Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)

(телеангиэктазы) на конъюнктиве глазных яблок. Телеангиэктазы могут быть

также локализованы на веках, ушных раковинах, скулах, носу, шее,

конечностях, локтевых суставах и

подколенных ямках, даже на мягкой оболочке мозга, в мозжечке и подкорковых

ганглиях.

Другим патогномоничным симптомом является атаксия. У больных детей

отмечаются неустойчивая походка, неловкие и неуверенные движения, частые

падения. Атаксия наиболее отчетливо проявляется в возрасте полутора-двух

лет, когда дети начинают ходить.

При выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб наблюдается

интенционное дрожание.

Отмечаются расстройства речи: невнятная, замедленная, с элементами

скандирования. Поражение подкорковых ядер выражается в появлении

гиперкинезов, гримасничанья.

Поза больного ребенка своеобразна: голова и плечи опущены, ноги

согнуты в коленных суставах, руки немного согнуты в локтевых суставах,

ротированы наружу. Больные малоподвижны, с бедной мимикой (амимия);

поражает застывший "стеклянный" взгляд

ребенка.

В 50% случаев имеются нарушения функции черепных нервов. Чаще выявляются

расстройства глазодвигательного, отводящего нервов, зрительного,

тройничного, лицевого и языкоглоточного.

Кожа - сухая, тонкая, шероховатая, легко ранимая. На ней постепенно

образуются трещины, особенно в углах губ. Этому способствует повышенная

саливация. Часто имеет место экзема. На лице , шее, реже на ладонях и

стопах обнаруживают фолликулярный

кератоз, придающий детям вид "старичков". На лице, туловище могут быть

пятна цвета кофе с молоком.

Ногти слоистые, характерен неправильный рост и повышенная их ломкость.

Практически у всех больных отмечаются дефекты десен и зубов ( серый цвет

эмали, множественный кариес).

Отмечаются признаки нарушения пигментного обмена в виде участков

депигментации на коже, ранней седины. Возможно облысение.

Лимфоидные органы: гипоплазия тимуса, уменьшены в размерах селезенка,

небные миндалины, лимфатические узлы, аденоиды.

Иммунодефицит при синдроме Луи-Бар сопровождается развитием опухолей, в

основном лимфоидного происхождения (лимфомы, лимфосаркомы,

ретикулосаркомы).

При исследовании иммунного статуса можно выделить 4 типа иммунограмм:

- 42% - дефицит клеточного звена;

- 35% - клеточное + гуморальное звено;

- 13,5% - нормальные иммунные реакции;

- 10% - гуморальная недостаточность.

Лечение: комплексное, включающее заместительную терапию гормонами тимуса,

иммуноглобулинами.

Прогноз: неблагоприятный. Больные редко доживают до 20 лет (хотя есть

данные о выживании до 40 лет).

С и н д р о м В и с к о т т а-О л д р и ч а (экзема, тромбоцитопения)

Наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой, болеют только

мальчики. Встречается с частотой 1:1млн. Время появления первых симптомов у

ребенка колеблется от месяца со дня рождения до полутора лет жизни.

Основными проявлениями заболевания являются:

- атопический дерматит;

- геморрагический синдром;

- бактериальная инфекция кожи и слизистых с волнообразным течением

(пиодермия, фурункулез, ринит, синусит,бронхит и т.д.);

- в последствии возникают аутоиммунные заболевания (орхит, увеит,

гломерулонефрит).

Дифференциальный диагноз следует проводить с идиопатической

тромбоцитопенической пурпурой.

В иммунограмме наблюдается снижение уровня сывороточных IgM, IgG, и

повышение IgA, IgE. Показатели РБТЛ снижены.

Лечение: корректоры Т- и В-звена иммунитета.

Прогноз чаще неблагоприятный из-за склонности к некупирующимся

кровотечениям (носовым, почечным, кишечным, легочным) и к высокой частоте

развития опухолей (лимфолейкозы и т.д.).

По неизвестным причинам у части больных с возрастом симптоматика

ослабевает, но сохраняется тромбоцитопения.

2.1.3 П р е и м у щ е с т в е н н о к л е т о ч н ы е и м м у н о д е ф и

ц и т ы

С и н д р о м Д и-Д ж о р д ж и (гипо-, аплазия тимуса)

Этиология до сих пор неизвестна. Чаще встречаются спорадические случаи.

