Литература - Социальная медицина (основы социальной медицины и управления)

исполнителей, в конкретные сроки и на конкретных участках деятельности. В

здравоохранении планируются: потребность в кадрах, развитие материально-

технической деятельности, перспективы финансирования.

Планы бывают перспективные (на длительный период) и текущие (оперативные,

месячные и годовые). Кроме того, составляются планы деятельности учреждений

и планы развития (строительство, ремонт, реконструкция). Наиболее

действенными являются комплексные планы, планы-задания на объект и др.

Рациональное планирование отвечает таким требованиям, как четкое

определение целей и задач, реальность и конкретность планируемых

мероприятий, выделение ведущих задач, сравнимость и сопоставимость

показателей, конкретизация сроков исполнения и исполнителей.

Среди методов планирования наиболее часто применяются: аналитический

(анализ исходных планов), нормативный (для определения потребности в

нормативных показателях), экспериментальный (расчет показателей на основе

предыдущего эксперимента) и другие специальные методы (балансовый,

соотношений, пропорций и др.).

При планировании необходимо руководствоваться программно-целевым методом,

который обеспечивает системный подход к составлению плана, позволяет

выделить цели и задачи и направить каждое планируемое мероприятие на

выполнение определенной цели. Это требует изменения технологии планирования

(определение целей и задач, поэтапное выполнение мероприятий, согласование

с исполнителями, комплексирование, расчет ожидаемой эффективности и др.).

Планирование деятельности специалистов медицинских учреждений

предусматривает определение функции врачебной должности

(в соответствии с конкретными показателями и измерителями). При

планировании амбулаторной помощи сначала формируют кадры врачей, а затем —

сеть амбулаторных учреждений. Нормативом при определении потребности

населения в амбулаторной помощи является число посещений поликлиники на

одного жителя в год (в городе — 12—14 посещений). Зная число жителей, можно

определить общее число предстоящих посещений пациентами терапевта. Для

определения функции врачебной должности (нагрузка на врача в течение года)

учитывают нагрузку на терапевта за час приема (в поликлинике — 5, на дому —

2), число часов приема в день, число рабочих дней в году.

План работы поликлиники должен содержать следующие данные: мощность

поликлиники; объем деятельности поликлиники; кадровый состав и показатели

деятельности врачебной должности; объем необходимых для содержания

поликлиники финансовых средств.

При планировании стационарной помощи сначала формируется сеть больничных

учреждений, а затем определяется потребность в кадрах. При определении

потребности населения в койках принято считать число коек, необходимое на

10000 жителей. Обеспеченность населения больничными койками составляет

примерно 100—120 на 10000 человек. Исходя из нормативных показателей, можно

рассчитать потребность в специализированных койках (терапевтических — 28,

неврологических — 5, инфекционных — 10, хирургических — 16, акушерских — 9

на 10000 человек).

Категория центров ГСЭН и потребность в специалистах определяется числом

обслуживаемого населения. Потребность в лаборантах зависит от числа

лабораторных анализов.

Перспективную потребность в койках можно рассчитать по специальным

формулам с учетом уровня обращаемости (заболеваемости), процента

госпитализации, средней продолжительности пребывания больного в стационаре,

среднегодовой занятости койки. Перспективные направления развития

здравоохранения, оздоровления окружающей среды, производственных условий,

оптимизации образа жизни и укрепления здоровья населения предусматриваются

в целевых региональных и местных программах “Здоровье”, в планах

экономического и социального развития административных территорий. При их

составлении используются методы программно-целевого планирования,

моделирования и прогнозирования.

Методы планирования индивидуальной работы врачей.

Показатели качества и эффективности их работы

Простейшей формой текущего планирования является индивидуальное

планирование. С этой целью каждый сотрудник составляет план-график работы

на определенный период. Составляется план-график деятельности,

командировок, научно-практической работы и т. п. При этом необходимо

учитывать задачи годового плана учреждения (отдела); эффективность

выполненных мероприятий за предыдущий год; изменение плановых нормативов,

режима работы; реконструкцию, ремонт и т. п.

Индивидуальный план позволяет повысить ответственность и

заинтересованность врача в результате своей работы, улучшить дисциплину,

контроль. При его составлении необходимо руководствоваться положением о

враче-специалисте, должностной инструкцией, годовым планом и показателями

работы учреждения и другими исходными данными, характеризующими конечные

результаты. В плане указываются мероприятия, рабочие дни месяца, выполнение

мероприятий (плановых, внеплановых), сроки их исполнения и исполнители.

