Литература - Неврология (учебник)

и головного мозга, выполняемое на месте ранения, сводится к

наложению асептической повязки на рану. При возникновении

рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушени-

ями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого

полости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладывают

на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения

и последующую транспортировку. Не следует вводить этим ране-

ным наркотические аналгетики, включенные в индивидуальную

аптечку.

На этапе врачебной помощи исправляют повязку, внутримы-

шечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Наи-

большего внимания на этапе первой врачебной помощи заслужи-

вают раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нару-

шениями дыхания - эти пострадавшие направляются в перевязоч-

ную полкового медицинского пункта, где им предпринимаются

меры по освобождению дыхательных путей, сохранению их прохо-

димости, что обеспечивается введением воздуховода. Остановка

кровотечения достигается наложением тугой давящей повязки на

рану, наложением на рану мозга салфеток смоченных 3% раство-

- 547 -

ром перекиси водорода.

На этапе квалифицированной помощи не следует задержи-

вать раненых нейрохирургического профиля. Не снимая повязок

пострадавшие осматриваются и в первую очередь эвакуируются

на этап специализированной помощи. Примерно 1,5 - 2% раненых

в череп и головной мозг нуждаются в проведении неотложных

мероприятий на этапе квалифицированной помощи. К их числу

относятся раненые с продолжающимся наружным кровотечением,

остановка которого не могла быть достигнута путем исправле-

ния повязки. Лечение данной группы раненых на этом этапе

должно осуществляться только по принципу оказания помощи по

неотложным показаниям и должно включать только остановку на-

ружного кровотечения. При этом основной упор должен быть

сделан на временную остановку кровотечения, достигаемую ис-

польованием средств местного гемостаза.

Поиски эффективных способов гемостаза при ранениях го-

ловы являются одной из наиболее важных задач совершенствова-

ния нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной

помощи. Oдним из весьма перспективных направлений в решении

этой задачи является разработка и внедрение в практику лече-

ния раненых материалов с гемостатическими и сорбционными

свойствами , использованием которых удается достичь возмож-

ности создания "биологического замка" на входном отверстии

раны за счет однонаправленного тока жидкости из раны в по-

вязку , достигая при этом эффекта " вымывания " содержимого

раневого канала .

Расширение возможностей современного нейрохирургическо-

го пособия , широкое внедрение в военно - полевую нейрохи-

- 548 -

рургию микрохирургической техники повысило требования к ка-

честву хирургического лечения. Все большую значимость

приобретают проблемы достижения максимального функционально-

го результата .

В случаях оперативных вмешательств, вынужденно предпри-

нимаемых с этой целью, последние должны включать только те

этапы, которые прямо отвечают остановке кровотечения. При

достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть

остановлено, рана укрыта повязкой и раненый направляется на

этап специализированной помощи,где ему будет выполнена ис-

черпывающая хирургическая обработка раны.

Наличие обширных дефектов кожных покровов головы яви-

лось типичным осложнением боевых повреждений черепа и голов-

ного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим

наиболее распространенные ошибки хирургической обработки

ран.

Нашедшее столь широкое освещение и единодушное осужде-

ние в послевоенных публикациях "вырезание пятаков" кожи на

голове, к сожалению не привело к уменьшению частоты этого

вида осложнений в последующих военных конфликтах. Наличие

обширных гранулирующих ран головы и лица с обнажением на

значительной площади костей свода черепа и мозговых оболочек

явилось своеобразной "визитной карточкой" военного конфликта

в Афганистане, особенно в первые его годы. (Рис....)

Наиболее реальным путем сокращения числа подобного рода

осложнений является запрет на любое иссечение краев кожных

ран головы с отказом от применения чрезраневых доступов для

хирургической обработки черепно-мозговых ран, вне этапа спе-

- 549 -

циализированной помощи.

