Литература - Неврология (учебник)

5 - 7 сутки после ранения на фоне обратного развития отека,

сопровождающегося раскрытием субарахноидальных пространств и

генерализацией инфекции из поверхностных отделов раневого

канала по оболочкам мозга. Фактором в наибольшей степени

провоцирующим осложнения в этот период времени является ран-

няя эвакуация пострадавших. Определение срока нетранспорта-

бельности для раненных в голову обусловлено временем форми-

рования спаек в оболочках головного мозга, составляющим 2 -

3 недели.

По клиническому течению различают острые менингиты,

развивающиеся в первые дни после травмы, и хронические ме-

нингиты, обусловленные периодическим поступлением инфекцион-

ного содержимого из гнойного очага.

Типичная форма менингита проявляется клинической карти-

ной складывающейся из менингеального и общемозгового синдро-

мов. В свою очередь, менингеальный симптомокомплекс складыва-

ется из симптомов раздражения мозговых оболочек( ригидность

мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Гилена) и на-

- 294 -

личия характерных "воспалительных" изменений в цереброспи-

нальной жидкости. Общемозговые расстройства проявляются пси-

хомоторным возбуждением или угнетением сознания, сильной

головной болью, светобоязнью, тошнотой, рвотой, гиперестези-

ей кожных покровов, органов чувств.

Клиническая картина характеризуется острым началом, вы-

сокой лихорадкой, имеющей ремиттирующий или гектический ха-

рактер, тахикардией, нарастающим похуданием больного. Харак-

терны поза больного - положение на боку с приведенными к

животу ногами и запрокинутой головой, очаговые неврологичес-

кие симптомы представлены, прежде всего, нарушением функции

черепно-мозговых нервов (чаще возникает паралич глазодвига-

тельных мышц)

В крови имеет место выраженный нейтрофильный лейкоци-

тоз, достигающий 10 - 15 тыс. в 1 мкл., сдвиг формулы влево,

резкое ускорение СОЭ.

Основу диагностики составляет ликворологическое иссле-

дование. Важную информацию можно получить уже при внешнем

осмотре ликвора. Наличие даже легкой "мути" при визуальном

осмотре ликвора свидетельствует о высоком содержании формен-

ных элементов, превышающем 1000 клеток в 1 мкл.

По высоте плеоцитоза судят о клинической форме менинги-

та. При серозном менингите в 1 мкл. ликвора содержится до

200 - 300 клеток, при серозно-гнойном их число достигает 400

- 600, при увеличении числа лейкоцитов свыше 600 в 1 мкл.

менингит считается гнойным. Важное значение имеет и исследо-

вание лейкоцитарной формулы плеоцитоза. Преобладание в фор-

муле нейтрофильных лейкоцитов свидетельствует о прогрессиро-

- 295 -

вании процесса, возрастание же содержания лимфоцитов и

эозинофилов в клеточном "пейзаже" ликвора является высокоин-

формативным признаком стабилизации процесса и преобладания

механизмов санации ликвора.

Атипичные формы менингита характеризуются отсутствием

или слабой выраженностью оболочечных симптомов на фоне тяже-

лого состояния и высокого плеоцитоза. Подобная форма течения

процесса (менингит без менингита) характерна для ослаблен-

ных, истощенных раненых и свидетельствует о неблагоприятном

прогнозе.

Нередкой и своеобразной формой менингита является ме-

нингит на фоне субарахноидального кровоизлияния. Важным диф-

ференциально-диагностическим критерием выраженности воспали-

тельных изменений в оболочках при этом является определение

соотношения эритроцитов и лейкоцитов в осадке. В норме это

соотношение 1:600, 1:700, по мере нарастания инфекционных

осложнений соотношение меняется в сторону его уменьшения за

счет заметного нарастания числа лейкоцитов.