Мероприятия и сроки их исполнения должны быть конкретными. Утверждает и

контролирует план руководитель учреждения.

В индивидуальных планах и графиках работы должны соблюдаться принципы

приоритетности и выделения ведущих задач.

Показатели качества и эффективности работы необходимы для оценки

деятельности специалиста; они должны быть заранее оговорены и утверждены в

соответствующих официальных документах, должны носить обязательный характер

(в должностных инструкциях, в стандартах качества и др.). Их можно

разделить на следующие

2 группы.

1. Общие показатели эффективности, которые зависят от работы не только

специалиста, но и всего медицинского учреждения, а также от санитарно-

эпидемических условий, экологических факторов внешней среды и др. В первую

очередь к ним можно отнести показатели заболеваемости населения и санитарно-

демографические данные.

2. Специальные, или частные, показатели качества специфичны и конкретны

для каждой специальности.

Однако есть и общие для всех врачей показатели, которые должны отражать

качество диагностики, лечения и профилактики заболеваний, частоту

осложнений и рецидивов заболеваний, средние сроки лечения и др. Для оценки

конечных результатов деятельности врача служат также данные о частоте жалоб

или благодарностей пациентов за оказанную медицинскую помощь, об

интенсивности и плотности нагрузки, использовании медицинского оборудования

и аппаратуры, исходах лечения и эффективности оздоровительных мероприятий.

Комплексное планирование лечебно-профилактической помощи

на административной территории.

Структура и порядок утверждения комплексных планов

Действенными формами оздоровительной работы являются единые комплексные

планы. Они (для отдельных объектов или для административной территории)

направлены на проведение комплексных мероприятий силами не только

медицинских работников (лечебного и гигиенического профиля), но и

специалистов технических, административных, профсоюзных, финансовых,

юридических и других подразделений и ведомств. На основе анализа медико-

демографической, эпидемической и экологической ситуации, оценки санитарного

состояния и здоровья различных групп населения и уровня технического

обеспечения планируются мероприятия с указанием сроков исполнения и

ответственных.

Составление комплексных планов организуется врачами-специалистами

(руководителем комитета по здравоохранению и главным государственным

санитарным врачом территории), утверждают их руководители администрации

территории. После утверждения план приобретает форму документа,

обязательного для всех исполнителей. На отдельных производственных объектах

комплексные планы составляют главные врачи медико-санитарных частей,

цеховые терапевты, санитарные врачи по гигиене труда. Утверждает их

директор объекта.

Комплексный план включает такие мероприятия, как организационные,

санитарно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические,

материально-финансового обеспечения. Составляются комплексные планы по

охране окружающей среды, по благоустройству и оздоровлению территории

(объекта), по профилактике отдельных заболеваний (травматизма), по

профилактике специфических для данного региона или объекта заболеваний, по

оздоровлению труда женщин, подростков и др.

Система подготовки и усовершенствования кадров

в условиях реформирования высшего медицинского образования

ВОЗ предложен термин “непрерывность подготовки специалистов”. Обучение

медицинским специальностям осуществляется в системе средних и высших

медицинских учебных заведений. В настоящее время подготовка специалистов с

высшим медицинским образованием проводится на факультетах: лечебно-

профилактическом, медико-профилактическом, педиатрическом,

стоматологическом, химико-фармацевтическом, высшего сестринского

образования.

Непрерывность обучения и необходимость перехода медицинского образования

к международным стандартам предусматривают совершенствование системы

подготовки студентов.

В ряде вузов России предусмотрено обучение студентов на общеврачебном

факультете в течение 6 лет. После окончания вуза выпускник может избрать

специальность, обучаться которой будет от 1,5 до 2 лет. Учебные программы

подготовки ориентированы на обучение врача общей практики (семейного

врача). После окончания института обучение может быть продолжено в

клинической ординатуре и аспирантуре.

Образование врача с получением диплома не заканчивается. Последипломное

образование осуществляется по двум направлениям — специализация и

усовершенствование. Усовершенствованию подлежит каждый врач в среднем через

5 лет работы. Проводится оно на базе институтов усовершенствования и

факультетов усовершенствования при медицинских вузах. Кроме комплексной

подготовки, в повышении квалификации используются курсы информатики и

стажировки по специальности. Существует форма подготовки на рабочем месте в

лучших медицинских учреждениях, у опытных специалистов.

Постоянному росту квалификации и развитию творческой инициативы

медицинских кадров способствует аттестация врачей: определение знаний и

практических навыков, присвоение квалификационной категории. Первая

проводится периодически 1 раз в 5 лет, вторая — по желанию врача. По

истечении 5-летнего срока врачи, имеющие квалификационные категории,

проходят переаттестацию. Она проводится аттестационной комиссией.

