Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)

предварительное заключение о наличии

дефекта в том или ином звене иммунной системы.

Зачастую больные с приобретенным иммунодефицитом, проявляющимся в виде

инфекционного синдрома, могут достаточно четко определить сроки его

возникновения. В этих случаях они указывают, что нарушения в состоянии

здоровья возникли у них после

стресса, тяжелого заболевания, облучения, перегрузок и т.д.

В качестве причин иммунодефицита могут быть также профессиональные

вредности: воздействие химикатов, канцерогенных веществ, облучение, контакт

с гербицидами, СВЧ и др.; злоупотребление алкоголем, курение, применение

наркотиков.

Выяснение причины иммунодефицита очень важно, так как если она

продолжает действовать, то расчитывать на успех проводимой иммунотерапии не

приходится. Следует предпринять все возможное, чтобы попытаться устранить

или, по крайней мере, уменьшить

степень воздействия неблагоприятного фактора. Если в качестве причины

иммунодефицита врач-имунолог выявил тяжелую соматическую патологию, то

иммунотерапию надо проводить совместно с врачом-терапевтом.

Тщательный анализ анамнеза (семейного, профессионального, перенесенных

заболеваний) позволяет сделать предварительное заключение о поражении Т-

клеточного, гуморального звена иммунитета либо эффекторных факторов

иммунной системы.

Анализируя семейный анамнез, следует выяснить наличие иммунопатологии

у родственников: злокачественных новообразований; аутоиммунных и

аллергических заболеваний; хронически протекающих гнойно-воспалительных

болезней, не поддающихся традиционной

терапии; врожденных уродств; малой продолжительности жизни, не

обусловленной случайными причинами.

Наиболее важный момент - это анализ перечня перенесенных заболеваний.

В этом смысле важно опираться на знание болезней-масок иммунодефицита.

Указания в анамнезе на вирусные инфекции, грибковые поражения, наличие

аутоиммунной патологии,

онкозаболеваний дают основание думать о возможных нарушениях в Т-клеточном

звене иммунитета.

В то же время, если у больного отмечается целый ряд перенесенных

бактериальных инфекций (сепсис, остеомиелит, бактериальные пневмонии,

ангины, аднексит и др.) , то скорее всего можно предположить нарушение

гуморального звена иммунитета.

В тех случаях, когда у больного имеются данные о перенесенных им

болезнях-масках как Т-клеточного, так и гуморального иммунитета , то

предполагается комбинированный тип поражения иммунной системы.

Достаточно трудно, скорее невозможно, клинически дифференцировать болезни-

маски гуморальной недостаточности и нарушений фагоцитоза. Как в том, так и

в другом случае у больных на первый план выходят заболевания бактериальной

природы. Решающим явится

исследование иммунного статуса.

Следующим этапом активного выявления иммунодефицита является

клиническое обследование больного. Поскольку вторичный иммунодефицит - это

не нозологическая форма, то специфических симптомов не имеет. Тем не менее,

при осмотре больного следует

провести оценку лимфатических узлов, селезенки, тимуса. Выявление

гиперплазии лимфоидных органов или, наоборот, их гипоплазия свидетельствует

об иммунопатологии.

Важно исследовать состояние кожных покровов, слизистых, поскольку при

многих иммунопатологических состояниях имеются признаки их поражения

(атопический дерматит, СКВ,герпес, абсцессы, фурункулы и т.д.).

Объективный осмотр больного должен проводиться посистемно, тщательно,

имея целью выявление признаков поражения не только иммунной системы, но и

других органов и систем.

При подозрением на вторичный иммунодефицит необходимо провести хотя бы

минимум дополнительных лабораторных исследований:

- общий анализ крови ( лейкопения, лимфопения, моноцитопения, моноцитоз,

эозинофилия, моноцитоз и др.);

- снижение общего уровня комплемента;

- гипогаммаглобулинемия;

- протеинурия;

- уменьшение или отсутствие тени тимуса на рентгенограмме.

Выбор иммунологических тестов исследования проводит врач иммунолог-

аллерголог с учетом предполагаемых им дефектов в иммунной системе. При

необходимости назначается иммунологический мониторинг.

2.2.4 К л и н и к о-и м м у н о л о г и ч е с к о е з а к л ю ч е н и е.