Целесообразность переноса хирургической обработки раны

мягких тканей головы на этап специализированной помощи опре-

деляется возросшей тяжестью и сложностью ранений мягких тка-

ней головы, особенно при взрывных ранениях, при которых раны

мягких тканей носят многофакторный характер. Так, из числа

лиц с взрывными ранениями мягких тканей головы оперированных

на этапе специализированной помощи,осложнения отмечены почти

в 10 раз реже, чем у лиц, подвергнутых оперативным вмешатель-

ствам на этапе квалифицированной помощи.

Оказание помощи раненным в голову на этапе квалифициро-

ванной помощи, так же как и при ранениях других локализаций

должно быть ограничено введением антибиотиков и столбнячного

анатоксина, приданием функционально выгодного положения пост-

радавшему, при повреждении позвоночника и периферических нер-

вов.

Если позволяет медико-тактическая обстановка, то на

этапе квалифицированной помощи могут быть оставлены для

окончательного лечения до 7% легко раненных в мягкие ткани

головы. Эту группу составляют раненые с ясным сознанием, без

неврологических нарушений с поверхностными повреждениями ко-

жи головы.

Не подлежат эвакуации с этапа квалифицированной помощи

раненые в агональном состоянии их удельный вес составляет от

1 до 1,5%.

_Оказание специализированной помощи с проведением полно-

го объема диагностических и лечебных мероприятий и последую-

щей оспитализацией на месте возможно лишь в условиях нейро-

- 550 -

хирургического отделения специализированного военно-полевого

нейрохирургического госпиталя формируемого на базе ВПХГ пу-

тем придания ему нейрохирургической группы из отряда специа-

лизированной медицинской помощи.

В состав специализированной нейрохирургической группы

входят: начальник группы - нейрохирург, старший ординатор -

нейрохирург, старший ординатор - офтальмолог, старший орди-

натор - ЛОР-хирург, старший ординатор - челюстно-лицевой хи-

рург, старший ординатор - невропатолог, две старших меди-

цинских сестры и три операционных сестры. Общий состав груп-

пы 12 человек.

Штатное оснащение группы включает следующее оборудова-

ние: комплекты УН,УЧ,ЛОР,УО,ЗВ,ОМ, аппарат для диатермокоа-

гуляции хирургический - ЭН-57, аппарат глазной диатермии,

бормашину комбинированную, кресло зубоврачебное, бестеневую

лампу, операционный стол.

В составе специализированного военно-полевого нейрохи-

рургического госпиталя развертываются следующие функциональ-

ные подразделения: приемно-сортировочное, диагностическое,

нейрохирургическое (емкостью 180 коек), челюстно-лицевое (60

коек),офтальмологическое и ЛОР отделения (емкостью по 30 ко-

ек, аптека, подразделения обеспечения. Для размещения ране-

ных в госпитале имеется 16 палаток УСБ-56, 11 палаток УСТ-56

и 17 лагерных палаток. По-возможности госпиталь развертыва-

ется в сохранившихся зданиях. Личный состав ВПХГ при переп-

рофилизации госпиталя распределяется по вышеперечисленным

подразделениям. В работе специализированного госпиталя выде-

ляются два периода - загрузки ( в течение 2-3 суток)и плано-

- 551 -

вой работы ( на протяжение 50-60 суток).

Приемно-сортировочное отделение СВПНхГ развертывается в

составе сортировочного поста (СП) 2. 0На сортировочном посту

выделяются раненые, опасные для окружающих (инфекционные

больные или с раненые с подозрением на инфекционные заболе-

вания, раненые, зараженные радиоактивными веществами выше

допустимых доз). Последняя группа направляется в ОСО, а

больные с инфекционными заболеваниями - в изолятор. Отделе-

ние специальной обработки (ОСО), имеет две приемно-сортиро-

вочные палатки, в одной из которых отводится место для ране-

ных, подлежащих эвакуации в другие лечебные учреждения (неп-

рофильных для данного госпиталя). В составе ОСО в палатке

УСБ-56 целесообразно развернуть перевязочную на два стола,

где работает один из хирургов диагностической перевязочной,

возглавляющий одну из сортировочных бригад. Сортировка про-

изводится со снятием повязок и транспортных шин.