Энцефалит (воспаление мозга). Различают ограниченные и

диффузные его формы, среди них выделяют гнойные, гнойно-нек-

ротические, абсцедирующие, флегмонозные, гнойно-геморраги-

ческие и анаэробные формы. Началом энцефалита принято счи-

тать нагноение раневого канала и прилежащих к нему участков

мозга. Типичными сроками формирования этого грозного ослож-

нения принято считать 3-10 сутки после ранения. На фоне при-

ема антибиотиков сроки развития осложнений могут меняться,

клинические проявления энцефалита в этих случаях возникают у

раненых на 2 - 3 неделе после травмы.

- 296 -

Наиболее ранним и постоянным симптомом энцефалита явля-

ется головная боль, часто сопровождающаяся тошнотой рвотой.

Другим, не менее характерным клиническим признаком энцефали-

та безусловно следует считать патологическую сонливость, за-

торможенность больного, (сон с кашей во рту), ослабление

контроля за функцией тазовых органов.

Клиническая картина энцефалита характеризуется тяжелым

общим состоянием больного, развитием кахексии, общим оглуше-

нием мелким тремором во всех группах мышц. Появление экстра-

пирамидного тремора, высокой температуры, патологической

сонливости и резкой кахексии свидетельствует о поражении

глубинных отделов головного мозга и неблагоприятном прогно-

зе.

Характерна выраженность и многообразие очаговых симпто-

мов поражения мозга - парезов и параличей, нарушений зрения,

речи, слуха.

Большое диагностическое значение имеет исследование

ликвора. Важным диагностическим критерием в ликворологи-

ческой диагностике является содержание белка в спиномозговой

жидкости. Степень нарастания содержания белка в ликворе пря-

мо пропорциональна выраженности воспалительного процесса в

веществе мозга. Выраженность плеоцитоза при этом не отражает

тяжести энцефалита, а характеризует степень вовлеченности в

этот процесс оболочек мозга. Обычно, на уровне небольшого

увеличения числа форменных элементов в ликворе отмечается

прогрессивное нарастание белка, сахара.

Весьма характерны местные изменения в ране при энцефа-

лите. Отсутствует или резко ослабевает пульсация мозга, на-

- 297 -

растает выбухание его в трепанационный дефект, возникает

протрузия головного мозга.

Температурная реакция и изменения крови носят традици-

онный для инфекционно-воспалительных процессов характер.

Абсцессы мозга. Абсцессом головного мозга принято счи-

тать только гнойную полость имеющую капсулу, что принципи-

ально отличает этот вид осложнений от нагноения раневого ка-

нала и абсцедирующего энцефалита. Формирование отграниченной

гнойной полости в веществе мозга чаще всего является следс-

твием энцефалита, представляя собой один из вариантов его

исхода. Основными причинами возникновения абсцессов головно-

го мозга являются низкое качество хирургической обработки

раны мозга, плохое дренирование, не удаленные в процессе хи-

рургической обработки инородные тела.

В большинстве случаев абсцессы формируются вокруг внед-

рившихся в мозг костных отломков, однако, они могут образо-

вываться так же за счет нагноения очагов размозжения голов-

ного мозга, внутримозговых гематом.

По срокам возникновения абсцессы принято делить на ран-

ние и поздние. К поздним абсцессам относятся гнойники форми-

рующиеся позже 3 месяцев.

Ранние абсцессы в своем развитии проходят ряд последо-

вательных стадий: гнойно-некротического энцефалита, формиро-

вания пиогенной капсулы и манифестации абсцесса, терминаль-

ную стадию.

Клинические проявления ранних абсцессов головного мозга

имеют много общего с картиной ограниченного гнойного энцефа-

лита, поскольку представляют собой , по сути дела, динамику

- 298 -

одного гнойно-инфекционного процесса, его следующую стадию.

Диагностика абсцессов сложна и решающую роль в ней иг-

рают общемозговые симптомы и лабораторные методы исследова-

ния. Характерными клиническими проявлениями могут считаться

устойчивые головные боли, изменения психики. Больной стано-

вится вялым, нередко засыпает с пищей во рту, на вопросы от-

вечает односложно с задержкой, появляется неопрятность в

постели. Частым симптомом абсцесса мозга является рвота на

высоте головных болей, она возникает внезапно,"фонтаном" и

не связана с приемом пищи.