Если имеет место семейный случай, то предполагается аутосомно-рецессивный

тип наследования.

Интересно отметить тот факт, что возраст матерей больных детей превышал 30

лет. Не исключается экологический фактор, действующий в критический период

развития эмбриона, когда из II-III глоточных карманов формируются тимус,

щитовидная и паращитовидные

железы. Дефициты функции этих трех желез отражены в пестрой клинической

картине.

Самый ранний симптом - судорожный (снижение Са++). Судороги могут

являться причиной ранней смерти ребенка. В большинстве случаев имеются

пороки развития сердечно-сосудистой системы. Чаще выявляется развернутая в

правую сторону дуга аорты как при

тетраде Фалло. При внешнем осмотре в период новорожденности у ребенка

обнаруживают гипертелоризм, гипогнатию, маленький рот, антимонголоидный

разрез глаз, неправильно сформированные и низко посаженные уши.

Зачастую у ребенка имеются и другие пороки развития: атрезия пищевода,

пороки развития почек и мочеточников, полых вен.

Основной причиной ранней гибели детей являются тяжело протекающие

бактериальные инфекции: некротические пневмонии, колит, пиодермия,

пиелонефрит, сепсис.

При иммунологическом исследовании можно установить резкое снижение

реакций клеточного иммунитета и нормальный уровень сывороточных Ig G, М, А;

Ig Е может быть повышен.

Если ребенок выжил до 5-летнего возраста, то по неизвестным причинам Т-

клеточный иммунодефицит нивелируется.

При гистологическом исследовании лимфоидных органов выявляют

опустошение Т-зависимых зон в селезенке и лимфоузлах, гипо- или аплазию

тимуса.

Лечение: разработаны разные методики по пересадке комплекса тимус-

грудина; заместительная терапия гормонами тимуса; симптоматическая терапия.

Прогноз: чаще неблагоприятный.

2.1.4 В р о ж д е н н ы е д е ф е к т ы ф а г о ц и т а р н о й а к т и

в н о с т и н е й т р о ф и л о в

На сегодняшний день принято выделять 2 группы дефектов:

1. Нарушения миграции (хемотаксиса нейтрофилов)

2. Нарушение переваривающей способности фагоцитов.

Основными причинами дефектов миграции могут быть нарушение продукции

хемоаттрактантов, повреждение самих нейтрофилов.

У новорожденных нередки случаи расстройств системы фагоцицитов, т.к.

способность лейкоцитов отвечать на воздействие хемоаттрактантов у них в 4

раза ниже, чем у взрослых. Особенно заметны эти нарушения до двух-трех лет.

В клинике преобладают

симптомы пиогенных инфекций кожи, слизистых, органов дыхания (пневмонии,

абсцессы, гнойные плевриты, эмпиемы); практически у всех больных возникают

отиты, часто поражены печень, почки, костная система. У многих детей

выявляют заболевания пародонта и

множественный кариес.

Х р о н и ч е с к а я г р а н у л е м а т о з н а я б о л е з н ь (ХГБ).

Примером патологии переваривающей способности фагоцитов является

хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ). В ее основе лежит наследственный

дефицит нейтрофилов, не способных генерировать Н2О2 и другие активные

радикалы. Характер наследования,

вероятно, аутосомно-рецессивный.

ХГБ может проявиться впервые как в раннем возрасте, так и во взрослом

состоянии.

В основе клинической диагностики лежит обнаружение многочисленных

воспалительных очагов как в коже, так и в любом другом органе. Чаще других

поражаются легкие, где развивается затяжной гнойно-продуктивный процесс,

сопровождаемый развитием

рубцовой соединительной ткани. Картина в легких - "инкапсулированные

пневмонии", осложняемые абсцедированием и эмпиемой плевры.

Воспалительные гранулемы и абсцессы могут возникать в любом органе, причем

они имеют выраженную тенденцию к слиянию.

При объективном осмотре больного одним из ранних признаков ХГБ

являются гнойничковые инфильтраты в коже и экзематозный дерматит с типичной

локализацией вокруг рта, ушей, носа. Гепатоспленомегалия, увеличение

лимфоузлов наблюдаются при

прогрессировании заболевания. Частый признак - это изменения в костях в

виде остеомиелитов мелких костей. Нередко гранулемтозный процесс приводит к

утолщению костей, придавая им вид "вздутых".