Задачи приемно-сортировочного отделения: прием времен-

ное размещение и регистрация раненых; оказание первой помощи

по неотложным показаниям; проведение внутрипунктовой и эва-

котранспортной сортировки; заполнение медицинской документа-

ции; обогрев и питание раненых.

Штат отделения: начальник отделения -1; фельдшер - 1;

медицинские сестры - 2; санинструктор-дозиметрист - 1; сани-

тары - 2; водитель - 1; дезинфектор - 1; парикмахер - 1.

Оснащение приемно-сортировочного отделения: три палатки

УСБ-56, две палатки УСТ-56, станки Павловского (для размеще-

ния шести раненых на каждом), подставки под носилки, обмен-

ный фонд носилок; комплекты В-2,В-3,В-5,Б-2,БК,Г-13, кисло-

- 552 -

родные ингаляторы.

В период загрузки в приемно-сортировочном отделении

проводится внутрипунктовая медицинская сортировка силами

сортировочных бригад в состав которых входит хирург, мед-

сестра, сестра-регистратор, двое санитаров-носильщиков.В на-

чальный момент к сортировке привлекаются ведущие специалисты

госпиталя, обеспечивающие в течение короткого времени кон-

сультативно-диагностическую помощь по выделению потоков ра-

ненных по ведущему поражению, очередности выполнения сложных

диагностических мероприятий, оперативных вмешательств, ин-

тенсивной терапии. При сортировке на одного раненого затра-

чивается около пяти-семи минут, таки образом в течение 1 ча-

са одной бригадой обеспечивается сортировка 10-12 раненых.

Раненые с огнестрельными ранеными головы, шеи и позво-

ночника, нуждающиеся в оказании срочной хирургической помощи

направляются в операционные или палатку интенсивной терапии,

причем в первую очередь раненые с неостановленным наружным

кровотечением, в состоянии асфиксии или шока, с нарушением

дыхания,с клиникой сдавления головного мозга.

В диагностическую перевязочную направляются раненые

для уточнения диагноза со снятием повязки или хирургической

обработки поверхностных ранений.

В диагностическую палатку - пострадавшие с закрытыми

повреждениями черепа и головного мозга, позвоночника и спин-

ного мозга, нуждающиеся в обследовании и наблюдении для

уточнения диагноза.

В эвакуационную палатку - непрофильные для данного гос-

питаля раненые, при условии, если они не нуждаются в экс-

- 553 -

тренной помощи.

В приемно- сортировочном отделении ведется следующая

документация: книга учета раненых и больных, первичная меди-

цинская карточка, эвакуационный конверт, в истории болезни

заполняется паспортная часть и формулируется первичный диаг-

ноз.

Все поступающие в госпиталь проходят санитарую обработ-

ку (гигиеническая помывка), им вводятся антибиотики, проти-

востолбнячная сыворотка и столбнячный анатоксин, если пос-

ледние не вводились на предыдущих этапах.

В составе диагностического отделения развертываются пе-

ревязочная с предперевязочной, палата для динамического наб-

людения, рентгеновский кабинет и лаборатория. Диагностичес-

кое отделение - особое подразделение, существующее только в

СВПНхГ. В него направляются раненные, для установления диаг-

ноза которым требуется проведение специальных исследований

или динамическое наблюдение.

Диагностическая перевязочная развертывается в двух па-

латках - УСТ-56 - предперевязочная и в УСБ-56 - первязочная.

В задачи диагностического отделения входит:

-уточнение диагноза путем проведения специальных мето-

дов исследования, динамического неврологического контроля;

-определение последовательности и очередности оказания

помощи при сочетанных ранениях и повреждениях;

-проведение комплекса лечебных мероприятий в качестве

подготовки к предстоящему оперативному вмешательству;

-выявление непрофильных раненых и, после оказания им

помощи подготовка к эввакуации в профильное лечебное учреж-

- 554 -

дение.

