Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)

секрета ¦повышенным со- ¦шенным содержа- ¦нием нейтрофилов

¦держанием эо- ¦нием эозинофи- ¦

¦зинофилов и ¦лов и Ig E ¦

¦IgE ¦ ¦

------------------+---------------+----------------+---------------------

Кожное тестирова- ¦ + ¦ + ¦ -

ние, провокацион- ¦с пыльцевыми ¦с бытовыми и ¦или же положительная

ные тесты ¦аллергенами ¦эпидермальными ¦с бактеральными

¦ ¦аллергенами ¦аллергенами

------------------+---------------+----------------+---------------------

Лабораторные тес- ¦ + ¦ + ¦ -

ты: РАСТ, ПРИСТ, ¦ с пыльцевыми ¦ с бытовыми и ¦

ИФА, тест Шелли, ¦ аллергенами ¦ эпидермальными ¦

РДТК и др. ¦ ¦ аллергенами ¦

------------------+---------------+----------------+---------------------

Эффект лече- ¦ ¦ ¦

ния: ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

- антигистаминны- ¦ + ¦ + ¦ -

ми препаратами ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

- стабилизаторами ¦ + ¦ + ¦ -

клеточных

мембран

¦ ¦ ¦

- антибактериаль- ¦ - ¦ - ¦ +

ными средствами ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

------------------+---------------+----------------+---------------------

Л е ч е н и е п о л л и н о з а.

В острый период заболевания необходима полная или частичная элиминация

аллергенов.

Полного исключения аллергенов можно добиться путем создания

искусственных условий в так называемых "безаллергенных" палатах.

С 1981 года такие палаты используются в институте иммунологии (г.

Москва) для лечения больных с тяжелыми формами сенсибилизации к пыльце

растений, когда специфическая иммунотерапия противопоказана.

Полная элиминация аллергена возможна и в случае переезда больного на

время цветения в другую климатогеографическую зону.

Добиться частичной элиминации аллергенов можно применяя следующие меры

предосторожности: в форточки вставлять фильтры, улавливающие пыльцу или

завешивать их влажной тканью; исключать прогулки в лесу и поле; по

возможности не выходить на улицу в первой половине дня, особенно в жаркую

ветреную погоду; носить защитные очки.

В острый период показана неспецифическая терапия, которая приносит

облегчение,но не предотвращает заболевания в следующем сезоне:

1. Антигистаминные препараты: их применяют внутрь, внутримышечно, в каплях,

мазях, используют эндоназальный электрофорез (0,5% р-р димедрола, 1% р-р

пипольфена, 2% р-р хлористого Са). Курс лечения длится 7-19 дней сосменой

препарата.

2. В случае неэффективности антигистаминных средств назначают

глюкокортикоидные препараты: глазные капли 1% р-ра дексаметазона,

гидрокортизоновую мазь, интраназальную и интратрахеальную ингаляцию

бекотида, беклометазона.

3. Сосудосуживающие препараты: 0,1% раствор адреналина, 3% раствор

эфедрина, 0,1% раствор нафтизина, 0,05% раствор санорина.

4. В комплексном лечении применяют также иглорефлексотерапию,

спелеотерапию, галотерапию.

Для профилактики обострений поллиноза широкое распространение получили

мембраностабилизаторы тучных клеток (задитен, кетотифен, астафен, профилар,

интал), менее эффективные в случае уже начавшегося обострения. Особенно

интал, который легко вымывается при обильной ринорее, не контактируя со

слизистой оболочкой. При назначении интала в период обострения необходимо

предварительно закапать в полость носа сосудосуживающие капли. Обычно

лечение им, как и другими стабилизаторами мембран тучных клеток, начинают

за 1-2 недели до цветения. Интал используют в виде 2-4% раствора и

закапывают в полость носа, глаза (2% оптикром), а также в виде инсуфляций,

мазей.

Рекомендуют также сочетание интала с димексидом, который уменьшает отек,

является иммуномодулятором и кроме этого проводником интала через слизь и

эпителий. Интал растворяют в 1-5% растворе димексида и ингалируют 2-3 раза

в день(Новиков Д.К.,1991).

При применении интала необходимо помнить,что он нестоек в растворах,

поэтому его готовят ex tempore. Очень часто на фоне ингаляций интала через

спинхаллер возникает чувство першения в носоглотке, поэтому после ингаляций

желательно ополоснуть рот кипяченой водой, которую затем можно проглотить.

