Литература - Неврология (учебник)

Литература - Неврология (учебник)

ГЛАВА I.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Расстройства физиологических функций организма при

заболеваниях и травмах головного мозга носят чрезвычайно

специфический характер и независимо от причин, вызывающих

острые заболевания, протекают в рамках динамического стерео-

типа, названного болезнью поврежденного мозга (Хлуновский

А.Н.,1992).

В целом тканевой патологический процесс в головном

мозге, как и в тканях любого другого органа человеческого

тела, протекает по законам острого или хронического воспале-

ния, основными признаками которого, как известно, являются

calor, dolor, rubor, tumor et functio laesa (повышение тем-

пературы, боль, гиперемия, отек и нарушение функции). Это

справедливо как для местных реакций воспаления, так и для

общей реакции организма на повреждение. Воспаление - это не-

разрывное сочетание адаптивно-приспособительных и патогенных

механизмов, которые составляет морфо-функциональную и клини-

ческую (симптоматическую) структуру болезни поврежденного

мозга. Системный подход к анализу патологического процесса

требует условного разделения его применительно к тому струк-

тур-ному или функциональному уровню, на котором включается и

реализуется тот или иной механизм (или физиологическая реак-

ция), являющийся компонентом этого процесса.

На основании обобщенных представлений о динамике ме-

ханизмов повреждения мозга в ближайшем и остром периодах бо-

лезни поврежденного мозга патологический процесс в целом ус-

ловно можно представить в виде схемы, приведенной на рисунке

- 2 -

1. Очаговый уровень

Первичное повреждение вещества мозга и сосудов - па-

тогенетические факторы 1-го порядка, определяющиеся степенью

исходного разрушения, относятся к очаговому уровню, на кото-

ром и первичное и вторичное повреждение, как правило, необ-

ратимо.

Когда смерть наступает в момент повреждения или в бли-

жайшие минуты после него, патоморфологические изменения но-

сят преимущественно местный характер (разрушение тканей).

Органная реакция очень невелика и выражается в отдалении от

очага острым набуханием олигодендроглии и ганглиозных клеток

с хроматолизом и вакуолизацией их цитоплазмы. Реакция астро-

цитарной глии и микроглии не успевает проявиться ни местно,

ни на отдалении от очагов.

Набухание и отек как тканевые реакции абсолютно различ-

ного биологического значения и морфологической структуры

сопровождают патологический процесс, после 30-и минут с мо-

мента повреждения.

Набухание необратимо поврежденных клеточных структур

достигает максимума в течение двух часов. Однако размеры

очагов начинают уменьшаться уже через 24-48 часов.

В первые сутки после повреждения в митохондриях мозга

падает интенсивность окислительных процессов, но показатели

сопряженности практически не меняются. К четвертым суткам

отмечается повторная активация митохондрий, что и обеспечи-

вает энергией вторую волну адаптивной реакции, которая реа-

лизуется на третьи сутки.

- 3 -

В острой фазе отека активируются защитные системы кле-

ток, что облегчает удаление повреждающих веществ со ско-

ростью, превышающей скорость их выработки. Однако при исто-

щении энергетического и пластического потенциалов (адаптив-

ный потенциал саногенеза) эта реакция затрудняется и гисто-

литические метаболиты задерживаются и накапливаются. В пер-

вые три часа появляются очаги кровоизлияний с разрушающимися

эритроцитами, выпадением гемосидерина и фибрина. Возникает

стаз крови в сосудах, их расширение и организация периваску-

лярного и перицеллюлярного отека (tumor). Эти изменения от-

четливо проявляются уже в первые 15 минут после повреждения

и продолжают нарастать до конца первых суток. В это время в

субарахноидальных щелях уже организуются небольшие инфиль-

траты, состоящие из лейкоцитов (саногенетический процесс ло-

кализации антигенов, подлежащих удалению с целью ограничения

их распространения в пределах органа и организма).