Его выдает врач клиницист иммунолог-аллерголог на основании совокупности

перечисленных выше клинических и иммунологических данных. В случае

выявления вторичной иммунной недостаточности следует указать ее причину.

Обязательным компонентом заключения являются рекомендации по лечению

больного.

ИММУНОКОРРЕКЦИЯ, ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ

В середине 80-х годов ХХ столетия в клинической иммунологии возникло

новое направление научных исследований, получившее название -

иммунореабилитация (Петров Р.В., 1984, 1988, Сепиашвили Р.И., 1984, 1989,

1991, 1993).

Под иммунореабилитацией подразумевается полное восстановление

способности иммунной системы осуществлять защитные и регуляторные функции,

т.е. приведение показателей иммунной системы до исходного, характерного для

больного уровня, и ликвидация

клинических проявлений иммунопатологии. На сегодняшний день основными

принципами иммунореабилитации являются (Сепиашвили Р.И., 1993):

1. Восстановление нарушенного иммунного гомеостаза организма,

нормализация иммунологических параметров и выздоровление больного (при

остром течении болезни) или достижение стойкой ремиссии процесса (при

хронических формах).

2. Сроки начала иммунореабилитации - с момента установления иммунной

патологии (в некоторых случаях предполагаемой иммунной недостаточности) и

установления клинического диагноза с учетом всех особенностей проявления

основного заболевания, его

осложнений и сопутствующей патологии.

3. Индивидуальный подход.

4. Комплексная иммунореабилитация: сочетание лекарственных

иммуномодуляторов с физиотерапевтическими и курортными факторами

воздействия.

5. Непрерывность и преемственность на всех этапах иммунореабилитации:

а) иммунологическое отделение больницы;

б) санаторий или реабилитационный центр иммунологического профиля;

в) кабинет врача иммунолога-аллерголога в поликлинике по месту жительства.

Постоянное динамическое наблюдение за больным и иммунологический

мониторинг являются обязательными условиями иммунореабилитации.

Таким образом, в комплекс иммунореабилитационных мероприятий входит

реконструктивное, медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторно-

курортное восстановление нарушений иммунной системы.

Критериями эффективности иммунореабилитации являются:

- замедление прогрессирования патологического процесса;

- сокращение сроков лечения заболевания;

- уменьшение числа рецидивов;

- удлиннение ремиссии либо полное восстановление здоровья и

трудоспособности больных.

Врач-иммунолог, работая с больным, обязательно должен составить п л а н и

м м у н о р е а б и л и т а ц и и. В нем следует предусмотреть ряд

положений: во-первых, лечение должно носить строго индивидуальный характер;

во-вторых, оно должно начинаться

с устранения причины, вызвавшей иммунодефицит (если это экзогенный фактор,

который можно устранить), либо с лечения основного заболевания. Последнее

следует проводить совместно с терапевтом или педиатром; в-третьих, терапия

должна носить поэтапный

характер, преследуя цель восстановления отдельных звеньев иммунной системы;

необходим лабораторный контроль и мониторинг иммунного статуса; в-

четвертых, лечение носит длительный (месяцы, годы) характер и состоит из

базисной терапии с переходом на

поддерживающие курсы.

В и д ы в о з д е й с т в и я н а и м м у н н у ю с и с т е м у:

- иммуностимуляция - усиление функции ослабленного звена иммунитета;

- иммуномодуляция - стимуляция или подавление иммунного ответа в

зависимости от дозы лечебного препарата;

- иммуносупрессия - подавление иммунного ответа иммунодепрессантами или

ионизирующим излучением.

Выбор иммунотерапевтических средств должен быть обоснован конкретными

изменениями иммунного статуса больного и клиническими проявлениями

иммунопатологии. Назначаемые для лечения средства целесообразно испытать в

тестах in vitro (Е-РОК, РТМЛ),

что даст возможность прогнозировать эффект клинического применения. Однако

не всегда отмечается четкий параллелизм клинического эффекта и результатов

испытания in vitro. В большинстве случаев лишь пробное лечение позволяет

оценить эффективность

программы иммунореабилитации у конкретного пациента и, при необходимости,

внести своевременные коррективы в разработанную программу.

3.1 П е р е ч е н ь м е т о д о в и с р е д с т в в о з д е й с т в и я

на и м м ун н ую с и с т е м у.

