Литература - Социальная медицина (основы социальной медицины и управления)

— снижение авторитета и престижа врачей общей практики (семейных врачей)

амбулаторно-поликлинической службы;

— недообследованность и недолеченность больных, что нередко является

причиной хронизации патологии у них;

— незнание участковыми врачами своих пациентов.

При организации работы по этой модели, которая уже реализуется в

некоторых регионах России, увеличивается число участковых врачей, которые

становятся врачами общей практики, уменьшается количество врачей-

специалистов, выступающих в основном в роли консультантов. В помощь ВОП

придаются средние медработники — медсестры (манипуляционная, патронажная и

др.), акушерка, в ряде случаев — и медсестра, оказывающая социальную

помощь. Эта семейная бригада на прикрепленном участке ведет всю работу —

прививочную, просветительную, профилактическую, осуществляет лечение

больных, наблюдение за беременными, детьми, инвалидами, пожилыми и т. д. В

необходимых случаях ВОП привлекает специалистов для консультации и

назначения лечения, но контроль за лечением и наблюдение пациента

осуществляет сам.

Центральная фигура общеврачебной практики — врач общей практики (семейный

врач). ВОП — это выпускник медицинского вуза, который обеспечивает

первичную медицинскую помощь с учетом индивидуальных особенностей каждого

члена семьи и имеет лицензию на право заниматься общеврачебной практикой.

Врач общей практики:

— принимает своих пациентов в амбулатории, на дому, в отдельных случаях —

в клинике или стационаре;

— своевременно ставит диагноз;

— анализирует физические, психологические и социальные факторы,

определяющие уровень здоровья семьи, и использует эти данные в своей

повседневной работе;

— осуществляет постоянное наблюдение за пациентами с хроническими

заболеваниями и за больными в терминальном состоянии;

— устанавливает доверительные отношения с членами обслуживаемых семей;

— назначает и проводит лечение, осуществляет профилактические мероприятия

и медико-санитарное обучение пациентов (членов семьи).

В Великобритании из 40 часов рабочей недели врач общей практики

затрачивает 14% времени на профилактику заболеваний, 8% времени уделяет

вопросам оптимизации среды обитания пациентов, а 21% времени уходит на

деятельность по профилактике инфекционных заболеваний (особенно у детей).

Распределение рабочего времени врача общей практики в Великобритании, по

данным Королевского колледжа врачей общей практики (1985), представляется

следующим образом. 21% рабочего времени уходит на консультацию больных

инфекционными заболеваниями, которые обычно вызываются вирусами. 14%

времени занимает профилактика заболеваний: иммунизация детей, наблюдение за

беременными, контрацепция, цитология мазков шейки матки и наблюдение за

больными гипертонической болезнью. Остальной бюджет времени распределяется

на консультацию больных:

— заболеваниями костно-мышечной системы (старше 45 лет) — 9%;

— с циркуляторными расстройствами (старше 45 лет) — 9%;

— с неблагоприятными условиями обитания — 8%;

— с психическими расстройствами — 7%;

— болезнями кожи — 6%;

— нервными болезнями — 5%;

— заболеваниями мочеполовой системы — 5%;

— пострадавших от несчастных случаев — 5%;

— с расстройствами желудочно-кишечного тракта — 4%;

— респираторных заболеваний неинфекционного характера — 4%;

— с различными формами рака — 1%;

— заболеваниями эндокринной системы и крови — 2%.

Так, в Бельгии врач общей практики обслуживает 725, в Финляндии — 1730, в

Германии — 2000 человек населения.

Число пациентов, принимаемых в неделю врачом общей практики в Англии,

например, колеблется от 25 до 225 , в среднем — 100—140 человек.

Консультация пациента занимает от 5 до 9 мин. Число визитов врачей на дом

также имеет большой разброс — от 3 до 33 в неделю, при этом у некоторых

врачей они занимают 2%, а у других — до 25% рабочего времени.

В Австрии пациент не прикреплен к какой-либо определенной практике. При

обращении за медицинской помощью пациент вручает врачу страховой полис,

действительный в течение 3 мес, с целью представления в страховую компанию

для последующей оплаты.

В течение 3 мес пациент обязан лечиться у данного врача. Дети до 15 лет

осматриваются по крайней мере 1 раз в год; пожилые люди также имеют право

провериться 1 раз в год. Для осуществления перинатальной помощи имеется

специальное обслуживание.