ХГБ - это болезнь парадоксов. Возбудители инфекции - малопатогенные

микроорганизмы: стафилококки, E. coli, протей, Candida alb., тогда как

патогенные - стрептококки, менингококки и т.д. - фагоцитами больных

разрушаются.

Лабораторно: лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ.

В иммунограмме: нарушения фагоцитоза, повышение уровня сывороточных IgА,

IgМ, IgG.

Лечение: симптоматическое.

С и н д р о м Ч е д и а к а-Х и г а с и

Описан в 1943 году. Причины: нарушение подвижности фагоцитов и патология

дегрануляции.

Основными клиническими симптомами являются: альбинизм (частичный,

гипопигментация, полный) кожи, волос, глаз. Кожа пациентов очень

чувствительна к солнечным лучам. Отмечаются светобоязнь, уменьшение

слезоотделения, нистагм, помутнение роговицы,

инъецирование сосудов, обесцвечивание радужки.

Нередко выявляют спленомегалию за счет повышения скорости разрушения

лейкоцитов. Повышение кровоточивости. В большинстве случаев у детей

замедлено психическое развитие. Как и при других врожденных ИД резко

повышена восприимчивость к бактериальным

инфекциям.

В общем анализе крови выявляется гранулоцитопения.

В иммунограмме - дефект фагоцитоза. Одна из особенностей: дефицит

естественных киллеров.

Лечение: симптоматическое.

Прогноз: для жизни неблагоприятный. Продолжительность жизни ребенка не

более 7 лет. Причиной гибели являются рано возникающие опухоли - лимфомы

либо тяжелые бактериальные инфекции.

2.1.5 П р е д в а р и т е л ь н ы й д и а г н о з в р о ж д е н н ы х и

м м у н о д е ф и ц и т о в.

Дети чаще рождаются без видимых дефектов развития.

Спустя 1,5-2-4 месяца, а иногда раньше, появляются первые симптомы

заболевания, указывающие на определенную иммунологическую недостаточность:

1. У детей начинаются неравномерные, необъяснимые подъемы температуры,

появляется склонность к тяжелым инфекциям, причем заболевание скоро

переходит в хроническую форму.

2. Молочница полости рта и глотки, почти не поддающаяся терапии.

3. Характерна триада: гнойный отит, синусит, бронхит (бронхопневмония);

нередко сепсис.

4. Семейный анамнез:

а) неясные случаи смерти новорожденных и грудных детей;

б) наличие кровнородственных браков;

в) аборты;

г) наличие в семье ряда заболеваний: аллергия (к молоку и т.д.),

коллагенозы (СКВ, РА), эндокринопатии (сахарный диабет , Аддисонова

болезнь), заболевания крови (аутоиммунная гемолитическая анемия),

злокачественные опухоли (лимфомы, саркомы, болезнь

Ходжкина).

5. Анализ продолжительности, повторяемости и локализации инфекций.

6. Необычные реакции на прививки живыми вакцинами (генерализованный

туберкулез после БЦЖ).

Основные показатели иммунного статуса при синдромах врожденных

иммунодефицитов (см. прил. табл.2.2).

2.2 В т о р и ч н ы е (п р и о б р е т е н н ы е) и м м у н о д е ф и ц и

т ы.

Развитие клинической иммунологии в последние два десятилетия привело к

накоплению огромного материала по оценке иммунного статуса при различных

заболеваниях. Довольно широко в практике здравоохранения стал применяться

термин вторичные

иммунодефициты. В большинстве случаев ко вторичным иммунодефицитам относят

те состояния и заболевания, при которых имеет место снижение показателей

иммунограммы.

В то же время при наличии клинических симптомов иммунодефицита

отклонений в иммунограмме может и не быть, и даже наоборот, отмечается

гиперактивация отдельных звеньев иммунной системы. Все это указывает на

большие трудности в интерпретации

иммунограммы и требует взвешенного подхода к решению этой задачи с учетом

всей совокупности клинико-иммунологических, анамнестических, генетических и

других данных.

На сегодняшний день нет единой унифицированной классификации вторичных

иммунодефицитов и окончательно не сформулированы клинико-лабораторные

критерии диагностики.