Аттестации подлежат все врачи, работающие в данном учреждении

здравоохранения не менее одного года и не имеющие квалификационной

категории. Молодые специалисты проходят аттестацию через 3 года после

окончания интернатуры (стажировки).

Аттестационная комиссия определяет квалификацию врачей-специалистов по

трем квалификационным категориям: высшая — присваивается врачам, имеющим

стаж работы по данной специальности не менее 10 лет и высокую теоретическую

и практическую профессиональную подготовку; первая — присваивается врачам

со стажем работы по специальности не менее 7 лет; вторая — присваивается

врачам со стажем работы по данной специальности не менее 5 лет.

Деятельность врачей общей практики в России и за рубежом

Создание института врачей общей практики в России началось в 1988 г. В

настоящее время ВОП работают в основном в государственных медицинских

учреждениях (территориальные поликлиники, городские и сельские врачебные

амбулатории), относительно небольшая часть работают в негосударственных

учреждениях и как частнопрактикующие. В обобщенном виде можно говорить о

следующих формах работы ВОП: индивидуальный прием пациентов и групповая

практика (отделения или бригады). Обычно в бригаду входят стоматолог,

хирург, акушер-гинеколог, реже педиатр.

В качестве ВОП работают в основном участковые терапевты, прошедшие

специальную подготовку на факультетах усовершенствования врачей. Первичная

додипломная подготовка ВОП осуществляется сейчас во многих вузах России.

Разработана и утверждена МЗ РФ программа подготовки ВОП и медицинских

сестер общей практики.

ВОП не только выполняют функции участковых терапевтов, но также ведут

прием пациентов с неврологическими, офтальмологическими, хирургическими и

ЛОР-заболеваниями. По мнению экспертов, проанализировавших состав

пациентов, обращающихся к врачам-специалистам, ВОП может взять на себя

22,7% от общего числа посещений хирурга и 36,4; 41 и 46,6% от общего числа

посещений соответственно офтальмолога, отоларинголога и невропатолога.

График рабочего дня ВОП строится следующим образом: 4 ч — амбулаторный

прием и 2,5 ч — посещение больных на дому. Часть ВОП выполняют ночные

дежурства в стационарах, но специальные койки для их пациентов нигде не

выделены.

Практика выделения квартир для ВОП в пределах территориального участка

привела к тому, что больные довольно часто пользуются услугами врачей в

вечернее и даже в ночное время.

В среднем в месяц на одного ВОП приходится от 820 до 1200 посещений, то

есть ежедневный прием составляет 16—20 пациентов. ВОП ведут прием совместно

с медицинскими сестрами, а на селе, кроме того, и с фельдшерами-акушерками.

Соотношение врачебного и среднего медперсонала в учреждениях колеблется от

1:1 до 1:3. Специально подготовленных медицинских сестер пока не хватает,

планируется расширить их додипломную подготовку в медицинских училищах и на

факультетах высшего сестринского образования медицинских вузов.

ВОП, работающие в поликлиниках, пользуются лечебно-диагностической базой

своего учреждения. Во врачебных амбулаториях, удаленных от поликлиник, ВОП

ограничиваются назначением пациентам простейших исследований (ЭКГ, рино- и

отоскопия, функция внешнего дыхания, экспресс-анализы мочи на сахар, белок

и др.). Из лечебных мероприятий в амбулаториях проводятся различные

инъекции, массаж, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ингаляции, УФО,

электрофорез и др.).

Численность населения, обслуживаемого одним ВОП, колеблется от 1600 до

2500 человек; радиус обслуживаемого участка в городе — менее 1 км, однако

имеются участки с радиусом 3 км и более. На участках, где высока доля лиц

пожилого и старческого возраста, примерно каждый пятый визит делается с

медико-социальной целью. Многие ВОП ведут учет одиноких, хронически

больных, инвалидов, лиц с асоциальным поведением, поддерживают связь с

органами социального обеспечения, оформляют нуждающихся в дома-интернаты,

организуют стационары на дому.

Картину заболеваемости взрослого населения по обращаемости к ВОП в

основном определяют 5 классов болезней: болезни органов дыхания — 250,5

случая на 1000 жителей старше 15 лет; болезни системы кровообращения —

97,8‰; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани — 89,0 ‰,

травмы и отравления — 78,1‰ и болезни органов пищеварения — 51,7‰, что

составляет соответственно 36; 14; 12,8; 11,3 и 7,4% от общего числа

заболеваний.