В странах Западной Европы существует несколько принципиально разных

систем оплаты труда врачей общей практики: фиксированная заработная плата,

подушевая оплата (фиксированная сумма за каждого пациента, иногда

дифференцированная по возрасту и полу пациента) и оплата за каждую

оказанную услугу. Возможны также разные их комбинации.

Современные теории

медицины и здравоохранения

Знание современных теорий медицины и здравоохранения позволяет избегать

ошибочных положений при оценке воздействия факторов окружающей и социальной

среды на здоровье человека. Отдельные теории условно могут быть

распределены на 2 группы.

1. Теории народонаселения и здравоохранения (преимущественно

социологизаторские, натуралистические): мальтузианство, неомальтузианство,

теория “оптимума населения”, расизм, патернализм, евгеника (расовая

гигиена); социал-дарвинизм, органическая теория Г. Спенсера, социальная

экология; теория “болезней цивилизации” и социальной дизадаптации; теория

конвергенции в здравоохранении; теория факторов; теория “порочного круга”,

нищеты и болезней.

Эта группа включает теории народонаселения и здравоохранения, которые

сопряжены с такими понятиями, как сущность демографических явлений,

особенно воспроизводства населения, политика здравоохранения, развитие

общественного здравоохранения.

2. Теории медицины: патологии (медико-биологические, психологизаторские),

теория “стресса” и общего адаптационного синдрома

Г. Селье; фрейдизм, неофрейдизм; психоаналитическая психосоматика;

неогиппократизм; биотипология.

Эта группа объединяет теории о сущности патологических процессов, медико-

биологических и социально-психологических состояний.

Системы и тенденции развития здравоохранения в мире.

Первичная медицинская помощь. Основные показатели

состояния здоровья и обеспечения медицинской помощью

ВОЗ определила системы и виды здравоохранения по уровню управления: 1)

централизованные (учреждения здравоохранения подчиняются местным органам

здравоохранения); 2) частичной децентрализации (учреждения и местные органы

здравоохранения не подчиняются центральным органам); 3) децентрализованные

(указания центральных и местных органов здравоохранения не обязательны для

учреждений; функционируют на основе устава).

По финансированию системы подразделяются на: 1) государственные (при

государственном законодательстве, управлении и финансировании); 2)

страховой медицины (существует 3 основных источника страховых взносов: за

счет государства — 30—40%, за счет предприятий — 30—40%, за счет средств

населения — 30—40%);

3) смешанные государственно-страховые; 4) преимущественную систему частной

практики; 5) здравоохранение развивающихся стран.

Первичная медико-социальная помощь в большинстве стран осуществляется в

системе амбулаторно-кабинетной практики, где ведется прием больных врачом

(группой врачей). Существует система оказания помощи по принципу семейного

врача. Выдача лицензий на право деятельности и контроль осуществляются

ассоциациями врачей, местными органами медицинского управления. Финансовые

расчеты пациента с врачом осуществляются через страховые компании (оплата

счетов).

Основными многопрофильными специализированными медицинскими учреждениями

являются больницы (объединенные больницы с амбулаторной помощью) различного

уровня в соответствии с радиусом обслуживания и численностью населения.

Государственное финансирование распространяется на медицинские программы по

охране детства, профилактике инфекционных заболеваний, по медицинскому

обеспечению военнослужащих, малообеспеченных, на специальные программы

поддержки. Имеется сеть религиозных и благотворительных общественных фондов

и медицинских учреждений, гарантирующих первую медицинскую помощь и уход

при родах, заболеваниях и травмах.

Здравоохранение развивающихся стран характеризуется недостаточным

количеством медицинских кадров, больничных учреждений и большим радиусом

обслуживаемых врачами участков. Структура заболеваемости и смертности

характеризуется большой долей инфекционных и паразитарных заболеваний, а

также болезней, связанных с нарушениями обмена веществ. Наблюдается высокий

уровень рождаемости (20—30 на 1000 человек населения) и смертности (15 на

1000 человек и более 20—25 младенцев на 1000 родившихся живыми).

Медицинская помощь населению оказывается специалистами нетрадиционных

методов лечения и знахарями; медицинскими сестрами и фельдшерами в пунктах

и центрах здоровья; врачами сельских больниц (общей практики); врачами-

специалистами в крупных больницах (преимущественно в городах).