Препараты-стабилизаторы мембран - выпускают в капсулах, таблетках по 1

мг, сиропе; назначают по 1 таблетке (1 мг) 2 раза в день -утром и вечером;

детям: 0,025 мг/кг 2 раза в день. Курс лечения в среднем - 3 месяца.

Минимальный курс лечения длится не менее 1,5 месяцев.

Для лечения поллинозов применяют также вилозен (см.гл. иммунореабилитация).

Довольно широкое распространение с целью профилактики поллиноза получил

гистаглобулин, который представляет собой комплекс гистамина и

гаммаглобулина. Гистаглобулин является антигеном, в ответ на введение

которого вырабатываются антитела, связывающие гистамин. Противопоказаниями

для его введения являются: беременность, менструальный период, кормление

грудью ребенка, обострение аллергического или наслоение интеркуррентного

заболевания.

Лечение гистаглобулином начинают перед сезоном цветения. Препарат вводят

подкожно с интервалом 3-4 дня, на курс требуется 10 инъекций. Схема лечения

зависит от возраста больного. Детям до 5-ти лет гитсаглобулин рекомендуют

вводить по следующей схеме: начальную дозу 0,1 мл увеличивают на 0,1 мл с

каждым последующим введением до 1 мл. Детям старше 5-ти лет можно

предложить следующую схему введения гистаглобулина: 0,1 мл, 0,2, 0,4, 0,6,

0,8, 1,0, 1,0, 1,0, 1,5, 1,5 мл. Взрослым: начальная доза 0,5 мл, затем

1,0, 1,0, 1,2, 1,2, 1,5, 1,5, 2,0, 2,0, 2,0 мл.

Если у пациента в анамнезе отмечается реакция на гаммаглобулин, то

гистаглобулин не вводят. В таких случаях можно рекомендовать курс гистамина

подкожно, начиная с дозы 0,001 мг, постепенно увеличивая ее до 0,1 мг.

Неплохой эффект мы наблюдается при введении 1% р-ра гистамина методом

электрофореза на область плеча 2 раза в неделю, особенно у детей с

лабильной нервной системой, относящихся негативно к инъекциям. Сила тока и

длительность процедуры зависит от возраста больного.

В лечении используют также аллергоглобулин, гепарин, спленин.

5.1.1 С п е ц и ф и ч е с к а я и м м у н о т е р а п и я (С И Т)

Этиотропным методом лечения поллиноза является СИТ, впервые примененный

у больных с сенной лихорадкой Нуном и Фрименом в 1911 году.

СИТ используется при невозможности полного прекращения контакта больного

с причинно-значимым аллергеном. Подобная ситуация может возникнуть не

только при поллинозе, но и при ряде других заболеваний, например при

атопической бронхиальной астме, предастме, аллергическом рините и т.д.

Противопоказания для специфической иммунотерапии аналогичны таковым при

проведении кожного тестирования (см. главу 4).

Методика проведения СИТ состоит во введении пациенту причинно-значимого

аллергена, начиная с субпороговых доз, постепенно повышая его концентрацию.

Механизм терпевтического действия СИТ до конца не изучен. В настоящее

время установлено, что на фоне СИТ у пациентов происходят следующие

иммунологические изменения: усиление синтеза блокирующих антител (IgG);

модуляция IgE-ответа; индукция Т-супрессоров; активация полиморфноядерных

лейкоцитов и усиление фагоцитоза; снижение чувствительности клеток-мишеней

к аллергенам и медиаторам.

После проведения 3-4 курсов специфической иммунотерапии пыльцевыми

аллергенами наступает стойкая клиническая ремиссия заболевания. При других

методах лечения поллиноза такая стойкая ремиссия не наблюдается.

Снижение эффективности СИТ может быть обусловлено рядом факторов, в

частности:

1) возникновением осложнений основного заболевания при проведении СИТ;

2) обострением сопутствующих и наслоением интеркуррентных заболеваний;

3) отсутствием полного спектра лечебных аллергенов;

4) незаконченным курсом лечения;

5) увеличением интервала с момента начала заболевания и проведения СИТ.

М е т о д ы с п е ц и ф и ч е с к о й и м м у н о т е р а п и и.