Очаговая неврологическая симптоматика находит выражение

в параличах и парезах.

Существенное значение имеют изменения в крови, носящие

"воспалительный" характер, типично ускорение СОЭ до 50 - 60

мм./час, выраженный сдвиг формулы влево при небольшом нарас-

тании количества лейкоцитов.

Поздние абсцессы развиваются позже 3 месяцев и имеют

сходную клиническую картину. Характерной особенностью позд-

него абсцесса считается наличие хорошо выраженной капсулы.

По клиническому течению поздние абсцессы подразделяются

на быстро развивающиеся, медленно развивающиеся и бессимп-

томные. Клинические проявления поздних абсцессов весьма раз-

нообразны и определяются локализацией патологического очага,

его размерами. Ведущими симптомами поздних абсцессов могут

считаться проявления внутричерепной гипертензии с появлением

офтальмологических и рентгенологических признаков патологи-

ческого объемного процесса в полости черепа. Дифференциаль-

ная диагностика позднего абсцесса и опухоли головного мозга

- 299 -

сложна. Наиболее грозным осложнением абсцесса мозга является

прорыв гнойной полости в ликворные пути и особенно в желу-

дочки головного мозга.

Большое значение в диагностике абсцессов головного моз-

га имеет краниография. Абсолютными рентгенологическими приз-

наками абсцесса являются контурирование обызвествленных сте-

нок абсцесса с наличием уровня жидкости или газа в нем. При

проведении ЭХО-ЭС и каротидной ангиографии могут быть уста-

новлены признаки внутричерепного объемного процесса, смещаю-

щего срединные структуры головного мозга. Наиболее информа-

тивным методом является компьютерная томография головного

мозга. На основании данных КТ может быть определен оптималь-

ный доступ к патологическому очагу.

Вентрикулиты. Гнойные внутрижелудочковые процессы обоз-

начаются термином " вентрикулит". Выделяют первичные и вто-

ричные вентрикулиты. Причиной первичных вентрикулитов явля-

ются проникающие черепно-мозговые ранения с повреждением же-

лудочковой системы и непосредственным заненсением инфекции в

желудочки головного мозга. К вторичным вентрикулитам отно-

сятся: острый абсцессо-перфоративный, возникающий при проры-

ве гноя из полости абсцесса в желудочек мозга; ликворный -

вследствие внедрения инфекции в желудочки мозга через желу-

дочковый ликворный свищ; энцефалитический - при распростра-

нении инфекции из очага энцефалита на эпендиму и сосудистое

сплетение желудочков мозга.

Ведущими симптомами гнойного вентрикулита могут счи-

таться: нарастающая нестерпимая головная боль, многократная

рвота, гипертермия до 40-41 градуса, выраженный менингеаль-

- 300 -

ный синдром, двигательное возбуждение с клонико-тоническими

судорогами, прогрессирующее угнетение сознания до комы, на-

рушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Течение

гнойного вентрикулита молниеносное, он является непосредс-

твенной причиной смерти в 28-55% при проникающих череп-

но-мозговых ранениях. Более длительное течение гнойного

вентрикулита наблюдается в случаях образования наружного

ликворного свищая при вскрытии пролапса мозга. В таких слу-

чаях отток гноя с ликвором создает предпосылки к хроническо-

му гнойному процессу.

6.2.3. Лечение внутричерепных инфекционных

осложнений.

Лечение менингитов и энцефалитов включает в себя, прежде

всего, энергичное применение антибиотиков и сульфаниламидных

препаратов. Антибактериальная терапия должна начинаться сра-

зу с больших доз антибиотиков с использованием всех основных

путей их введения (внутривенно, с целью создания максималь-

ной концентрации антибиотика в крови, внутримышечно, для

обеспечения поддерживающего антибактериального эффекта).