Международное сотрудничество в области медицины.

Структура и роль Всемирной организации здравоохранения

Возрастание социальной и политической значимости здравоохранения,

достижения медико-биологической науки в последнее десятилетие стимулировали

развитие международного сотрудничества в области медицины. Совместная

деятельность направлена на обмен информацией о здоровье населения и

состоянии здравоохранения. Проводятся консультации и обмен специалистами

для оказания медицинской помощи. Ученые и медики разных стран проводят

совместные конференции, съезды, научные исследования.

Вопросы здоровья населения мира являются одной из глобальных проблем

современности и разрабатываются Всемирной организацией здравоохранения. Она

создана в соответствии с решением Международной конференции по

здравоохранению, состоявшейся в 1946 г. в Нью-Йорке. Устав ВОЗ

ратифицирован 07.04.48 г., и с тех пор этот день ежегодно отмечается как

Всемирный день здоровья.

Главной уставной целью ВОЗ является “достижение всеми народами наивысшего

возможного уровня здоровья”. Основные задачи ВОЗ сформулированы следующим

образом: координация международной деятельности в области здравоохранения;

предоставление государствам соответствующей информации; оказание помощи в

вопросах здравоохранения; поощрение и развитие работы по борьбе с

эпидемическими, эндемическими и другими болезнями, а также по охране

психического здоровья; проведение совместных исследований в области

здравоохранения; содействие в подготовке медицинских кадров и др.

По уставу высшим органом ВОЗ является Всемирная ассамблея

здравоохранения, ежегодные сессии которой проводятся, как правило, в

Женеве. Между сессиями ассамблеи высшим органом ВОЗ является Исполнительный

комитет, состоящий из представителей 30 государств — членов ВОЗ, избираемых

на 3 года. Уставом ВОЗ предусмотрено создание 6 региональных бюро

(африканского и стран Америки, Юго-Восточной Азии, Европы, Восточного

Средиземноморья, Тихого океана). К функциям регионального бюро относятся:

развитие национальных служб здравоохранения, изучение состояния здоровья,

подготовки кадров. Региональное бюро имеет отделы (службы здравоохранения с

секцией стипендий и информации и административно-финансовый отдел). Для

выполнения программ ВОЗ создает международные бригады, которые руководят

работой местных национальных служб здравоохранения.

Главной целью правительств разных стран на будущее десятилетие должно

быть достижение всеми гражданами мира к 2000 г. такого уровня здоровья,

который позволит им вести полноценный образ жизни. Составлена новая

стратегия ВОЗ — “Здоровье для всех к

2000 г.”, ее основа — концепция развития медико-социальной помощи

населению.

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Закон “О медицинском страховании граждан

в Российской Федерации”.

Этапы его внедрения. Организация работы

и лицензирования медицинских учреждений

Для реализации закона разработаны и утверждены положения о медицинских

страховых организациях, о порядке выдачи лицензий на право заниматься

медицинским страхованием, базовая программа обязательного медицинского

страхования (ОМС) и другие нормативные документы.

Закон определяет правовые, экономические и организационные основы

медицинского страхования населения. Он направлен на усиление

ответственности и заинтересованности населения и государства, предприятий и

организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и

обеспечивает конституционное право граждан на медицинскую помощь. Закон

состоит из 5 разделов и 28 статей.

В разделе “Общие положения” отмечено, что медицинское страхование

является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования — гарантировать при возникновении страхового

случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и

финансировать профилактические мероприятия.

Во втором разделе “Система медицинского страхования” представлены объекты

медицинского страхования (страховой риск), дана структура договора о

медицинском страховании, страхового полиса, раскрыты права граждан, права и

обязанности страхователя, фондов здравоохранения и страхования и др.

Третий раздел содержит статьи о задачах, правах и обязанностях страховых

медицинских организаций, о порядке выдачи лицензий на право заниматься

медицинским страхованием и др.

Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования

отражена в четвертом разделе, где подробно анализируются права и

обязанности медицинских учреждений, вопросы организации работы по

лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, программа

обязательного медицинского страхования. Договор о предоставлении лечебно-

профилактической помощи и тарифах на медицинские услуги направлен на

обеспечение рентабельности их деятельности.

В пятом разделе “Регулирование отношений сторон в системе медицинского

страхования”координируются ответственность сторон, право страховой

медицинской организации на возмещение расходов и др. Разработано положение

о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием.

