Литература - Социальная медицина (основы социальной медицины и управления)

критерии живорождения и мертворождения”).

Кроме вычисления показателя младенческой смертности (отношение числа

детей, умерших на 1-м году жизни в течение года, к числу родившихся живыми

в данном году, умноженное на 1000), производятся более точные расчеты с

учетом родившихся в предыдущем году (отношение числа детей, умерших в

течение года на 1-м году жизни, к сумме 1/3 родившихся живыми в предыдущем

году и 2/3 родившихся живыми в данном году, умноженное на 1000. Последний

способ применяется при резких колебаниях коэффициентов рождаемости.

В настоящее время младенческая смертность в России и Санкт-Петербурге в

1,5—2 раза выше, чем в ряде экономически развитых стран, и составляет 15—17

на 1000 родившихся живыми.

Уровни смертности в разные периоды 1-го года жизни ребенка резко

различаются. Так, смертность максимальна в 1-е сутки после рождения, в 1-ю

неделю жизни, затем она постепенно снижается к первому месяцу, полугодию,

году жизни. Для оценки уровня младенческой смертности в различные периоды

жизни ребенка рассчитывают такие показатели, как:

— ранняя неонатальная смертность (отношение числа детей, умерших на 1-й

неделе жизни в данном году, к числу родившихся живыми в данном году,

умноженное на 1000) (в России — 6—9‰);

— поздняя неонатальная смертность (отношение числа детей, умерших на 2—4-

й неделе жизни в данном году, к числу родившихся живыми в данном году,

умноженное на 1000);

— неонатальная смертность (отношение числа детей, умерших в первые 28

дней жизни в данном году, к числу родившихся живыми в данном году,

умноженное на 1000) (в России — 9—11‰);

— постнеонатальная смертность (отношение числа детей, умерших в возрасте

от 29 дней до 1 года, к разнице между числом родившихся живыми и числом

умерших в первые 28 дней жизни, умноженное на 1000) (в России — 7—8‰).

Перинатальным периодом считается промежуток времени, начиная с 28 нед

беременности и кончая 7-м днем жизни новорожденного. В свою очередь он

подразделяется на антенатальный (внутриутробный), интранатальный (период

родов) и постнатальный (1-я неделя жизни). Показатель перинатальной

смертности вычисляется как отношение суммы числа мертворожденных и числа

детей, умерших в первые 168 ч жизни, к числу родившихся живыми и мертвыми,

умноженное на 1000.

Часто причиной антенатальной смерти плода служат поздние токсикозы

беременных, преждевременная отслойка плаценты, болезни матери (грипп,

инфекционный гепатит, сердечно-сосудистые заболевания и др.), болезни плода

(внутриутробная пневмония, врожденные пороки развития, гемолитическая

болезнь и др.).

Причинами интранатальной гибели плода могут быть патология плаценты,

пуповины, преждевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой

деятельности, аномалии предлежания плода и др.

Причиной смерти в постнатальный период, наряду с перечисленными выше,

могут являться экзогенные болезни (пневмония, сепсис, травмы и др.).

Основными причинами младенческой смертности являются болезни органов

дыхания, врожденные аномалии развития и другая патология периода

внутриутробного развития. Высокий уровень младенческой смертности во многом

обусловливается осложненными и преждевременными родами (до 10%).

Медико-социальные аспекты инвалидизации населения.

Структура и организация работы экспертной комиссии.

Порядок оформления документов по стойкой утрате трудоспособности

Инвалидность и инвалидизация населения являются важнейшими показателями

общественного здоровья и имеют не только медицинское, но и социально-

экономическое значение. По данным ВОЗ, каждый пятый человек в мире (19,3%)

становится инвалидом из-за недостаточности питания, около 15% стали

инвалидами вследствие вредных привычек (алкоголизм, токсико- и наркомании,

злоупотребление лекарственными средствами), а 15,1% инвалидность получили

вследствие травм в быту, на производстве и в дороге. В среднем инвалиды

составляют около 10% от всего населения мира. В России средний уровень

инвалидности колеблется от 40 до 49 на 10000 жителей. В некоторых регионах

этот показатель составляет от 30 до 39‰.

Причинами первичной инвалидности являются в основном 4 группы

заболеваний: болезни органов кровообращения — 27—35% случаев;

злокачественные новообразования — 23—29%; травмы — около 10%; болезни

нервной системы и органов чувств — 5—7%. Большинство людей (80—90%)

становятся инвалидами в трудоспособном возрасте. При этом уровень

реабилитации и восстановления трудоспособности незначителен (10—12%).