На сегодняшний день существуют различные варианты СИТ, в зависимости от

вида используемых аллергенов (водно-солевые, глицериновые, модифицированные

аллергены, аллергоиды и т.д.); способов их введения (подкожный, оральный,

эндоназальный, ингаляционный и т.д.); времени и длительности курса лечения

(предсезонный, круглогодичный и внутрисезонный); скорости проведения СИТ

(классичекий, ускоренный и др.).

Наиболее часто применяется п р е д с е з о н н ы й м е т о д, который

проводится до сезона цветения растений.

В отличие от предсезонного метода к р у г л о г о д и ч н ы й м е т о д

не прерывается перед сезоном цветения. При этом способе после достижения

максимальной дозы аллергена ее вводят в последующем 1-2 раза в месяц. В

период поллинации максимальную дозу аллергена снижают до 1/10 и вводят 1

раз в 10 дней.

В н у т р и с е з о н н ы й м е т о д (метод "кожных квадратов"

Бламуатье) проводят в случае позднего обращения больных, то есть в период

появления симптоматики заболевания, отсутствие побочных реакций позволяет

применять его у больных с высокой степенью чувствительности.

К л а с с и ч е с к и й м е т о д используют при лечении больных в

амбулаторных условиях. Лечение начинают в ноябре-декабре, проводят 2 раза в

неделю и заканчивают за неделю до цветения. Длительность лечения 4-5

месяцев, повторный курс можно проводить через 6 месяцев.

У с к о р е н н ы й м е т о д разработан в институте иммунологии МЗ

РСФСР. В отличие от классического метода, его главное преимущество

заключается в существенном сокращении сроков лечения до 3-4 недель.

Одним из перспективных методов специфической иммунотерапии является

метод с использованием депонированных аллергенов. С этой целью пыльцевые

водно-солевые аллергены обрабатываются гелем гидрата окиси алюминия, что

обеспечивает медленное их поступление. Использование депонированных

аллергенов позволяет значительно сократить число ин,екций.

У больных с сенсибилизацией к пыльце амброзии применяется

пролонгированный аллерген - цинтанал. При введении этого препарата побочные

эффекты крайне редки, так как в нем отсутствуют балластные вещества.

Длительность курса лечения составляет 6-8 ин,екций.

Приоритетное значение имеют работы сотрудников института иммунологии

(Хаитов Р.М. и др.) по созданию искусственной аллерговакцины (аллерген,

адсорбированный на полимере). В эксперименте установлено, что введение

этого комплекса позволяет значительно снизить концентрацию специфических

IgЕ-антител, повысить образование блокирующих антител (IgG). Проведение

даже одного курса лечения аллерговакциной вызывает устойчивый иммунитет к

аллергену.

М е т о д и к а п р о в е д е н и я с п е ц и ф и ч е с к о й и м м у н

о т е р а п и и.

Перед началом курса лечения проводится кожная скарификационная проба для

выявления тех аллергенов, к которым имеется наибольшая сенсибилизация. Для

проведения СИТ выбирают не более 5 из причинно-значимых аллергенов. В

дальнейшем все эти аллергены смешивают, внося их в отдельный флакон до

об,ема 0,5 мл. Количество каждого из них может быть либо одинаковым, либо

различным в зависимости от степени сенсибилизации.

Следующим этапом является разведение аллергенов, которое проводится по

следующей схеме.

¦ 10-1 10-2 10-3 10-4

¦ (1:10) (1:100) (1:1000) (1:10000)

¦ ------------¬ ------------¬ ----------¬

¦ ¦ + ¦ 0.5мл ¦ + ¦ 0.5мл ¦ +¦ 0.5мл ¦ ¦

L--- ¦ ¦ 10-1 ¦ ¦ 10-2 ¦ ¦ 10-3 ¦ ¦

¦ I ¦ ¦ II ¦ ¦ III ¦ ¦ IV ¦

L----- L------ L------ L------

Схема 5.1 Разведение аллергенов

Примечание: в пробирку NI вносят 0,5 мл смеси аллергенов + 4,5 мл

разводящей жидкости.

Минимальная доза аллергена для первого введения определяется а л л е р г

о м е т р и ч е с к и м т и т р о в а н и е м. Суть титрования заключается

во внутрикожном введении аллергенов в максимальных разведениях (не более

трех). Реакцию оценивают через 30 минут. Лечение начинают с того разведения

аллергена, на которое был получен первый положительный результат.

