Литература - Неврология (учебник)

ходу верхних конечностей при травмах шейного отдела, опоясы-

вающие - грудного отдела и иррадиирующие в крестец и ноги

при травмах поясничного отдела. При сегментарных нарушениях

возникают диссоциированные нарушения чувствительности: выпа-

дение болевой и температурной чувствительности при сохран-

ности на той же территории тактильной. Проводниковые наруше-

ния характеризуют степень поражения поперечника спинного

мозга и проявляются угнетением вплоть до полного выпадения

всех видов чувствительности ниже уровня повреждения. На ос-

нове чувствительных нарушений возможна топическая диагности-

ка уровня поражения спинного мозга.

При обследовании пострадавшего в бессознательном сос-

- 39 -

тоянии сбор анамнеза осуществляется у сопровождающих или по

сопроводительным документам. Общий и хирургический осмотр

осуществляется по приведенной выше схеме. Основное внимание

уделяется оценке состояния витальных функций, при их наруше-

нии. Реанимационные мероприятия, включающие санацию ротог-

лотки, трахеобронхиального дерева, интубацию трахеи, ИВЛ,

катетеризацию периферической или магистральной вены для про-

ведения медикаментозной коррекции витальных нарушений - на-

чинаются в приемном отделении.

Неврологический осмотр заключается, прежде всего, в

оценке уровня угнетения сознания ( сопор, глубокая. умерен-

ная или терминальная кома), далее проводится исследование

черепно-мозговых нервов, включающей оценку функции глазодви-

гательных нервов - наличие анизокории, зрачковых реакций;

фиксации взора (в сторону, по центру, дивергенция глазных

яблок по горизонтали). Состояние функции тройничного нерва и

лицевой мускулатуры проверяется исследованием роговичного

рефлекса, реакцией на нанесение болевых раздражений, оценкой

состояния мимических мышц. Каудальная группа нервов, харак-

теризующая функцию ствола головного мозга, проверяется нали-

чием или отсутствием глоточного рефлекса (глотание) и кашле-

вого рефлекса. Двигательная сфера оценивается по наличию или

отсутствию движений в конечностях при нанесении болевых

раздражений. Обязательным является определение сухожильных

рефлексов на конечностях - их выраженность, латерализация,

наличие патологических и защитных рефлексов. Оценка невроло-

гического статуса заканчивается выявлением менингиального

симптомокомплекса. Для экспресс-диагностики в ургентной си-

- 40 -

туации возможно применение следующей неврологической диаг-

ностики включающей две группы симптомов. Первая группа ха-

рактеризует тяжесть повреждения головного мозга: 1. наличие

речевого контакта; 2. двигательная реакция на боль; 3. зрач-

ковая реакция. Вторая группа симптомов позволяет диагности-

ровать сдавление головного мозга: 1. анизокория; 2. фиксация

головы и взора в сторону; 3. брадикардия; 4. локальные судо-

роги.

2.3. Методики рентгенологического исследования

черепа и позвоночника.

Основными методиками рентгенологического исследования че-

репа и позвоночника являются краниография и спондилография.

Техническая модификация этих методик - электрорентгенография

позволяет существенно ускорить процесс получения изображе-

ния, что при неотложной дигностике повреждений черепа и поз-

воночника имеет положительное значение.

К р а н и о г р а ф и я. Информативность краниографичес-

кого исследования при острой черепно-мозговой травме во мно-

гом зависит от того, насколько полно используются возможнос-

ти этой методики. Состояние пострадавшего вынуждает соблю-

дать определенные методические особенности исследования. Они

заключаются в том, что не меняя положения больного, путем

манипуляций с рентгеновской трубкой максимальную информацию

получают при минимальном количестве проекций краниограмм.

Больной на протяжении всего исследования лежит на спине, под

- 41 -

голову подкладывается ватно-марлевый круг высотой 3-4 см, с

внутренним диаметром около 10 см. Из двух возможных прямых

проекций (передней и задней) целесообразно выполнять вторую,

так как это удобнее для больного и, кроме того, значительная

часть боковой поверхности черепа оказывается при этом в кра-

еобразующей зоне (Рис. ). Для боковой проекции кассета уста-

навливается вертикально у боковой поверхности головы на сто-

роне предполагаемого повреждения, а затем с противоположной,

центральный луч направляется горизонтально на область турец-

кого седла.

В обязательном порядке выполняется рентгенограмма в зад-

ней полуаксиальной проекции. При этом рентгеновы лучи должны

быть направлены под углом 40-45 градусов в краниокаудальном

направлении, а кассета смещается каудально на 8-10 см (рис.

).

Для уточнения стороны перелома производятся двусторонние

боковые краниограммы при однозначном расстоянии от фокуса

трубки до пленки (не превышающем 45-50 см), так как при

большем расстоянии разница в изображении исчезает. При этом

на стороне перелома трещина выглядит более четкой и тонкой.