В зоне повреждения появляются очаги клеточного опусто-

шения с выраженными изменениями и нервных клеток, и глии.

Отмечается ишемическая гомогенизация клеточной цитоплазмы с

гиперхроматозом ядер и изменением клеточных мембран.

Эндотелиальная оболочка сосудов при субарахноидальном

кровоизлиянии разрушается, ее клетки попадают в спинномозго-

вую жидкость; структура базальных мембран лизируется, что

дает возможность элементам излившейся крови проникать внача-

ле в поверхностные, а затем и в более глубокие отделы нерв-

ных стволов поверхностного адвентициального сплетения арте-

рий мозга. Это затрудняет нейрогенные регуляторные влияния

на систему мозгового кровообращения.

- 4 -

Все последующие реактивные изменения в организме нахо-

дятся в прямой связи с выраженностью таких факторов 1-го по-

рядка, как количество и качество продуктов первичного разру-

шения мозга, степень преобладания размозжения нервностро-

мальных элементов или сосудов. Сочетание и степень выражен-

ности факторов 1-го порядка, их первичное местоположение в

мозге, определяют понятие совместимого и несовместимого с

жизнью повреждения, что в известной мере, например при че-

репно-мозговой травме, является фатальным.

Через 3-12 часов неизмененные нейтрофилы мигрируют

сквозь стенки сосудов и располагаются вокруг очагов деструк-

ции. В это же время и чуть позднее (через 13-24 часа) после

повреждения появляются признаки тромбоза отдельных вен, стаз

крови и интенсивный лейкодиапедез. Периваскулярные и пери-

целлюлярные пространства значительно расширяются; выражена

плазморрагия. К концу первых суток отчетливо отграничивается

зона полного некроза, окруженная валом зернистых шаров и

макрофагов, содержащих гемосидерин в цитоплазме. Лейкоцитар-

ная инфильтрация очагов возрастает примерно в три раза. Вы-

раженно увеличивается масса астроцитарной глии и клеток мик-

роглии вокруг сосудов. Олигодендроциты и астроглиоциты на-

бухшие, с вакуолями в цитоплазме (фагоцитоз). Вены растяну-

ты, стенки их разрыхлены, эндотелий десквамирован. Присте-

ночно в венах расположены лейкоцитарные скопления.

Преобладание повреждений венозного отдела сосудистого

русла приводит к гиперемии и чревато вторичными паренхима-

тозными кровоизлияниями. Тромбирование или экстравазальное

сдавление дренирующих вен способствует увеличению объема

- 5 -

мозга и бурному наростанию внутричерепного давления с явле-

ниями дислокации ("вспучивание"мозга).

На вторые-третьи сутки лейкоцитарная инфильтрация дос-

тигает своего максимума, появляются разрушенные клетки.

Именно в это время начинается формирование очагов нагноения.

В дальнейшем при благополучном течении БПМ (на четвертые

сутки) отмечается постепенный спад лейкоцитарной реакции,

что обычно совпадает с клиническими признаками стабилизации

течения патологического процесса.

Преимущественное повреждение артериального отдела сис-

темы гемоциркуляции мозга отличается (вне процесса формиро-

вания гематомы и сдавления) более медленным наростанием

симптоматики в силу постепенного формирования очагов ишемии,

развития вторичных некротических очагов и зон локального

отека мозга.

Тромбоз поврежденных сосудов мозга как природная мера

прекращения кровотечения таит, однако, опасность неконтроли-

руемого расширения зоны ишемического поражения нервной тка-

ни, что особенно опасно в функционально значимых областях

ЦНС. При этом может увеличиваться и зона вторичных некроти-

ческих изменений, что сопровождается соответствующим увели-

чением областей, охваченных расстройствами метаболизма при

изначальной морфологической сохранности.