Бактериальный посев и пробу на чувствительность к анти-

биотикам необходимо производить как можно скорее, до получе-

ния результатов бактериологического исследования должна быть

назначена "аварийная" терапия, включающая введение двух -

трех антибиотиков одновременно. При тяжелых формах может

быть рекомендован прием пенициллина, хлорамфеникола, сульфа-

ниламидов. Высокой эффективностью характеризуется схема ле-

- 301 -

чения, включающая два антибиотика, одним из которых может

быть ампициллин карбенициллин или кефлин, вторым - полимик-

син-В или гарамицин. Антибиотики вводятся в максимальных те-

рапевтических концентрациях. При получении результатов бак-

териологического исследования ликвора и идентификации

возбудителя может быть назначена целенаправленная терапия

При использовании в качестве основного антибиотика пе-

нициллина применяется натриевая соль его в дозе 30 - 50 млн.

ЕД в сутки с равномерным распределением его на 6 - 8 прие-

мов. В зависимомти от эффекта эта терапия продолжается в те-

чение 3-5 суток с последующим переходом на поддерживающие

дозы - 12-18 млн.ЕД в сутки. Пенициллин из за высокой его

эпилептогенной активности не может быть использован для эн-

долюмбального и интракаротидного введения.

Антибиотики из групп аминогликозидов, цефалоспоринов,

обладающие широким спектром действия целесообразно использо-

вать в качестве второго антибиотика для внутривенного или

регионального введения. Суточная доза этих препаратов при

внутривенном пути введения может составлять 2-4 г .

Наиболее эффективным является региональное введение ан-

тибиотиков в ликворные пути или артериальную систему голов-

ного мозга.

Интракраниальное введение антибиотиков осуществляется

путем пункции общей сонной артерии после выполнения блокады

сино-каротидной зоны, либо посредством введенного в общую

сонную артерию стандартного сосудистого катетера. Наиболее

удобным и безопасным является проведение катетера в сонную

артерию через поверхностную височную артерию (ПВА). Для этой

- 302 -

цели ПВА выделяется из небольшого разреза на уровне козелка

уха, после пересечения сосуда и перевязки проксимального его

конца в проксимальный участок сосуда вводится, соответствую-

щий диаметру избранного сосуда, катетер который продвигается

в проксимальном направлении до уровня биффуркации общей сон-

ной артерии. Положение катетера контролируется по рентгеног-

раммам, при отсутствии в стенке катетера контрастной нити

последний заполняется 70% раствором верографина ( для этой

цели может быть использован и любой другой йодсодержащий

контраст предназначенный для интравазального введения).

Доза антибиотика, вводимого в сонную артерию, составля-

ет 0,1 - 0,2 г. два раза в сутки. При катетеризации ОСА осу-

ществляется непрерывное введение антибиотика с помощью аппа-

рата для введения лекарственных веществ, суточная доза вво-

димого в артерию препарата при этом способе введения может

достигать 2 г, суточное количество инфузиолнного раствора

составляет 1-1,5 л. в сутки. Осеновой инфузатов является

раствор Рингер-Локка или физиологический раствор с добавле-

нием в него гепарина, ингибиторов белкового распада, спазмо-

литиков.

Эндолюмбальное введение антибиотиков предпринимается 1

- 2 раза в сутки. Препаратами выбора для этих целей являются

цефалоспорины, аминогликозиды в дозе 50 - 100 мг., в той же

дозе вводится канамицин или левомицетин гемисукцинат. Выве-

дение 10 - 15 мл. ликвора при проведении люмбальных пункций

также является важным элементом санации ликворных путей.

Ускорение санации ликвора достигается проведением ликво-

росорбции.

- 303 -

Проведение антибактериальной терапии должно сочетаться

с активными дезинтоксикационными мероприятиями. С этой целью

проводится инфузионная терапия в режиме умеренной гемодилю-

ции и форсированного диуреза. Важнейшим элементом системы

лечебных мероприятий у этой категории пострадавших является

восполнение энерготрат и поддержание адекватного водного ба-

ланса.