В настоящее время в клинической иммунологии имеется ряд методов и

средств воздействия на иммунную систему.

И м м у н н а я и н ж е н е р и я:

1) трансплантация костного мозга; тимуса; костного мозга, тимуса и

грудины; эмбриональнoй печени;

2) иммуноглобулинотерапия;

3) экстракорпоральные методы: иммуносорбция, гемосорбция.

Г о р м о н ы и м е д и а т о р ы и м м у н н о й с и с т е м ы:

1) гормоны тимуса;

2) миелопептиды (миелопид);

3) интерфероны;

4) интерлейкины (ИЛ-2 и др.);

5) другие биологически активные молекулы.

Ф а р м а к о л о г и ч е с к и е с р е д с т в а:

1) синтетические (левамизол, диуцифон, изопринозин);

2) иммуностимуляторы естественного происхождения (вакцины, эндотоксины);

3) препараты неспецифического воздействия.

Из указанных методов и средств воздействия на иммунную систему мы

остановимся лишь на медикаментозных препаратах. Следует отметить, что в

большинстве случаев лекарственные средства оказывают комплексное

воздействие на различные звенья иммунной

системы . Поэтому разделение препаратов на группы по преимущественному

влиянию на отдельные звенья иммунной системы достаточно условно. Часть из

них используется именно как препараты комбинированного действия.

3.1.1 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в д л я к о р р е к ц и и п р е

и м у щ е с т в е н н о Т-к л е т о ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т

и.

Из большого количества методов и средств воздействия на Т-клеточное

звено иммунитета мы ограничимся перечнем следующих препаратов, широко

применяемых в повседневной практике.

1. Препараты тимуса.

- Тимозин - комплекс термостабильных полипептидов,

м.м. 1-15 кД. Выделен из тимуса теленка.

- Тактивин - комплекс полипептидов. Выдеен из тимусов

различных животных.

- Тималин - комплекс пептидов. Получен из тимуса

крупного рогатого скота.

- Тимоптин - смесь термостабильных полипептидов из

тимуса млекопитающих.

- Тимомодулин - пептиды с м.м. 1-10 кД. Кислый лизат

тимуса теленка.

- Тимостимулин - комплекс термостабильных

недиализируемых полипептидов. Выделен

из тимуса.

- Тимопоэтин с тремя - полипептид из 49 аминокислотных

фрагментами остатков, м.м. 5562 Д. Выделен

(ТР3, ТР4, ТР5) из бычьего тимуса. Фрагменты

трипептид, тетрапептид,

пентапептид.

- Вилозен - низкомолекулярный небелковый диализат

(нуклеозид). Получен из тимуса молодняка

крупного рогатого скота.

- Тимулин - тимический сывороточный фактор,

содержащий цинк.

- Сывороточный тимусный фактор - полипептид. Выделен

из сыворотки крови.

- Тимический сывороточный фактор - нанопептид, м. м.

(M.Dardenne) 857 Д.

- Тимоген - отечественный синтетический полипептид.

- Тимопентин - синтетический пентапептид

(Timunox)

("Клиническая медицины", 1994, N1, с.16)

2. Производные имидазола: левамизол, дибазол, иммутиол.

3. Диуцифон.

4. Интерлейкин-2 и другие интерлейкины.

5. Нуклеинат натрия.

6. Хлотазол.

7. Оротат калия

8. Галаскорбин.

9. Витамин Е.

10. Витамин А.

3.1.2 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в д л я к о р р е к ц и и п р е

и м у щ е с т в е н н о В-к л е т о ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т

и.

1. Миелопид.

2. Иммуноглобулины (см. прил. табл.3.1; табл.3.2).

3. Олигопептиды: тафтсин, ригин, даларгин.

4. Бактериальные полисахариды: продигиозан, пирогенал,

сальмозан,пропер-мил.

5. Низкомолекулярные иммунокорректоры: бестатин,

амастатин, дифеницил.

6. Индометацин.

7. Спленин.

8. Препараты микроэлементов.

3.1.3 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в д л я к о р р е к ц и и н а р

у ш е н и й э ф ф е к т о р н ы х ф а к т о р о в з а щ и т ы.

1. Метилурацил.

2. Пентоксил.

3. Нуклеинат натрия.

4. Элеутерококк.

5. Жень шень.