Помимо этого, практически сразу после повреждения раз-

вивается гиперемия (rubor) мозга, которая имеет преходящий

характер и сохраняется от одного до восьми дней. Локальная

гиперемия мозга и отек не связаны с компенсаторным повышени-

ем системного артериального давления единым механизмом, пос-

- 6 -

кольку величина артериальной гипертензии не влияет на их

степень. Помимо гиперемии в зоне окружающей участки некрозов

отмечаются ишемические изменения.

Ключевыми биохимическими механизмами, порожденными

патогенетическими факторами 1-го порядка, во-первых, следует

считать местную циркуляторную гипоксию, которая способствует

поддержанию функциональных вегетативных и неврологических

расстройств, составляющих клиническую картину болезни пов-

режденного мозга; во-вторых, нарушения электролитного балан-

са в системе "плазма-спинномозговая жидкость", из-за которых

все системные биохимические сдвиги активно влияют на физи-

ко-химическую среду ЦНС. Это свидетельствует о том что гоме-

остатические функциональные системы ЦНС напряжены, более ри-

гидны и поэтому более уязвимы, что заставляет более деликат-

но подходить к проблеме коррегирующих вмешательств.

В-третьих, к ключевым механизмам можно отнести про-

цессы протеолиза (некролиза), которые, сопровождаясь нару-

шением перекисного окисления липидов различной степени выра-

женности, ведут к постепенному наростанию концентрации ток-

сических веществ, представляющих собой метаболические яды.

При этом реакция тканей, граничащих с очагами деструкции,

направлена на противостояние их разрушительному действию.

Здесь наиболее патогенными являются супероксидные радикалы,

особенно агрессивные в отношении фосфолипидов нейронных

мембран. Развертываются местные процессы эндотоксемии и эн-

дотоксикоза, которые при неэффективности первичных саногене-

тических механизмов детоксикации при высоком темпе роста

вредности антигенной массы и протеолитических веществ грозят

- 7 -

перейти на органный и организменный уровни.

Первым и наиважнейшим следствием, возникающим под

влиянием патогенетических факторов 1-го порядка, в частнос-

ти, за счет угнетения биоэлектрической активности мозга вви-

ду роста градиентов напряжения кислорода, являются нарушения

нейродинамических процессов, которые можно относить как к

очаговому, так и органному уровням в равной степени (очаго-

вые неврологические нарушения, расстройства сознания и ви-

тальных функций ствола мозга).

Особенно следует выделить вегетативную нервную сис-

тему, основная функция которой состоит в организации адап-

тивных процессов.

Постганглионарная симпатическая активность играет важ-

нейшую роль в гемодинамическом гомеостазе, поддержании жид-

костного баланса и терморегуляции. Она как основной матери-

альный носитель афферентных связей, функционирующий на прин-

ципе количественной "объемной передачи" информации обеспечи-

вает оптимальность функции приспособления, которая, в свою

очередь, строится на неравновесном взаимодействии холинэрги-

ческих и адренэргических механизмов, комедиаторов и ней-

ромедиаторов.

Нарушения вегетативных неврологических функций следует

считать в большей степени органными, даже при локализации

первичных контузионных очагов в медиобазальных отделах го-

ловного мозга.

Функциональная специализация структур подбугорья тако-

ва, что передние отделы гипоталамической области обеспечива-

ют парасимпатическую, а задние - симпатическую активность. В

- 8 -

этой связи особенности механизма черепно-мозговой травмы оп-

ределяют преобладание вегетативных расстройств: диэнцефаль-

но-катаболической реакции (симпатикотония) и диэнцефаль-

но-ареактивного (парасимпатикотония) синдрома. Эти

расстройства представляют собой формы дезадаптации при бо-

лезнью поврежденного мозга, о которых речь пойдет ниже. При

этом следует помнить, что симпатикотония может иметь место

как при раздражении задних отделов гипоталамуса, так и при

разрушении передних его ядер (фронто-базальные повреждения).