Основой организационной работы по профилактике инвалидности должен стать

комплексный план мероприятий по снижению инвалидности, повышению качества

врачебно-трудовой и медико-социальной экспертизы.

Для проведения экспертизы стойкой утраты трудоспособности в экспертную

комиссию должны входить 3 врача (терапевт, хирург и невропатолог). В

будущем планируется расширить комиссию до 5—6 человек, включив в ее состав

реабилитолога и психолога-социолога.

Экспертные комиссии классифицируются по трем признакам: по объему работы

(ежедневно действующие постоянные комиссии и выездные); по профилю (общего

профиля и специализированные — по фтизиатрии, психиатрии, травматологии,

кардиологии, онкологии, офтальмологии и др.), по уровню (районные,

городские, межрайонные). Второй уровень — это экспертные комиссии высшего

звена (областные, центральные).

Задачи экспертных комиссий: определение групп инвалидности; установление

вида инвалидности (инвалид с детства, по общему заболеванию, по

профессиональному заболеванию, инвалид войны); изучение и анализ причин

инвалидности; разработка мер профилактики и реабилитации (медицинской,

социальной, профессиональной); оформление документации. Среди документов

важнейшими являются: “Акт освидетельствования”, который заполняется

одновременно со статистическим талоном; “Заключение” — для лечебно-

профилактического учреждения, “Извещение” — для предприятия; направление в

отдел социального обеспечения и “Справка о решении комиссии” — для выдачи

на руки больному. Основным документом для анализа деятельности является

годовой отчет, составляемый по форме № 7, который заполняется на основе

журнала протоколов заседаний комиссии и другой учетной документации.

Оздоровление окружающей среды — медико-социальная проблема

Обеспечение полноценного здоровья людей связано с правильным подходом к

решению вопросов охраны окружающей среды, оздоровления условий труда, жизни

и отдыха населения. В последние годы в стране значительно повысилась

социальная, экономическая и политическая значимость мероприятий по охране

окружающей среды. Свидетельством тому является сложнейшая социально-

экологическая ситуация в ряде городов России (Норильск, Новокузнецк, Нижний

Тагил, Челябинск, Ангарск и др.). Воздействие окружающей среды на образ

жизни человека можно рассматривать с нескольких позиций:

1) воздействие, укрепляющее здоровье человека, повышающее его защитные силы

и трудоспособность; 2) воздействие, ограничивающее виды жизнедеятельности;

3) вредное воздействие на организм, в результате которого возникает

заболевание или ухудшается функциональное состояние организма.

Современная методология позволила сформулировать принципиальное положение

о причинно-следственных взаимосвязях между образом жизни, окружающей средой

и здоровьем различных групп населения. Установлено, что в основе

неблагоприятного воздействия окружающей среды лежит снижение

неспецифической резистентности организма под воздействием неблагоприятных

факторов. Взаимодействие человека с окружающей средой является составной

частью его образа жизни. Активная поддержка законодательных и

правительственных органов, прессы должна способствовать целенаправленному

проведению оздоровительных мероприятий в процессе трудовой, хозяйственно-

бытовой и рекреационной деятельности. Социологические и гигиенические

исследования показали необходимость оптимизации среды пребывания человека в

жилых и общественных зданиях, (микроклимат, жилая площадь, наличие удобств,

возможность уединения и др.) и устранения влияния неблагоприятных

эндогенных и экзогенных факторов.

Использование современных статистических приемов позволило установить,

что более высокий уровень заболеваемости населения зависит не только от

неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды, но и от ряда

биологических, социально-экономических и климатогеографических параметров,

образа жизни, социально-бытовых условий. Отмеченные особенности

подтверждают важность правильного методического подхода к изучению влияния

окружающей среды на здоровье. Выявлена взаимосвязь основных характеристик

образа жизни и здоровья работающих с воздействием производственной, жилой и

природной среды. Загрязнение атмосферного воздуха, воды и почвы является

фактором, не только создающим дискомфортные условия для жизни, но и в

значительной мере (10—20%) определяющим уровень заболеваемости, что, в свою

очередь, влияет на показатели образа жизни.

Имеется зависимость показателей заболеваемости болезнями органов дыхания,

пищеварения, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы и др. от

уровня загрязнения атмосферного воздуха. Доказано и повышение смертности

населения при постоянном воздействии различных вредных факторов окружающей

среды. Среди членов семей с высокой степенью здорового активного

взаимодействия с окружающей средой значительно ниже показатели временной

нетрудоспособности по заболеваниям органов дыхания, сердечно-сосудистой и

нервной системы. Вместе с тем следует отметить значительное увеличение

показателей ЗВУТ среди выезжающих на садовые участки и дачи (заболевания

опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, бытовые

травмы, воспалительные заболевания женских половых органов и др.).

