ¦поликлиника ¦ L---------------T---------

--

¦для взрослых (иммунолог-¦ ¦(иммунолог- ¦ --------------+------¬

¦аллерголог) ¦ ¦ аллерголог) ¦ ¦Районная лаборатория¦

L------------------------- L------------------- L---------------------

Охарактеризуем подробнее каждое из звеньев указанной схемы.

ВЫСШЕЕ ЗВЕНО: 1. Главный специалист -врач-иммунолог-аллерголог

области (города)

2. Консультативный -врач-иммунолог-аллерголог

центр

3. Стационар -иммунологического профиля на

базе крупного многопрофильного

лечебного учреждения (област-

ная, городская больница) (врач-

иммунолог-аллерголог), либо

самостоятельное лечебное учрежде-

ние - центр клинической иммуно-

логии.

Центр должен включать (или иметь

тесные связи) с отделами фунда-

ментальной иммунологии, а также

иметь клинические отделы соответст-

вующих профилей, таких как аллер-

гологический, ревматологический,

терапевтический, педиатрический,

нефрологический, гематологический

и др. (рекомендации ВОЗ, 1993)

4. Областная

лаборатория - лаборатория клинической иммуно-

логии (врач-лаборант-иммунолог).

5. Звено обучения

и подготовки

кадров - кафедра клинической иммунологии

и аллергологии при медицинском ВУЗе

(преподавание общей иммунологии,

клинической иммунологии с аллерго-

логией, специализация через ин-

тернатуру, клиническую ординату-

ру, аспирантуру, циклы повышения

квалификации врачей, разработка и

внедрение новых методов диагности-

ки и лечения болезней иммунной

системы, научные исследования)

- подготовка среднего медицинского

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17