Таблица 5.1

Схема классического метода СИТ (приводим пример лечения, начиная с

разведения аллергена 10-13).

------------T----------T---------T----------¬

¦Разведения ¦Доза аллер¦Кратность¦ Способ ¦

¦аллергена ¦гена ¦введения ¦ введения ¦

¦ ¦ (мл) ¦ ¦ ¦

+-----------+----------+---------+----------+

¦ ¦ 0.1 ¦ 2 раза ¦подкожно в¦

¦ 10-13 ¦ 0.2 ¦ в ¦верхнюю ¦

¦ ¦ 0.4 ¦ неделю ¦часть ¦

¦ ¦ 0.8 ¦ ¦плеча, ¦

¦ ¦ ¦ ¦меняя руки¦

+-----------+----------+---------+----------+

¦ ¦ 0.2 ¦ 2 раза ¦ ¦

¦ 10-12 ¦ 0.4 ¦ в ¦ --/-- ¦

¦ ¦ 0.8 ¦ неделю ¦ ¦

+-----------+----------+---------+----------+

¦ ¦ 0.2 ¦ 2 раза ¦ ¦

¦ 10-11 ¦ 0.4 ¦ в ¦ --/-- ¦

¦ ¦ 0.8 ¦ неделю ¦ ¦

+-----------+----------+---------+----------+

¦ 10-10 ¦ 0.2 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ 0.4 ¦ ¦ --/-- ¦

¦ ¦ 0.8 ¦ ¦ ¦

+-----------+----------+---------+----------+

¦ ¦

¦ И так до разведения 10-2 ¦

¦ ¦

+-----------T----------T---------T----------+

¦ ¦ 0.1 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ 0.2 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ 0.3 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ 0.4 ¦ 2 раза ¦ ¦

¦ 10-2 ¦ 0.5 ¦ в ¦ --/-- ¦

¦ ¦ 0.6 ¦ неделю ¦ ¦

¦ ¦ 0.7 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ 0.8 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ 0.9 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------+----------+---------+----------+

¦ ¦ 0.1 ¦ ¦ ¦

¦ ¦ 0.2 ¦ 2 раза ¦ ¦

¦ 10-1 ¦ 0.3 и ¦ в ¦ --/-- ¦

¦ ¦ т.д. до ¦ неделю ¦ ¦

¦ ¦ 1.0 ¦ ¦ ¦

L-----------+----------+---------+-----------

При наличии в регионе стационара иммуноаллергологического профиля

целесообразно использовать ускоренный метод СИТ. Эффективность лечения

достаточно высока, особенно если оно проводится накануне сезона цветения.

Таблица 5.2

Схема ускоренного метода СИТ

------------T----------T---------T----------¬

¦Разведения ¦Доза аллер¦Кратность¦ Способ ¦

¦аллергена ¦гена ¦введения ¦ введения ¦

¦ ¦(мл) ¦ ¦ ¦

+-----------+----------+---------+----------+

¦ ¦ ¦три раза ¦подкожно в¦

¦ 10-13 ¦ 0.2 ¦в сутки ¦верхнюю ¦

¦ ¦ 0.4 ¦ ¦часть ¦

¦ ¦ 0.8 ¦ ¦плеча, ¦

¦ ¦ ¦ ¦меняя руки¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------+----------+---------+----------+

¦ И так до разведений 10-2 ¦

¦ и 10-1 ¦

+-----------T----------T---------T----------+

¦ ¦ 0.1 ¦В зависи-¦ ¦

¦ ¦ 0.2 ¦мости от ¦ ¦

¦ ¦ 0.3 ¦индивиду-¦ ¦

¦ ¦ 0.4 ¦альной ¦ ¦

¦ 10-2 ¦ 0.5 ¦чувстви- ¦ --/-- ¦

¦ ¦ 0.6 ¦тельности¦ ¦

¦ 10-1 ¦ 0.7 ¦пациента ¦ ¦

¦ ¦ 0.8 ¦по 2 или ¦ ¦

¦ ¦ 0.9 ¦1 иньек- ¦ ¦

¦ ¦ 1,0 ¦ции в ¦ ¦

¦ ¦ ¦день или ¦ ¦

¦ ¦ ¦через ¦ ¦

¦ ¦ ¦день ¦ ¦

L-----------+----------+---------+-----------

При проведении специфической иммунотерапии возможны м е с т н ы е и о

б щ и е (с и с т е м н ы е) р е а к ц и и. К местным реакциям относятся

гиперемия и папула в месте введения аллергена. Гиперемия размером до 15 мм

не является противопоказанием для продолжения специфической иммунотерапии.