Оснащение:комплекты В-1,АН,БГ,Б-3,Г-8,Г-12,Г13,электро-

отсос,перевязочные столы (4),лампы безтеневые (4),укладка ПН,

Диагностическое отделение выполняет свои функции в ос-

новном в период загрузки. В период плановой работы оно реор-

ганизуется - палаточный фонд и оснащение передается в хирур-

гические отделения, перераспределяется и личный состав.

Рентгеноловское отделение развертывается в составе ди-

агностического на период загрузки, а в последующем работает

самостоятельно. В штат рентгенотделения входят: врач-рентге-

нолог - 2, рентгентехник - 2, шофер-моторист-эектрик-1.

Оснащение:полевой и палатный рентгеновский аппараты,

полевой аппарат для электрорентгенографии,фотолабораторное

оборудование,электростанция,палатки УСБ-56 - 2, автомобиль

"авторентген (АР).

В период загрузки рентгеновское отделение территориаль-

но располагается в составе диагностического отделения, ближе

к к приемно-сортировочному отделению - на пути перемещения

раненых.Пропускная способность рентгенотделения пять человек

для рентгенографического и 7 для электрорентгенографического

исследования.Таким образом, при планируемом темпе поступле-

ния в период загрузки, отделение вполне может справиться с

потоком раненых - от 80 до120 раненых в сутки.

В период плановой работы, отделение целесообразно пере-

нести в центр зоны расположения госпитальных отделений.Пла-

новое обеспечение полным объемом рентгеноглогических обсле-

дований вполне реально.

Нейрохирургическое отделение СВПНхГ формируется на базе

- 555 -

хирургического отделения ВПХГ за счет придания ему дополни-

тельных сил и средств как группы ОСМП, так и ВПХГ.

Задачи отделения:

-оказание полного объема специализированной нейрохирур-

гической помощи раненым с проникающими и непроникающими ра-

нениями черепа и позвоночника, пострадавшим с закрытыми пов-

реждениями центральной и периферической нервной системы;

-проведение комплексной консервативной терапии в после-

операционном периоде;

- решение экспертных вопросоов по окончании лечения и

подготовка к эвакуации раненых со сроком лечения более 60

суток.

В нейрохирургическое отделение поступает 60% от общего

контингента раненых госпиталя, коечная емкость отделения 180

коек. Примерно половина из них этот раненые с раненем мягких

тканей, но большинство из них, как правило имеют различные

формы повреждения головного мозга - от сотрясения до сдавле-

ния внутричерепными гематомами и, в связи с этим подвергают-

ся оперативным вмешательствам не только на мягких тканях, но

и на церебральных структурах.

Операционная нейрохирургического отделения развертыва-

ется в палатке УСБ-56, а предоперационная в палатке УСТ-56,

как правило в составе единого операционного блока, вместе с

реанимационной палаткой. Оснащение операционной в осногвном

за счет имущества группы ОСМП, за исключением общехирурги-

ческого инструментария: комплект УН,аппарат для диатермии,

электроотсос, стол операционный, аппараты ЭРГА-МП,ЭХО-11 или

ЭХО-12.Операционная развертывается на 4 стола, три из кото-

- 556 -

рых используются в работе, а на четвертом производится заме-

на раненых (период вводного наркоза и выхода из него.В опе-

рационой рабоет одна двухврачебная бригада и две одноврачеб-

ные (три хирурга ВПХГ и один нейрохирург из ОСМП).Нейрохи-

рург группы ОСМП участвует в работе двухврачебной бригады и

выполняет наиболее ответственные, специфичные этапы хирурги-

ческих вмешательств на ЦНС на всх столах.