6. Китайский лимонник

7. Апилак

8. Спленин

9. Тигазон

10. Лизоцим

3.1.4 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в - с т и м у л я т о р о в NK и К-

к л е т о к :

1. Интерфероны: человеческий лейкоцитарный, альфа-2-рекомбинантный,

лейкинферон, реаферон, ферон (бетта-интерферон).

2. Интерфероногены: пирогенал, продигиозан, полудан, мегозин.

3. Противовирусные препараты.

3.2 Х а р а к т е р и с т и к а о т д е л ь н ы х п р е п а р а т о в.

Спектр лечебных препаратов, оказывающих воздействие на иммунную систему

человека необычайно широк. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, коррекция

нарушений иммунитета достигается с помощью различных лекарственных средств,

иммуноглобулинотерапии,

цитокинотерапии и т.д. Нами приводится характеристика лишь некоторых,

наиболее часто употребляемых препаратов, в соответствии с их

преимущественным воздействием на те или иные звенья иммунной системы.

3.2.1 К о р р е к ц и я п р е и м у щ е с т в е н н о Т-к л е т о ч н ы х

и м м у н о д е ф и ц и т о в.

Г о р м о н ы т и м у с а:

1. Т а к т и в и н.

Механизм действия: стимуляция созревания пре-Т-лимфоцитов.

Показания к применению:

1) вторичные Т-клеточные и комбинированные формы

иммунодефицитов;

2) врожденные формы Т-клеточной недостаточности;

3) аутоиммунные заболевания;

4) онкопатология.

Форма выпуска: 0,01% - 100 мкг (1,0 мл) в ампулах N10 для п/к введения;

рекомендуется вводить во второй половине дня 1 раз в сутки.

Схемы и дозы :

Детям до 1 года - 0,1-0,3 мл;

1-3 года - 0,3-0,5 мл;

4-7 лет - 0,5- 0,8 мл;

старше 7 лет - 0,8 - 1,0 мл;

Взрослым - 1,0 мл.

Стандартных схем не разработано. Лучший терапевтический эффект наблюдается

при прерывистом курсе лечения.

Желательно перед назначением тактивина провести подготовку с целью усиления

выброса из костного мозга предшедственников Т-клеток. Для этого можно

рекомендовать стимуляторы лейкопоэза: метилурацил, пентоксил,

лейкоген,натрия нуклеинат в течение 10-14

дней.

Нами апробированы различные схемы введения тактивина. Выбор схемы

зависит от тяжести и длительности заболевания.

Например:

1) ежедневное введение тактивина в течение 5 дней, затем одна инъекция

через 5 дней; на курс 10 инъекций;

2) ежедневное введение препарата в течение 7-10 дней подряд, затем

поддерживающая терапия с интервалом 5 дней; на курс 15-20 инъекций;

3) ежедневное введение в течение трех дней подряд, затем - с интервалом 3-5

дней; на курс 7-10 инъекций.

Повторные курсы тактивина можно проводить спустя 3-5 месяцев.

Важно, что под влиянием тактивина повышается эффективность других

видов терапии (например, цитостатиков, лучевого облучения и т.д.).

Шестилетний опыт работы с гормонами тимуса показал, что при

обоснованном назначении препаратов у взрослых и детей побочные реакции

наблюдаются крайне редко, однако встречаются отек Квинке, обострение

нейродермита и экземы, дисфункция яичников

(кратковременная дисменорея, исчезающая после отмены препарата).

Противопоказания: все препараты тимуса противопоказаны беременным.

2. Т и м а л и н.

Механизм действия: стимуляция созревания пре-Т-лимфоцитов, кроме того

тималин влияет на содержание В-лимфоцитов, стимулирует регенерацию,

активирует процессы кроветворения, улучшает клеточный метаболизм. Тималин

особенно эффективен при

значительном снижении Т-лимфоцитов в периферической крови.

Показания к применению: см. тактивин.

Форма выпуска: в ампулах, одна ампула содержит 10 мг препарата.

Содержимое флакона растворить в 1-2 мл 0,9% NaCl, перемешать, не допуская

образования пены, вводить п/к или в/м.

Схемы и дозы: см. тактивин.

3. Т и м о п т и н.

Механизм действия: иммуномодулятор, индуцирует пролиферацию и

дифференцировку пре-Т-лимфоцитов, активирует фагоцитоз.