Вторичный иммунодефицит - это не нозологическая форма, а

патогенетическая характеристика тех болезней-масок, которые будут служить

для клинического иммунолога отражением нарушений в том или ином звене

иммунной системы. Больше подходит термин

приобретенный (но не путать со СПИДом). В отличие от первичных

иммунодефицитов при приобретенных формах отсутствуют хорошо очерченные

синдромы. Как правило они протекают в форме состояний при развитии

заболеваний человека. Генез их самый

разнообразный. Но выявление иммунодефицитного состояния нередко является

решающим для лечения основного заболевания и предупреждения осложнений

(например, после тяжелой операции, психоэмоционального шока и т.п.).

Вторичный иммунодефицит - это приобретенный клинико-иммунологический

синдром, характеризующийся снижением активности эффекторных звеньев

иммунной системы, неспецифических факторов защиты и являющийся фактором

риска хронических воспалительных,

аутоиммунных, аллергических заболеваний и опухолевого роста (Ширинский В.С.

и др., 1994). Предполагается первоначально нормально существующие иммуннные

функции, которые подавляются под влиянием различных факторов.

Для упорядочения постановки иммунологического диагноза следует считать

целесообразным попытки классифицировать вторичный иммунодефицит.

2.2.1 О с н о в н ы е п р и з н а к и в т о р и ч н ы х и м м у н о д е

ф и ц и т о в

Выделяют истинные и транзиторные вторичные иммунодефициты.

Для истинных вторичных иммунодефицитов характерно:

1. отсутствие генетического дефекта развития иммунной

системы;

2. возникновение иммунодефицита на фоне ранее

нормально функционировавшей иммунной системы в

связи с заболеванием, воздействием неблагоприятных

физических и биологических факторов;

3. cохранение устойчивой иммуномодуляции после

устранения причины ее возникновения;

4. сочетание нескольких клинических проявлений ВИД у

больного;

5. в иммунограмме имеют место изменения ,

затрагивающие разные звенья иммунной системы;

6. наличие эффекта иммунокоррегирующей терапии.

Транзиторные вторичные иммунодефициты - это изменения в иммунном

статусе, возникающие при различных воздействиях и заболеваниях и спонтанно

исчезающие при устранении причины возникновения.

Нами апробирован вариант классификации, составленной в традиционном стиле с

выделением типа, тяжести и течения иммунодефицита. Использование этой

классификации в практике позволяет решать вопросы постановки

иммунологического диагноза, что, в свою

очередь, способствует целенаправленной иммунотерапии выявленного дефекта.

К л а с с и ф и к а ц и я в т о р и ч н ы х и м м у н о д е ф и ц и т о в

I. По типу:

- нарушение Т-клеточного звена иммунитета;

- нарушение гуморального (В-звена) иммунитета;

- нарушение эффекторных факторов;

- комбинированные дефекты.

II. По течению:

- острый иммунодефицит, развивающийся следствие острых патологических

процессов и воздействий (инфекции, травмы, интоксикации и т.д.);

- хронический иммунодефицит, возникающий вследствие длительно действующих

патологических процессов (хронические гнойно-воспалительные заболевания,

аутоиммунные нарушения,опухоли, персистирующие инфекции и т.д.).

III. По распространенности:

- иммунодефицит с преимущественным поражением местных иммунных механизмов

(слизистой, кожи и др.), так называемые "местный" иммунодефицит;

- системный иммунодефицит.

IV. По тяжести: легкий, среднетяжелый, тяжелый.

Тяжесть иммунодефицита обусловлена степенью клинических проявлений и

уровнем отклонения показателей иммунограммы от среднестатистических норм.

2.2.2 О с н о в н ы е п р и ч и н ы в т о р и ч н ы х и м м у н о д е ф

и ц и т о в.

"М е с т н ы е" иммунодефициты возникают на фоне патологии барьерных

тканей (кожа, слизистые), чаще всего вследствие воспалительного процесса.

Во внутренних органах повреждение местных иммунокомпетентных клеток и

затруднение поступления

лимфоцитов, фагоцитов, антител из крови может происходить вследствие

нарушения микроциркуляции, ацидоза и т.п.(Вогралик М.В. и др., 1991).

Такие иммунодефициты имеют место у больных с ХНЗЛ, ареактивно

текущими ранами и ожогами, а также при состояниях тканей, описываемых

онкологами как предраковые: хронический воспалительный процесс, рубцы,

длительно незаживающие трофические язвы

и т.д. В этих случаях местное нарушение микросреды приводит к изменению

функционирования иммунокомпетентных клеток и к малигнизации.