Снимки в касательной проекции при переломах свода могут

быть выполнены без изменения положения гооловы больного - за

счет изменения направления лучей и положения кассеты. Крани-

ограммы в тангенциальной проекции для определения степени

внедрения костных отломков при вдавленных переломах могут

быть получены за счет различных наклонов трубки и кассеты

(рис. ).

- 42 -

При передаточных движениях головы вследствие нарушения

дыхания следует выполнять съемку в момент дыхательной паузы.

Для этого высокое напряжение включается в конце фазы выдоха.

Для улучшения качества рентгенограмм необходимо также макси-

мально сократить время выдержки.

Учитывая значение временного фактора при тяжелой травме,

следует подчеркнуть, что ограниченное количество проекций

позволяет стандартизировать технику съемки. Однако необходи-

мо отметить, что производство не оправданных необходимостью

снимков недопустимо.

Изложенная методика краниографии не исчерпывает возмож-

ностей принципа, на котором она построена. Однако в таком

виде она, полностью учитывая тяжесть состояния больного,

значительно расширяет возможности рентгенодиагностики травмы

черепа и позволяет обратить внимание на решение тех вопро-

сов, которые имеют непосредственное значение для выбора не-

отложных лечебных мер.

С п о н д и л о г р а ф и я. Правильное решение вопроса о

наличии повреждений позвонков и межпозвонковых дисков явля-

ется необходимым условием рационального лечения. Соответс-

твенно этому спондилография (рентгенография и электрорентге-

нография) при травме позвоночника является обязательным ком-

понентом клинического исследования. Учитывая тяжелое общее

состояние пострадавших и опасность дополнительной их травма-

тизации, рентгенологическое исследование проводят в щадящем

режиме. Съемка, как правило, осуществляется на каталке или

кровати, без перекладывания больного на стол для рентгеног-

рафии. При тяжелых травмах стремятся делать снимки в двух

- 43 -

проекциях непосредственно на носилках, применяя нестандарт-

ные приставки и приспособления. Положение раненого при этом

не меняют. При исследовании в прямой проекции кассету поме-

щают под простыню, на которой лежит больной, на уровне пов-

режденного отдела позвоночника. Для устранения проекционных

искажений и суперпозиции изображений смежных позвонков целе-

сообразно рентгеновскую трубку смещать в краниальном и кау-

дальном направлении так, чтобы центральный пучок рентгеновс-

кого излучения совпадал с радиусом кривизны исследуемого от-

дела позвоночника и проходил через межпозвонковые промежутки

параллельно плоскостям тел позвонков. Для получения снимков

в боковых проекциях прибегают к латерографии, установив кас-

сету с отсеивающей решеткой вертикально у боковой поверхнос-

ти больного и направив лучи горизонтально. Исследование в

таком положении позволяет полностью исключить дополнительную

травматизацию, а также добиться оптимального изображения

исследуемых отделов позвоночника. Так, в условиях латеропо-

зиции (в положении раненого на спине) раздутые газом петли

толстой кишки обычно располагаются выше уровня позвоночника

и не оказывают отрицательного влияния на качество снимка.

Для уменьшения суммационного эффекта снимки грудного от-

дела позвоночника делают не при задержанном спокойном дыха-

нии, а на высоте глубокого вдоха. Благодаря повышенной воз-

душности легких происходит значительное разрежение легочного

рисунка и отрицательное влияние его на изображение позвонков

заметно уменьшается.

Дополнительно можно, не меняя положения больного, иссле-

довать позвоночник и в полубоковой проекции. Для этого пучок

- 44 -

рентгеновских лучей направляется под углом 30-35 градусов по

отношению к сагиттальной плоскости. А для уточнения бокового

смещения при переломах дуг атланта, а также подвывиха поз-

вонков и смещения зубовидного отростка во фронтальной плос-

кости прямые снимки выполняются через рот или с подвижной

челюстью.

Исключив по этим рентгенограммам грубые повреждения поз-

воночника, при необходимости можно уже без серьезных опасе-

ний для уточнения отдельных деталей повернуть больного на

бок и дополнить исследование обычными рентгенограммами в не-

обходимых проекциях.

2.4. Методы исследования сосудов головного мозга.

Церебральная ангиография и транскраниальная

допплерография.

2.4.1. Церебральная ангиография.

Необходимость в проведении ангиографического исследования

у нейрохирургических больных возникает достаточно часто, что

обусловлено разрешающей способностью этого метода. Помимо

сосудистой патологии, составляющей около 20% контингента па-

циентов крупных нейрохирургических стационаров, ангиография

дает весьма ценные диагностические сведения у нейротравмато-

логических и нейроонкологических больных, особенно при по-

дозрении на наличие оболочечно-сосудистых опухолей.