В районах с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха наблюдаются

увеличение общей заболеваемости, заболеваемости болезнями органов дыхания,

снижение индекса здоровья, увеличение доли часто болеющих. Методом

направленного отбора можно подобрать такие копии-пары групп населения,

которые сконцентрированы в зоне влияния изучаемого фактора или вне ее и

являются однородными по условиям труда, социальному составу, условиям

жизни. Подобный отбор групп позволяет оценить особенности образа жизни,

формы жизнедеятельности, значение условий жизни, влияние вредных привычек

на индивидуальном и семейном уровне.

В последнее время большое внимание уделяется изучению отдаленных

последствий влияния неблагоприятной окружающей среды на здоровье —

мутагенным, гонадотоксическим и эмбриотоксическим эффектам. Объектом

наблюдения может быть все население города, региона (региональный уровень),

отдельные коллективы (групповой уровень), а также семья или отдельные ее

члены (семейный или индивидуальный уровень).

Разработка и внедрение оздоровительных мероприятий, направленных на

снижение числа заболеваний на региональном уровне, предусматривает

координацию действий всех служб (медицинского и немедицинского профиля),

экологическое прогнозирование, социально-экологическое планирование. На

групповом (производственно-коллективном) уровне можно эффективно

осуществлять оперативное руководство, планирование и регулирование медико-

санитарных и технических мероприятий, оценивать их социальную,

экономическую и медицинскую эффективность. На этом уровне удается выявить

ряд местных факторов производственного и бытового характера, оказывающих

существенное влияние на формирование групп риска и на развитие состояний,

предшествующих заболеванию.

Семейный (или индивидуальный) уровень позволяет программировать формы

первичной профилактики, профессионального отбора, оптимальный выбор

“маршрутов здоровья”, оптимизировать семейные (или индивидуальные) условия

и образ жизни, выявлять начальные признаки заболеваний.

ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

Управление здравоохранением

на административной территории

Среди органов управления здравоохранением следует выделять центральные

(республиканские) и местные (краевые, областные, городские, районные)

органы здравоохранения. К центральным органам относятся министерства

здравоохранения, которые несут ответственность за состояние и развитие

медицинской помощи. К местным органам относятся комитеты по здравоохранению

при областной, городской и районной администрации. Они осуществляют

деятельность по развитию сети учреждений здравоохранения, рациональному их

размещению, организации первичной медицинской помощи населению и др. Органы

здравоохранения направляют и координируют работу медицинских учреждений,

обеспечивают единство методов и организационных принципов.

Под управлением здравоохранением принято понимать структуры, определяющие

условия и формы принятия организационных решений, а также содержащие

элементы организации (планирование, координация, анализ) и контроля.

Информацию, необходимую для контроля, подразделяют на медико-статистическую

(о здоровье, кадрах, материальной базе, деятельности медицинских

учреждений), экономическую (финансовую) и научно-медицинскую информацию о

материально-техническом и лекарственном обеспечении. Министерство

здравоохранения имеет в структуре управления отделы, которые осуществляют

организационно-методическую, статистическую и планово-финансовую

деятельность, координируют работу по подготовке и усовершенствованию кадров

и др.

Местные комитеты и органы здравоохранения функционально подчиняются

Министерству здравоохранения, а координацию работы по осуществлению

медицинской помощи на местах проводят под управлением местной

администрации. В структуре местных комитетов по здравоохранению имеются

управления и отделы амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной

помощи, педиатрической, скорой и неотложной помощи, статистические бюро,

организационно-методические и информационно-вычислительные центры. В ряде

районов созданы районные территориально-медицинские объединения (ТМО), где

роль головного центра выполняет одна из поликлиник, работающая в

функциональной связи с женскими консультациями, детскими поликлиниками,

диспансерами, стоматологическими учреждениями.

В соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения имеются:

— лечебно-профилактические учреждения (больницы, амбулатории,

поликлиники, диспансеры, учреждения по охране материнства и детства,

учреждения скорой и неотложной помощи и др.);

— санитарно-противоэпидемические учреждения (центры ГСЭН);

— учреждения судебно-медицинской экспертизы, которые находятся в

подчинении местной администрации;

— аптечные учреждения.

Организация и структура первичной

медико-социальной помощи городскому населению.