С и с т е м н ы е и м м у н о д е ф и ц и т ы.

Причины возникновения (по данным ВОЗ):

1. Протозойные и глистные инвазии (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз,

трихиниллез, аскаридоз и т.д.).

2. Бактериальные инфекции: туберкулез, стафилококковая, пневмококковая,

менингококковая инфекции, сифилис и др.

3. Вирусные инфекции:

а) острые: корь, краснуха, грипп, паротит, ветряная оспа, гепатит, герпес и

др;

б) персистирующие: хронический гепатит В, подострый склерозирующий

панэнцефалит, СПИД, и др;

в) врожденные: цитомегалия, краснуха.

4. Нарушения питания: белково-калорийная недостаточность, дефицит

микроэлементов (Zn, Cu, Fe), витаминов (А, С, Е, фолиевой кислоты),

истощение, кахексия, потеря белка через кишечник, почки, врожденных

нарушениях метаболизма, ожирении и др.

5. Злокачественные новообразования, особенно лимфопролиферативные.

6. Аутоиммунные заболевания.

7. Состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток

и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфорея, нефриты).

8. Экзогенные и эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз,

декомпенсированный сахарный диабет).

9. Иммунодефицит после различных воздействий:

а) физических (лучевое воздействие, СВЧ и др.);

б) химических (иммунодепрессанты, кортикостероиды, наркотикии др.

лекарства, гербициды, пестициды и т.д.).

10. Иммунодефицит вследствие нарушения нейрогормональной регуляции.

Разнообразные стрессовые воздействия (тяжелая травма, ожоги, массивные

кровотечения, операции, спортивные перегрузки, психические травмы и т.п.)

вызывают однотипную реакцию

организма, выражающуюся, в частности, в повышенной выработке АКТГ и

кортикостероидов. Это, в свою очередь, приводит к атрофии тимуса. При этом

поражается прежде всего Т-звено иммунитета.

11. "Естественные" иммунодефициты, возникающие в периоды физиологических

изменений в иммунной системе: ранний детский возраст, старческий возраст,

беременность.

Возрастная инволюция тимуса начинается после полового созревания.

Фактически все люди более или менее рано (в интервале 30-70 лет) становятся

иммунными больными, причем само развитие процесса старения и сопутствующих

ему болезней (аутоаллергия,

опухоли) в значительной степени связывают с нарушением функции иммунной

системы.

2.2.3 К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я в т о р и ч н ы х и м м у

н о д е ф и ц и т о в (болезни -маски)

Можно ли по клиническим проявлениям предположительно судить о наличии

того или иного дефекта в иммунной системе? Поиск ответа на этот вопрос

является одним из важнейших в клинической иммунологии, так как дает

возможность этиопатогенетического

подхода к диагностике и терапии вторичных иммунодефицитов.

Преимущественно Т-к л е т о ч н ы й иммунодефицит можно заподозрить при

наличии у больного:

- частых вирусных инфекций (ОРВИ не менее 4 раз в году у взрослого и 6 раз

у ребенка);

- герпетическая инфекция, цитомегаловирусная, хроническая персистирующая

вирусная инфекция и др.;

- кандидоз (локальные и генерализованные формы);

- глубокие микозы;

- глистные инвазии;

- состояние после трансплантации костного мозга или переливания крови и

лейкоцитарной взвеси (РТПХ с развитием аллопеции и эритродермии);

- клиника врожденных Т-клеточных дефицитов;

- СПИД;

- аутоиммунная патология;

- аллергические заболевания.

Преимущественно В-к л е т о ч н ы й (г у м о р а л ь н ы й)

иммунодефицит можно заподозрить при наличии у больного:

- хронических, рецидивирующих бактериальных инфекций (стафилококковых,

стрептококковых, пневмококковых и др.), не поддающихся традиционной

терапии;

- персистирующей гиперплазии лимфатических узлов либо их гипоплазии.

Д е ф е к т ы ф а г о ц и т о з а могут быть заподозрены при наличии

у больного:

- рецидивирующих абсцессов разных локализаций (дефект киллинга бактерий);

- локальных бактериальных инфекциях (нарушение хемотаксиса).

Д л я а к т и в н о г о в ы я в л е н и я больных важное значение

имеет анализ данных анамнеза. Анализируя анамнез больного, следует

попытаться найти причину возикновения иммунодефицита и составить

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17