По расчетам, для обработки одного проникающего ранения

в среднем требуется 2 часа, непроникающего ранения - 1 час,

на хирургическую обработку ран позвоночника - 3 часа.До 65%

операция выполняется под общей анестезией. Исходя из этого,

рассчет возможностей нейрохирургической операционной выгля-

дит следующим образом. Поскольку в структуре раненых17% сос-

тавляют непроникающие ранения черепа, 28% - с проникающими

ранениями и 5% с ранениями позвоночника и спинного мозга, то

всего необходимо 160 часов рассчетного операционного времени

для оказания всем им специализированной помощи, что при на-

личии вышеописанного состава хирургических бригад возможно в

течение 4 суток при 16 часовой работе бригад в течение суток

при 100% загрузке госпиталя. В дальнейшем, в операционной

проводятся реконструктивные и повторные операции, а также

вмешательства по поводу развившихся осложнений.

Коечная емкость отделений челюстно-лицевой, офтальмохи-

рургии и ЛОР развернуты на 60, первое и по сорок остальные,

соответственно проценту раненых перечисленного профиля.

Организация анестезиологического обеспечения в СВПНхГ

имеет свои особенности. Поскольку в этот госпиталь поступают

раненые нескольких профилей, требующие участия хирургов нес-

- 557 -

кольких специальностей и работающие в разных операционных у

анестезиологов возникают определенные трудности, которые

преодолеваются следующим образом. В госпитале развертывается

палата интенсивной терапии, работающая в интересах всех спе-

циалистов госпиталя.Необходимость в проведении общей анесте-

зии зависит от профиля ранения его исходной тяжести, а также

потенциальной опасности. Поскольку наиболее сложным контин-

гентом являются раненые нейрохирургического профиля с прони-

кающими, непроникающими ранениями черепа и раненые в позво-

ночник и спинной мозг, то именно этот контингент оперируется

под общей анестезией,что составляет примерно 50%,среди ра-

неных в челюстно-лицевую область этот контингент составляет

согласно рассчетным данным 30%,ЛОР-органов - 20%.Таким обра-

зом,в общей анестезии при 100% загрузке госпиталя будет нуж-

даться 60-62% поступающих в госпиталь (или до 180 человек),

что обуславливает ситуацию, при которой сил и средств анес-

тезиологической службы явно недостаточно, особенно, если

учесть, что как минимум в проведении интенсивной терапии в

пред- и послеоперационном периоде будет нуждаться ещё до 20%

раненых.

Штат анестезиологического отделения состоит из 3 анес-

тезиологов (один из них - начальник отделения) и медицинских

сестер-анестезисток - 6 (одна из них - старшая), терапевта,

хирурга, фельдшера по переливанию крови, санитара.

Оснащение отделения: комплекты Ш-1 - 2 шт.,АН,аппараты

"Фаза" или "Лада" или ДП-10 - 3 шт., аппараты для ингаляци-

онного наркоза - 1, КИС - 2 шт., электроотсос - 4 шт.

Раненые из СВПНхГ со сроками лечения менее 60 суток

- 558 -

(составляющие до 60%) освидетельствуются ВВК, остальные эва-

куируются в лечебные учреждения системы ТГМЗ и их дальнейшая

судьба определяется по достижении определившегося исхода.

_Организация специализированной помощи легкораненным

_нейрохирургического профиля

Основываясь на опыте локальных военных конфликтов есть

основания предположить, что из числа легкораненых нейрохирур-

гического профиля на этапе специализированной помощи 60% ра-

неных в мягкие ткани черепа могут закончить свое лечение в

сроки до 30 суток и 30-35% раненых в сроки до 60 суток. Ра-

ненные с страданием периферических нервов закончат лечение в

сроки до 60 суток не более чем в 15% случаев. Раненные с не-

осложненными повреждениями позвоночника (изолированные пере-

ломы отростков), также закончат лечение в эти сроки .

Выделение на этапах медицинской эвакуации группы легко-

раненых из числа пострадавших с боевыми повреждениямим нерв-

ной системы имеет ряд существенных особенностей. Это связано

прежде всего с объективными тудностями диагностики ранений и

травм нервной системы. Тяжесть состояния пострадавшего и

прогноз его лечения при этом не могут быть определены на ос-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48