В течение года на консультацию к “узким” специалистам в среднем

направляется 19,1% пациентов, на обследование в другие учреждения — 14,3%,

госпитализируется — 7,1% больных.

Опрос врачей показал, что после того как они занялись общей практикой,

изменился характер их работы (расширился диапазон заболеваний, с которыми

обращаются пациенты, уменьшилось число консультаций у специалистов,

увеличился объем диагностической работы), обслуживание стало удобнее для

пациентов (быстрее устанавливается диагноз и начинается лечение), удалось

лучше узнать больного, его семью, возросло доверие пациентов к врачу,

появилась самостоятельность в работе, повысился интерес к ней.

Первые итоги внедрения общеврачебной (семейной) практики свидетельствуют

о целесообразности развития этой службы в стране. Проблема заключается в

расширении додипломной и последипломной подготовки ВОП и медицинских сестер

общей практики, обеспечении их необходимым лечебно-диагностическим

оборудованием, создании оптимальных условий для работы, разработке правовой

базы, механизма дифференцированной оплаты труда.

В настоящее время в мире существует несколько моделей организации работы

ВОП, семейного врача.

Первая модель. ВОП, семейный врач, работающие в индивидуальном порядке.

Вторая модель. Групповая врачебная практика (врачебная амбулатория). При

такой организации работы врачей немного снижается уровень доступности

медицинской помощи населению, так как врачебная амбулатория обслуживает до

10000 жителей, но появляется возможность более оперативного обследования

населения с использованием минимального набора тестов, взаимозаменяемости

врачей и разделения некоторых их функций, более высокого технического

оснащения. Врачи общей практики (семейные врачи), объединенные в групповую

практику, в основном ведут прием пациентов, а остальную работу выполняют

средние медицинские работники.

Третья модель. Центры здоровья (ЦЗ), которые представляют собой

объединение нескольких групповых врачебных практик с дополнением целого

ряда новых функций, включая организацию специальных стационаров по уходу за

больными, инвалидами и престарелыми. В сельской местности такие центры

создаются на 30—35 тыс. жителей, в городах — на 35—40 тыс. человек. В

задачи ЦЗ входят: охрана здоровья матери и ребенка; охрана здоровья

работающего населения; забота о здоровье учащихся; охрана здоровья

престарелых; оказание стоматологической помощи; оказание первичной

медицинской и лечебной помощи (амбулаторная, стационарная); пропаганда

здорового образа жизни; транспортировка больных.

ПМСП при этом становится более разнообразной и концентрированной, а

уменьшение ее доступности компенсируется обеспечением центров

автотранспортом. Такая модель, в частности, характерна для Скандинавских

стран. Так, например, в Финляндии каждая община обязана по закону

самостоятельно или совместно с другими общинами организовать и содержать

ЦЗ. В состав ЦЗ входят следующие отделы: охраны здоровья матери и ребенка,

врачебные амбулатории, клиническая лаборатория, стационар общего профиля.

Минимальная численность населения для организации ЦЗ составляет 10000

человек. Однако в отдаленных и редконаселенных районах центры могут быть

организованы и при меньшей численности населения. В настоящее время в

Финляндии насчитывается более 200 центров здоровья. Работа ЦЗ направляется

отделом здравоохранения общины или федерации общин. Эти отделы осуществляют

наем персонала, разрабатывают планы и контролируют их выполнение,

организуют участие населения в решении вопросов здравоохранения. В

большинстве центров работают 4 врача (минимальное число врачей — 3).

Четвертая модель. ВОП (семейный врач) работает в поликлинике. Эта модель

наиболее приемлема для России и для некоторых стран Восточной Европы, так

как не требует значительных капитальных затрат на строительство новых

учреждений. Она является оригинальной и не имеет аналогов в мировой

практике. Суть этой модели заключается в полном изменении организационных

форм работы имеющихся амбулаторно-поликлинических учреждений, в устранении

таких крупных недостатков в их деятельности, как:

— отсутствие преемственности в обследовании и лечении пациентов, что

нередко приводит к назначению взаимоисключающих методов исследования;

— разобщенность сведений о каждом пациенте;

— очереди на прием к специалистам;

— отсутствие систематического наблюдения за прикрепленным контингентом;

— снижение уровня знаний у участкового терапевта и педиатра, ухудшение

качества их работы, превращение их даже не в диспетчеров, а в

“бюллетенщиков”;

— перегруженность врачей-специалистов за счет значительного числа

ненужных приемов;

— отсутствие гибкости в работе поликлиник;

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22