Кроме морфологической характеристики сосудистого, травма-

- 45 -

тического или онкологического поражения, использование се-

рийной церебральной ангиографии и специальных приемов, в

частности, временного пережатия контралатеральной магист-

ральной артерии, позволяет судить о функциональном состоянии

виллизиева круга, того или иного сосудистого бассейна, воз-

можностях коллатерального кровотока. Уточнение особенностей

кровоснабжения опухоли, сосудистой мальформации, морфология

венозной дренирующей сети существенно влияют на тактику

предстоящего оперативного вмешательства.

Говоря о церебральной ангиографии, несомненно следует от-

дать предпочтение селективной ангиографии в связи с несколь-

кими моментами. Во-первых, из-за возможности получения пол-

ной информации в течение 30-40 минут о любом, а при необхо-

димости обо всех сосудистых бассейнах мозга. Во-вторых,

из-за исключения негативного рефлекторного влияния на зону

каротидного синуса, неизбежного при каротидной ангиографии

как за счет прямой травмы иглой сосудистой стенки, так и за

счет изливающейся паравазально крови, а, зачастую и конт-

растного вещества. Что же касается спинальной ангиографии,

то альтернативы селективной катетеризации артериального

ствола просто не существует.

Однако, проведение селективной ангиографии имеет свои

особенности, сложности и опасности преодолеть и избежать ко-

торые возможно при правильной организации работы ангиопера-

ционной, строгом соблюдении правил проведения исследования,

знании патогенеза возможных осложнений и методов купирования

уже развившихся осложнений.

- 46 -

2.4.2. История вопроса.

Впервые ангиографическое исследование у человека выполне-

но в 1923 году Sicard и Forestier. У нас в стране на трупе

человека ангиография выполнена С.А. Рейнбергом в 1924 году.

Прижизненное исследование сосудов головного мозга произведе-

но в 1927 году Monitz. Поистине научный подвиг совершил

Forsmann в 1929 году, который после предварительных экспери-

ментальных исследований на животных провел сам себе мочеточ-

никовый катетер через плечевую вену в правое предсердие и

произвел рентгенограмму, иллюстрирующую положение катетера,

а в 1931 году он привел первое сообщение о прижизненном

контрастировании полостей сердца и легочной артерии у чело-

века.

Огромное значение для развития ангиографии сыграли иссле-

дования Seldinger (1953), предложившего метод чрезкожной

пункции бедренной артерии с последующей катетеризацией через

нее магистральных сосудов других органов и систем.

Принципы современной селективной ангиографии разработаны

Odman в 1956 году. Он предложил для ее выполнения прочные

пластмассовые эластичные катетеры, видимые при рентгеногра-

фии и способные сохранять в просвете сосуда приданную им за-

ранее форму, что обеспечивает введение катетера в устье нуж-

ного сосуда. Он же предложил использовать для этой цели

(1966) специальное приспособление для изменения кривизны

вершины катетера. Pillar (1958) разработал конструкцию зон-

дов с гибким металлическим стержнем, дающим возможность ре-

гулировать яорму зонда и управлять им в просвете сосуда.

- 47 -

Одноовременно с совершенствованием известного хирургичес-

кого инструментария в начале 60-х годов появляются принципи-

ально новые методв. Так, отечественный ученый Ф.А. Сербинен-

ко разработал баллон-катетеры, которые впоследствии стали

применяться не только как инструмент окклюзии сосудов, но и

для выполнения суперселективной ангиографии, когда тонкий

катетер вводится в избранный для исследования сосуд II-III

порядка и осуществляется контрастирование только этого сосу-

дистого бассейна. Наряду с разработкой принципиально новых

методов совершенствовалась и рентгенологическая техника -

появились различной модификации сериографы, стал широко ис-

пользоваться электронно-оптический преобразователь. В ре-

зультате, в значительной степени уменьшилась не только луче-

вая нагрузка на пациента и персонал рентгеноперационной, но

и само исследование стало менее опасным за счет уменьшения

токсического воздействия рентгенконтрастных веществ, сниже-

ния частоты аллергических реакций.

Поистине революционные изменения произошли в ангионейро-

хирургии в связи с внедрением электронно-вычислительной тех-

ники, разработаны аппараты дигитальной (цифровой) ангиогра-

фии, не требующие введения больших доз контрастного вещества

и позволяющие после в/венного введения 3,0 мл контраста пу-

тем сканирования в различные временные интервалы получать

восстановленное изображение артерий, капилляров и вен.

Большим подспорьем в оценке полученных рентгенограмм яв-

ляются отечественные аппараты УАР-I и УАР-2, позволяющие ис-

пользовать метод субтракции изображения и его электронной

обработки с получением цветовой индикации различных рентге-

- 48 -

нологических плотностей.