Страховые компании и медицинские учреждения (лаборатории) обязаны иметь

лицензию (документ) на право заниматься медицинской деятельностью по

обслуживанию застрахованных. Эти учреждения должны соответствовать

санитарно-гигиеническим нормам, иметь диагностическое оборудование,

лечебные комплексы с современными методами профилактики, диагностики и

лечения.

В приказе МЗ РФ № 93 от 20.03.92 г. «“О мерах по выполнению закона “О

медицинском страховании граждан в Российской Федерации”» отмечено, что на

первом этапе создаются лицензионные комиссии при комитетах по

здравоохранению местных администраций, которые изучают представленные

документы, акты, оборудование, методики и др.; назначаются группы

экспертов, которые анализируют данные, определяют объем и срок действия

лицензии. В законе РФ от 30.03.93 г. № 4696 представлены новые тарифы

страховых взносов в фонд социального страхования (5,4%), в Государственный

фонд занятости населения (2%) и в фонд обязательного медицинского

страхования (3,6%).

Права и обязанности медицинских учреждений,

страховых компаний и населения

при обязательном и добровольном медицинском страховании

Вышеуказанный закон определяет основные права и обязанности участников

медицинского страхования. Гражданин РФ имеет право: на обязательное и

добровольное медицинское страхование; на свободный выбор страховой

медицинской организации и врача в соответствии с договором; на получение

медицинской помощи на всей территории России, в том числе за пределами

постоянного места жительства; на получение медицинских услуг,

соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от

размера фактически выплачиваемого страхового взноса; на предъявление иска

страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в

том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба; на

возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании,

если это определено условиями договора.

Страховая медицинская организация (СМО) имеет право: свободно выбирать

медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам

медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских

учреждений; устанавливать размер страховых взносов, тарифы на медицинские

услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или

медработнику на материальное возмещение физического или морального ущерба,

причиненного застрахованному по их вине. Страховая медицинская организация

обязана: заключить договор с медицинскими учреждениями на оказание

медицинской помощи застрахованным по обязательному и добровольному

медицинскому страхованию; выдавать страхователю или застрахованному

страховые медицинские полисы; возвращать часть страховых взносов

страхователю, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи; защищать

интересы застрахованных.

Прфессиональные права и обязанности медработников

в условиях перехода на рыночные отношения

и медицинское страхование.

Понятие о врачебной и коммерческой тайне

Обязанности рабочих и служащих, указанные в ст. 127 КЗоТ, полностью

распространяются на медицинских работников, а особенности медицинской

деятельности накладывают на них дополнительные обязанности. Например, общее

требование “работать честно и добросовестно” распространяется на всех

рабочих и служащих страны, но в понятие “работать” для медработника

вкладывается специфическое содержание. Общее требование “соблюдать

технологическую дисциплину”для них означает то, что в медицинской практике

должны применяться методы диагностики, профилактики, лечения и лечебные

средства, разрешенные в установленном порядке.

Конкретные должностные (профессиональные) обязанности медицинских

работников весьма разнообразны и специфичны, они зависят не только от

специальности, но и от должности и профиля как учреждения здравоохранения,

так и его структурного подразделения. Они определяются рядом правовых актов

КЗоТ, нормативными актами Министерства здравоохранения по каждой

специальности, конкретизируются должностными инструкциями, положениями об

отдельных категориях работников, тарифно-квалификационными справочниками.

Врачебную тайну составляет информация о факте обращения за медицинской

помощью, состоянии и здоровья гражданина, диагнозе и иные сведения личного

характера, полученные при его обследовании и лечении.

Коммерческую тайну составляет информация о хозяйственной и коммерческой

деятельности физического или юридического лица, которая свидетельствует о

технологии производства, физико-химическом составе, рецептуре,

принципиальных схемах и др.

Законодательство, обеспечивающее правовую основу для медицинской

деятельности, санитарного благополучия и укрепления здоровья населения, в

качестве источников имеет множество нормативных актов различной юридической

силы и сферы применения.

К общим нормативным документам относятся Конституция Российской Федерации,

трудовое, гражданское, административное и уголовное законодательство и др.

Законодательные и нормативные акты могут быть представлены

Государственной Думой Совета Федерации, указами Президента, постановлениями

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22