Структура городской поликлиники

Первичную медико-социальную помощь городскому населению оказывают

амбулаторно-поликлинические учреждения (территориальные поликлиники,

обслуживающие взрослое население) и учреждения по охране материнства и

детства (детские поликлиники и женские консультации). В Санкт-Петербурге их

эквивалентом являются территориальные медицинские объединения, включающие

на правах подразделений те же поликлиники и женские консультации. Все

перечисленные учреждения оказывают населению квалифицированную врачебную

помощь на амбулаторном приеме и на дому.

Финансирование учреждений осуществляется из средств госбюджета, поэтому

медицинская помощь является для населения бесплатной. Утвержден перечень

дополнительных (платных) медицинских услуг, однако их доля в общем объеме

амбулаторной помощи мала (до 10%).

Основными организационно-методическими принципами работы поликлиник и ТМО

являются участковость (закрепление за врачебной должностью нормативного

числа жителей) и широкое использование диспансерного метода

(систематическое активное наблюдение за состоянием здоровья определенных

контингентов). Основными планово-нормативными показателями,

регламентирующими работу поликлиник, обозначены:

— норматив участковости (1700 человек на 1 должность участкового

терапевта);

— норма нагрузки (5 посещений в час на приеме в поликлинике и 2 — при

обслуживании пациентов на дому терапевтом);

— штатный норматив участковых терапевтов (5,9 на 10000 жителей старше 14

лет).

Главный врач поликлиники имеет право изменять эти показатели в

зависимости от местных условий. Например, может увеличить или уменьшить

численность участка и нагрузку врачей.

Измерителем мощности поликлиник является число посещений в смену (более

1200 посещений — I категория, менее 250 посещений — V категория). ТМО в

большей степени, чем поликлиники и женские консультации, отвечают новым

принципам организации и финансирования первичной медико-социальной помощи.

В них можно эффективнее организовать работу семейных врачей (приказ МЗ РФ №

237 от 26.08.92 г.). В ряде ТМО созданы условия для семейного медицинского

обслуживания, например совместная работа на участке терапевта, педиатра и

гинеколога (акушерско-педиатрическо-терапевтический комплекс — АПТК). При

этом показателем работы является не динамика посещаемости, а изменения в

состоянии здоровья населения (снижение заболеваемости, инвалидности,

младенческой смертности, числа запущенных онкологических заболеваний,

состояние здоровья пациентов из диспансерных групп и др.).

Основными направлениями деятельности учреждений первичной медико-

социальной помощи являются:

— профилактическая работа, диспансеризация, гигиеническое обучение и

воспитание населения, пропаганда здорового образа жизни;

— лечебно-диагностическая работа (включая экспертизу временной

нетрудоспособности);

— организационно-методическая работа (управление, планирование,

статистический учет и отчетность, анализ деятельности, взаимодействие с

другими учреждениями здравоохранения, повышение квалификации и пр.);

— организационно-массовая работа.

Особое место в работе врачей, обеспечивающих население первичной медико-

социальной помощью, занимает диспансеризация (активное раннее выявление,

динамическое наблюдение и лечение, комплексное оздоровление). Оценка

организации диспансеризации проводится с помощью таких показателей, как: 1)

качество диспансеризации (охват диспансерным наблюдением не наблюдавшихся в

течение года, охват различными социально-оздоровительными и лечебно-

профилактическими мероприятиями — санаторно-курортное лечение, диетпитание,

рациональное трудоустройство и др.); 2) эффективность диспансеризации

(динамика заболеваемости и болезненности по данным ЗВУТ — для работающих;

общей заболеваемости — по основной и сопутствующей патологии;

госпитализированной заболеваемости; инвалидизация, в том числе первичная;

летальность; исходы диспансеризации по данным годовых эпикризов —

выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).

Поликлиника возглавляется главным врачом. В структуру поликлиники входят:

регистратура, отделение профилактики, лечебно-профилактические отделения и

кабинеты, лечебно-диагностические подразделения, административно-

хозяйственная часть, отделения восстановительного лечения и др.

Основные показатели деятельности поликлиники

При амбулаторно-поликлинической помощи используются такие виды оперативно-

учетной документации, как талон на прием к врачу, дневник работы врача,

индивидуальная медицинская карта, статистический талон для записи

заключительных (уточненных) диагнозов, экстренное извещение об инфекционной

заболеваемости, извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака

или другого злокачественного новообразования.

При оценке деятельности поликлиники обычно анализируются: общие данные о

поликлинике; информация об организации работы поликлиники (прием пациентов,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22