Показания к применению: иммунодефициты у взрослых и детей. Чаще

применяют при тяжелых инфекциях для повышения эффективности

антибактериальной терапии.

Форма выпуска: по 100 мкг во флаконе.

Сухой препарат разводят 1,0 мл 0,9% NaCl, п/к.

Схемы и дозы: 70 мкг/м2 поверхности тела (ориентировочно 100 мг на

взрослого больного).

Курс: 4-5 инъекций с интервалом 4-5 дней.

Осложнения: индивидуальная непереносимость.

4. Т и м о г е н.

Mеханизм действия: иммуномодулятор, нормализует содержание Т-хелперов и

Т-супрессоров, индуцирует дифференцировку Т-лимфоцитов, увеличивает

концентрацию цАМФ в предшедственниках Т-лимфоцитов; модулирует показатели Т-

и В-лимфоцитов; усиливает

неспецифическую резистентность.

Показания к применению: см. тактивин.

Форма выпуска: в ампулах по 1,0 мл 0,01% р-ра, N10.

Применяют в/м, п/к и интраназально.

Схемы и дозы: см. тактивин. Для интраназального применения доза такая же

как и для парентерального введения. Курс лечения можно повторить через 1-6

месяцев. Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

5. В и л о з е н.

Mеханизм действия: активирует Т-супрессоры, опосредованно подавляет

синтез Ig E, угнетает местные процессы фагоцитоза ( может быть обострение

очаговой инфекции).

Показания к применению:

1) аллергические заболевания глаз, носа;

2) поллиноз;

3) бронхиальная астма, в том числе гормонозависимая;

4) системная красная волчанка.

Форма выпуска : флаконы по 20 мг сухого вещества. Препарат растворить в

2 мл физ.р-ра или стерильной дистиллированной воды, хранить в холодильнике

не более суток.

Схемы и дозы: применять интраназально по 2-3 капли в каждый носовой ход

через 2-3 часа 6-8 раз до полного использования всего флакона, т.е. 20 мг.

Если имеется эффект в первые 2-3 дня, то срок лечения продлевается до 14-20

дней. В дальнейшем, с целью профилактики применять препарат за неделю до

предполагаемого обострения.

Курсы лечения 2-3 раза в год ( даже до 6-8). Эффект наблюдается у 70-80%

больных.

Побочные эффекты: заложенность носа, головная боль, обострение

инфекционных очагов, лимфоаденопатия.

Противопоказания: бактериальная инфекция лор-органов, обструктивный

синдром.

В настоящее время активно разрабатываются вопросы взаимодействия

иммунной и нервной системы. Установлено, что между иммунной и нервной

системами идет процесс взаимодействия через иммуно- и нейропептиды.

Установлено психотропное влияние производных тимуса: они участвуют в

регуляции секреторной функции гипоталамуса, гипофиза, надпочечников,

повышают адаптивные возможности нервной системы.

В клинике начато применение пептидов тимуса (тимоген в нос) как корректоров

поведенческого гомеостаза при хроническом стрессе, шизофрении, реактивной

депрессии.

В перспективе возможно создание психонейроиммуномодуляторов на основе

иммуноактивных средств, гормонов тимуса, т.к. существует взаимосвязь

поведения и иммунитета.

С о е д и н е н и я и м и д а з о л а.

1. Л е в а м и з о л (декарис)

Механизм действия: способен имитировать тимусный гормон тимопоэтин; влияет

на внутриклеточный цикл нуклеотидов - это является узловым механизмом

синтеза нуклеиновых кислот и начала клеточного деления и дифференцировки;

снижает цАМФ, повышает цГМФ;

стимулирует созревание пре-Т-лимфоцитов в зрелые Т-лимфоциты, особенно Т-

супрессоры; стимулирует РБТЛ на ФГА; повышает активность фагоцитоза

(увеличивает адгезивную, поглотительную и миграционную способности).

Кроме того, восстанавливает содержание и функциональную активность Т-

лимфоцитов в крови больных с исходно сниженным количеством Т-лимфоцитов.

Если их содержание в пределах нормы, то влияние препарата минимально.

Показания к применению:

1) вторичные иммунодефициты (хронические и рецидивирующие инфекции);

2) аутоиммунные процессы (например, ревматоидный артрит);

3) аллергические заболевания.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17