2.4.3 Ангиографическая семиотика

Все существующие методы ангиографии могут быть подразде-

лены следующим образом:

П р я м ы е Н е п р я м ы е

- пункционная - катеризационная

- катеризационная - тотальная ангиография

- полуселективная

- селективная

- суперселективная

Любое ангиографическое исследование слагается из следую-

щих этапов:

1 - определение показаний и противопоказаний;

2 - подготовка пациента к исследованию;

3 - пункция или обнажение сосуда;

4 - катетеризация сосуда;

5 - регистрация артериального давления;

6 - введение контрастного вещества;

7 - собственно ангиография;

8 - обработка (проявление) серии рентгенпленок;

9 - удаление катетера и остановка кровотечения;

10 - анализ результатов ангиографии.

- 49 -

Показанием для ангиографии служат состояния, требующие

верификации состояния сосудов головного мозга при подозрении

на травматическое его повреждение, формирование внутричереп-

ной гематомы или контузионного очага с целью уточнения плана

и характера оперативного вмешательства; подозрение на объем-

ный процесс головного мозга или костей черепа для выявления

степени дислокации сосудов, характера кровоснабжения опухоли

и путей венозного оттока; подозрение на сосудистую мальфор-

мацию головного мозга.

Противопоказанием к проведению ангиографического исследо-

вания являются острые заболевания печени, почек, активных

туберкулез легких, острые инфекционные заболевания, повышен-

ная чувствительность к йодистым препаратам, склоность к ал-

лергическим реакциям. Ни одно из перечисленных выше противо-

показаний не может рассматриваться как абсолютное. Определе-

ние соотношения показаний и противопоказаний к церебральной

ангиографии в каждом конкретном случае должно решаться инди-

видуально с соблюдением общего принципа хирургии - риск ма-

нипуляции не должен превышать риск самого заболевания, как

основного, так и сопутствующего.

С целью определения индивидуальной чувствительности боль-

ного к йодсодержащим препаратам принято проводить в/венную

пробу на препарат, которым планируется проведение исследова-

ния. Для этого за сутки до манипуляции в/венно вводят 2,0 мл

контрастного вещества. Положительной пробой считаются появ-

ление кожных высыпаний, слезотечение, насморк, выраженные

изменения на ЭКГ, усилившиеся после пробы и указывающие на

- 50 -

нарушение проводящей системы сердца. В таких случаях необхо-

димо либо отказаться от исследования, либо проводить его на

фоне десенсибилизирующей терапии, а само исследование прово-

дить под общим обезболиванием с учетом необходимости адек-

ватной симптоматической терапии.

Мнения в отношении ценности пробы на йодсодержащие препа-

раты расходятся. Существует мнение, что этот тест имеет лишь

относительное значение. В литературе описаны случаи леталь-

ного исхода даже после введения малых доз препарата в ка-

честве пробного теста. Кроме того, вводимое с целью пробы

контрасное вещество может сенсибиллзировать организм и при

повторном его введении во время самой ангиографии может

иметь место гиперэргическая реакция.

Имеющиеся на сегодняшний день инструкции Минздрава и

Главного военно-медицинского Управления МО Росийской Федера-

ци предписывают в обязательном порядке производить пробы на

переносимость к рентгенконтрастным веществам.

2.4.4 Подготовка больного к исследованию

Подготовка пациента к исследованию включает в себя, преж-

де всего психологическую подготовку - разъяснение необходи-

мости проведения исследования, рассказ о предстоящих ощуще-

ниях с акцентом на быстропроходящем характере неприятных

ощущений во время исследования, кратковременности боли в мо-

мент первой инъекции анестетика и вполне терпимом ощущении

жара или жжения в момент введения контрастного вещества.

Накануне вечером проводят очистительную клизму. На ночь

- 51 -

назначают транквилизаторы (триоксазин, адаксин, пипольфен,

седуксен и т.д.). В день исследования больной воздерживается

от приема пищи и воды, ему тщательно выбривают волосы в мес-

те пункции сосуда - на шее или в правой подвздошно-паховой

области.

За 20-30 минут до исследования с целью премедикации вво-

дят в/мышечно раствор пипольфена - 2.0 мл 2.5% раствора;

промедола - 2.0 мл 1% раствора. При необходимости, выражен-

ном эмоциональном напряжении премедикацию дополняют транкви-

лизаторами.

Само исследование производят, как правило: под местной

анестезией с целью сохранения словесного контакта с пациен-

том для своевременного выявления признаков церебрального ва-

зоспазма и принятия соответсвующих мер профилактики и лече-

ния. Общее обезболивание применяется редко и только при яв-

ной необходимости в связи с выраженной эллергической реакци-

ей или при возбуждении и неадекватном поведении больного.

2.4.5 Оборудование ангиографического кабинета-операционной

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48