Расстройства сознания, сопровождающие внутричерепные

инфекционные осложнения, лишают больного возможности полно-

ценного самостоятельного приема пищи и жидкости. Для прове-

дения питания больного используется введение назогастрально-

го зонда с введением через него питательных смесей. Учитывая

большие потери жидкости за счет перспирации и резко возрас-

тающий катаболизм, объем регидратации должен составлять 3-4

литра в сутки, с обеспечением калорийности зондового питания

на уровне 6-8 тыс. ккал.

Лечение локальных энцефалитов в ряде случаев может быть

успешно осуществлено проведением консервативных лечебных ме-

роприятий. При разлитых абсцедирующих формах предпринимается

оперативное вмешательство, преследующее цель раскрыть ране-

вой канал, обеспечить отток раневого отделяемого, удалить

инородные тела, явившиеся источником развития инфекции.Вто-

ричная хирургическая обработка ран головного мозга и мощная

антибактериальная терапия составляют основу лечения энцефа-

литов. Проведение оперативных вмешательств в острой стадии

менингита следует считать противопоказанным.

При распространенном гнойном процессе, флегмонозной или

абсцедирующей формах энцефалита эффективным методом лечения

- 304 -

мозговых осложнений является открытое ведение раны мозга с

использованием повязки типа Микулича. За последние годы при-

менение этой повязки дополнено включением в нее сорбентов,

(гелевин, дебризан) и некролитических ферментов.

При развитии анаэробной инфекции в ране, в том числе

неклостридиальной, рана ведется только открытым способом с

орошением ее перекисью водорода, растворами антибиотиков, до

формирования грануляционных тканей, ликвидации протрузии

мозга.

Из трех методов оперативного лечения абсцессов головно-

го мозга - открытого, пункционного и тотального удаления с

капсулой, неоспоримыми преимуществами обладает последний.

Широкое внедрение в клиническую практику компьютерной томог-

рафии обеспечило возможность использования этого метода в

подавляющем большинстве случаев. При отсутствии сформировав-

шейся капсулы тотальное удаление абсцесса может оказаться

невозможным. В этих случаях после тщательного отграничения

гнойного очага аспирируется его содержимое и энцефалитичес-

кие очаги составляющие стенки абсцесса, образовавшаяся по-

лость дренируется двумя перфорированными трубками диаметром

5-6мм, или мягкой (силиконовой) двухпросветной трубкой с

последующим проведением промывного дренирования.

Для промывания гнойной полости используется нормотони-

ческий раствор хлористого натрия с включением в него антиби-

отиков широкого спектра действия, не обладающих эпилептоген-

ной активностью, из рассчета 0,5 г. на 500 мл. раствора,

некролитические ферменты, ингибиторы белкового распада.

Эффективность и продолжительность дренирования опреде-

- 305 -

ляется путем визуального осмотра промывной жидкости и мето-

дом цитологического контроля. Для этого из осадка промывной

жидкости готовятся мазки с окраской их по Романовскому -

Гимзе. Показателем эффективности лечения и адекватности дре-

нирования является цитологическая картина завершенного фаго-

цитоза в ране.

Открытый способ лечения показан при множественных абс-

цессах при которых не может быть достигнуто как их радикаль-

ное удаление, так и эффективное дренирование. При определе-

нии сроков вмешательства следует руководствоваться тем поло-

жением, что проведение операций в острой стадии менингита

крайне опасно. Воспаление оболочек быстро распространяется

на вещество мозга и систему желудочков, ухудшая состояние

больного и вызывая жизненно опасные осложнения. Поэтому сле-

дует всячески стремиться к тому чтобы вначале купировать ме-

нингит, а затем предпринимать оперативное вмешательство.

Одним из эффективных способов санации ликвора при тяже-

лых формах гнойных осложнений, сопровождающихся заполнением

гнойным ликвором желудочков головного мозга является прове-

дение ликворосорбции. С этой целью в правый боковой желудо-

чек головного мозга вводится силиконовый катетер диаметром 2

мм. через который осуществляется забор ликвора. После очист-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48