В противоположность этому парасимпатикотония разви-

вается как при раздражении передних отделов подбугорья, так

и при угнетении задних структур, что, однако, в клинике

встречается исключительно редко. Эти особенности имеют боль-

шую ценность в оценке исходов и их прогноза, поскольку в той

или иной степени определяют возможность адаптации к повреж-

дению, аутосанации антигенного материала, регенерации и ком-

пенсации нарушенных функций.

Органный уровень

К повреждающим факторам 2-го порядка, наряду с нару-

шением функции первично травмированных областей и центров

мозга, следует отнести и органные функциональные расстройс-

тва неповрежденных непосредственно структур ЦНС, что обус-

ловлено значимым изменением гомеостатических условий в об-

ластях, граничащих с очагами деструкции. Быстрое расширение

нефункционирующих зон в ЦНС чревато развитием нейрогенных

дисфункций дыхания и системного кровообращения, в результате

- 9 -

чего существующая местная циркуляторная гипоксия усугубляет-

ся системной дыхательной и смешанной гипоксией.

В исследованиях последних лет инициирующая роль ги-

поксии все более проясняется. Именно ей можно отвести роль

изначальной внутренней причины - того внутреннего раздражи-

теля, который действует в "обход экстерорецепторов" (Меерсон

Ф.З.,1973; Choi D.W.,1990). Наряду с этим, вторым компонен-

том взаимодействующей пары являются резервные возможности

энергогенераторов клеток, от которых зависят "парциальное

давление кислорода в межклеточной среде, скорость его пот-

ребления в тканях, интенсивность работы дыхательной цепи,

распределение потока кислорода между митохондриями и другими

окислительными системами, напряженность реакций промежуточ-

ного обмена" (Аллик Т.А.,1987). Интенсивность импульсации

хеморецепторов нарастает пропорционально степени недостатка

кислорода (Гурвич Г.И.,1960; Biscoe V.,1970; Horiuchi J et

al.,1990).

В структуре болезни поврежденного мозга гипоксия но-

сит полипричинный характер. На локальном (очаговом) уровне

тканевая гипоксия связана с изменением собственно окисли-

тельно-осстановительных процессов в поврежденных и рядомле-

жащих тканях. Это усугубляется местной ишемией в зоне пов-

реждения, которая отчасти компенсируется за счет перифокаль-

ной гиперемии.

Органный уровень причинности в отношении гипоксии

обусловлен ростом внутричерепного давления, сдавлением ма-

гистральных артерий (циркуляторная гипоксия) и в большей

степени дренирующих вен. Последнее, нарушая отток из полости

- 10 -

черепа, вносит свой вклад в формирование внутричерепной ги-

пертензии (рис. 1). На органном же уровне зарождается и не-

посредственная причина системной смешанной гипоксии. Коммо-

ционные нарушения нейродинамических процессов в стволовых

центрах (при черепно-мозговой травме) одновременно с ростом

внутричерепного давления и дислокационными явлениями механи-

чески нарушают условия свободного кровообращения в зонах ло-

кализации сосудодвигательного и дыхательного центров продол-

говатого мозга. Круг патогенеза замыкается и, таким образом,

защитный механизм, призванный обеспечить переживание

функционально важных структур ЦНС в условиях, угрожающих их

существованию, превращается в свою противоположность - в

действенное начало глубокого повреждения на следующем, орга-

низменном уровне.

Аналогично сказанному реализуется в условно патоге-

нетический фактор и локальный отек мозга, окружающий очаги

морфологического повреждения, и набухание пенифокальной зо-

ны. Выраженность этого процесса зависит как от размеров пов-

реждения (объем антигенного материала, подлежащего удале-

нию), так и от генетически детерминированной индивидуальной

реактивности организма пострадавшего.