Появление папулы размером более 5 мм требует увеличения интервала между

введениями аллергена или назначения антигистаминных средств.

Общие реакции развиваются у 4-6% больных в виде ринита, кон,юнктивита,

обструкции дыхательных путей, генерализованной крапивницы, отека Квинке,

обострения дерматита, миалгий, кардиалгий и т.д. В редких случаях возможен

анафилактический шок. При наличии побочных реакций эффективность СИТ

снижается.

Чтобы избежать общих реакций необходимо строго подходить к подбору

больных для лечения, адекватно оценивать проявления местных реакций кожи и

слизистых. Кроме того, рекомендуется регулярно контролировать содержание

эозинофилов в периферической крови (не реже 1 раза в 10 дней). В том

случае, если количество эозинофилов превысит 15%, лечение прерывают и

назначают курс антигистаминных препаратов на 5-7 дней.

Необходимо помнить,что на фоне специфической иммунотерапии возможны

обострения хронических очагов инфекции и заболеваний, ранее протекавших в

латентной форме. Поэтому, наряду с периодической оценкой анализа крови,

необходимо оценивать анализ мочи, биохимические данные и т.д.

5.2 П и щ е в а я а л л е р г и я.

Пищевая аллергия (ПА) - это аллергическая реакция на пищевые продукты, в

основе которой лежат иммунологические механизмы.

Она развивается в первые три года жизни и занимает основное место среди

всех аллергических болезней у детей. пищевая аллергия сохраняется и в

последующие годы жизни.

Аллергенами могут быть любые пищевые продукты, но наиболее сильно

выражена аллергенность у белков, полисахаридов, глико- и липопротеидов.

Одни и те же продукты у разных пациентов могут вызывать истинную аллергию и

псевдоаллергию.

По мнению одних авторов у детей на первом месте по развитию пищевой

аллергии стоит коровье молоко, на втором - куриные яйца, на третьем - рыба,

на четвертом - цитрусовые, на пятом - мука и горох, затем овощи, мясо,

шоколад, орехи (Скрипкин Ю.С., 1974).

Другие авторы выделяют 2 группы облигатных аллергенов.

К первой группе относят: цитрусовые, шоколад, кофе, какао, мед,

клубнику, землянику, малину, грецкие орехи, рыбу, икру, яйца, курицу.

Ко второй группе - продукты повседневного спроса: коровье молоко, сахар,

яблоки, морковь, картофель, изделия из пшеничной муки, гречу (Потемкина

А.М. и др., 1988г).

При выявлении сенсибилизации к коровьему молоку его заменяют на козье

или соевое; при отсутствии грибковой сенсибилизации - на кефир, простоквашу

или кисломолочные смеси. Необходимо исключить из питания все продукты,

содержащие коровье молоко даже в небольшом количестве: сосиски, колбасы,

ветчину и т.д. Кроме этого необходимо помнить, что могут наблюдаться

перекрестные реакции на шерсть коровы, на телятину. Очень часто встречается

непереносимость молока за счет антибиотиков, применяемых при лечении

животных, витамина С, добавленного в молоко во время пастеризации.

Пациентам, у которых непереносимость коровьего молока связана с

термолабильными фракциями, рекомендуют применять его в кипяченом виде.

При аллергии к молоку противопоказан лактоглобулин, в состав которого

входят глобулины молозива коров.

Довольно часто вызывают аллергию куриные яйца, а также продукты, в

состав которых они входят: колбаса, майонез, выпечка, мороженое, конфеты,

белые вина и шампанское (белок яйца вводят для осветления) и т.д. Возможна

перекрестная реакция на мясо курицы, перо подушки. В случае аллергии к

куриным яйцам, их можно заменить на перепелиные.

Рыба - это аллерген, который способен вызывать аллергическую реакцию

организма не только при приеме внутрь, но и при ее обработке. В последнем

случае могут появиться симптомы контактного дерматита. Эти же могут

возникнуть и при применении косметических теней, помад, изготовленных на

рыбьей чешуе. При варке рыбы аллергенные фракции невсегда разрушаются,

поэтому вдыхание паров может вызвать приступ бронхиальной астмы.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17