Накопление свободной воды в межклеточных пространс-

твах мозгового вещества, во-первых, способствует отмыванию

водорастворимых антигенов из очагов некроза, во-вторых,

обеспечивает свободный доступ иммунокомпетентных клеток в

эти очаги, а в-третьих, уменьшая критическую концентрацию

гистотоксических веществ (как бы разбавляя высококонцентри-

рованный раствор), способствует устойчивости клеточных

- 11 -

элементов морфологически сохранной переходной зоны, гранича-

щей с очагом. Иными словами, локальный отек мозга - по су-

ществу саногенетический (Хилько В.А. с соавт.,1988; Сировс-

кий Э.Б. с соавт.,1991), целесообразный процесс, несущий

разносторонние биологические функции адаптивного плана. Тем

не менее, поскольку мозг заключен в нерастяжимую костную по-

лость (Pasztor A., Pasztor E.,1980), при достаточно большом

антигенном стимуле потребная и вполне пропорциональная сте-

пень выраженности отека приводит в несоответствие объем моз-

га и вместимость полости черепа. Нарушается ликвородинамика,

развивается неконтролируемая внутричерепная гипертензия, ве-

дующая к ухудшению церебральной гемодинамики (Kosnik E. et

al.,1977; Graf C., Rossi N.,1978), соответственно, к нарос-

танию уровня ишемического повреждения мозга (Adams J.H.,et

al.,1986). Так замыкается еще один порочный круг патологи-

ческого процесса.

Гиперпродукция спинномозговой жидкости, порождающая

ликворную гипертензию, на органном уровне осуществляет те же

функции, что и локальный отек в области очагов, но с акцен-

том на разведение гистотоксической концентрации некролити-

ческих ферментов и продуктов их деятельности с удержанием ее

на безопасном для нервной ткани уровне.

Таким образом, все вышеперечисленные изменения ло-

кального и органного уровня объединяются в один патогенный

фактор - повышение давления внутри черепа, которое как це-

лостный процесс многократно усиливает вредоносность своих

компонентов. Именно внутричерепная гипертензия реализует

нессответствие условий (нерастяжимость костного черепа) пот-

- 12 -

ребностям оптимальной реализации саногенеза как стремления

достичь соотношения между адаптивной реакцией и силой дейс-

твующего на ЦНС раздражителя.

Гиперэфферентация, возникающая при фактическом "са-

мораздавливании" мозга в полости черепа как бессистемный ха-

отический поток команд на периферию, истощает адаптивный по-

тенциал, не достигая при этом требуемого приспособительного

результата. Именно в этом ключевом обстоятельстве состоит

системный патогенез болезни поврежденного мозга.

Организменный уровень

Расстройства системоорганизующих функций ЦНС как

следствие нарушений нейродинамических процессов приводит к

возможности формирования группы факторов патогенеза З-го по-

рядка: нарушению физиологических функций систем жизнеобеспе-

чения.

Дыхательные расстройства и, так называемые легочные ос-

ложнения порождаются различными причинами и их нельзя смеши-

вать, несмотря на то, что дело касается одной функциональной

системы. На примере систем дыхания и кровообращения при пов-

реждении ЦНС отчетливо проявляется возможность диалектичес-

кого перехода саногенетических механизмов в свою патогенети-

ческую противоположность.

Пусковым моментом расстройств систем жизнеобеспече-

ния является изменение условий функционирования сосудодвига-

тельного и дыхательного центров в результате травмы (фактор

1-го порядка), происходящее опосредованно через процесс уве-

- 13 -

личения внутричерепного давления и нарушение оптимальных ус-

ловий кровообращения в стволе, а также через изменение реак-

ции спинномозговой жидкости (лактацидоз), требующее компен-

саторной гипервентиляции (факторы 2-го порядка).

Возникающие сбои в генерации ритмических сигналов

дыхательного центра нарушают адекватность вентиляции легких

(патологические типы дыхания), что само по себе, быть может,

и не настолько критически изменяет газообмен. Однако вкупе с

обструктивными явлениями в верхних дыхательных путях и чрез-

вычайно частой аспирацией, порождающей аспирационный пульмо-

нит (синдром Мендельсона), это образует весомую причину вен-

тиляционной дыхательной недостаточности и развитие гипокси-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48